DEUXIÈME LEÇON

COMMEMORATIFS ET GLASSIFICATIOAS DES SYMPTÔMES FONCTIONNELS

I. COMMEMORATIFS. — Division du sujet. — Début et évolution de l'afiection. — Afï'ections antérieures de Turèthre : traumatisme : blennorrhagie : date, noujbre et durée. — Affections héréditaires ou acquises ; tuberculose, goutte et rhumatisme, syphilis, maladies nerveuses, diabète, athérôme. — Traitements antérieurs, leurs résultats, leurs accidents.

H. Symptômes foxctioxxei.s. — Classification ; tableaux sj'uoptiques.

Les éléments du diagnostic sont fournis par Tinterrogatoire, par l'inspection des urines et par Tétude des signes physiques.

L'interrogatoire doit porter sur deux points différents : il doit nous faire connaître les antécédents du malade, ce sont les commémoratifs ; il doit encore nous renseigner sur les symptômes actuels perçus par le patient, et particulièrement sur les modifications de la miction.

L Commémoratifs. — Le passé du malade ne nous intéresse pas moins que son état présent. Il est rare, en etlet, que l'affection pour laquelle nous sommes consultés ait évolué sous nos yeux ; elle a eu un début et une marche qiie nous devons connaître.

Notre malade a souvent des susceptibilités morbides, des prédispositions acquises ou héréditaires, qui! nous faut rechercher.

Parfois il a été soumis à des traitements divers, les uns favorables, les autres mal supportés ; ces indications pourront aider soit le diagnostic, soit la thérapeutique.

Tels sont, Messieurs, les trois grands points renfermés sous le terme général de commémoratifs; on peut les résumer ainsi :

Début, cause et évolution de f affection actuelle ;

Hérédité et passé morbides du sujet;

Résultats des traitements antérieurs.

s SYMPTOMES FONGTIONNè:LS

L'éludo (lu ilrbiil, (le la cause elde l'évolution de raireclion dont vous èlos ajtpelés à déterminer la ualurc et à instituer le IrailenuMît, a une iniluence joujoui's iirande et parfois décisive sur le diagnostic et les indications thérapeutiques.

Il est fort rare que, par lui-même, un symptôme ait assez de signification, pour que sa constatation suffise à la solution des questions posées par la maladie. Ce n'est pas assez que vous le découvriez ou qu'il se présente à vous. Il faut en étudier Vévoli(tio?i. Remontez à son origine, suivez sa progression, arrivez à connaître toute son histoire : de son aj)})arition à son apogée, de son apogée à son déclin. Il est indispensable de déterminer avec précision les circonstances qui ont entouré ses premières manifestations, celles qui ont favorisé son développement ou contrarié ses progrès, amené sa disparition, aidé à son retour. L'ensemble de ces éléments donne aux phénomènes morbides leur valeur sémiologique. Ces recherches vous conduisent d'ailleurs à en établir la durée, notion d'une importance capitale en sémiologie. La manière dont s'est montré le symptôme, la façon dont il s'est affirmé, le temps pendant lequel il a persisté, fourniront à votre jugement ses principaux moyens d'appréciation.

Vous aurez, dans la plupart des cas, à poursuivre l'étude de plusieurs symptômes; vous vous attacherez surtout à celle du symptôme dominant, mais vous ne sauriez négliger les autres. L'association des phénomènes morbides contribue singulièrement au diagnostic' C'est le plus souvent lorsqu'ils sont mis en regard les uns des autres, suivis dans leur marche parallèle, que les symptômes fournissent un ensemble de traits assez expressifs pour permettre de reconnaître, pour ainsi dire à coup sur, une physionomie morbide et d'exactement la dénommer. Mais il est des états pathologiques dans lesquels un seul symptôme tient à lui seul la scène et cela pendant fort longtemps, souvent un grand nombre d'années. La maladie qu'il caractérise se révèle par lui seul et, lorsqu'il cesse de se montrer, semble disi)araître avec lui. Vous verrez, par exemple, lorsque nous étudierons l'hématurie, quelle importance acquiert ce grand symptôme, |)ar l'absence même de tout cortège. Dans leur isolement comme dans leurs associations, dans leur marche solitaire comme [)ar leur groupement, les symptômes

COMMÉMORÂTIFS 9

prennent donc dos caractères qui leur donnent leur signification réelle, leur valeur sémiologique.

Aussi, dans cette enquête où vous relevez tout ce qui a pu contribuer à la naissance du symptôme, avoir une inlîuence sur sa destinée, faut-il prendre l'habitude de tenir autant compte des résultats négatifs de vos investigations que des faits positifs qu'elles rassemblent. Lorsqu'un symptôme, né sans cause appréciable, acquiert la durée, le pathologiste qui n'a pu relever aucun fait capable de lui faire comprendre pourquoi il est apparu et comment il persiste, est conduit à* soupçonner le malade lui-même. Il est obligé de penser que son organisme, prédisposé ou défaillant, a réuni des conditions de réceptivité telles, que la maladie y est entrée de plain-pied. C'est la seule façon de comprendre qu'elle ait pu pénétrer et prendre domicile, s'installer pour longtemps ou pour toujours, sans l'intervention appréciable de la moindre cause occasionnelle. Bien des exemples nous montreront que c'est ainsi que prennent possession de l'appareil urinaire les affections tuberculeuses et les néoplasmes. Mais, tandis que pour celles-là l'association immédiate ou précoce des symptômes est la règle, l'évolution isolée du phénomène dominant, de l'hématurie, s'observe pendant une longue période et même pour toute la durée de l'évolution, pour ceux-ci.

Aux questions, bien simples en apparence, que vous aurez à faire pour préciser le début, vous n'obtiendrez tout d'abord, dans plus d'un cas, que des réponses vagues, erronées et même nulles. A moins d'un fait initial capital, tel qu'une douleur excessive, tel qu'une rétention absolue d'urine, tel encore qu'une hématurie abondante, le malade ignore souvent à quelle époque remonte son affection. Il vous faudra alors multiplier les demandes pour arriver à une notion approximative. Par contre, vous avez toujours à vous tenir en garde contre des affirmations qui, pour être faites de très bonne foi, n'en sont pas moins inexactes.

Frappé par l'apparition d'une complication importante, le sujet ne parle que d'elle, ne voit qu'elle, et laisse dans l'ombre tout ce qui l'a précédée. Interrogez le jeune homme couché au n" 17; il vous répondra, sans hésiter, qu'il n'est malade (jne depuis trois jours : et cependant la rétention d'urine, dont il

était atteint à son entrée, a pour cause un rétrécissement étroit et ancien. C'est à l'expérience du chirurgien à guider les souvenirs du malade, et parfois à les remplacer. Un peu de patience et beaucoup de méthode a})laniront les diflicultés.

Nous vous en dirons autant de la cause occcisionnelle. Il est très imporlant de savoir s'il y a eu excès, s'il y a eu traumatisme, refroidissement, contamination, ou s'il s'agit d'une affection réellement spontanée; mais ici encore les causes d'erreur sont fréquentes, soit que le malade cherche à dissimuler, soit (ju'il se trompe, soit enfin qu'il n'ait pas fait attention et qu'il ignore réellement. Ne voyez-vous pas le jeune homme, dont nous vous parlions tout à l'heure, ne nous confesser que tardivement une nuit d'orgie ; ne voyez-vous pas le n" 1 i- attribuer ses hématuries à un coup reçu autrefois, alors qu'il est atteint d'un cancer vésical assez récent. Quant au calculeux couché au n" 27, c'est nous-même qui avons dû lui faire remarquer le rapport de cause à effet entre une course en voiture et un premier pissement de sang. N'acceptez donc le récit du malade que sous bénéfice d'inventaire, surtout s'il s'agit de traumatisme. Pour admettre cette cause comme réelle, il faut qu'elle ait porté d'une façon précise sur les régions du rein ou du périnée, sur l'hypogastre ou sur le pénis, et qu'elle ait provoqué des phénomènes morbides immédiats, tels qu'hématurie, uréthrorrhagie, écoulement d'urine, etc. Nous ne parlons ici que des traumatismes proprement dits et venus de l'extérieur. Quant à ceux qu'on pourrait nommer, par opposition avec les j)récédents, traumatismes internes, tels que fausses routes et diM'hirures produites par le passage des instruments, nous aurons à y revenir dans un instant.

dévolution des si/mptômes ne vous sera révélée qu'au prix de recherches précises, que des questions portant sur des faits tangibles vous permettront de constater. La douleur, l'hématurie, les grandes fréquences ou les difficultés sérieuses de la miction, restent présentes au souvenir des malades. Vous devrez néanmoins les guider pour obtenir des réponses utilisables.

Malgré les difficultés de leur lecherche, malgré les doutes (pi' ils peuvent laisser dans l'esprit, ces premiers points des commémoratifs offrent une valeur incontestable. La recherche

COMMEMORATIFS 11

des affections antérieures à l'affection actuelle oll're encore plus d'importance. N'oubliez jamais d'établir complètement ce dossier morbide de votre client. Non pas qu'il faille y inscrire toutes les maladies possibles, mais il en est un certain nombre qui ont avec la pathologie des voies urinaires un lien étroit et précis. C'est, en première ligne, la blennorrhagie ; puis, sur un deuxième plan, les alTections acquises ou héréditaires, telles que rhumatisme, goutte, syphilis, tuberculose, maladies nerveuses, diabète, athérôme.

Comme nous venons de le voir, la blennorrhagie doit occuper le premier rang. Elle est pour l'appareil urinaire la cause déterminante de beaucoup de lésions locales et souvent la source de son infection. A cet égard, son action ne se manifeste pas seulement dans ses premières périodes, mais à de si lointaines échéances, qu'il est permis de dire qu'il n'y a jamais prescription pour F'action quelle peut exercer.

Il ne faut pas rechercher seulement son existence passée, on doit aussi s'enquérir avec soin quand elle a eu lieu et à quelle date remonte la première, dans le cas oi^i il y a eu des récidives. Nous ne saurions trop attirer votre attention sur le point suivant : quand vous interrogez le malade, c'est toujours de la dernière chaudepisse qu'il parle, c'est toujours elle dont il vous donne l'époque, y eùt-il quinze ans ou quinze mois. Or il est de toute nécessité de savoir, nous vous le répétons avec intention, quand il a été atteint pour la première fois.

S'il est hors de doute, en effet-, que la blennorrhagie provoque le rétrécissement, il nous est non moins démontré par l'observation journalière que le rapport de cause à effet est régi d'une façon presque absolue par le temps écoulé depuis l'accident primitif. Ce n'est pas une chaudepisse datant de six mois, d'un an, ni même de deux, sauf exceptions rares, qui amène une diminution marquée dans le calibre de l'urèthre. C'est au bout de quatre, six, huit ans et plus, que la coarctation sera suffisamment prononcée pour éveiller des symptômes de dysurie.

Gardez-vous de trop facilement croire à un rétrécissement précoce. Si la chaudepisse date de l'année et, à plus forte raison, si quelques mois seulement se sont écoulés, n'hésitez pas, en présence d'une miction pénible et laborieuse, à pratiquer

l.' tniicllOf roda! de préteronce au cath(5tôrisme exploralour. Souvenez-vous du n"22; il se présentait à nous comme porteur d'un rolrocissemeut. Il n'avait, en réalité, pas droit à cette altération, car sa chaudepisse comptait à peine quelques mois d'existence, et il n'avait eu aucun écoulement antérieur. Vous avez pu vous assurer avec nous qu'il s'agissait d'une prostatite franche, facile à reconnaître par le toucher rectal. Les diflicuUés de la miction ont cessé avec rinllammation de la glande, et nous avons pu, avant de laisser sortir le malade, vous mon- Iroi- que son canal avait un calibre normal.

Il est toujours nécessaire de bien connaître le passé de l'urèthre et de le connaître d'une façon complète, au point de vue de la blennorrha2:ie et du traumatisme. Les malades (lui n'ont jamais eu la chaudepisse, qui n'ont jamais été atteints de traumatisme de la région périnéale ou du bassin ne peuvent avoir de rétrécissement, si ce n'est au niveau du méat et dans la fosse naviculaire, lorsqu'ils ont été atteints de chancres du gland, ou d'inflammations sous-préputiales prolongées. Ceux qui ont subi l'inlluence de l'une des deux causes sur lesquelles nous attirons votre attention, ont souvent, au contraire, le canal rétréci. Ils peuvent parfaitement l'ignorer et se plaindre pour la première fois de difficultés à uriner, alors que c'est sous une inlluence prostatique que les troubles de la miction se prononcent. Il est d'autant plus nécessaire de les avoir bien interrogés, que vous pourriez commettre la faute de tenter mal à propos le cathétérisme avec un gros instrument.

Au commencement do l'année, beaucoup d'entre vous ont pu observer, au n" li, un vieillard de soixante-huit ans. Arrivé dans nos salles avec des envies fréquentes cl l'oii difficiles à satisfaire, surtout accusées la nuit, persistant néanmoins pendant la journée, ce malade devait, en raison de son âge, être soupçonné de lésions prostatiques. Toutefois son passé était loin d'être indemne de blennorrhagie, et, bien qu'il affirmât n'avoir jamais eu de difficultés pour uriner avant ces derniers tem})s, nous fîmes l'exploration méthodique du canal. Nous trouvâmes un rétrécissement n'admettant que le n" 7 de la filière (Ihai-rièï-e, et nous dûmes, en raison de son ancienneté et de sa dureté, le soumettre à ruréthroloinie. (lette opération nous jininil dailIfMirs de prali(|uer ultérieurement le cathétérisme

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évacimteiir et de mettre le malade à même de vider complètement sa vessie, dans laquelle l'urine continuait à stagner, sous l'inlluence de l'hyperlrophie de la prostate. Il est inutile de vous faire remarquer combien, dans un cas semblable, le cathétérisme évacuateur essayé d'emblée était contre-indiqué. Ce que nous tenons à vous bien mettre en mémoire, c'est que l'on rencontre assez fréquemment des rétrécissements de l'urèthre chez les vieillards, et qu'assez souvent aussi les troubles de la miction ne se dessinent que le jour où l'hypertrophie prostatique entre en scène, alors même que le rétrécissement est étroit, dur, non dilatable. Il faut donc tenir pour suspect, au point de vne du rétrécissement, tout urèthre ayant été, même anciennement, le siège d'une blennorrhagie ou d'un traumatisme.

La blennorrhagie peut d'ailleurs être pour les voies urinaires la porte d'entrée de bien des maux. Nous vous engageons donc à interroger vos malades, non seulement sur le nombre et la succession de leurs blennorrhagies, mais aussi sur leur marche.

Des blennorrhagies, longues, revenant facilement, rebelles au traitement, compliquées de cystites, de rhumatismes et, à plus forte raison, d'accidents rénaux, indiquent en général une susceptibilité morbide, dont vous avez à tenir compte au point de vue de vos déterminations chirurgicales. De pareils accidents ont, sinon créé, du moins révélé non seulement une réceptivité toute spéciale de l'appareil urinaire, mais aussi mis à nu, dans bien des cas, les points faibles de votre malade. Nous ne voulons point anticiper sur ce que nous aurons à vous dire de l'influence locale et générale de la blennorrhagie. Mais nous devons vous engager à ne jamais négliger une sérieuse enquête pathologique à ce sujet. De ces résultats peut souvent dépendre la conduite chirurgicale que vous aurez à tenir.

Parmi les atfections en apparence étrangères à l'appareil urinaire, il en est vme, la tuberculose, dont il faudra souvent vous préoccuper. Que les phtisiques avérés soient atteints parfois de troubles urinaires, c'est un point incontestable ; mais, fait beaucoup plus important, et peu connu, ces mêmes accidents urinaires peuvent se montrer à une péi'iode prodromique et être prémonitoires, pour ainsi dire, des phénomènes

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llioraciqiu's. Que cette donnée soit toujours présente à votre esprit; qu'elle le soit surtout ({uand vous vous trouverez en présence de sujets ayant de vingt à trente-cincj ans et soutirant de la vessie sans cause appréciable. Examinez l'état du thorax, palpez avec soin les épididymes, explorez la prostate et les vésicules séminales. Examinez aussi le passé du sujet. Informez-vous des manifestations scrofuleuses de son enfance ; recherchez l'état de santé de ses parents et de ses proches.

Le n° 15 nous présente tous les troubles de la miction ([ue provoque si souvent la tuberculose urinaire, dont nous aurons un jour à vous entretenir en détail. Cependant son aspect robuste, sa santé llorissante feraient hésiter peut-être si nous ne savions que sa mère est morte jeune et d'une maladie de poitrine de longue durée.

La goutte et le rhumatisme sont à rechercher, surtout lorsqu'on se trouve en présence de calculeux. Cette connaissance peut ne pas modilier les indications du traitement chirurgical. Mais plus tard, quand la taille ou la lithotritie aura fait disparaître le corps étranger, on devra tenir compte de la diathèse pour établir un régime et une hygiène appropriés. Toutefois, il convient de ne jamais oublier que la néphrite interstitielle est fréquente chez les goutteux, d'où le nom de : (jontij kidney (rein goutteux) qui lui a été donné par les auteurs anglais. Il n'est pas besoin d'insister sur l'importance d'un pareil fait et sur les réserves qu'il commande au point de vue du pronostic. Cela est d'autant plus nécessaire que ces néphrites sont souvent latentes.

L'appareil urinaire est regardé en général, et avec raison d'ailleurs, comme échappant à l'action de la syphilis. Vous avez pu cependant voir ce matin un malade qui lui doit les troubles de la miction dont il est atteint. Elle n'a agi, il est vrai, que par une voie indirecte. Porteur de lésions multiples, les unes cérébrales, les autres spinales, cet homme a de la paralysie du moteur oculaire commun, et une paraplégie commençante avec troubles dans l'émission des urines. Le mécanisme est donc complexe;, mais il est, comme vous le comprenez, des plus utiles à connaître, au double point de vue du |in>iiostic et de la thérapeutique. Toutefois, ce sont là des faits rares, nous nous plaisons à vous le répéter; de toutes les

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parties de l'appareil iirinaire, le rein seul paraît pouvoir être directement intluencé par la vérole.

Ce que Ton observe par contre assez souvent, c'est une atrésie cicatricielle du méat, ou môme d'un point plus reculé, mais peu profond de l'urèthre, due à un chancre malheureusement placé ou à une halano-posthite ayant chroniquement évolué sous un prépuce trop étroit. Mais ici il ne saurait être question de syphilis.

Nous devons encore vous signaler le diabète. 11 coïncide souvent avec les maladies qui nous occupent particulièrement, avec l'alTection calculeuse par exemple. Il faut donc avoir sans cesse l'esprit éveillé de ce coté, et, pour peu que l'abondance des urines, la soif plus ou moins vive vous donnent l'éveil, ne manquez pas de recourir à l'examen chimique, examen assez facile, d'ailleurs, et qu'il est bon de pouvoir pratiquer soi-même.

Ne perdez pas de vue que, chez certains malades qui peuvent n'être urinaires que d'aj)parence, c'est du coté du système nerveux qu'il faut surtout porter votre attention ; et ce n'est pas seulement des lésions matérielles des organes qui le composent, mais des troubles nerveux eux-mêmes, qu'il faut vous préoccuper. Vous ne sauriez trop prendre l'habitude d'examiner au point de vue de leur état nerveux les malades chez lesquels l'état anatomique de l'appareil urinaire ne rend pas compte des troubles de la miction. Cela vous permettra non seulement de ne pas traiter comme des urinaires, ceux qui ont besoin d'une tout autre thérapeutique, mais de constater combien, 'dans les afïections médullaires, les troubles de la miction sont précoces et peuvent servir à les dénoncer de bonne heure.

Enfin, ne négligez pas de vous renseigner avec soin sur l'état de la circulation. Examinez le cœur et les vaisseaux de vos malades, recherchez tous les témoignages des lésions athéromateuses, qui si souvent les atteignent dans l'âge mûr. Si vous procédez ainsi, vous arriverez à vous convaincre que l'artério-sclérose coïncide avec les grandes lésions de l'appareil urinaire des vieillards, qu'elle joue un rôle important dans leur genèse et leur évolution.

Savoir s'il y a eu traitement antérieur, quel il a été, quels

résiillals il a fournis, est chose dont l'utilité est trop facile à saisir pour que j'y insiste. Vous serez à même ainsi de vous expliquer telle ou telle lésion, telle ou telle fausse route, comme aussi vous pourrez trouver dans ces rcnseigncmeuls un guide précieux, soit pour éviter de renouveler un cathétérisme mal suj)porté, soit pour établir de suite un traitement favorable.

Le traitement a, d'ailleurs, pu être l'occasion d'un traumatisme iKorigine chirui'gicale. Nous vous disions, il y a un instant, qu'un malade (jui n'a pas eu de blennorrjiagie et qui n'a pas subi de traumatisme ne peut avoir de rétrécissement. 11 n'y a aucun droit ])arce qu'il n'est pas sous l'influence des deux grandes causes qui les déterminent habituellement. Mais il a pu avoir un traumatisme chirurgical si, comme il arrive souvent, il a été sondé à propos d'un trouble quelconque de la miction, si l'on a extrait péniblement un calcul de son urèthre. Nous avons, pour notre part, observé des rétrécissements qui ne reconnaissaient pas d'autre origine. Il y a plus. Le cathétérisme, bien qu'il ne soit pas la seule cause de l'infection de l'appareil urinaire, en est l'agent le plus habituel. Il y a donc intérêt majeur à s'informer si le malade qui se présente à vous a été sondé. L'interrogatoire serait insulTisant et très imparfait, si vous négligiez cette question. Le cathétérisme le mieux fait peut avoir été contaminalour.

II. Symptômes fonctionnels ; division et classification. — Si, comme nous l'avons dit, une partie de rap[)areil urinaire échappe à l'exploration directe, si les portions accessibles ne doivent être parcourues par l'instrument qu'en connaissance de cause ou de parti pris motivé, il est de toute nécessité de s'adresser d'abord aux signes fonctionnels et de demander à 1 interrogatoire du malade sinon une certitude absolue, du moins une grande probabilité diagnostique. Aussi bien est-ce toujours pour un trouble fonctionnel que le malade vient nous trouver: c'est parce qu'il soull're, c'est parce qu'il urine avec peine, ou bien, enlin, parce que ses urines présentent des modifications plus ou moins considérables.

Ce qui domine habituellement la scène pour le sujet, ce qui doit dominer aussi l'interrogatoire, ce sont les modihcations de la miction.

SYMPTÔMES FONCTIONNELS il

Comment se fait la miction? Tel est le premier renseignement qu'il faut se faire donner par le malade. Mais si vous vous contentiez de l'interroger d'une façon générale en lui demandant : Comment urinez-vous ? vous n'obtiendriez certainement pas de réponse satisfaisante. Devant une semblable question, votre consultant aurait le droit absolu de vous raconter son observation telle qu'il a cru devoir la prendre, et peut-être vous serait-il difficile de sortir du dédale, fait de vrai et de faux, où vous vous seriez laissés conduire.

Il faut, pour arriver à la vérité et pour écarter l'erreur, préciser et par conséquent diviser et subdiviser vos questions. Il importe cependant de vous mettre en garde contre un nouvel écueil. A côté du malade que vous avez laissé répondre suivant sa seule inspiration, prenez garde de placer un malade que vous amèneriez à répondre à peu près au hasard, par oui ou par non, à un interrogatoire trop pressé, trop absolu, où le patient perdrait l'initiative de ses remarques. Apprenez à la fois à interroger et à écouter.

Dans la majorité des cas, vous aurez avantage à faire passer l'examen du malade avant l'examen des urines, ou, en d'autres termes, à interroger sur les troubles de la miction avant de vous informer de l'état des urines. Il y a cependant des cas où il convient d'arriver promptement aux questions relatives aux modifications subies ])ar l'urine. Vous apprendrez facilement à juger de roj)portunité des questions que vous devez poser et à placer rapidement sous l'objectif de votre interrogatoire ce que nous avons appelé: le symptôme dominant. Mais nous suivrons une marche rationnelle en nous occupant en premier lieu de l'étude des troubles de la miction.

Lorsqu'elle se modifie, la miction peut devenir : fréquente, impérieuse, 'difficile, rare,doulourense, involontaire, impossible . L'étude attentive de la physiologie pathologique de ces points principaux devra donc nous préoccuper avant tout, et vous interrogerez votre malade de manière à être renseignés sur:

La fréquence des mictions ;

L'intensité de la sensation ;

La diffiriflté des mictions ;

Im rareté des mictio7is ;

La douleur des mictions ;

cuYox. — Voies urinairen. 2

L^impossil)/lil€ des niicl/ons, <\\\\ curaclérisc les l'étentions ;

Les )nirtions involontaires, qui s'observoiiL dans les incontiiienc(>s.

A eliaeuiie de ces nioJiricutions Je la miclioii se raltache iiéccssaireinent un ensemble de signes, qui donnent au fait principal une physionomie particulière. En apprenant à les grouper autour du symptôme ])rincipal et, pour ainsi dire, priiiinrdiaK vous arriverez à délinir, non plus seulement le genre probable de la lésion, mais son es|)èce. Il importe donc d'être très exactement renseigné sur la valeur plus ou moins grande de chacun des signes qui va contribuer à constituer la physionomie pathologique et accuser les traits principaux du tableau morbide.

Les résumés synoptiques que nous vous présentons sont destinés à classer les divisions et les subdivisions que comporte l'élude complète de notre sujet. Ils vous en donnent un aperçu rapide et vous permettront de nous suivre plus facilement dans la description.

TROUBLES DE LA MICTION

/. — Miction /rêquenLe

Il.il)itinlcs du sujt't.

Fréquence eu vingt-quatre heures.

, ,, (du jour et de la nuit.

Intluence i ; , . ,

( de la marche et du repos.

f, . ,•,- . , .1 secousses

(conditions qui la univunuent : <

' ' J repos

I exercice Conditions qui la calment : ) repos.

fatigues.

secousse

repos.

décubitus prolongé.

exercice.

repos.

décubitus prolongé.

//. — Miction impérieuse

Conditions <\u\ la jiroV(i((uenl.

Condilions qui la calment.

///. — Miction difficile

„ ( miction lente.

Temps nécessaire \ ^^^^^^^ retardée.

Eilorts

j au début?

à quel moment de lu miction ? | tout le temps ?

I à la fin?

! couché ?

accrouiH ?

debout ?