V. Cancer

i. — Augmentation de volume de in véhicule biiinire iiar accumulation

de la Irile.

L'augmentation de volume de la vésicule biliaire par accumulation de bile est, comme je vous l'ai déjà dit (pp. 167, 349), tine des premières conséquences de l'obstriictioTi ûu canal cholédoque^ et on la distingue alors aux caractères suivants :

1° Ictère qui devient gradnellément intense;

2" Absence de bile dans les garde-robes;

3"Augmentation générale du volume et de IasensibiIitédufoie(v.p.i6'7).

4° Tuntieur élastique oii fluctuante, pyriforme, un peu sensible, se projetant du bord du foie da;ns la position occupée par la; vésicule. Le docteur Bright a rapporté un cas où la vésicule formait une tumeilr fluctuante s'étendant presque jusqu'à la crête de l'ilium (1). LeD^' Babington a publié un cas dans lequel la vésicule contenait trois cuvettes de bile (2) et Copland en signale un autre dans lequel elle contenait 4 litres de Mie et était si volumineuse qu'elle projetait en avant les fausses côtes des deux côtés (3). Il est rare toutefois que cet organe prenne de telles proportions. La tumeur peut s'eflacer subitement par l'évacuation d'tfne grande quantité de bile par les garde-robes et la disparitroTi de l'ictère. Quand l'obstruction du canal biliaire est permanente, la bile est sourènt résorbée graduellement, et au bout d'uu certain temps" l'atrophie peut se substituer à la dilatation. Quelquefois la vésicule biliaire distendue,

(1) Ahdomin Tumoum, Sydftnh, Soc. Éd., p. 271-.

(2) Guy's Uosp. lieporls, 1812-3, t. VII.

(3) Diction, of pract. med., l. H, p. 4.

528 AUGMENTATION DE VOLUME DE LA VÉSICULE BILIAIllE.

quand ses tuniques sont ramollies par le processus inflammatoire ou la dégénérescence graisseuse, se rompra ou déterminera une péritonite mortelle, comme dans l'observation CLXV.

On a rappoi'té des cas rares où un calcul biliaire, situé au col de la vésicule ou dans le canal cystique, a agi comme une soupape laissant entrer la bile dans la vésicule mais l'empêchant de sortir, ce qui avait pour résultat l'accumulation de la bile dans la vésicule. Dans de tels cas, l'ictère ni les selles argileuses ne manquent pas; mais ces faits se présentent si rarement qu'on n'a guère l'occasion de s'en préoccuper dans le diagnostic.

Dans les leçons précédentes, je vous ai présenté plusieurs cas d'augmentation de volume delà vésicule par accumulation de bile (obs. LXVI, p. 168 ; obs. CXXII, p. 384 ; obs. CXXIV, p. 387, et obs. CXXVII, p. 391).

II. — Augmentation do volume de la vésicule biliaire par (Suppuration.

La vésicule biliaire se trouve parfois distendue par du pus qui peut être mélangé de bile ou tout à fait semblable à celui d'un abcès ordinaire, comme dans le cas CLXX. L'inflammation de la vésicule peut être consécutive à sa distension exagérée par de la bile, comme quand le canal cholédoque est obstrué; mais dans la plupart des cas de suppuration, c'est le canal cystique seul qui est obstrué et l'inflammation est limitée à la vésicule et est due à l'irritation produite par les calculs, ou à toute autre cause. Voici donc ses caractères :

1° Tumeur correspondant par sa situation et sa forme à celle provenant de distension biliaire, mais plus sensible et plus douloureuse et accompagnée de troubles fébriles plus prononcés, et souvent par des frissons, de la fièvre et des sueurs nocturnes. Il y a en réalité tous les caractères d'un abcès hépatique, dont ne suffisent même pas à le distinguer sa forme et sa situation.

2° Il n'y a pas d'ictère.

3° Les garde-robes contiennent de la bile.

4-° Il n'y a pas augmentation générale de volume ni sensibilité du foie. 5° Parfois, comme dans le cas CLXX, il y a des antécédents de colique biliaire.

6° Il n'y a que l'abcès tropical du foie (v. p. l'J2) qui soit simulé par la suppuration de la vésicule, et par suite le diagnostic sera facilité par cette circonstance d'une tumeur répondant à la description que j'en ai donnée tout à l'heure et survenant chez un malade qui n'a jamais été dans les pays chauds.

L'engorgement inflammatoire de la vésicule biliaire disparaît trèssouvent petit à petit sous l'influence du traitement : parfois elle s'ouvre extérieurement ou dans l'intestin.

ODSTRUCTION CALCULEUSE DE LA VÉSICULE.

m. — .tiigiiioiitalion de voliiuio ilc lit vésicule pur liydropîHio.

Quand la vésicule biliaire est disleiulue par du pus, elle peut s'ouvi'ir eu dehors et l'oriner une fistule biliaire, ou dans le péritoine, ou encore dans l'intestin. Mais parfois, au lieu de pus, il s'y trouve un liquide ténu, floconneux; ou bien quelquefois, si le processus inflammatoire est léger et qu'il affecte une forme chronique, le liquide peut présenter ces caractères dès le début. C'est là ce qu'on entend par hydropisie de la vésicule biliaire. Cen'est pas une hydropisie dans le sens strict du mot, mais une inflammation chronique. L'augmentation de volume de la vésicule biliaire provenant de cette cause a tous les caractères de celle qui a pour cause la suppuration, sauf qu'elle est cà peine douloureuse, si même elle l'est, et qu'elle n'est pas nécessairement accompagnée de troubles fébriles. Par suite, cette forme d'augmentation de volume de la vésicule est celle qu'on confondrait le plus aisément avec une hydatide pédiculée (v. p. 58) dont on la distinguerait surtout par sa situation et par ce fait que son développement est souvent, quoique pas nécessairement, précédé d'antécédents de colique hépatique (v. obs. GLXXII).

IV. — Auguicntation do voliiiuo de In vésicule par suite d'accumulatïou

do calculs.

Les calculs s'accumulent parfois dans la vésicule en telle quantité qu'ils arrivent à provoquer la formation d'une tumeur distincte (v. p. 493), Cette forme d'augmentation de volume peut être reconnue parles caractères suivants :

1" Elle est dure et quelquefois noduléé. 2° Elle est ordinairement mobile.

3" La pression n'y détermine pas de douleur, bien qu'elle puisse êtrë le siège de sensations de malaise (v. p. 493).

4" On perçoit parfois une sensation de craquement en manipulant la tumeur, ou bien le malade accuse une sensation de poids qui roule d'uiï côté à l'autre quand il se retourne dans son lit (v. p, 493).

5° Dans bien des cas il y a ou de l'ictère, ou des antécédents de colique hépatique.

6» Son volume ne varie pas, ou son développement est lent et imperceptible.

7" Les signes habituels du cancer sont absents.

Ces caractères peuvent se trouver modifiés quand les calculs provoquent l'ulcération de la muqueuse ou une péritonite locale. La tumeurpeut alors devenir douloureuse et adhérente et augmenter de volume.

MUllCinSON-CYK. ot

AUGMENTATION DE VOLUME DE LA VÉSICULE ItILIAIRE.

V. — AugiuontuUoii a« voliinin ilu la vésicule par dépôt cancéreux flauM l'épaiNHCur <Ic hcm parois.

Le cancer de la vésicule est quelquefois consécutif au cancer du foie ou du pancréas (obs. GXXV, p. 308), ou de quelque organe plus éloigné (obs. CLXXV, p. 53); plus ordinairement, la maladie débute dans la vésicule biliaire, et le péritoine, ou le foie, est affecté secondairement (obs. CLXXVl). Une chose remarquable, c'est que dans la plupart de ces cas, la vésicule biliaire contient des calculs, et le cancer paraît avoir été une conséquence des calculs biliaires (p. 380). L'augmentation de volume de la vésicule biliaire par le fait de cancer présente les caractères suivants :

1° Il y a uue tumeur dure, quelquefois nodulée, à peu près grosse comme une orange, plus ou moins, dans la région de la vésicule biliaire. Parfois la tumeur est un peu molle au centre, par suite du ramollissement de la matière cancéreuse, ou parce que le cancer siège principalement au col tandis que le fond contient du liquide (obs. CLXXV).

2° Elle est adhérente et non mobile.

3° Elle est très-sensible à la pression et est ordinairement le siège de fortes douleurs lancinantes.

4° Son développement peut être rapide. Assez souvent il y a des antécédents de colique hépatique.

5" L'ictère et les vomissements sont des symptômes communs, dus à l'extension du cancer au canal cholédoque ou à la pression de la tumeur sur le pylore.

6° Des communications fistuleuses avec le canal digestif, et particulièrement avec le côlon, ne sont pas rares, et conséquemment le passage d'un gros calcul biliaire, avec ou sanshémorrhagie, par l'anus, accompagnant une tumeur ayant les caractères que je vous décris, corroboreraient plutôt qu'elles n'infirmeraient le diagnostic de cancer (v. p, 504).

7° Jl y a une émaciation rapide avec les phénomènes habituels de la cachexie cancéreuse.