L'EPILEPSIE

PREMIÈRE LEÇON

Préliminaires. — Aura.

SûMMAiRK. — Des impulsions dans les principales formes mentales.

Épilepsie : Névrose à paro.xysmes, héréditaire et parfois à transn~iission similaire. — Caractères généraux des actes des épileptiques ; automatisme, inconscience.

Phénomènes prémonitoires : modifications du caractère. — Aura : aura motrice, sensitive, sensorielle, intellectuelle, sa constance chez le mômtf sujet; utilité de son étude au point de vue des localisations cérébrales. — Un cas rare d'épilcpsie d'origine périphérique avec aura sensitive et motrice.

Messieurs,

Nous continuerons aujourd'hui à explorer notre terrain de recherches sur les impulsions et les actes des aliénés. L'étude attentive des faits montre, qu'en admettant la théorie et la classification des partisans des monomanies et en s'en tenant à la simple considération du délire prédominant, on est conduit à grouper ensemble, dans un même cadre, les maladies les plus disparates.

Nous avons vu qu'un acte isolé, quelle que soit sa gravité,

ne pouvait suffire à caractériser tout le groupe d'aliénés dans lequel il s'observe. Si nous prenons, en effet, un des actes les plus graves qu'accomplissent nos malades, le suicide, par exemple, l'examen individuel nous a montré combien ce symptôme devenait différent, suivant qu'il était le résultat de la conception délirante du mélancolique^ des hallucinations de l'alcoolique, ou bien encore des idées systématisées du délirant chronique, sans parler des épileptiques, qui refusent absolument de se ranger dans la description d'une monomanie de suicide.

Il est donc préférable d'examiner séparément chacune des formes pathologiques : nous déterminerons ainsi, d'une manière plus sûre, la nature et les caractères des impulsions et des actes qui s'y rattachent.

Nous étudierons ensemble, aujourd'hui, les actes des épileptiques, nous tenant exclusivement dans le domaine de la Clinique, la base la plus sûre de tout édifice pathologique .

L'épilepsie, par les troubles intellectuels qui l'accompagnent, est une des maladies mentales qui soulève les problèmes les plus ardus de la médecine légale. Sans doute, lorsqu'une attaque vient brutalement frapper un sujet, que celui-ci, ne tenant compte ni du lieu, ni du temps, ni des moyens, accomplit, aussitôt après la crise;, un de ces délits, un de ces érimes que rien ne motive, dont l'imprévu, l'étrangeté, la soudaineté, dénotant l'absence de toute volonté, révèlent âux yeux les moins clairvoyants le caractère maladif, rien assurément n'est plus simple, et la tâche de l'expert pour éclairer le juge devient des plus faciles.

Mais, il n'en est pas toujours ainsi, et si l'épilepsie est bruyante, tapageuse, attire forcément les regards dans ses manifestations les plus étendues, d'autres fois, au contraire,, feUeeSt silencieuse, sournoise dans ses allures ; tantôt retirée,

solitaire, elle ne se produit que la nuit, et peut rester méconnue ; tantôt elle se montre au grand jour, mais si atlénuée, sous des dehors tellement bénins, tellement inoffensifs, qu'elle est à peine remarquée par les gens qui entourent le patient; quanta lui, il ignore absolument qu'il est atteint de la plus atfreuse maladie. Tel est le cas oii les paroxysmes de la grande névrose se traduisent par des vertiges sans spasmes musculaires, par d.es absences dans lesquelles une éclipse momentanée du moi laisse à l'automatisme toute son action aveugle. Cet automatisme, qui n'est autre que l'accomplissement d'actes sans intervention de la conscience, se trouve néanmoins sollicité, soit par la continuation ou la répétition d'une action familière au malade, dont l'exécution est devenue machinale, soit par le réveil de sensations passées, d'images mnémoniques recueillies par les centres perceptifs encéphaliques. Ceux-ci sont rendus indépendants par Yictiis épileptique, lésion déchargeante des Anglais, qui frappe^ qui annihile pour un temps les centres les plus élevés des hémisphères.

Les impulsions liées à l'épilepsie ont un caractère de fatale irrésistibilité qui dépasse de beaucoup l'impérieux besoin de boire dudipsomane, la ténacité parfois si opiniâtre du mélancolique halluciné à se suicider ou à frapper son entourage, et, d'une manière générale, les tendances impulsives de tous les autres délirants. Elles ont, de plus, quelque chose de terrible et d'étrange : c'est l'inconscience absolue du malade^ dans la plupart des cas. Tandis que, comme nous l'avons vu, le dipsomane essaie de résister à la boisson, s'attriste se fiache, et ne succombe enfin qu'après une véritable lutte, l'épileptique, au contraire, involontairement, automatiquem-ent, frappe ou tue, très surpris après l'accès des scènes souvent si dramatiques dont il vient d'être l'acteur; Quand il s'en souvient, c'est qu'il n'a pas agi sous l'empire d'un étal

de mal proprement dit, mais bien d'un autre processus délirant qui, comme nous le verrons plus tard, peut se montrer parfois simultanément chez le même individu. Dans les cas de ce genre, il y a association de deux maladies distinctes, marchant parallèlement et se révélant chacune par leur symptomatologie habituelle.

L'épilepsie, vous le savez, est une névrose à paroxysmes, caractérisée par des accès intermittents, avec perte de connaissance, accès qui peuvent se montrer sous forme d'attaques convulsives, de vertiges, d'absences ou de délire spécial (épilepsie larvée). C'est une maladie essentiellement héréditaire, et parfois, quoi qu'on en ait dit, à transmission similaire. Elle reconnaît souvent pour cause l'alcoolisme, ou la folie du père ou de la mère, le mariage consanguin des parents; dans quelques cas rares, on a aussi invoqué comme cause occasionnelle, chez des sujets préalablement prédisposés, des émotions morales, surtout la frayeur; mais, il faut bien le dire, ces derniers faits sont exceptionnels, malgré la persistance que mettent souvent les parents à expliquer ainsi, par un accident, la maladie de leurs enfants.

Cependant, j'en ai vu quelques exemples : Une malade eut sa première attaque en 1871, à la suite d'un coup de canon, parti à son insu, d'une barricade placée à côté d'une porte derrière laquelle elle se tenait cachée. Chez une autre, le premier accès coïncida avec la chute d'un maçon, qui vint tomber d'un cinquième étage, à ses pieds. Chez ces deux malades, les attaques se montrèrent par la suite, avec une excessive fréquence, et ne furent enrayées qu'avec la plus grande difficulté.

Comme le sujet n'a pas conscience de ses crises, il peut lui arriver de rester plusieurs années dans l'ignorance de son mal, jusqu'au jour oii il se sera manifesté en présence d'un

témoin. Si, vers celte époque, il s'est présenté un incidenL quelque peu insolite, on rendra cet incident responsable de cette attaque qui, en réalité, est loin d'être la première.

Que se passe-t-il, ordinairement, avant l'attaque ? Si celleci se présente parfois d'emblée sans phénomènes prémonitoires, elle peut être précédée par deux ordres de symptômes très distincts : les uns se rattachant aux dispositions morales du sujet ; les autres, plus intimement liés à l'attaque, sont la traduction extérieure du malaise de la région cérébrale sur laquelle va tout d'abord se porter la décharge épileptique. C'est ce que l'on a désigné sous le nom d'aura.

Les modifications du caractère, précédant l'attaque, ont, de tout temps, été remarquées par les personnes appelées à vivre auprès des épileptiques. Tantôt, en effet, les malades se montrent tristes, hargneux, irascibles, emportés ; la moindre contradiction, l'incident le plus insignifiant devient motif d'injures et de violences ; parfois même, sans nulle provocation, ils entrent dans des accès de colère et de fureur. L'entourage, mis en éveil, prévoit une crise prochaine, évite tout froissement, toute discussion et surveille plus attentivement. D'ailleurs, hors des asiles, ce changement d'humeur est fertile en rixes et en actes regrettables de toute sorte. Ces malades, jouissant d'une apparente lucidité, paraissant agir sous l'influence de la colère, sont souvent, dans ces circonstances, déclarés responsables et condamnés. D'autres fois, mais plus rarement, les épileptiques se montrent expansifs, satisfaits, gais, bienveillants. Chez l'un d'eux, cette phase expansive, qui se produisait avant presque chaque crise, réveillait des prétentions matrimoniales des plus singulières ; quoique fort laid, il devenait d'une coquetterie excessive, ne doutant dé rien, se montrant d'une témérité, d'autant plus surprenante, qu'elle contrastait avec sa modestie, sa réserve et sa timidité habituelles,

L'aura, phénomène prémonitoire encore plus tranché, variable pour l'ensemble des épilepliqaes, offre au contraire, chez le même sujet, une constance remarquable ; la forme, le siège, la marche sont, en effet, identiques pour le même individu dans ses attaques successives, si bien que l'apparition de celle-ci annonce l'apparition de la crise.

Ce phénomène particulier, cette manifestation nerveuse consiste en un trouble de la motilité ou de la sensibilité, soit générale, soit spéciale, ou de l'intelligence, et elle est dite, suivant les cas, motrice, sensitive, sensorielle, intellectuelle. Elle revêt, pour chaque individualité, un caractère différent, mais, se présente sous le même aspect, chez le même sujet ; c'est tantôt une sensation d'eau, de froid, de vent, un engourdissement, un chatouillement ; un des malades la comparaît à la douleur ■produite par une vrille pénétrant dans l'estomac. L'aura peut être, comme l'a depuis longtemps déjà indiqué Delasiauve, céplialique, pharyngienne, thoracique, abdominale, suivant qu'elle affecte la tète, le cou, le thorax, l'abdomen ou les membres. Quelques malades, prévenus ainsi de l'attaque, peuvent la faire avorter en liant brusquement le membre qui en est le siège, et, comme le rapporte Tissot, certains épileptiques, munis d'un tourniquet, ont pu enrayer de la sorte leurs crises, jusqu'au jour où ils se sont laissés surprendre, négligeant de serrer l'appareil au moment de l'aura.

L'aura sensorielle peut affecter la vue, le gotit, l'odorat, l'ouïe. Un militaire, blessé à la tête pendant la campagne du Mexique, voyait, au début de ses attaques, les objets sautiller ; les hommes, les arbres prenaient des dimensions gigantesques , une trace de sang se montrait sur sa main gauche ; il apercevait deux yeux qui s'avançaient en grandissant, se rapprochant de plus en plus, et, au moment oîi ils allaient l^envahir, il tombait perdant connaissance. D'autres se plai-

gnent d'un brouillard rouge ou bleu, ils se voient environnés de flammes. Un homme était prévenu par un goût de saag à la bouche, et, chose singulière^ son frère, également épileptique, présentait la même aura. Un enfant crachai comme pour expulser un corps étranger, et sa mère avait ainsi le temps de le protéger dans sa chute.

Certains malades se bouchent le nez, croyant sentir une puanteur extrême ; d'autres ont des bourdonnements d'oreilles^ un sifflement, entendent des cloches, parfois même des injures et des menaces. Une jeune fille entend souvent, avant l'attaque, la voix de son père qu'elle a perdu depuis longtemps. Un homme, au milieu d'une discussion, se lève, écoute, interpelle tout à coup un ennemi imaginaire, se lance vers une porte et tombe aussitôt. Chaque attaque est précédée de cette scène^ dont le malade n'a pas conscience* Néanmoins, il frapperait toute personne et renverserait tout obstacle qui s'opposerait à sa course. L'aura intellectuelle rappelle ordinairement le souvenir agréable ou pénible, soit d'un événement important de la vie, soit d'une personne.

Dans toutes ces circonstances, l'épiieptique intervient de la façon la plus active. Si^ le plus souvent, le malade conserve le souvenir de ces accidents, comme un halluciné ordinaire, d'autres fois, au contraire, comme nous l'avons vu, il n'en est rien, et le délire précurseur de l'attaque affecte, de la sorte, le caractère le plus important du délire consécutifj l'inconscience^

Parfois, l'attaque avorte et l'aura reste le seul phénomène paroxystique de l'épilepsie.

Ces données peuvent servir à expliquer certains faits curieux d'illusions et d'allucinations qui se perpétuent avec les mêmes caractères chez les mêmes individus.

Au point da vue de la physiologie pathologique» l'étude de l'auraj de ce symptôme précurseur qui prend pour lieud'élee-

tion, tantôt la motilité, tantôt la sensibilité générale ou spéciale, tantôt l'intelligence, est des plus intéressante et peut, dans la recherclic des localisations cérébrales, fournir de précieux renseignements. Chez quelques sujets, en effet, pendant de longues années, le même phénomène, souvent simple, isolé, se reproduit avec une uniformité parfaite, signalant ainsi à l'investigation de l'anatomo-pathologiste une région sur laquelle s'exerce une action pathologique constante. Le stimulus épileptique, chez nos malades, frappe les différentes régions de la couche corticale, comme le fait l'excitation électrique dirigée par la main du physiologiste. Je puis, à cette occasion, vous montrer un homme dont l'histoire pathologique est des plus intéressantes,

H... Joseph, journalier, 35 ans, d'une intelligence moyenne, sachant lire et écrire, d'une bonne santé habituelle, est le troisième enfant d'une nombreuse famille. Trois de ses frères sont morts en bas âge, d'affections diverses mais non nerveuses ; quatre sœurs et deux frères sont vigoureux et bien portants; le père et la mère sont valides, jouissent d'une excellente santé et travaillent encore. Tels sont les antécédents de H... qui n'offre, on le voit, aucune prédisposition maladive, lorsqu'il reçoit, dans les premiers jours de février 1862, un coup de pied de cheval à la face postérieure du ■talon gauche ; la plaie confuse se cicatrise complètement en quelques jours; dans le courant du mois de mars, le malade éprouve, à plusieurs reprises, une sensation de froid qui, partant du talon blessé, de la cicatrice, s'étend jusqu'au mollet en s'accompagnant d'une crampe. Ces accidents, très passagers d'ailleurs, n'attirent pas l'attention de H..., lorsque le 11 avril suivant, la sensation de froid, qu'il compare à une couché d'eau glissant entre cuir et chair, remonte du talon nu mollet, est suivie d'une forte crampe, et de secousses qui

gagnent la cuisse et le bras du même côté, puis le malade perd connaissance, tombe, se mord la langue, laisse échapper les urines ; un instant après il se relève, courbaturé, tout hébété, n'ayant aucun souvenir de ce qui s'est passé depuis sa chute, etfort étonné de ^ce qu'on lui raconte sur sa crise convulsive.

Le 4 mai, il survient une deuxième attaque avec perte de connaissance. A partir de ce moment, les crises, tantôt complètes avec pertes de connaissauce, tantôt incomplètes et occupant un ou plusieurs membres, reviennent irrégulièrement toutes les deux ou trois semaines. Le malade est prévenu vingt-quatre heures et quelquefois même quarantehuit heures avant l'attaque, par l'aura à sensation d'eau froide qui part de la cicatrice. Parfois, cependant, l'aura est promptement suivie de crampes et de secousses du mollet, de la cuisse, et si par la marche ou la course, si en tapant du pied le sol, en serrant fortement ou en liant fortement le membre, H... ne parvient pas à suspendre la marche progressive des secousses vers le bras, le cou et la face, il est forcé de s'arrêter, il tombe, les convulsions se généralisent et, comme dans les premières attaques, il y a perte de connaissance, morsure de la langue et évacuations alvines. L'attaque finie, il se relève, accablé et hébété. Quelquefois, lorsqu'il cherche, par la marche ou la course, à conjurer la crise, la jambe gauche, fortement contractée, se détend brusquement comme un ressort et le lance en avant. Parfois, encore, les convulsions se généralisent sans que l'intelligence soit compromise ; dans ce cas, le phénomène initial est toujours l'aura du talon gauche, suivie de la roideur et du tremblement de la jambe, de la cuisse, du bras, puis il survient une sensation de constriction à la gorge, une gêne pénible de la respiration, puis, enfin, le bras et h jambe du côté droit sont pris de convulsions toniques et cloniques et l'attaque cesse sang

perte de connaiss inc?. C'est là une attaque spinale analogue à celles que Ton obtient chez les animaux, après la section du bulbe, avec les substances épileptisantes.

Deux ans après le début des accidents, un médecin a appli^ qué sans succès un cautère au niveau de la cicatrice ; les attaques ont continué h se produire sans nulle modification.

Depuis le 2 octobre 1873, H... vient assidûment aux consultations gratuites de l'Asile Sainte-Anne^ et je lui ai donné, pendant deux ans, 5, 6 et jusqu'à 8 grammes de bromure de potassium par jour. Sous l'influence de ce traitement, une amélioration s'est produite, les attaques complètes avec perte de connaissance sont devenues plus rares, mais les attaques incomplètes ont persisté presque aussi fréquentes. En 187S, le bromure de potassium a été associé au bromure de sodium, et le malade prenait jusqu'à 10 grammes de ce mélange par jour; une légère amélioration a été ainsi obtenue, mais les attaques reparaissent toujours. La dernière crise avec perte de connaissance remonte au mois de septembre dernier ; et il y a un mois une autre attaque s'est montrée assez forte mais sans perte de connaissance. Quant à l'aura partant du talon gauche, suivie ou non de crampe du mollet, elle se montre encore assez fréquemment.

La cicatrice siège à la partie externe et supérieure de la face postérieure du talon gailclie et recouvre en dehors une petite saillie dure qui parait dépendre du calcanéum. La peau, au niveau de la cicatrice èt dans l'étendue d'une pièce de deux francs, offre une légère hyperesthésie : le toucher, le chatouillement, une piqûre y sont plus vivemeut sentis que dans les autres régions, il en est de même du froid et du chaud; la sensibilité est exagérée, mais elle n'offre pas de perversion. On peut, malgré l'hypefesthésie^ malaxer, presser la cicatrice assez fortement sans déterminer de douleur bien vive, sans provoquer non plus d'aura ni de crampes

En face de l'insuffisance dutrailementmédical qui n'a donn'é qu'une amélioration relalivc, il faut, je crois, recourir àl'intervonlion chirurgicale, et une névrotomie paraît ici puiser son indication, non seulement dans l'absence de toute prédisposition morbide avant l'accident, mais encore dans la constante apparition de l'aura périphérique, comme phénomène initiai, soit des attaques limitées, ou généralisées sans ■trouble intellectuel, soit de grandes attaques avec perte de connaissance.

Nous avons encore, en ce moment, dans le service, une femme qui présente, comme vous allez pouvoir vous en convaincre, une aura sensorielle limitée à l'ouïe, et dont je vous prie de vouloir bien vous rappeler l'observation un peu plus tard, quand nous parlerons des troubles consécutifs aux attaques.

- J... Annette, domestique, trente-cinq ans, entre dans le service le 20 janvier pour un accès maniaque^ dont le début remontait à la veille. Elle était loquace^ tenait des propos incohérents, poussait des cris, se montrait hallucinée, effrayée, et il était absolument impossible de fixer son attention. • Le 22, à la visite du matin, elle est calme, répond aux questions^ ne se rappelle rien de ce qui vient de se passer et parait toute surprise de se trouver ici; elle raconte que, depuis longtemps déjà, elle a des crises de nerfs s'accompagnant de perte de connaissance ; on lui a dit que, dans cet état, elle tombait à terre et se débattait. Il lui est arrivé, à plusieurs reprises, en faisant son lit le matin, de s'apercevoir qu'il était mouillé. Elle sait, qu'il y a deux ans, après une attaque, elle s'était retrouvée chez une marchande de fruits oîi elle avait bouleversé tout l'étalage. Une autre fois, il y a cinq mois, elle avait mis à sac la devanture d'un marchand de chaussures après avoir déposé son porte-monnaie sur le comptoir.

On lui a raconté, après coup, ces faits dont elle ne se souvient nullement. Elle porte à la main droite la cicatrice d'une brûlure dont il lui est impossible d'indiquer la provenance. Ses crises sont souvent nocturnes ; elle en est prévenue parfois, une heure à Tavance, par le souvenir de la famille, des bourdonnements dans la tête, et, au moment même de l'attaque, par la voix de son père qui Vappelle. Ces prodromes ne manquent jamais. Il serait donc facile à une personne intelligente qui la surveillerait d'éviter les accidents, en prenant certaines précautions.

Il y a dans ce cas intéressant deux choses à noter : d'abord l'aura sensorielle, manifestée très nettement par une hallucination de l'ouïe, et ensuite la disposition mentale particulière qui suit les attaques. Annette voit aussi, parfois, un brouillard qui passe devant ses yeux. Elle se trouve en ce moment, très améliorée, parce que ses attaques se limitent à ce simple phénomène, accompagné delà voix de son père, sans que l'attaque convulsive suive cette aura.

L'aura intellectuelle, qui est relativement rare, rappelle un fait passé, un acte important de la vie, ayant souvent pour objet le souvenir d'un événement survenu dans l'enfance, ou celui d'une personne aimée, morte dans la plupart des cas.

Quelle que soit sa forme, l'aura est habituellement suivie de l'attaque ou du vertige, de l'absence, même du délire spécial d'emblée dont nous parlions plu,s haut et qu'on rencontre dans Tépilepsie larvée.

DEUXIÈME LEÇON

Attaques; Vertiges; Épilepsie larvée.

Physiologie pathologique.

Sommaire. — Description de l'attaque : période tonique, période clonique.

Etat du fond de l'œil et mécanisme de la mort pendant l'attaque.

Etude comparatives de l'attaque provoquée chez l'animal et de l'attaque spontanée chez l'homme ; analogie des graphiques obtenus dans les deux cas

Vertige : Troubles intellectuels prédominants ; la sphère motrice est peu affectée.

Absence : Perte de connaissance; nul trouble moteur.

Epilepsie larvée : Délire d'emblée ; hallucinations d'un ou de plusieurs sens et de la sensibilité générale.

La prédominance de chacune des manifestations de l'épilepsie est en rapport direct avec le siège prédominant de la décharge. L'expérimentation physiologique prouve le même fait.

La période épileptoïde de l'hystérie est comparable à l'attaque épileptiquc.

Messieurs,

Au moment de l'attaque, l'épileptique pâlit, pousse un cri, perd connaissance et tombe. Cette chute inconsciente se produit soit à terre^ soit dans Teau, dans le feu, sur un instrument piquant, tranchant, en un mot, partout oîi l'épileptique se trouve. Ses traits se contractent, la tête tourne légèrement en s'inclinant du côté opposé à la face, les mâchoires se resserrent, les pupilles se dilatent, les yeux se portent en haut, les membres se raidissent, un jet d'urine s'échappe, des gaz et des matières sont brusquement expulsés. Cette série de phénomènes constitue la période tonique.

Puis, au bout de trois ou quatre secondes, la figure devient grimaçante, les mâchoires s'entrechoquent et la langue, projetée entre les arcades dentaires, est profondément mordue ; une salive spumeuse, sanguinolente recouvre les lèvres et s'écoule au coin de la commissure ; les mouvements convulsifs, en général plus accusés d'un côté, s'emparent en même temps des membres, le malade se débat, la face, qui était pâle, commence à s'injecter, devient violacée ; les sphincters se relâchent et laissent écouler l'urine et les matières fécales par un mécanisme autre que précédemment , la respiration est bruyante, ronflante, stertoreuse et s'apaise insensiblement. C'est là la période clonique.

Puis, tout s'arrête progressivement. L'individu, encore hébété, soulève la tête, regarde autour de lui, frotte ou secoue ses vêtements d'une façon automatique, se montre complètement étranger à ce qui vient de se passer et ne s'en douterait nullement s'il ne se voyait à terre, si ses vêtements n'étaient souillés de boue ou de poussière, si la lassitude qu'il éprouve ou les soins dont il est l'objet de la part des personnes qui le relèvent ne témoignaient de l'accident qui vient de le frapper.

La pâleur du visage, au début de l'attaque , n'implique nullement, comme le pensent certains auteurs, l'anémie du cerveau ; elle n'est que l'effet produit par l'excitation des nerfs vaso-moteurs de la face : les capillaires du cerveau, loin d'être contractés, subissent au contraire une violente dilatation, comme le prouve du reste l'examen du fond de Toeil à Tophtalmoscope, possible chez certains épileptiques.

Une malade en état de mal, que j'ai pu observer au début des attaques, m'a montré de la manière la plus nette une congestion active du fond de l'œil. A chaque attaque, le sang. était poussé brusquement, comme par un coup de piston, dans les vaisseaux de la rétine, qui prenaient à ce moment une teint;^