SEPTIÈME LEÇON

Sommaire. — Du pied bol ; sa fréquence, ses variétés. — Nomenclature proposée par M. Duval pour les variétés de pied bot. — Anatomie pathologique du pied bot; description et examen de pièces destinées à en montrer les variétés. — Diverses théories émises s-ur les causes du pied bot en général. — Classification de Bonnet. — Traitement du pied bot. — 11 faut le commencer de bonne heure. — Règles de la réduction. — Appareils d'Hippocrale pour la contention. — Appareils d'A. Paré. — Nécessité de prolonger le traitement.

Messieurs, en vous parlant du pied bol, nous allons avoir à nous occuper des déviations les plus fréquentes du pied, qui, groupées sous ce titre générique, constituent une famille des plus naturelles, dans laquelle se présentent des types bien définis à l'aide desquels on peut établir utilement un certain nombre de variétés.

11 faut nécessairement, avant d'entrer dans l'exposé du traitement, que je vous rappelle non-seulement ces variétés principales, mais encore leurs caractères propres, dont vous pourrez avoir une idée en examinant avec soin les pièces que j'ai fait mettre sous vos yeux.

Elles se rapportent aux types principaux dont je vous parlais tout à l'heure, et qu'il suffit, pour les besoins de la pratique, de limiter à quatre, bien que l'on ait voulu en créer davantage. Il y a, en effet, des sous-variétés qui peuvent ouvrir un champ très vaste à qui sent le besoin de créer une classification particulière ; mais elles

iio constituent, pour qui étudie les choses dans leur ensemble et au point de vue pratique, que des degrés, qui rentrent par conséquent de la manière la plus simple dans les variétés principales, el qu'il èsl profondément inutile d'en séparer.

Les dénominations de pied bot varus, valgus, équin et talus désignent les quatre variétés que nous admet- Ions, et encore pourrait-on les réduire à deux, puisqu'elles se combinent deux à deux , pour constituer les espèces pathologiques en présence desquelles se trouve ordinairement le chirurgien. Le varus, qui est la déviation du pied en dedans, se combine en effet, dans le plus grand nombre des cas, avec le pied équin, caractérisé par l'ascension du ealcanéum, ce qui constitue le pied varus équin ; celte combinaison est si ordinaire, que, habitués à voir l'élévation du talon accompagner presque toujours le renversement du pied en dedans , les médecins désignent simplement, dans le langage journalier, cette variété sous le nom de varus. Quoi qu'il en soit, ce qu'il importe d'établir, c'est que l'on a affaire, dans l'immense majorité des cas, au pied équin varus simple ou double , que c'est contre lui qu'ont été dirigés la plupart des appareils et des opérations, et qu'il servira de type à nos descriptions. Le valgus, qui est la déviation du pied en dehors, se combine au contraire, dans certains cas, avec le talus, qui est caraelérisé par la tlexion du pied sur la jambe, ce qui conduit le malade à marcher sur le talon, tandis que dans l' équin il marche sur la pointe du pied. Le talus ne va même jamais sans un certain degré de renversement

Hg pied en dehors; mais le valgus et le talus sont deux espèces rares de pieds bots.

M. Duval a voulu faire une cinquième variété de pieds bots des cas d'équinisme où les orteils se renversent sur leur face plantaire, au point que le malade marche sur la face dorsale de ceux-ci. Mais nous ne nous arrêterons pas davantage à cette variété nouvelle. Non content de cela, M. Duval a voulu aussi réformer la nomenclature des pieds bots ; son essai n'a pas eu plus de succès que beaucoup d'autres du même genre, mais je dois vous en dire un mot , car il figure dans son ouvrage, un des plus importants sur la matière. Les Latins créèrent les mois varus et valgus. Hippocratc s'était seulement servi du mot xuMôç (courbe, creux) pour désigner le pied bot en dedans, mais il avait dit aussi, en parlant de la réduction, qu'il fallait repousser le pied en dehors jusqu'à ce qu'il fût pXaiaoç. M. Duval a sévèrement jugé les mots anciens, grecs et latins, et y a substitué des mois nouveaux, tirés du grec, qui ont, à ne pas s'y tromper, la physionomie du grec du xi.v" siècle. La stréphendopodie, pour le renversement en dedans ; la stréphexopodie, pour le renversement en dehors; la stréphanopodie, pour l'élévation du calcanéum ; la stréphocalopodie, pour le talus, et enfin la slréphypopodie, pour la cinquième variété dont nous avons parlé, et qui avait du reste été signalée pour la première fois en 18*26, par M. Stolz , de Strasbourg. Nous n'irons pas plus loin et ne rechercherons pas non plus l'étymologie réelle de l'adjectif bot; il est temps d'arriver à des choses plus sérieuses, d'examiner les

déformulions principales des pieds bols et les causes qui les fonl naître.

En renversant le pied en dedans, vous simulez le premier degré du varus; il est très rare qu'on puisse l'observer à cet état. Voici cependant une pièce (n° 5/|/i, musée Dupuylren) qui vous montre un pied bot varus simple et commençant. Le bord interne du pied est soulevé, et le malade devait appuyer sur le bord externe tout entier, y compris le calcanéum, qui n'est pas élevé; je vous ferai observer qu'il s'agit d'un pied bot acquis, vous ne rencontrerez en effet jamais un aussi faible degré dans le varus congénital. Voici encore, sous les nos 5/i/p cl 5ù5, des exemples de varus déposés par Brcschet; le calcanéum est fortement élevé et le pied renversé en dedans. Il y a cependant des degrés différents dans la déviation : ainsi le pied droit (5/|/ja) repose sur tout le cinquième métatarsien et l'orteil; l'arrière-pied seul est soulevé, tandis que le pied gauche n'appuie que par l'extrémité postérieure du cinquième métatarsien , le cuboïdeei une petite portion de l'extrémité antérieure du calcanéum ; l'avant-pied a donc été détaché du sol, de même que le talon, et le centre du mouvement étant à l'articulation médio-tarsienne, nous voyons se former sur le bord externe celte espèce de talon anguleux dont le cuboïde forme la pièce principale, et qui, à ce degré de la difformité, constitue le point d'appui du pied : aussi, sur le vivant, cet angle est -il recouvert d'une peau épaisse et dure, et voit-on souvent une bourse séreuse s'établir au contact des parties molles et des parties dures. Vous pouvez juger de la forme de ce talon

anormal sur les différents moules de plâtre que vous avez sous les yeux. Le renversement du pied en dedans peut cependant s'exagérer encore ; le pied gauche du n° 5/i5 répondait au sol par sa face dorsale : dans ces deux cas, vous voyez que le pied gauche est à un degré de déformation plus avancé que le pied droit; ces pièces peuvent en outre vous faire constater un fait ordinaire, c'est la coexistence de la déviation aux deux pieds à la fois.

J'appelle maintenant votre attention sur une pièce remarquable due à M.Broca (hhlib) • c'est un pied gauche varus équin ; la déformation est complète, l'angle du bord externe est très prononcé, mais il y a quelques déformations osseuses qui méritent d'attirer l'attention. La tête de l'astragale est atrophiée et regarde en bas, son col est allongé ; le corps de cet os est aussi déformé par suite de la pression que ses faces ont subie contre les montants de la mortaise libio-péronéale ; mais, ce qu'il y a surtout de remarquable, c'est la torsion qu'ont éprouvée les os de la jambe. Le tibia a subi une torsion telle, que la malléole interne tend à devenir antérieure, et cette torsion s'étant répétée sur le péroné, la malléole externe tend à devenir postérieure : c'est presque un changement complet de direction. Notons encore sur cette pièce un fait important, c'est que, malgré l'ancienneté de la déformation, les articulations sont conservées.

Établissons maintenant l'état de la déformation complète dans le varus équin. Le renversement en dedans s'est exagéré de telle sorte, que la face plantaire du pied regarde directement en ce sens : on peut faire choquer

110 lisçônb d'orthopêdië.

l'une contre l'autre les deux surfaces plantaires. Mais le pied n'est pus seulement renversé, il s'est recourbé, pelotonné sur lui-même, de telle sorte que, tandis que le ealcanéum, attiré en haut et renversé en dedans, vient obliquement regarder le sol par l'extrémité de sa facette euboïdicnnc, l'avanl-picd ayant exécuté un mouvement semblable, quoique moins prononcé, n'est plus en contact avec le sol que par l'extrémité du cinquième métatarsien; le pied s'est donc courbé sur ses bords et revêt dans ce sens la forme dite naviculaire. Mais ce n'est pas tout, il s'ineurve encore sur ses faces; la face plantaire devient plus ou moins concave, selon les cas, et la convexité de la face dorsale est en raison directe de celte concavité. Vous pouvez en particulier vous rendre compte de cette disposition en examinant le n° 5ûû, où l'aponévrose plantaire rétractée a été conservée. Cet enroulement complexe , ce renversement exagéré ne peuvent se produire sans que l'astragale, enclavée par son corps dans la mortaise péronéo-tibiale, en éprouve l'effet. Mais le scaphoïde a tout d'abord glissé sur la tôle astragalienne ; il est souvent subluxé, comme dans la pièce de M. Broca, et vous voyez que l'astragale semble s'être allongée pour le suivre dans son déplacement; la torsion, en réagissant à son tour sur la mortaise, déforme le corps de l'astragale, ou même, comme nous l'avons fait voir, retentit sur les os de la jambe dont elle change la direction. M. Bouvier (1) a cité un cas de torsion de la jambe analogue à celui que nous montre la pièce de M. Broca.

(4) Op. cit., p. 1 92.

PIlîDS BOÎS. 1H

Il était nécessaire de bien fixer votre attention sur les caractères des déformations du yarus équin , car les moyens de traitement destinés à les effacer doivent agir en sens contraire sur leurs éléments principaux, et vous verrez que seuls sont efficaces les appareils où sont bien comprises les indications qui résultent de l'ensemble de ces difformités.

Le pied bot est le plus souvent congénital; il n'est pas rare cependant d'en observer d'accidentels : nous nous rendrons facilement compte du mode de production de ceux-ci ; mais quelle est la cause qui préside aux déviations congénitales? L'hérédité a été invoquée; le fait a été en effet constaté d'une manière positive du côté du père ou de la mère : la ressemblance du produit est, comme vous le voyez, conduite à ses dernières limites. Mais l'hérédité est loin d'être fatale d'une part, et d'autre part, dans l'immense majorité des cas, les ascendants n'ont offert aucune trace de difformité semblable. Je ne suis donc pas plus disposé à accepter l'hypothèse des déviations originelles que celle des luxations du même genre.

En dehors de cette cause qui préexiste au germe, nous avons à examiner avec plus de soin celles qui peuvent atteindre le produit pendant son développement intra-utérin. Elles présentent plusieurs explications qui répondent à trois théories fort distinctes : l'une nous montre l'influence des causes qui s'y rapportent agissant dès les premiers temps de la conception, c'est la théorie de l'arrêt de développement; la seconde nous montre le produit atteint de maladies particulières, elle est donc

toute pathologique ; et enfin la troisième nous le fait voir soumis à des pressions, à des chocs, etc., elle est toute mécanique.

A la première théorie se rattachent les noms de Meckel etde M. Isidore Geoffroy Sainl-Hilairc (1), qui ont fait remarquer que de la sixième à la septième semaine, lorsque les pieds se distinguent du tronc, ils ont la plante tournée en dedans. La permanence de cet étal transitoire donnerait le pied bot en dedans, et M. Geoffroy Saint Hilairc fait remarquer que cet arrêt de développement s'observe chez des monstres qui présentent d'autres arrêts de développement qui remontent également aux premiers temps de la gestation. Mais M. Crtiveilhier (2) a nié formellement le fait anatomique, et soutient que les pieds de l'embryon, du moment qu'ils peuvent être distincts, n'ont pas une autre direction qu'au moment de la naissance; déplus, plusieurs monstres analogues à ceux cités par le célèbre lératologïste n'ont pas de pied bot ou en ont présenté en sens inverse ; on a même vu sur le même un pied bot en dedans et l'autre en dehors.

La théorie de l'arrêt de développement est donc inhabile à tout expliquer, elle n'est du reste née que dans un temps assez rapproché de nous; il n'en est pas de même de la théorie pathologique, qui semble être la première venue à l'esprit : il en est question dans les ouvrages hippocratiques, au livre de Y Accouchement à sept mois. Les modernes ont non-seulement invoqué une

(1) Traité de tératologie, t. t, p. 404.

(2) Bulletins de l'Académie de médecine, t. III, p. 187.

cause pathologique, mais ils l'ont précisée et ont cru la trouver dans les lésions du système nerveux. Béclard (1 ), qui attribuait le pied bot à un affaiblissement de l'action nerveuse, expliquait sa fréquence chez les acéphales par la destruction plus ou moins complète de la moelle épinière. Il y en a évidemment de cette espèce, témoin les enfants qui viennent au monde avec une hémiplégie et le pied bot du côté paralysé; mais cela ne suffit qu'à se rendre compte des faits où le système nerveux a cessé de transmettre son action sur certains muscles, les autres ayant alors action prédominante; mais, dans bien des cas, le système nerveux a continué à vivre et à agir. Aussi, dès 1823, Rudolphi (2) cherchait à expliquer ces cas par l'augmentation d'actiondecertains mifscles qui, se trouvant plus fortement excités que de coutume, dépassaient leur somme habituelle de conlraction et se rétractaient convulsivement. Il avait observé les rétractions musculaires qui surviennent chez les enfants après les convulsions, et supposait les mêmes causes et les mêmes effets dans la vie intra-utérine. Mais s'il reste vrai que des convulsions produisent sous nos yeux des contractures permanentes, est-il vrai que ce soit là la véritable cause du pied bot? et je m'en tiens, bien entendu, à cette déviation, bien que voulant élever cette théorie à la hauteur d'un principe, M. J. Guérin ait prétendu expliquer par elle tontes les malformations congénitales.

(1 ) Mémoire sur les fœtus acéphales (Bulletins de la Faculté, 1 S 1 7, p. 513).

(2) Voy. Malle, Méd. op., p. 309. — Grundress, etc., Êlèm. de phtjs., t. II, p, 319

I 1 4 LEÇONS d'oRTHOPÉDIIÎ.

Je vous rappellerai d'abord un (ail importait] pour lu pratique, c'est que, dans la majorité des cas, il est très faciie de rendre, à l'aide de la main, la position naturelle au pied dévié; ce qui ne cadre pas avec l'idée de rétrac: tion primitive des muscles, rétraction que vous pouvez voir du reste souvent s'établir sous vos yeux. Ainsi, les convulsions dont nous parlions tout à l'heure n'amènenj pas toujours la contracture, mais bien aussi la paralysie musculaire, et vous voyez alors les antagonistes dont la contractililé n'est plus contre-balancée, établir une déviation qu'il est d'abord facile de corriger, mais que vous ne pouvez plus vaincre bientôt, si vous l'avez laissée subsister; le muscle s'est habitué à sa nouvelle position, il s'y est accommodé, il résiste. Il n'y a cependant pas eu dans cette rétraction excès d'action ni même action du système nerveux, il y a été et y reste complètement étranger: J'ai vu' ces faits se produire pour ainsi dire expérimentalement , après la section du nerf poplité externe pendant la résection de la tête du péroné. Mais ce n'est, pas tout, et ce qui plaide peut-être plus éloquemment encore contre cette intervention du système nerveux surexcité, c'est que la déviation qu'il produit est tellement circonscrite, qu'il faudrait admettre que cette excitation convulsive ne porte que sur un point minime et isolé du svstème nerveux.

Chaussier (1), sur 23 293 enfants, en trouva 132 qui offraient quelque chose d'anormal, et sur ces 132, 37 seulement affectés de pied bot. Or, ces 37 pieds bols n'offraient aucune autre déviation; un cependant offrait

(1) Discours cité.

des traces non équivoques de rachitisme, et l'autre portait neuf luxations à la fois ; mais les 37 autres, aux pieds près, étaient parfaitement conformés : c'est du reste ce que savent tous ceux qui voient des pieds bots. Dopp, faisant un travail semblable à celui de Chaussier, à la maison impériale d'éducation de Saint-Pétersbourg, sur 155 enfants atteints de difformités congénitales , a compté 21 pieds bots , mais ces pieds bots n'offraient pas d'autres déformations. Or, comme la variété de: pieds bots est presque toujours identique, ce serait un nerf, un seul nerf, quasi toujours le même, qui, après tous les mouvements désordonnés d'une convulsion, serait seul atteint ; cela laisse le champ libre à d'autres théories.

Celle qui nous reste à examiner remonte aussi à Hippocrate, qui admettait qu'un choc direct reçu par la mère et transmis à l'enfant, ou la pression qu'il subit dans une cavité utérine trop étroite, causaient les mutilations que l'on observe à la naissance. C'est la même idée qui se trouve dans Ambroise Paré, qui expliquait le pied bot par une pression extérieure, la mère s'étant tenue longtemps assise pendant la grossesse. Elle est également invoquée par Paletta, par Chaussier, par M. Cruveilhier. Chaussier voulait même expliquer la plus grande fréquence du pied bot dans la classe pauvre par les nombreuses grossesses illégitimes que les femmes cherchent à dissimuler sous des vêtements serrés. Il serait bien difficile de démontrer l'influence de semblables causes et des pressions extérieures en général ; en est-il de même de celles qui peuvent être exercées

par les parois utérines? Nous ne le croyons pas, car si tous les faits invoqués ne sont pas probants, si quelquesuns ont été contredits, comme il est arrivé pour la pénurie des eaux de l'amnios, invoquée par M. Cruveilhicr et par M. F. Martin, tandis que M. Duval dit avoir entendu presque toujours les parents accuser leur surabondance , il n'en reste pas moins établi que bon nombre d'observations entraînent la conviction. C'est ainsi que M. Cruveilbier a fait cette curieuse remarque que, quand le pied bot est unique, il affecte constamment le pied antérieur, c'est-à-dire celui qui dans l'utérus est situé en avant de l'autre et supporte la pression directe de l'organe ; et lorsqu'il est double, généralement le pied antérieur offre encore la déviation la plus considérable. Chez les monstres acéphales et chez tous ceux dont les membres inférieurs restent étendus, ou qui affectent des attitudes telles, qu'ils sont nécessairement comprimés dans leur sens vertical par une cavité utérine arrondie ou ovoïde, rien de plus fréquent que le pied bot simple ou double. Voilà donc un ordre de causes auquel il faut accorder une véritable importance : ce n'est pas à dire que l'on y trouve l'explication de tous les faits, il ne saurait y avoir ici de théorie générale, et l'étiologie du pied bot ne peut être exclusive ; mais je pense au moins que la cause la plus commune du pied bot congénital provient d'une position vicieuse qui expose le pied à une pression anormale de l'utérus (1). Si je vous ai parlé avec quelques détails de ces diverses

(1) Voyez Traité des luxa lions, p. 261 et suif.

IMIÎDS BOTS. 117

théories, c'est qu'elles ont rejailli sur la pratique, et je ne puis vous donner un meilleur exemple de l'influence qu'elles peuvent avoir qu'en vous montrant à l'œuvre, pour ainsi dire, celle qu'avait imaginée Bonnet (de Lyon) (1). Cet auteur a rattaché les pieds bots à deux espèces, le pied bot en dehors et le pied bot en dedans, qu'il désigne sous les noms de pied bot poplité externe et de pied bot poplité interne. C'est à la rétraction des muscles animés par les nerfs sciatiques poplilés externes et internes que sont dues les deux espèces de pieds bots et leurs variétés, ou plutôt leurs degrés, au nombre de cinq pour chacune d'elles. Ce n'est pas à tel ou tel muscle de l'un ou l'autre de ces groupes qu'il faut rapporter ces degrés, mais bien à la rétraction plus ou moins forte de tous les muscles du même groupe. C'est ainsi que « pour ceux qui reçoivent le nerf poplité externe, par exemple, on a, au plus faible degré de la rétraction, pied plat; à un degré plus fort, pied plat avec rotation du pied en dehors; à un degré plus élevé, pied plat avec rotation en dehors, plus renversement de l'avant-pied sur l'arrière-pied, ou flexion du pied sur la jambe. » (2) Bonnet a naturellement toute confiance dans sa théorie, et cite à l'appui ce lait, que le talus pur n'existe pas, ne peut pas exister, et qu'il n'a été jusqu'à présent décrit ou dessiné que d'après des observations inexactes. Les pièces que nous vous avons montrées tout à l'heure sont en effet des talus valgus, et c'est là le fait ordinaire ;

(<) Voyez Traité des sections tendineuses, p. 432 et sniv. (2) Op cit., p. 173.

cependant M. Bouvier (1) déclare qu'il ne croit pas le talus direct impossible, malgré sou extrême rareté, et signalé un dessin de M. Utile qu'il considère comme le plus concluant de ceux qu'il connaît.

Quoi qu'il en soit, si l'exception peut à péine être posée pour le talus direct, il n'en est pas moins vrai que la théorie peut être prise en défaut ; il s'agit du muscle jambier antérieur. Ce muscle, comme chacun l'admet, est élévateur du bord interne du pied, et quoique animé par le sciatique poplité externe, contribue par conséquent aux déviations du pied en dedans; aussi Bonnet^ qui croyait devoir couper tous les muscles, l'avait souvent attaqué dans les cas de varus. Vint la théorie, et Bonnet cessa d'y porter le lénotome, il n'en obtint pas moins de guérisons; il est presque inutile de dire la conclusion de l'auteur, toute au bénéfice de la théorie : il devenait démontré, par cela même que ce muscle était étranger à la production du varus. Singulière préoccupation d'un bon esprit, devenu tributaire d'une théorie sans laquelle il eût conclu certainement comme nous, en disant que cela prouvait seulement qu'il coupait trop de muscles! Rien de plus vrai, en effet, et je suis bien aise, messieurs, au moment d'aborder l'histoire thérapeutique des pieds bots, de vous dire par avance ce que je vous démontrerai bientôt : c'est que l'abus des sections tendineuses dans le traitement du pied bot a été poussé aussi loin que possible, au grand et irréparable préjudice des fonctions du pied que l'on avait la prétention de ramener à son état normal.

(\) Op. cit., p. 24 2.

Parmi les indications du traitement du pied bot s'offre tout d'abord la réduction. Peut-on réduire la difformité, et comment la réduit-on? C'est la manœuvre qui a dû empiriquement être tentée : elle est d'ailleurs très facile à opérer chez les nouveau-nés ; les mains seules et le plus léger effort suffisent généralement pour ramener à leur direction normale les pieds les plus tordus. Chez des enfants de dix à douze ans, chez les adultes à plus forte raison, vous aurez plus de peine, et le plus souvent même vous ne réussirez pas; les muscles, nous l'avons vu, se rétractent, se raccourcissent; il en est de même des ligaments, et les os subissent aussi certaines déformations. On a pu observer ces déformations, il est vrai, dès la naissance, mais elles deviennent évidemment plus prononcées avec le temps, et c'est à cause de toutes ces données qu'il est d'un grand intérêt d'agir de bonne heure, de très bonne heure.

Ce précepte, déjà posé par Hippocrate, l'a été aussi par Dupuytren, qui insistait avec raison, en rappelant que les os du pied restent atrophiés, cl que cette atrophie porte aussi sur les os de la jambe, sur les muscles, qui passent à l'état graisseux. La réduction est donc possible et facile si l'on s'y prend à temps ; elle devra être du reste complétée et en tous cas maintenue par des bandages et appareils dont nous allons vous parler ; mais elle doit être opérée selon des règles précises : elle a, elle aussi, ses indications. Nous connaissons les diverses espèces du pied bot, mais prenons l'espèce type, l'équin varus.

11 faut déplier le pied pour le ramener à la direction rectiligne, c'est-à-dire effacer les courbures que nous

1^0 LK<;o.NS D'oHTHUI'liDIli.

vous avons fait constater sur les pièces. Pour cela, vous aurez à agir sur l'avant-pied pour l'amener en fluors et en bas; sur le calcanéum, pour le repousser en dehors. Mais il faut encore mettre à plat l'avant-pied, dont le bord interne est relevé, c'est-à-dire ramener le gros orteil et son métatarsien au contact du sol ; enfin abaisser le talon. Ainsi les indications sont multiples, mais peuvent être comprises sous quatre chefs : déplier l avantpied, et ramener au contact du sol sa face plantaire; repousser le calcanéum en dehors, et l'attirer en bas.

Toutes ces indications avaient élé parfaitement posées par Hippocrale, qui seul, dans les temps anciens, s'est occupé du traitement du pied bot, pour lequel rien de nouveau n'a été fait avant le xvic siècle. Il veut que l'on repousse l'os de la jambe en dedans, près de la malléole externe, et que l'on ramène le talon en dehors; puis que l'on abaisse les orteils en dedans et qu'on leur imprime un mouvement de rotation forcé (1). 11 y a là un mot grec, rapiavay-/.î£etv, que Foës a traduit en disant qu'il fallait abaisser les orteils et /e.9 forcer en ce sens (alque hune in modum coyanlur). M. Littré a traduit à peu près de même, « et on les assujettira dans cette position », sur la foi d'un orthopédiste en renom ; mais avec cette traduction, le sens et le traitement demeurent essentiellement incomplets. L'abaissement des orteils ne constitue quela moitié de l'indication; le mouvement de rotation en dehors seul la complète. Il est vrai que le mot en dehors manque dans la phrase en question ; mais il est nelte-

(1) Toù; 5' àv &xxtÛXo<j; à9fôouç Çùv tm fityaXw <5axTÛ).to z; -o ti'jtù pc'fOî èyxXîvetv xae irEGtavayxâÇetv ourw;. (T. IV, p. 26o.)

PJIsDS BOTS. 121

ment exprimé dans la suivante, où Hippocratc dit que le bandage agisse ainsi que fait la main, de telle sorte qve le pied paraisse un peu plus porté en dehors.

Ce n'est pas assez cependant de repousser l'os de la jambe en dedans, près de la malléole externe, comme le veut Hippocratc : il faut que l'on agisse aussi sur l'angle que vous connaissez ; c'est même sur ce point que l'on doit exercer la pression principale, afin d'effacer le sommet de l'angle sur lequel les pouces prennent point d'appui, tandis que l'une et l'autre main agissent sur l'avant-pied et sur le calcanéum pour opérer le déroulement et satisfaire aux diverses indications que nous avons posées. La réduction n'est complète que lorsqu'elles ont été remplies; mais il faut bien vous attendre à ne pouvoir arriver ordinairement à ce but, en particulier pour l'abaissement du calcanéum ; aussi cherchet-on surtout à opérer avec les mains le déroulement, laissant habituellement à d'autres moyens le soin de perfectionner et de maintenir la réduction. Cependant il est des orthopédistes qui attachent à l'emploi de la main une importance capitale comme moyen de guérison, qu'ils disent pouvoir être obtenue par la répétition des manœuvres que nous venons d'indiquer ou perfectionnée par elles, lorsquel'onaen même temps recours aux machines. C'est là, en particulier, l'opinion de M. Mellet, qui a exposé avec détail (1) l'emploi et le but de ces manipulations; mais nous n'y voyons, pour notre part, qu'un moyen d'action très secondaire dont on peut user ou se passer dans la pratique.

(1) Op. cil., p. 433 et suiv.

La contention doit donc suivre immédiatement la réduction ; il est curieux encore ici de voir comment agissait Hippocrate. Sou appareil était composé de plusieurs bandes, de compresses, d'une semelle de cuir doux ou de plomb interposée dans les tours de bandes, qui, pour plus de solidité, étaient enduits d'une matière emplastique composée d'une forte proportion de résine et de cire. Le bandage appliqué, il cherchait à empêcher le pied de retomber, en cousant à sa surface inférieure, du côté du petit orteil, une bande qu'on tirait en haut et qu'on arrêtait solidement au-dessus du mollet : enfin il emprisonnait le pied dans un soulier de plomb, semblable à ceux que portaient les femmes de Chios, et que l'on appelait y.pWAç. Les moyens doivent nous sembler insuffisants, mais toutes les indications sont prévues. Quand le malade doit commencer à marcher, dit Hippocrate, il chaussera des brodequins comme ceux que l'on appelle brodequins pour la boue (rrnko^âxiStt; ou 7r7]7ioêàTi£sç ) , ou la chaussure des Crétois. Galien nous apprend que c'étaient des sandales lacées sur le pied par des courroies qui montaient jusqu'à mi-jambe. Hippocrate avait donc bien vu qu'il fallait continuer, prolonger le traitement pour obtenir la guérison, et quelle est l'importance de celte seconde partie qui commence quand le malade peut marcher; car s'il reconnaît que l'on ramène le pied à sa forme normale, beaucoup plus souvent et plus vite qu'on ne pourrait le croire, il insiste sur la longueur nécessaire du traitement. Le temps, dit-il, est un élément indispensable, parce que les os déformés ne peuvent reprendre qu'à la longue

leur configuration normale. Nous étendrons aux ligaments et aux muscles ce que le père de la médecine ne prévoit que pour les os; mais l'indication reste tout entière, elle est d'une trop grande importance pour que je n'y attire pas votre attention. Vous verrez en effet que, si rendre la forme est nécessaire, s'il faut même pour cela exagérer la forme nouvelle que l'on donne au pied ; s'il faut, par exemple pour le varus, attirer le pied fortement en dehors, jusqu'à le rendre fftawov, ainsi que le recommande encore Hippocrate ; il est indispensable, sous peine de ne pas avoir guéri son malade, de ne le laisser à lui-même que lorsqu'il a recouvré sa forme d'une manière permanente.

A. Paré (I), qui donne aussi des préceptes pour la cure des pieds bots et qui est le premier auteur qui s'occupe de ce traitement après Hippocrate, était également pénétré de ces grandes indications pratiques. 11 fait la réduction, et recommande pour cela de pousser le pied et de le tenir comme si l'on voulait le rendre valgus, s'il est varus, et réciproquement; puis il le maintient à l'aide d'une bottine de cuir bouilli, fendue sur le devant et sous le pied, afin de pouvoir plus facilement l'y introduire. Mais il veut que lorsque l'on a maintenu la réduction jour et nuit pendant un certain temps, on fasse marcher les malades avec une bottine spéciale dont la semelle sera plus élevée en dedans ou en dehors, selon qu'il s'agira de lutter contre la disposition au renversement du pied dans l'un ou l'autre sens.

(1) Tome II, p. 613, édit. cit.

LEÇONS U'OHTHOI'ÉDIE.

A. Paré, comme Uippocralc, veut donc que la position nouvelle du pied soit exagérée, que le Irailcment soit prolonge, et que la marche, lorsque les malades s'y livreront, soil surveillée cl dirigée d'une manière spéciale, avec un appareil particulier, sans quoi la récidive est imminente.

Ayez bien présents à l'esprit ces grands préceptes, si vous voulez apprendre à vous servir utilement des moyens perfectionnés que l'art moderne va mettre à votre disposition, si vous voulez avoir la clef de certains abus, de certaines illusions de l'orthopédie. Bon nombre de redresseurs de pieds bots ont fait dessiner, ont fait mouler des pieds ramenés à leur forme normale; ils ont excité, par ces productions souvent flattées, l'admiration du public et des sociétés savantes; mais ils n'avaient encore fait pour ces malades , qu'ils déclaraient guéris, que la première, que la plus petite partie du traitement. Heureux encore quand la fonction n'avait pas été seulement laissée de côté, mais compromise dans la recherche de la forme; aussi avons-nous eu souvent à constater de tristes revers là où la plus brillante guérison avait été annoncée, avait été montrée! Mais nous saurons bien et nous n'oublierons pas désormais que ramener le pied même à sa forme naturelle, ce n'est pas la guérison, pas plus qu'on n'a guéri une fracture pour l'avoir réduite ; et quelle que soit la satisfaction que puisse faire éprouver ce premier résultat, il en reste un autre plus difficile à obtenir, savoir, de rendre au membre réduit sa solidité et ses fonctions.