LOCALISATION FONCTIONNELLE I1F.S ANESTHÉSIES HYSTÉRIQUES
I. L’anesthésie hystérique parait être le résultat d'une inertie fonctionnelle des organes centraux des sensations brutes. Elle est vraisemblablement indépendante de tonie altération matérielle ou dynamique des nerfs périphériques et des centres perceptifs corticaux.
11. Caractères cliniques des anesthésies symptomatiques des lésions destructives de la protubérance et des pédoncules cérébraux.
III. Étude des hémianesthésies capsulaires. Elles ne tiennent pas directement aux
lésions destructives de la capsule interne. Elles sont dues à un trouble fonctionnel des centres sensitifs sous-jacents.
IV. Critique des observations et des expériences tendant à faire de l'écorce des hémi-
sphères cérébraux l’organe des anesthésies hystériques.
Messieurs,
Comme tous les autres accidents hystériques, l’anesthésie dépend vraisemblablement d’une modification purement dynamique de certaines parties des centres nerveux. Elle est l’expression d’un affaiblissement ou d’une perte momentanée de l’excitabilité de quelques-uns des organes qui servent à l’élaboration des excitations sensitives; elle ne dépend pas de lésions destructives de ces organes.
Ce qui le prouve, mieux encore que les résultats négatifs des autopsies pratiquées jusqu’à ce jour, c’est la mobilité du phénomène, la facilité avec laquelle il se modifie spontanément ou sous l’influence de circonstances accidentelles, la brusquerie avec laquelle il se déplace ou disparaît en présence des agents esthésiogènes.
La nature intime des modifications nutritives qui tiennent sous leur dépendance les variations de l'excitabilité des cellules nerveuses nous est tout à fait inconnue. Il serait oiseux de chercher
PHYSIOLOC.LK UH LA SENSUALITE
i(ii»
à les expliquer par des hypothèses ne reposant sur aucun fondement expérimental.
En revanche, nous pouvons tenter de déterminer, en nous appuyant sur les données fournies par l’anatomie, la physiologie et la clinique, quelle est la région des centres nerveux qui peut être légitimement considérée comme l’organe des anesthésies hystériques.
Si les notions que nous possédons sur la physiologie de la sensibilité sont exactes, il faut admettre que tout événement sensitif implique la mise en activité de plusieurs organes ou appareils régulièiement hiérarchisés. Il a toujours pour point de départ une excitation extérieure ou impression, et pour point d’arrivée un état de conscience qu’on appelle perception.
Entre ces deux extrêmes se placent des séries complexes d’actes intermédiaires dont chacun joue un rôle essentiel ou accessoire dans le mécanisme de la sensibilité.
Tout d’abord, l’excitation initiale est colligée par les expansions terminales des nerfs et transmise, par l’intermédiaire des tubes nerveux périphériques, à la moelle épinière. Elle traverse la moelle épinière en provoquant un ébranlement collatéral qui peut stimuler les éléments moteurs de l’organe et déterminer des phénomènes réflexes variés. Elle arrive ainsi aux groupes cellulaires sensitifs de la protubérance et du pédoncule et y subit un arrêt pendant lequel se produit la sensation brute, sorte d’émotion mal définie accompagnée de plaisir ou de douleur, sans idéation concomitante. Enfin, après avoir franchi ce relais, elle est portée vers les centres psychosensoriels de l’écorce cérébrale où a lieu la perception, c’est à dire la pénétration de la sensation dans la conscience et sa transformation en images et en idées.
L’excitation peut être arrêtée en un point quelconque du long trajet qu’elle doit parcourir pour se rendre de l’extrémité terminale des nerfs périphériques à la substance grise corticale des hémisphères cérébraux, et, quand elle est arrêtée par un obstacle infranchissable, nous en sommes informés par un symptôme commun : Yanesthêsie. Toutefois, les caractères cliniques de l'anesthésie varient avec le siège de l’obstacle à la transmission des impressions sensitives.
LOCALISATION FONCTIONNELLE UE L'ANESTHÉSIE
Supposez une inertie fonctionnelle des papilles terminales d’un nerf ou une lésion destructive d’un tronc nerveux: les tissus correspondants seront, par le fait même, frappés d’insensibilité absolue. L’impression, arrêtée sur place, n'arrivera pas aux centres nerveux. Non seulement elle restera étrangère au sensorium, mais elle ne provoquera aucun réflexe. Ce sera l’anesthésie pure, isolée de tout phénomène réactionnel concomitant. Nous l’appellerons, si vous voulez, anesthésie périphérique ou anesthésie des impressions.
Supposez, maintenant, une inertie fonctionnelle ou une lésion anatomique siégeant dans l’organe des sensations brutes : il n’y aura pas de perception consciente, pas même de sensation, mais l’impression arrivera dans la moelle et le bulbe, et elle y provoquera les réflexes qui accompagnent à l’état normal la transmission des impressions sensitives dans cette portion des centres nerveux (réflexes vasculaires, sécrétoires, pupillaires, etc.). Dans ce cas particulier, l’anesthésie sera caractérisée par l’absence de perception et de sensation, coïncidant avec la conservation de la plupart des réactions réflexes qui succèdent d’ordinaire à l’excitation des organes sensibles. Ce sera Y anesthésie basilaire ou anesthésie des sensations.
Supposez, enfin, une inertie fonctionnelle ou une destruction matérielle des centres psvcho- perceptifs de l’écorce cérébrale, c'est-à-dire des organes de l’élaboration psychique des sensations : les sensations brutes seront conservées aussi bien que les réactions réflexes de la moelle, du bulbe, de la protubérance et des centres basilaires; mais il y aura des troubles profonds dans la formation des images sensorielles et des idées dont ces images sont le substratum nécessaire. Les malades auront, par exemple, ces formes curieuses d’anesthésie psychique qui ont été récemment étudiées et minutieusement analysées sous les noms de récité psychique et de cécité verbale , de surdité psychique et de surdité verbale, etc., et qui constituent les diverses variétés de Vanesthésie corticale ou anesthésie des perceptions.
En d’autres termes, l’anesthésie périphérique abolit tous les effets consécutifs aux impressions sensitives : sensations, perceptions et réflexes; l’anesthésie basilaire n’abolit que la sensation et la perception consciente; l’anesthésie corticale n’abolit que la perception consciente.
Par ses caractères, l’anesthésie hystérique appartient au groupe
des anesthésies des sensations.
CENTRES SENSITIFS HASILAIUES.
Elle ne siège pas clans les parties périphériques de l’appareil sensitif, puisque nous avons constaté précédemment que les excitations appliquées sur les parties insensibles des téguments des hystériques déterminent certains réflexes d’origine bulbomédullaire, ce qui paraît démontrer que les papilles terminales les ont colligées et que les nerfs périphériques les ont transmises aux centres nerveux inférieurs.
Elle ne siège pas non pins dans les centres psycho-percepjiifs corticaux, puisque les fonctions d’élaboration psychique des sensations qui semblent être spécialement dévolues à l’écorce cérébrale ne sont habituellement pas atteintes chez les hystériques anesthésiques.
Elle paraît résider clans les organes des sensations brutes, c’est-à-dire dans les amas de cellules ganglionnaires de la base de l’encéphale, dans lesquels se fait la première transformation importante des impressions sensitives, puisque les réflexes bulbomédullaires sont conservés, alors que la perception consciente et la sensation brute sont abolies.
TI
Ces organes des sensations brutes sont représentés par les masses de substance grise qu’on trouve échelonnées le long du faisceau sensitif dans la protubérance annulaire et les pédoncules cérébraux. Leur participation à l’élaboration des impressions sensitives et le rôle qu’ils jouent dans la production de certaines anesthésies sont démontrés par des expériences physiologiques et par des observations anatomo-cliniques très précises.
Lorry, Serres, Desmoulins, J. Muller, Longet, Schiff, Yulpian, etc., ont constaté que les animaux dont la protubérance annulaire est séparée des hémisphères cérébraux par des sections transversales complètes continuent à éprouver des sensations, tandis qu’ils cessent de sentir quand la protubérance est détruite.
Après l’ablation du cerveau, du cervelet, des corps striés, des couches optiques, des tubercules quadrijumeaux, un chien témoigne par de l’agitation et par des cris plaintifs qu’il éprouve de la douleur lorsqu’on le pince énergiquement. Si l’on détruit la protubérance, il n’v a plus ni cris ni agitation sous l’influence des
LOCALISATION FONCTIONNELLE DE L'ANESTHÉSIE
excitations périphériques les plus violentes; ce qui prouve qu au point de vue physiologique on peut réellement considérer la protubérance comme le centre nerveux ou les impressions se changent en sensations1.
Les observations anatomo-cliniques confirment pleinement cette opinion.
Les lésions destructives limitées de la région sensitive de la protubérance et des pédoncules cérébraux donnent lieu à des anesthésies présentant tous les caractères cliniques des anesthésies hystériques, sauf la mobilité2. Selon les différences de leur siège et de leur étendue, elles provoquent des anesthésies générales, unilatérales, alternes ou en îlots 3 4 5.
Ces anesthésies sont totales ou partielles. Les premières abolissent uniformément toutes les sensations partant des régions du corps qu’elles affectent; les secondes ne suppriment que certains modes de la sensibilité, les autres restant intacts. Ainsi, dans une observation de M. Spitza, les sensations musculaires et thermiques étaient abolies, les sensations tactiles affaiblies et les sensations dolorifiques normales \
Un malade étudié par MM. Rallier et Pick * avait conservé intactes
1 Yulpian, Leçons sur la physiologie générale et comparée du système nerveux . Paris, 1866; XXIVe leçon, p. 537.
2 Voir à ce sujet :
Louis Couty, De l’hémianesthésie mésocéphalique {Gazette hebdomadaire de médecine et de chirurgie, 1887) et Sur quelques troubles sensitifs d’origine mèsocéph aligne (même recueil, 1878).
Nothnagel, Traité clinique du diagnostic des maladies de V encéphale basées sur l’étude des localisations, traduction française par Ivéraval. Paris, 1885.
Allen Starr, The sensory tract in the central nervous system. ( The Journal of nervous and mental diseuses, juin 1884.)
3 M. Allen Starr, qui a soigneusement étudié floc. cit.) la topographie des lésions du mésocéphale en fonction des troubles sensitifs qu’elles provoquent, est arrivé aux conclusions suivantes : l’anesthésie unilatérale d’origine protubérantielle est produite par des lésions siégeant au-dessous du point de jonction des racines ascendante et descendante du trijumeau; l’anesthésie alterne (face d’un côté et membres du côté opposé), par des lésions siégeant au-dessus du point de jonction des racines précitées ; l’anesthésie isolée des membres, par des lésions siégeant dans les deux tiers inférieurs de la formation réticulaire; l’anesthésie isolée de la face, par des lésions siégeant dans le tiers supérieur de la formation réticulaire. Les sens supérieurs (ouïe et vue) sont, habituellement épargnés dans les anesthésies d’origine mésocéphalique, mais ils sont souvent atteints dans les lésions pédonculaires.
4 Spitza, American Journal of neurology and psychiatrie, novembre 1883. A l’autopsie on trouva un ancien foyer ochreux siégeant dans le côté gauche de la protubérance, entre la formation réticulaire et les fil) 'es longitudinales du mésocéphale.
5 Kahler et Pick, Vierteljah. f. d. prak. Heilkunde, 1879, Bd 142, S. 96. — L'autopsie révéla l’existence d’un vieux foyer de ramollissement jaune occupant le côté gauche de la protubérance et s’étendant depuis le voisinage des tubercules quadrijumeaux jusqu’à l’olive.
DES ANESTHESIES CAPSULAIRES.
les sensibilités à la douleur et à la température, tandis que les sensibilités tactile et musculaire étaient affaiblies1.
Les observations anatomo-cliniques confirment donc, dans la mesure dans laquelle elles sont utilisables, l’hypothèse de l’origine basilaire des anesthésies hystériques, car il est évident que l’inertie fonctionnelle d’un centre nerveux doit donner lieu à des symptômes très analogues à ceux que provoque sa destruction par une lésion matérielle grossière, puisque, dans les deux cas, la fonction de ce centre est également abolie.
On a fait à l’hypothèse qui ressort des considérations précédentes un certain nombre d’objections dont il serait injuste de méconnaître la valeur et dont je vous dois l’exposé et la critique.
Partant de ce fait aujourd’hui bien démontré (grâce aux recherches anatomo-cliniques de Ludwig Turck 2 et de M. Charcot 3 * 5 6, corroborées par les expériences de Veyssière * et de Carvillo et Uuret 3) (lue les lésions destructives de la capsule interne déterminent souvent des hémianesthésies du côté opposé du corps, présentant les caractères cliniques de celles qu'on observe chez les hystériques, certains auteurs ont été amenés à penser que la capsule interne est le véritable organe des hémianesthésies. Sa destruction par une lésion grossière causerait l’hémianesthésie symptomatique, son inertie fonctionnelle déterminerait l’hémianesthésie hystérique
L’argument est spécieux, mais il est loin d’être sans réplique.
1 Ces dissociations de la sensibilité s'observent souvent dans les maladies de la moelle épinière. Elles sont de règle dans la syringomyélie. Dans cette curieuse affection, dont l’étude est encore toute récente, le toucher et le sens musculaire sont intacts, tandis que les sensations de douleur et de température sont abolies. M. Charcot (Leçons clu mardi à la Salpêtrière , 28 juin 1889) a insisté avec raison sur les analogies que présentent ces troubles de la sensibilité avec ceux qu’on constate chez quelques hystériques, et il a montré les difficultés de diagnostic qui pouvaient en résulter.
2 Ludwig Turck, Uéber die Beziehung gewisser Krankheitenherde der grossen Gehirns zur Anesthésié ( Sitzungber . der Kaiserl. Akad. der Wissensch. zu Wien, 1859).
3 Charcot, Leçons sur les maladies du système nerveux, t. I.
1 Veyssière, Recherches cliniques et expérimentales sur l’hémianesthésie de cause cérébrale. Th. doct., Paris, 1874.
5 Carville et Duret, Sur les fonctions des hémisphères cérébraux (Archives de physiologie, 1875).
6 René Grenier, Des localisations dans les maladies nerveuses sans lésions appréciables. Essai de localisation du processus morbide dans les névroses. Thèse d’agrégation (médecine), Paris. 188(3, p. 19 et suiv.
LOCALISATION FONCTIONNELLE DE L’ANESTHÉSIE
Il n’est pas démontré, en effet, que les hémianesthésies qui succèdent parfois aux lésions capsulaires soient sous la dépendance immédiate des altérations matérielles auxquelles on est tout d’abord tenté de les rattacher.
On a même d'excellentes raisons de croire que la lésion locale, loin d’être la cause efficiente de l’anesthésie, n’en est qu’une condition accessoire. L’une de ces raisons, c’est que les anesthésies symptomatiques des lésions cérébrales sont mobiles et peuvent se déplacer ou disparaître brusquement sous l’influence des agents esthésiogônes.
Plusieurs observations démontrent cette instabilité des anesthésies symptomatiques des lésions capsulaires. La première en date est celle de la nommée Ronc..., dont l’histoire, publiée en 1877 par MM. Landolt et Oulmont1 2, a été reproduite dans la plupart des travaux ultérieurs relatifs à l’hémianesthésie et à la métallothérapie. Cette femme était atteinte depuis douze ans d’hémianesthésie sensitivo-sensorielle et d’hémichorée post- hémiplégiques du côté droit. M. Charcot lui fit faire quelques applications métalliques (pièces d’or, puis plaques de fer). La sensibilité reparut, sans transfert, dans les parties anesthésiées. En quelques jours la guérison de l’hémianesthésie fut complète et persistante.
Des faits analogues ont été rapportés par MM. Vigouroux % Dumontpallier 3, Laboulbène4, Proust et Ballet3, Üebove®, etc.
1 Progrès médical, 1877, p. 381.
2 Vigouroux {Gaz. des hôpit., p.466). Hémorragie cérébrale; hémiplégie et hémianesthésie droites. Disparition del’hémianesthésie par l’action à distance d'un électro-aimant.
3 Dumontpallier {Bail. Soc. méd. des hôpitaux de Paris, 1879, p. 149). Homme de cinquante ans, atteint depuis un an d’hémianesthésie droite complète (cutanée et sensorielle) avec parésie légère du même côté, par suite d’une lésion cérébrale. Application pendant dix minutes d’un aimant vigoureux sur l’avant-bras droit. Guérison définitive de l’anesthésie; retour des perceptions, sauf de celle de la couleur verte.
4 Laboulbène {Bull. Soc. méd. des hôpit. rie Paris, 1879, p. 301). Homme, soixantesept ans, hémiparésie avec hémianesthésie gauches dépendant vraisemblablement d'un ramollissement cérébral. Application d'un aimant qui fait reparaître deux plaques sensibles, l’une sur le coude, l’autre sur le genou, avec transfert. On ne put obtenir la guérison complète de l’anesthésie.
3 Proust et Ballet {De l’action des aimants sur quelques troubles nerveux cl spécialement sur les anesthésies, in Journ. de lliérap., 1879). Homme de quarante-neuf ans, présentant les symptômes d’une tumeur cérébrale, entre autres une hémiparésie avec hémianesthésie sensitivo-sensorielle gaucho. Disparition temporaire de l’hémianesthésie sans transfert par l'application d’aimants.
0 Debove {Recherches sur les hémianesthésies accompagnées d’hémiplégie motrice, d hémichorée , de contracture, et sur leur curabilité par les agents esthésiogônes, in Mém. de la Soc. méd. des hôpit. de Paris, 1879, p. 27). Femme, soixante-deux ans, hémiparésie, hémichorée et hémianesthésie post-apoplectiques du côté droit. Guérison (sans transfert) de tous ces accidents par l’aimantation.
Homme, cinquante-quatre ans. Hémiplégie et hémianesthésie gauches probablement
DES ANESTHESIES CAPSULAI UES.
La première idée qui vient à l’esprit lorsqu’un symptôme apparaît après une lésion matérielle des centres nerveux, c’est que ce symptôme dépend directement de la lésion provocatrice. Dans l’espèce, on est tout naturellement porté à considérer l’anesthésie qui succède à la destruction limitée de la région capsulaire comme la conséquence immédiate de l'interruption de la continuité du faisceau sensitif et de l’arrêt de la conduction centrale qui doit en être la conséquence. Eh bien! la mobilité des anesthésies succédant aux lésions capsulaires, leur disparition temporaire ou définitive à la suite de l’application d’un agent esthésiogène banal, prouvent que les rapports entre la lésion et le symptôme ne sont pas aussi simples qu’on serait tenté de le supposer à première vue. En réalité la section du faisceau sensitif dans la région capsulaire ne cause pas l’anesthésie parce qu’elle interrompt la conduction centrale des excitations sensitives, car, s’il en était ainsi, l’anesthésie ne pourrait se dissiper qu’après la cicatrisation des tubes nerveux intéressés dans la lésion. Selon toute vraisemblance, elle agit sur la sensibilité par voie indirecte. Elle détermine un affaiblissement ou une perte de l’excitabilité des centres basilaires sous-jacents, et c’est l’inertie fonctionnelle de ces centres qui est la cause immédiate de l’anesthésie. Dans ces conditions, l’organe des sensations n’est pas détruit, il est inhibé. Les éléments cellulaires ne sont pas morts, ils sont engourdis. Et l’on comprend alors comment l'intervention des excitations esthésiogéniques peut — comme dans les anesthésies hystériques qui dépendent en somme de la même cause immédiate — réveiller leur activité et rétablir leur fonctionnement temporairement arrêté.
Dans cette hypothèse, l’hémianesthésie symptomatique ne serait autre chose qu’une hémianesthésie hystéro-traumatique. L’ébranlement des centres sensitifs basilaires en serait la cause véritable; la lésion capsulaire concomitante serait tout à fait contingente.
On connaît d’ailleurs quelques exemples de traumatismes du crâne ou d’ictus apoplectiformes ayant déterminé l’apparition
d'origine syphilitique. Disparition de ces accidents (sans transfert) après l'application d’aimants.
Ces observations sont assurément pleines d’ intérêt. Cependant, on ne peut s’empêcher de regretter que l'occasion ne se soit pas encore présentée de constater de visu, après la disparition de l'anesthésie, l’existence réelle d’une lésion capsulaire. J’ai fouillé la littérature médicale d* ces dernières années dms l’espoir de rencontrer quelques cas présentant celte garantie du contrôle de l’examen posl mortem des centres nerveux, et je n’ai pas été assez heureux pour en trouver un seul. 11 serait très désirable que celle lacune fût comblée.
LOCALISATION FONCTIONNELLE DE L’ANESTHESIE
d’hémianesthésies typiques sans qu’il y eût dans le cerveau aucune altération matérielle capable d’en fournir l’explication.
En 1884, M. Morisani a rapporté un cas fort intéressant d’hémianestliésie sensitivo-sensorielle droite survenue chez un homme qui avait reçu, dix mois auparavant, un violent coup de pioche sur le côté droit du crâne. Le malade mourut des suites d’une trépanation pratiquée pour le débarrasser de douleurs de tète très intenses. On s’attendait à trouver à l’autopsie une lésion en foyer dans la région capsulaire de L'hémisphère gauche, mais on n’y rencontra rien qui pût fournir l’explication des symptômes observés. L’hémianesthésie constatée du vivant du malade était vraisemblablement le résultat d’une simple commotion encéphalique b
D’autre part, Yulpian a vu un homme de quarante-cinq ans qui devint hémianesthésique du côté gauche consécutivement à un ictus apoplectique, et qui mourut subitement six mois après. Il s'attendait, lui aussi, à trouver dans l’hémisphère du côté opposé à l’hémianesthésie un foyer d’hémorragie ou de ramollissement. L’autopsie fut pratiquée avec tout le soin possible; cependant on ne découvrit aucune altération appréciable des centres nerveux : méninges, artères de l’encéphale, circonvolutions, masses centrales, protubérance, bulbe, moelle, tout était ou paraissait être parfaitement sain 1 2.
La conclusion de tout ceci, c’est que les anesthésies dites capsulaires sont, en réalité, des anesthésies basilaires tout comme les anesthésies hystériques dont elles ne se séparent par aucun caractère important.
(Quelques auteurs supposent que les modifications dynamiques qui provoquent les anesthésies hystériques doivent être localisées dans la couche corticale des hémisphères cérébraux.
1 Domenico Morisani, Contribuzione allô studio délie localizzazioni cerebrali. Emia nestesia da trauma. Trnpanazionc del cranio (Giornale di neuromtoloaia. t II 1884, p. 1 et 81). ’
- Vulpian, Rémiparèsie et hémianesthésie consécutives à une perte brusque de connaissance et attribuées pendant la vie à une lésion en foijer dans le côté opposé de l'encéphale. Examen nécroscopique : aucune lésion intra-crânienne ( Revue de médecine, 1881, t. I, p. 38).
M. Dejérine avait publié antérieurement dans les Bulletins de la Société anatomique (17 février 1880) une observation analogue, mais moins probante, parce que la femme qui en fait l’objet avait présenté antérieurement quelques accidents hystériques.
