PREMIÈRE LEÇON

Sommaire. — Objet du cours. — L'orthopédie y sera surtout envisagée au point de vue pratique. — Les appareils et opérations qu'elle met en usage étudiés et jugés dans leur valeur, l'opportunité de leur application et dans leurs résultats. — Déviation des doigts par paralysie et section des extenseurs et fléchisseurs. — Moyens à mettre en usage. — Appareils. — Suture des tendons. — Déviations par brides fibreuses et rétraction de la peau. — La véritable nature des brides dites aponévrotiques. — Exposé des procédés opératoires. — La section des brides est loin de toujours permettre le redressement. — Conditions anatomiques propres aux tendons extenseurs et à Par.liculat.ibn, qui s'y opposent. — Il est des cas incurables qu'il ne faut pas opérer. — Moyen de les diagnostiquer.

Messieurs, après vous avoir parlé des opérations en général, et de celles que l'on pratique sur le tégument externe, nous arrivons à celles qu'on fait sur les muscles et les tendons. Ces opérations ont pour but principal de les allonger ou de les couper, et rentrent par ce côté dans la grande question de l'orthopédie; aussi est-ce de l'art orthopédique que nous allons nous occuper actuellement.

L'orthopédie ne comprend pas seulement les opéralions sanglantes, mais l'exerciee, la position, cl surtout le choix et l'application d'appareils.

Son nom est né au siècle dernier, et signifie étymologiquement , enfant droit (de ôpôôç et Traîç). La chose remonte néanmoins jusqu'à Hippocrate, qui s'esl occupé des déviations de la colonne vertébrale et du pied bot (1). Aujourd'hui on y a joint le torticolis, les luxations pathologiques, les luxations congénitales des membres, et diverses inflexions, telles que celles des doigts, du coude, de l'épaule, etc.

Ainsi l'orthopédie est cette branche de la ehirurgié qui a pour but de rendre aux articulations déviées leur forme et leurs fonctions, et aux leviers osseux leur direction naturelle.

Cotte étude offre des difficultés de plus d'un genre.

Séparée pendant longues années de la science et placée entre les mains des spécialistes, qui étaiedf des empiriques et non des chirurgiens, ou entre celle* de chirurgiens sans beaucoup de talent qui avaient quille l'étude de la chirurgie pour ne s'occuper que de celte spécialité, comme les deux Levachcr par exemple, l'orthopédie resta dans l'obscurité jusqu'au siècle dernier. Depuis lors les médecins qui s'en sont occupés ont élé, Bàuf quelques exceptions honorables, trop commerçants pour la plupart; ils se sont trompés ou ont trompé le public, en annonçant des guérisons qui n'en étaient pas, et en faisant mystère au public, et entre eux. des

(I) Édit. Lillré, De arlkulis, t. tV, p. 263.

DÉVIATIONS DES DOIGTS. à

moyens dont ils se servaient. Voilà, messieurs, pourquoi il serait très difficile à celui qui n'aurait pas été amené par les circonstances à s'en occuper spécialement, comme j'ai du le faire, d'apporter un jugement sur les différentes matières qu'embrasse l'orthopédie. Aussi suis-je bien aise de vous entretenir d'une matière qui n'a jamais été enseignée dans cet amphithéâtre.

C'est à cause de cela qu'il eût été dans mon désir d'employer à celte étude le semestre tout entier, en m'occupant non-seulement des opérations, manœuvres et appareils, mais aussi de la partie pathologique de oe sujet.

Forcé toutefois de me restreindre dans les limites officielles de ce cours, je ne ferai que toucher à la pathologie proprement dite, pour ne m 'occuper essentiellement que de ce qui concerne le côté pratique de la question. Je me propose toutefois de faire quelques exceptions indispensables, en particulier pour ce qui regarde la pathogénie des déviations de la taille.

Cela posé, nous allons entrer en matière en nous occupant tout d'abord de ce qui est relatif aux doigts.

Des déviations des doigts. — Nous comprenons sous ce titre, les flexions et extensions déterminées par la section, la paralysie, la rétraction des tendons et des muscles ou par des brides; nous parlerons aussi des roideurs articulaires des doigts.

Paralysies et sections des extenseurs. — Boyer (1) rapporte le cas d'un maître dé piano qui avait lés

(1) TomoXI (1820), p. 65.

l\ LEÇONS D'ORTHOPÉDIE.

muscles extenseurs paralysés, et pour lequel il fit faire par Delacroix, habile mécanicien, une machine qui, tendant sans cesse à relever les doigts à mesure que cessait l'action des fléchisseurs, permit à ce malade de reprendre sa profession. A. Paré (1) avait également fait fabriquer un petit appareil à extension, pour un gentilhomme dont le pouce tombait dans la paume de la main par suite de la section des tendons extenseurs, autrefois produite par un coup de coutelas porté sur le côté externe du poignet droit. Cet appareil, représenté dans ses œuvres, consiste en un simple doigtier de fer-blanc dans lequel le malade engageait le pouce, et qui était fixé au poignet par deux lanières ; ce qui fut fait si dextrement « que le poulce demeuroit eslevé, » et par ainsi le gentilhomme pouvoit tenir espee, pique, » lance et autres armes (2). »

Aujourd'hui une simple lanière de caoutchouc, se rattachant à un bracelet et fixée aux doigts fléchis, remplacerait avec avantage ces appareils à ressorts et lanières : voilà pour les cas de paralysies et de sections anciennes.

Dans les cas récents se pose la question de la suture. Si la section est simple, la position seule pourra suffire. Pour cela, ramenez la main en arrière et maintenez-la

(1) Tome II, p. 613, édit. Malgaigne.

(2) Dans des cas de ce genre, M. Duchenne (de Boulogne) a recours avec avantage à des appareils prothétiques à ressorts ou spirales métalliques (p. 482 de son ouvrage de YÉlectrisalion localisée). — Avant lui M. Rigal (de Gaillac) avait employé dans le même but des bandes de caoutchouc vulcanisé (Bulletins do l'Académie, 1 840).

avec des lanières de cuir fixées aux doigts et retenues à un bracelet ; placez de plus, si vous le jugez convenable, une attelle palmaire coudée sur le plat au niveau du poignet et portant sur la main et sur l'avant-bras tout entier. En disposant le même appareil en sens inverse, vous pourrez remédier dans les cas analogues aux sections des lléchisseurs.

Mais il y a eu perte de substance, et alors deux cas se présentent. Le tendon a été détruit dans une petite étendue. On a proposé de mettre les bouts à nu et de réunir par suture : c'est la marche que je vous engage à suivre, d'autant mieux que plus tard il n'y aurait pas de remède. Les expériences ont démontré que, malgré l'exfolialion déterminée par la suture et la suppuration qui l'accompagne, il y a réunion des bouts du tendon; des adhérences s'étendent aussi primitivement à la gaine, mais disparaissent plus tard. Le deuxième cas est celui où le tendon étant broyé dans une grande étendue, ses deux bouts ne peuvent être rapprochés. Dans un cas de ce genre, Missa (1), cité par M. Velpeau, ayant affaire au tendon du médius, réunit le bout supérieur de ce tendon au tendon de l'indicateur, et la portion digitale à celui de l'annulaire, si bien que les muscles de ce dernier durent servir à mouvoir le doigt blessé. L'opération réussit en effet, et j'approuve cet ingénieux procédé pour ee qui concerne le bout inférieur, mais je blâme la première partie de l'opération ; car l'adhérence du bout supérieur du médius à l'index ne pouvait que gêner

(1) Velpeau, Méd. oper., t. I, p. 542.

fi LIÏÇ0N8 D'ORTHOPÉDIE.

l'indépendance de ses mouvements. Champion 1 , en ciilcvani le métacarpien de l'annulaire, coupa pendant l'opération le tendon extenseur \ il eut l'idée de le rat* tacher au tendon voisin, ee dont on comprend aussi l 'utilité. Je dois, à ee propos, vous dire que dans la seconde édition de mon Traité d'anatomie chirurgicale ee t'ait est entièrement dénaturé; j'ai dit que le doigt et son métacarpien avaient été enlevés, auquel cas l'opération devenait injustifiable (2).

D'autres fois on a vu les muscles extenseurs divisés, leurs extrémités écartées par l'action des fléchisseurs, et une cicatrice se faire de manière à laisser aux muscles une trop grande longueur, et de là la flexion forcée s'ensuivre. Dutertre, dans un cas de ce genre, a emporté toute la cicatrice, redressé les doigts à l'aide d'un appareil spécial, rapproché par suture les bords de la peau et les bouts des muscles même : l'opération fut couronnée du plus heureux succès (3).

Je ne eonnais que ce cas, e'est une conduite à imiter ; mais on peut se demander si la suture était indispensable, la position seule aurait peut-être suffi.

Déviations par brides. — Indépendamment des brides proprement dites, il y a une affection curieuse de la peau dont j'ai parlé le premier, et qui peut déterminer une flexion très prononcée. Chez les ouvriers qui gâchent le plâtre, par exemple, il est rare que l'extension

(4) Velpeau, loc. cil.

(2) Malgaigne, Anal, ohir., 2e édit,, t. II, p. 684.

(3) Dutertre, Traité d'opérations nouvelles, cl, inventions de méca ■ niques. Paris, 1814, VIe obs., p. 43.

DÉVIATIONS UliS DOIGTS. 7

des doigts soit complète; ce n'est pas encore un état pathologique, mais si cela s'exagère, les doigts se trouvent complètement fléchis dans la paume tic la main. J'ai vu dans le service de Dupuytren un cas de ce genre, chez un jeune maçon qui avait en même temps des brides, mais elles y jouaient à peine un rôle, et je fis voir que la rétraction des téguments était l'affection principale : j'ai publié cette observation (1). La première chose qui frappe, c'est que les plis de la peau sont effacés ou déplacés; la peau est sèche; on n'y voit plus d'orifices sudoripares, c'est une véritable transformation du derme changé en quelque sorte en un tissu de cicatrice. On ne sait que faire, car une section de la peau n'aurait pour effet que de produire du tissu cicatriciel, et en tous cas nous n'avons pas de précédents dans cet ordre de faits.

Les brides ont été décrites par Dupuytren, qui les a qualifiées d'aponévrotiques. Le petit doigt et l'annulaire sont presque toujours et souvent les seuls affectés, bien que la rétraction puisse atteindre les autres doigts; j'ai môme vu le pouce ainsi fléchi , et Dupuytren en a observé un exemple, qui a été publié (2). Ces brides soulèvent fortement la peau et la tendent d'autant plus que vous cherchez à ramener le doigt dans l'extension, ce qui est du reste impossible. En voici un bel exemple emprunté au musée Dupuytren (n° 5/jO, J. Cloquel): vous y voyez des brides pour les deux derniers doigts ; elles vont se

(1) Gaz. mcd. do Paris, A 833, p. 412.

(2) Ibid., p. 113.

rattacher à la phalange et à la phalangine. Dupuytren, en s'appnyant sur dos dissections incomplètes, avait dit où elles devaient se rendre, niais n'avait pas dit où elles se rendaient. Pour lui ces brides seraient une dépendance de l'aponévrose palmaire, mais nous savons que l'aponévrose va se fixer sur les parties latérales des doigts dont elle contourne la base, pour se rendre au ligament métacarpien transverse et inférieur. Je n'y ai jamais vu pour ma part de prolongements qui, de la paume de la main, se rendraient aux phalanges et qui pourraient, par leur induration, donner lieu aux brides médianes que vous voyez sur cette pièce, et que vous verrez sur toutes les pièces du même genre. Ajoutons d'ailleurs que l'aponévrose n'a aucune connexion avec le pouce, qui cependant peut devenir le siège de brides anormales, comme vous le savez, et que les brides pathologiques se prolongent parfois jusqu'à la phalangette, tandis que de l'aveu même des anatomistes qui admettent des brides normales, celles-ci ne se prolongent jamais jusque-là.

Ces brides, étant inextensibles, doivent être divisées. Il résulte du passage contenu dans les œuvres d'A. Cooper(l), que ce chirurgien institua comme procédé la section sous-cutanée de ces brides. 11 ajoute même que son neveu, Bransby Cooper, a pratiqué avec succès cette opération sur le pied, chez un fermier qui, par suite d'une rétraction semblable, ne pouvait plus se

(1) A. Cooper, OEuvrcs chir., trad. Chassaignac et Richelot , p. 123.

livrer à ses occupations ordinaires. 'Dupuytren se contentait de les couper en travers avec la peau, en faisant d'autres sections à diverses hauteurs, s'il en était besoin. M. Goyrand (1), qui le premier a démontré par ses recherches que ces brides accidentelles ne dépendent pas de l'aponévrose, mais bien du tissu cellulaire souscutané, a également institué un procédé. Il incise longitudinalement la peau sur chaque bride préalablement tendue, écarte les lèvres de cette incision, les détache des cordons fibreux par la dissection, et coupe en travers ces cordons ainsi isolés, en excise au besoin quelques lambeaux, après quoi il réunit la plaie par suture. Mais il ne faut pas croire qu'une fois la bride coupée par l'un ou l'autre de ces procédés, on puisse toujours redresser le doigt, cela n'arrive guère que pour celles de date récente ; mais plus tard le redressement ne s'obtient qu'à la longue à l'aide de machines, et encore ne réussit-on pas toujours. Il semblerait cependant, à la lecture des observations, qu'une fois la section faite, le redressement devra nécessairement s'ensuivre, et que la guérison persistera. Telle est en particulier l'impression que laisse la lecture des observations de Dupuytren ; mais si vous cherchez à les analyser, vous verrez qu'il en est tout autrement. Dans l'observation première (2), relative à un marchand de vin, Dupuytren coupe la bride de l'annulaire vis-à-vis de la tête du métacarpien, et redresse, dit-il, presque complètement. Celle

(1) Acad. deméd., 1833.

(2) Leçons orales, t. IV, p. 482.

M i.im;o.vs u'0UTH01ȃD1B,

du |)olil doigt a exigé au contraire une seelion uu niveau de la tôle du métacarpien, puis une autre sur le milieu de la première phalange, et enfin une troisième vis-à-vis de l'arlieulalion de la première avec la seconde. Après toutes ees seelions, on put redresser le pelil doigt complètement. Mais ce qui prouve que cela est inexact, c'est que pour redresser, il lui a fallu se servir par la suite d'une forte machine, spécialement construite, que je crois être celle que je vous présente et qui ligure au musée de la Faculté. Celle machine, décrite dans le tome IV des Leçons orales de ce chirurgien (1), consiste en un demi-cylindre de carlon, embrassant la face dorsale de l'avant-bras et terminé par quatre tiges métalliques portant à leur extrémité une espèce de dé dans lequel s'engagent les doigts, ces tiges pouvant d'ailleurs s'allonger et se raccourcir à volonté. L'application de cet appareil détermina du gonflement, et l'observation termine en nous apprenant que les doigts étaient roides, mais que tout faisait juger que les mouvements reviendraient complètement, ce que je conteste.

Mais ces idées et les résultats de Dupuytren n'avaient encore soulevé aucune contradiction, lorsque, la première année où je dirigeai un service à l'hôpital, je rencontrai un marchand de vin porteur d'une rétraction par brides des deux derniers doigts. Confiant dansée que j'avais appris, je eoupe la bride sur la première phalange, puis sur la deuxième, mais je ne puis redresser: j'y employai toute ma force et ne réussis pas davantage.

(1) Page 483, loc. cil.

J'appliquai alors une longue attelle sur la faee palmaire de l'avaut-bras et de la main, et mon attelle étant suffisamment matelassée, j 'exerçai une pression directe et continue sur l'angle de flexion; j'eus bientôt des eschares au bout des doigts. Bref, il me fallut abandonner le malade avec sa rétraction, et les cicatrices résultant de mes tentatives. Ce sont là des observations qu'il faut faire connaître, et plus favorisés que moi, vous saurez maintenant, messieurs, que non-seulement on peut ne redresser qu'incomplètement et ne rendre qu'imparfaitement l'usage des doigts dans les cas anciens, mais encore que l'on peut échouer tout à fait.

Voici, du reste, le résultat d'une dissection que je lis plus tard à Bicêtre, et qui peut nous aider à trouver la raison anatomique de faits semblables. Le tendon extenseur commun forme, en se joignant à ceux des lombricaux et des inlerosseux, un surtout fibreux dont la largeur est égale à celle de la partie postérieure de la phalange qu'il recouvre; mais non loin de l'extrémité inférieure de la première phalange, ce surtout fibreux se divise en trois portions : une moyenne et deux latérales. La portion moyenne s'attache à la partie postérieure de l'extrémité supérieure de la seconde phalange, les autres portions se rétrécissent et s'écartent l'une de l'autre pour passer sur les parties latérales et postérieures de l'articulation de la première phalange avec la seconde; ensuite elles se rapprochent et se réunissent pour former uu tendon plat, qui, après avoir passé sur l'articulation de la seconde phalange avec la troisième, se fixe enfin à la partie postérieure de l'extrémité supé-

l2 LEÇONS D'ORTHOPÉDIE.

rieure de oelle-ci. Ces tendons, ayant à lutter contre la distension déterminée par la flexion exagérée et longtemps continuée, s'étaient complètement séparés, et les portions latérales, glissant sur les côtés des phalanges, laissaient proéminer dans leur éeartement l'angle de flexion de la première et de la deuxième, de telle sorte que d'extenseurs, les tendons ainsi déplacés étaient devenus fléchisseurs. Sur cette même pièee, l'état des extrémités articulaires me donna des renseignements non moins précieux. Les cartilages étaient érodés, et de plus la tête de la phalange supérieure présentait, du côté de l'extension, une saillie osseuse en forme de trochiter qui devait forcément s'opposer à ce mouvement. Voici, d'ailleurs, une pièce fraîche qu'un des élèves de M. Robert vient de me remettre: c'est un exemple bien net de brides déterminant la flexion des deux derniers doigts de la main droite; l'affection était ancienne. Les brides accidentelles qui partent du milieu de la phalangine semblent se continuer d'autre part avec l'aponévrose palmaire; mais non-seulement elles ne rappellent en rien par leur siège la terminaison normale de l'aponévrose, mais encore elles s'anastomosent entre elles par une bride intermédiaire, ce qui, bien évidemment encore, est loin d'être normal. Je vais me servir de cette pièee pour vous donner le moyen de savoir, avant l'opération, si l'articulation fléchie peut encore permettre des mouvements. 11 est facile de relâcher la bride presque complètement en exagérant la flexion dans l'articulation métacarpo-phalangienne; si vous essayez alors de faire l'extension, rien ne peut vous en empêcher désormais

que l'articulation elle-même. Vous voyez en effet la bride relâchée, et cependant je ne puis imprimer de mouvements dans l'articulation phalangienne, qui, sans doute, est malade, ce que nous ne pouvons constater devant vous, la pièce devant être rendue intacte. Mais vous devez comprendre que vous avez, dans cette manœuvre, un moyen déjuger de l'opportunité de l'opération, et pour mon compte, je respecte la bride quand je vois, comme sur cette pièce, qu'après l'avoir relâchée, je ne puis imprimer de mouvements. Enfin, je vous fais voir sur cette même pièce le commencement de dissociation du tendon extenseur dont je vous parlais tout à l'heure.