IV. Description de la pseudo- angine de poitrine hystérique

Messieurs,

Il est peu d’hystériques qui ne signalent, parmi les symptômes les plus pénibles de leur maladie, des douleurs sourdes ou lancinantes, superficielles ou profondes, siégeant sur différents points du corps: sur la tète, la colonne vertébrale, l’abdomen, les membres, les viscères. Ces douleurs n’ont pas toutes les mêmes caractères. Quelques-unes paraissent être de véritables névralgies; mais d’autres (et c’est le plus grand nombre) semblent dépendre d’une perversion particulière de la sensibilité qu’on désigne sous le nom d hyperalgésie.

L’hvperalgésie est un trouble de la sensibilité par le fait duquel toutes les impressions sensitives donnent lieu à des perceptions douloureuses. Elle est l’opposé de l’analgésie. Aucune excitation, si violente quelle soit, ne peut faire souffrir l’analgésique; toute excitation, si légère soit-elle, est une cause de souffrance pour l’hyperalgésique.

■182 DES HYPERALGÉSIES HYSTÉRIQUES.

L’hyperalgésie des hystériques peut se localiser sur tous les organes sensibles, sur la peau, les organes des sens, les tissus profonds, les viscères.

L hyperalgésie cutanée est très commune. Elle s’étend quelquefois à toute la surface du corps, mais elle est plus souvent liémilatérale et plus souvent encore disposée en îlots isolés ou disséminés. Elle forme alors des zones, de forme et d’étendue variables, au niveau desquelles la peau conserve sa coloration et sa température normales, mais où la sensibilité est exagérée à tel point que le moindre contact, la plus légère pression, déterminent des douleurs violentes et parfois l’explosion d’attaques convulsives. Sur un bon nombre de malades, la peau est hyperalgésique dans certains points et anesthésique ou analgésique dans d’autres.

Les hyperalgésies des organes des sens sont rares; on en a cité cependant quelques exemples, et j’en ai vu récemment un cas très remarquable. Il s’agissait d’une demoiselle de vingt-six ans, fille et sœur d’aliénés, qui, après avoir eu divers accidents hystériques, fut prise d’une telle exagération de la sensibilité visuelle que la lumière lui causait des douleurs atroces. Elle vivait, depuis trois ans, enfermée à la campagne, dans une chambre obscure dont elle ne sortait que la nuit, les yeux protégés par une visière épaisse contre le rayonnement de la lune et des étoiles. Les personnes qui pénétraient, le jour, dans sa chambre noire, devaient être couvertes de vêtements sombres et cacher avec grand soin leur col de chemise et leurs manchettes, parce que le reflet blanc de ces étoffes lui était horriblement désagréable.

Les hyperalgésies des tissus profonds occupent surtout les muscles et les articulations. Dans le premier cas, elles provoquent des sensations de courbature assez analogues à celles que déterminent les rhumatismes musculaires ; dans le second, elles donnent lieu à des douleurs articulaires exaspérées par les mouvements et pouvant simuler diverses affections organiques des articulations. La coxalgie hystérique, dont Brodie a donné la première description clinique, est le type le plus commun et le mieux connu de ces hyperalgésies articulaires.

Quelquefois, les douleurs hyperalgésiques sont manifestement profondes, mais il est difficile de déterminer exactement sur quel tissu elles siègent. Ainsi on ne sait pas au juste quel est le tissu endolori dans la céphalalgie hystérique et particulièrement dans cette forme de céphalalgie à laquelle Sydenham a donné le nom de

VARIÉTÉS CLINIQUES

clou hystérique : « Quia in certo nec spatioso capitis loco, præcipue vero et creberrime in ejus vertiee, sibi suam Agit sedem usque adeo stabilem ut clavus ferreus eodem loco alte sibi impactus esse fixusque ægrotis videatur »

La douleur provient-elle, dans ces cas, des couches profondes de la peau, du tissu cellulaire sous-cutané, des aponévroses sousjacentes, des muscles, des os de la dure-mère ou des centres nerveux? On l’ignore. Toutes les opinions ont été soutenues, sans qu’on ait pu fournir à l’appui de l’une d’elles des preuves décisives.

Même incertitude relativement au siège exact de la rachialgie, de la pleuralgie, de la sternalgie, de la sacrodynie, de la coccygodynie et de plusieurs autres variétés de douleurs hystériques.

Parmi les formes les plus importantes des hyperalgésies viscérales, il convient de citer : Yovaralgie ou ovarie, dont M. Charcot a étudié les caractères chez les hystéro-épileptiques; la gastralgie et Venter algie, dont Sydenham a donné une description concise mais très exacte; le péritonisme, dont nous avons à la salle 7 un exemple tout à fait typique; la cardialgie, qui donne lieu à des douleurs angoissantes ressemblant à celles qui caractérisent l’angine de poitrine, etc.

Les affections douloureuses décrites par les chirurgiens anglais sous les noms de sein irritable et de testicule irritable paraissent être, dans un certain nombre de cas, de simples hyperalgésies hystériques du sein ou du testicule.

Les souffrances déterminées par les hyperalgésies hystériques sont très variables. Tantôt ce sont des sensations pénibles et sourdes de constriction profonde, de courbature, de brisement, tantôt des douleurs lancinantes ou térébrantes d’une violence excessive. En général, elles sont modérées quand les organes restent en repos, et même elles s’apaisent complètement pendant la nuit. Mais, en revanche, elles s’exagèrent sous l’influence des mouvements actifs ou passifs, des contacts, des pressions et de toutes les causes d’excitation fonctionnelle. Contrairement aux névralgies vulgaires, elles ne surviennent guère sous la forme d’accès spontanés : leurs exacerbations sont presque toujours provoquées par des excitations accidentelles. Dans la majorité des cas elles ne s’accompagnent d’aucune modification organique de la circulation et de la nutrition des organes endoloris, cependant

1 David Brockmann, Dissertatio inauguralis de clavo hysterico.il alæ, 1751.

DES HYPERALGÉSIES HYSTÉRIQUES.

elles sont quelquefois suivies de troubles vaso-moteurs ou trophiques qu'il faut bien connaître sous peine de commettre des erreurs de diagnostic regrettables. C’est ainsi qu’elles coexistent parfois avec des tuméfactions œdémateuses rosées ou blanches (Sydenham) ou avec des atrophies musculaires diffuses (Charcot. Babinsky).

Elles sont souvent très instables. D’un instant à l’autre, elles peuvent se déplacer ou se dissiper sans cause connue ou sous l'influence des causes les plus banales. Mais, dans d’autres cas, elles ont une désespérante fixité et restent immuables pendant des semaines, des mois ou des années, quels que soient les traitements dirigés contre elles. C’est alors qu’elles peuvent le plus facilement en imposer au médecin. Si vous voulez avoir une idée de l’importance du rôle qu’elles jouent dans la symptomatologie de l’hvstérie, je vous engage à lire les autobiographies des grandes extatiques comme sainte Thérèse, ou des grandes possédées comme Madeleine Bavent; à chaque page vous y trouverez la description des souffrances déterminées par les hyperalgésies hystériques. Lisez également les ouvrages classiques de Sydenham, de Briquet, de Charcot, d’Axenfeld et lluchard, etc.; tous décrivent longuement les accidents passagers ou persistants d’origine hyperalgésique.

L’analyse de quelques exemples concrets va, du reste, vous faire comprendre comment se présentent d’ordinaire les difficultés cliniques soulevées par l’intervention de ces hyperalgésies hystériques.

Le jeune femme que vous voyez étendue sur cette couchette, le membre inférieur droit fixé dans une gouttière, est atteinte, si je ne me trompe, d’une arthralgie hystérique clu genou. J’espère que vous partagerez ma conviction quand je vous aurai mis au courant des détails de son observation.

Observation I. — Arthralgie hystérique du genou. — Jeanne Lac... est âgée de vingt- neuf ans. C’est une petite femme brune, alerte, intelligente, qui exerçait, avant d’être malade, la profession de lailleuse.

Ses antécédents héréditaires ne paraissent pas être mauvais. Son père et sa mère sont vivants et bien portants; ils ne sont pas sujets à des accidents nerveux; ils sont d’un caractère doux et ne font pas d’excès alcooliques. Ses grands-parents sont morts de vieillesse. Elle ne connaît dans sa famille aucun cas d’aliénation mentale, d’épilepsie ni d’hystérie.

ARTHR ALGIE DU GENOU.

Malgré cela, elle est sujette depuis sou enfance à des accidents indiquant une susceptibilité nerveuse excessive. Dès l’àge de quatre ou cinq ans, elle a commencé à avoir, de temps en temps, des accès de douleurs épigastriques, accompagnés de vomissements incoercibles durant plusieurs jours consécutifs; ces accès se sont reproduits à des intervalles plus ou moins éloignés jusqu’à l'àge adulte. Elle a été réglée à treize ans, sans accident. Elle avait alors un caractère violent, emporté, et elle pleurait pour la moindre cause. A dixneuf -ans, un incendie s’étant déclaré chez elle, elle éprouva une frayeur violente, perdit connaissance et eut une grande attaque convulsive que rien ne put arrêter pendant onze heures consécutives (de neuf heures du soir à huit heures du matin). A la suite de cet ébranlement, elle resta encore plus « nerveuse » que par le passé, à tel point que des contrariétés sans importance lui donnaient des «attaques de nerfs». Mariée à vingt ans, elle eut, presque coup sur coup, trois grossesses qui se terminèrent heureusement. En septembre 1884, elle devint enceinte pour la quatrième fois. Trois mois après, elle commença à ressentir dans les genoux des picotements douloureux. Peu à peu les douleurs augmentèrent, et bientôt les deux membres inférieurs devinrent le siège d’une contracture permanente. Au mois de mars 1885, on entreprit une cure électrique; la contracture se dissipa en quelques jours, la marche redevint possib'e et la grossesse continua régulièrement son cours jusqu’au mois de juin.

A cette époque, Jeanne se trouvait à la campagne. Un ballon vint atterrir auprès d’elle. Elle fut très effrayée et eut sur-le-champ une grande attaque convulsive. Quand elle reprit connaissance, elle était complètement aveugle et le membre inférieur droit était douloureux et contracturé. La cécité ne dura que quinze jours, mais la douleur et l’impotence du membre inférieur droit persistèrent. L’accouchement, qui eut lieu le 24 octobre, ne modifia pas ces symptômes; la malade n’a pu quitter son lit depuis le mois de juin 1885, c’est-à-dire depuis près de deux ans.

Il ressort clairement des antécédents pathologiques dont je viens de vous donner connaissance, que Jeanne Lac... est une hystérique. Les accidents infantiles auxquels elle a été sujette, l’explosion de plusieurs attaques convulsives à l’occasion d’émotions morales, l’instabilité des contractures qui se sont produites au début de sa dernière grossesse, l’apparition brusque d’une cécité complète à la suite d’une attaque de nerfs et la disparition spontanée de cette même cécité quelques jours après, ne peuvent guère s’expliquer que par l’hypothèse de l’hystérie. Cette hypothèse est du reste confirmée par l’examen objectif de la sensibilité de la malade. Il existe, en effet, chez elle une hémianesthésie du côté droit (fi g. iS, page 186), un rétrécissement concentrique considérable du champ visuel de l’œil gauche (30° en moyenne), une amaurose complète de l’œil droit, une hypoesthésie tactile et gustative des muqueuses de la langue, des joues et de la voûte palatine; une anesthésie absolue de la muqueuse du conduit auditif externe droit avec affaiblissement de l’ouïe du même côté; une diminution notable de la sensibilité générale et de l’acuité olfactive de la narine droite. De plus, on rencontre sur différents points de son corps des zones spasmogènes,

DES HYPERALGÉSIES HYSTÉRIQUES.

c’est-à-dire des points dont la pression provoque des attaques convulsives; des zones spasmo-frénatriees, c’est-à-dire des points dont la pression anète les convulsions. Enfin Jeanne L... est très facilement hypnotisable.

Mais le fait que notre malade est une hystérique n’implique pas cette conséquence que tous les accidents qu’elle présente sont de natuie hystéiique. Elle pourrait fort bien avoir, à côté et indépendamment de symptômes évidents d’hystérie, une tumeur blanche, une arthrite chronique ou toute autre lésion organique de l’articulation du genou. Pour que nous ayons le

Fig. 13. — Distribution topographique de l’anesthésie cutanée chez Jeanne Lac... L’insensibilité existe surtout le côté droit du corps, sauf sur quelques ilôts épargnés, en blanc

dans la figure.

Le côté gauche est sensible partout, excepté sur la face dorsale de la main.

droit d’affirmer qu’elle a une arthralgie hystérique du genou, il faut que les symptômes révélés par l’examen de la jointure malade soient ceux d’une hyperalgésie articulaire ou péri-articulaire, et non ceux d’une tumeur blanche, d’une arthrite chronique ou de toute autre lésion organique de l’articulation. Procédons, sans plus tarder, aux explorations qui doivent servir de hase à cette partie de notre diagnostic.

Lorsque la malade est tout à fait immobile, son genou droit est le siège d’une sensation profonde de malaise, de meurtrissure. Cette sensation n’est pas très pénible; elle est plutôt désagréable, agaçante, que douloureuse. Mais aussitôt que Jeanne Lac... cherche à mouvoir son membre inférieur

ARTHRALGIE DU GENOU. 187

droit ou qu’on tente d’imprimer au genou correspondant des mouvements passifs, elle éprouve des souffrances aiguës d’une excessive violence. Elle ressent, dit-elle, «comme un déchirement intérieur dans le genou et des milliers de piqûres d’épingles autour de l’articulation ». La douleur s’étend cà toute la jambe et remonte jusque vers la hanche. Elle est particulièrement intense au niveau de la face antérieure du tibia, où la malade éprouve la sensation «de gouttes d’eau bouillante pénétrant dans l’intérieur de l’os». Quand la souifrance est arrivée à son apogée, les muscles de la cuisse sont pris d’un tremblement involontaire qui contribue pour sa part à augmenter les douleurs, et le plus souvent est suivi d’une grande attaque convulsive. Quelquefois la douleur s’apaise lentement, et le calme se rétablit peu à peu sans qu il y ait eu de convulsions. Rien de pareil ne se produit à la suite des mouvements actifs ou passifs du pied sur la jambe ou de la cuisse sur le bassin. Quand la jambe est maintenue dans la rectitude, on peut frapper sur le talon ou exercer des tractions énergiques sur le pied sans réveiller les douleurs. La marche est tout à fait impossible. Quand la malade est levée, elle n’ose appliquer le pied droit sur le sol. Elle porte tout le poids de son corps sur le membre inférieur gauche. Elle tremble de faire exécuter le moindre mouvement à la jambe droite, et, après quelques secondes, elle supplie qu’on la remette au lit tant la douleur est violente.

L’articulation du genou ne présente ni rougeur, ni tuméfaction, ni déformation apparentes. Les os ne sont pas augmentés de volume; on ne sent pas de fongosités inlra-articulaires; les culs-de-sac synoviaux sont vides. La pression du fémur est indolente, celle des tubérosités interne et externe du tibia et celle de la rotule sont au contraire extrêmement douloureuses.

La peau de tout le membre est analgésique. L’épiderme en est rugueux, les ongles ne sont pas dystrophiés. 11 faut noter que les ongles des cinq orteils droits sont tombés spontanément dans l’hiver de 1885.

Les muscles de la cuisse et de la jambe du côté droit sont manifestement plus grêles que leurs congénères du côté opposé. Leur amaigrissement est surtout évident au niveau du mollet, dont la circonférence mesure vingttrois millimètres de moins du côté droit que du côté gauche (mollet droit, 0m232; mollet gauche, 0,n255).

Si on palpe ces muscles quand le membre est immobile, dans l’extension complète et solidement maintenu sur le lit, on les trouve flasques et inertes. Mais aussitôt que le membre n’est plus dans une position stable, aussitôt qu’il peut se déplacer ou qu’on essaye de le déplacer, tous les muscles de la cuisse et de la jambe entrent en contraction et produisent une fausse contracture qui offre une résistance énergique à tous les mouvements actifs ou passifs de l’articulation du genou.

Je dois ajouter qu’à aucun moment de la maladie la jambe n’a eu de tendance à se fléchir sur la cuisse ou à se rétracter. Elle est toujours restée dans l’extension complète. Si nous avons conseillé l’immobilisation du membre dans une gouttière, c’est pour éviter à la malade les souffrances provoquées par les mouvements accidentels et non pour corriger des attitudes vicieuses qui n’avaient aucune tendance à se produire. Je dois vous

DES HYPERALGÉSIES HYSTÉRIQUES.

dire aussi que, pour explorer à l’aise l’articulation endolorie, nous avons, un jour, chloroformé la malade et que, pendant le sommeil anesthésique, nous avons pu imprimer les mouvements les plus étendus à sa jambe et à sa cuisse, sans éprouver la moindre résistance et sans provoquer de craquements ni de raclements articulaires.

Tels sont, Messieurs, les symptômes de l’affection locale dont souffre notre malade. Absence de rougeur et de tuméfaction, peu ou point de douleurs spontanées, pas de sensibilité à la percussion du talon, pas de rétraction musculaire ni d’attitudes vicieuses : quelle est, je vous le demande, la lésion organique qui pourrait persister pendant près de deux ans avec cet ensemble de symptômes négatifs?

Deux signes principaux dominent la situation : ce sont les douleurs atroces réveillées par les mouvements de l'articulation du genou et la fausse contracture des muscles péri-articulaires qui en est la conséquence. Tout le reste est accessoire et pour ainsi dire insignifiant. L’atrophie diffuse des muscles de la cuisse et du mollet n’a, elle-même, aucune importance diagnostique. Elle constitue une complication banale qui peut survenir dans toutes les formes d’affections douloureuses des jointures, qu’elles soient organiques, ainsi que l’ont établi les travaux de M. Valtat1, ou qu’elles soient purement fonctionnelles, ainsi que cela ressort des recherches récentes de MM. Charcot 2 et Babinsky 3 4.

Dans ces conditions, le diagnostic s’impose : Nous avons sous les yeux un cas d’hyperalgésie articulaire sans lésions organiques, un cas d 'arthr algie hystérique du genou.

Dès lors le pronostic est relativement bénin. La guérison est non seulement possible, mais certaine. Elle surviendra un jour ou l’autre, je ne sais quand, peut-être tout à fait subitement.

Pour l’obtenir nous avons déjà tenté, sans succès, plusieurs moyens. Nous en essaierons d’autres, sans nous laisser décourager par l’insuccès des premiers. Nous éviterons seulement les interventions chirurgicales, qui seraient, dans l’espèce, inopportunes et peut-être nuisibles, tandis qu’elles seraient légitimes s’il s’agissait d une lésion organique de l’articulation *.

1 Valtat, De l’atrophie musculaire consécutive aux maladies des articulations. Th. doct. , Paris, 1877.

2 Charcot. Leçons sur les maladies du système nerveux, t. III.

3 Babinsky, De l'atrophie musculaire dans les paralysies hystériques ( Progrès médical, 188B, n° 6, et Archives de neurologie, vol. XII, 1886).

4 Deux mois après que cette leçon a été faite, la malade a été vivement contrariée par

SACRODYNIE HYSTÉRIQUE.

La sacrodynie est une des formes les plus pénibles de l’hyperalgésie hystérique. Elle est caractérisée par une douleur fixe profonde siégeant dans la région du sacrum, s’exaspérant en général dans la position verticale et constituant, par son intensité et sa persistance, une véritable infirmité.

En voici un exemple :

Obs. II. • — Sacrodynie hystérique. — Louise L... esl une femme de vingt-neuf ans, robuste et jouissant des apparences extérieures de la santé. Elle est née d’un père original et d’une mère franchement hystérique. Elle a toujours été fort impressionnable. Dans son enfance elle avait, sans motifs, des crises de sanglots. Elle s’est mariée à dix- neuf ans et n’a jamais eu d’enfants ni de fausses couches. A vingt- deux ans, une de ses parentes qu’elle aimait beaucoup est morte subitement sous ses yeux. Elle en a été très émue. Elle a eu sur-le-champ des attaques convulsives et du délire. Depuis lors, elle a toujours ressenti dans la région du sacrum une douleur vive ressemblant, à son dire, à celle que font éprouver les rages de dents. Cette douleur se calme à certains moments sans jamais disparaître tout à fait; elle devient quelquefois intolérable. La station verticale l’exagère notablement; aussi la malade reste-t-elle presque tout le temps couchée sur le côté droit.

L’examen de la région douloureuse est presque impossible, la peau qui recouvre le sacrum étant le siège d’une hyperesthésie telle que le moindre contact arrache des cris à la malade et provoque des attaques convulsives. 11 ne paraît y avoir cependant aucune tuméfaction des os sous-jacents. L’utérus est absolument sain. La palpation des ovaires est indolente. Comme stigmates de l’hystérie, on constate une hypoesthésie très marquée de la moitié droite du corps et un rétrécissement concentrique notable des deux champs visuels. Le réflexe pharyngien est conservé.

Pour faire passer les douleurs de cette malade, nous avons essayé une foule de traitements (pulvérisations d’éther, suppositoires belladonés, morphinés, bromurés, etc., hydrothérapie, etc.). Aucun d’eux n’a réussi. En désespoir de cause, nous avons voulu tenter la suggestion hypnotique, mais la malade n’a pu être endormie.

le renvoi d’une de ses compagnes de salle à laquelle elle s’était beaucoup attachée. Elle a eu plusieurs séries d’attaques convulsives violentes. Après cela, les douleurs du genou ont diminué d’intensité et les mouvements de la jambe sur la cuisse sont redevenus possibles. Quelques séances de faradisation ont peut-être aidé la guérison. Quoi qu'il en soit, la malade a quitté l’hôpital complètement guérie de son arthralgie.

•190 DES HYPERALGÉSIES HYSTÉRIQUES.

Nous essayons depuis quelques jours les pulvérisations de chlorure de méthyle. La malade paraît s’en trouver assez bien. J’espère que nous arriverons par ce moyen à lui rendre la vie supportable, mais je ne voudrais pas en donner l’assurance formelle, car la sacrodynie est une des manifestations les plus tenaces de l’hystérie. Elle résiste quelquefois à tout, môme à la résection du coccvx.

L’affection douloureuse du testicule, que les chirurgiens ont décrite sous le nom de testicule irritable, est quelquefois le résultat d’une névralgie symptomatique des plexus spermatiques; mais dans un bon nombre de cas elle paraît avoir pour cause une simple hyperalgésie hystérique du parenchyme testiculaire. Cette opinion, émise en 188G par M. Terrillon, devant la Société de chirurgie, a été acceptée par MM. Lucas-Cliampionnière, llouilly, etc., et paraît gagner chaque jour du terrain.

Un malade de notre service est atteint, je crois, de cette variété de testicule douloureux dépendant de l’hystérie1. C’est un homme de trente-neuf ans, enfant trouvé, qui, depuis l’âge de dix- sept ou dix-huit ans, est sujet à des douleurs constrictives violentes siégeant dans les testicules, surtout dans celui du côté droit. Au début, les crises douloureuses ne survenaient qu’à de longs intervalles; plus tard, elles se rapprochèrent, et elles sont aujourd’hui presque continues. Elles sont exagérées par les moindres contacts. Le malade peut à peine se tenir debout et marcher. Aussitôt qu’on essaye de palper le testicule droit, le malade éprouve une douleur profonde, déchirante, qui lui arrache des cris. Cette douleur paraît siéger dans la glande même et s’étendre le long du cordon jusqu’à la région lombaire de la colonne vertébrale. La peau des bourses et de la verge n’est pas hyperesthésique. Les érections et le coït ne provoquent pas les crises douloureuses.

Les stigmates révélateurs de l’hystérie sont, dans le cas actuel, peu importants, mais cependant on en compte quelques-uns : d’abord un double rétrécissement concentrique des champs visuels; puis, des douleurs articulaires pseudo-rhumatismales siégeant au niveau de la tête du péroné gauche et des articulations tibiotarsiennes, et exagérées par la moindre pression; enfin, un point apophysaire siégeant au niveau des vertèbres lombaires.

Ce malade a été soumis à toutes sortes de traitements médicaux

1 L'observation est rapportée en détail dans la Thèse inaugurale de M. Carmouze : Contribution à l'étude de la névralgie testiculaire. Bordeaux, 18S8, p. 20.