N0U CAGNEUX

convalescence des pieds bots, qu'A. Paré (M)nseillait de faire marcher les malades avec une bottine dont la semelle était plus élevée en dedans ou en dehors, selon la difformité. Nous ne savons à qui revient Thonneur d'avoir utilisé cette donnée dans la cure de la déviation du genou ; toujours est-il que, du jour où elle me fut indiquée par M. Ferdinand Martin, je fus frappé des avantages qu'elle peut offrir, et l'ayant toujours employée depuis, je m'en suis toujours très bien trouvé. Que Ton s'essayeen effet à renverser le pied en dedans et à marcher sur son bord externe, et Ton éprouvera dans le genou une tension qui annonce l'effort que fait l'extrémité supérieure du tibia pour se porter en dehors , ou réciproquement. Cette expérience, déjà faite par Boyer'(l), qui a employé et qui conseille cet appareil, nous donne la démonstration de son mode d'action. Mais si le pied doit être solidement fixé dans le brodequin, la jambe doit y être reliée et de plus solidement soutenue en dehors, sans quoi la plante ne reposant pas bien d'aplomb, la tendance à l'entorse serait continuelle. Un montant externe, solidement enclavé dans la semelle et s'atlachant audessous du genou par un bracelet solide et bien ^arni, complète l'appareil.

La flexion du genou est donc entièrement libre, les muscles peuvent agir, et tous les pas que fera le malade seront autant d'efforts dirigés contre sa déviation ; mais il faut se garder d'exagérer dès l'abord la hauteur de la semelle, il vaut mieux agir lentement, augmenter peu à

(4 ) Boyer, Traité des maladies chirurgicales ^ ^ 822, t. IV, p. 606.

externe, <|ui est Tiin des plus fermes soutiens de Tarticulalion* a été coupé quatre fois par M. J. Guérin. Boimet sciait arrêté devant cette section, la jugeant inutile : il suflit d examiner les faits pour voir qu'eUe est nuisible.

Ce n'est qu'apivs six mois que Tun de ces opérés put faire les premiers essais de marche; après un an, après dix-huit mois, vous voyez, malgré le redressement parfait^ ci^s malades obligés de porter des appareils conlentils ; et chez celui qui a été suivi le plus longtemps, le membre ixHiressé fléchissait sous le poids du corps lorsque! ne \\OTtmi pas sa machine. Je ne veux pas proscrire d'une manièœ absolue la section des tendons du biceps et du fascia lata, que cependant j'ai toujours pu éviter ; mais ce serait abuser de la médecine o|)ératoire que d'appliquer de prime abord ces opérations à des déviations récentes. Lors même qu'elles seront anciennes, et Résistent à remploi méthodique des bonnes machines, vous aurez encore à vous demander si vous ne devez pas plutôt continuer remploi de Tapparoil (|ui, s'il est impuissant ;\ guérir, s'opposera toujours à l'aggravation de la difformité, que couper des muscles absolument étrangers dans la majeure partie des cas à la production ou au maintien de la difformité.

Les déviations en dedans et en dehors du genou ne nous fournissent qu'une très faible partie des cas où le traitement orthopédique doit être appliqué à cette articulation ; nous avons en effet à parler encore de l'ankylose, de la roideur et des luxations pathologiques.

Ne voulant pas m'arrêler beaucoup aux soudures

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osseuses contre lesquelles Tari ne possède que la ressource fort équivoque des résections ou des fractures, je vais commencer par vous rappeler ce qui a été fait à ce propos, afin de pouvoir librement ensuite étudier la partie pratique de notre sujet.

L'emploi des procédés de la résection appliquée à la cure de TanUylose osseuse et le jugement à en porter appartiennent à une autre partie du cours. Je vous dirai donc ailleurs ce qu'il faut penser de la hasardeuse conception de Bàrton (de Philadelphie).

La méthode de M. Louvrier n'est pas moins audacieuse : inventeur d'une machine puissante et ingénieusement construite, il vint à Paris proposer d'en faire l'essai sous les yeux des chirurgiens des hôpitaux. Quelques-uns se laissèrent séduire et non-seulement la machine tint ses promesses en brisant la soudure, mais encore ces abus de puissance ne furent pas tout d'abord suivis d'accidents sérieux. L'Académie de médecine se mit alors en demeure de juger la méthode et de nouvelles expériences furent instituées; elles durèrent heureusement plusieurs mois et l'on put savoir ce que gagnaient les malades à ce redressement brutal. Chez quelques-uns, la consolidation put être obtenue, mais le cal étant difforme et douloureux, la marche était pénible ou parfois impossible, ce furent les plus heureux. Chez d'autres, la luxation du tibia en arrière du fémur, qui existe dans beaucoup d'ankyloses suite de tumeurs blanches, devint plus prononcée, et celte défor» mation dont les inconvénients se trouvaient exagérés, entraîna l'impuissance du membre chez plusieurs; les

idk LEÇONS D ORTHOPÉBIfi.

plus heureux se servaient d'un bâton en marchant, et cliez un seul qui marchait sans canne, la claudicatioD était manifeste.

Mais à tous ces détails que nous a transmis A. Bérard (1) dans son rapport il fallut malheureusement joindre deux cas de mort. Dans Tun, elle survint trois semaines après Topération, qui s'était accompagnée d'une large déchirure de la. peau et avait été suivie de suppuration articulaire; dans Tautre^la malade succomba six semaines après le redressement; et enfin , chez un troisième malade, la rupture de l'artère poplitée entraîna une gangrène qui heureusement se limita.

De pareils insuccès parlaient assez haut, et cette méthode fut justement abandonnée; les autopsies des deux sujets morts des suites de l'opération, et celle d'un troisième, mort accidentellement, avaient d'ailleurs permis de voir les désordres produits, arrachement des ligaments croisés, fractures complexes du genou, etc. Nous laisserons donc de coté de semblables moyens, et, en présence de ces dégâts, nous nous demanderons même, en supposant que Tindicalion d'opérer put être posée, s'il ne vaudrait pas mieux appliquer une opération sanglante au redressement des soudures osseuses.

Nous revenons directement à notre sujet avec l'étude des simples roideurs articulaires et de leurs conséquences. C'est après le traitement d'une fracture du membre inférieur, d'une lésion ou d'une maladie articulaire qu'elles surviennent, c'est-à-dire à la suite

{^ } Bulletin de V Académie de médecine^ t. VI, p. 639 et soiv.

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d^immobilité prolongée ou d'arthrite, qu'elle soit aiguë, traumatique, due à une contusion ou à une fracture articulaire, ou que sous l'influence d'une mauvaise constitution et de soins mal dirigés, elle soit passée à l'élat chronique, à l'état de tumeur blanche en un mot, qui, soit dit en passant, reconnaît toujours une semblable origine.

A côté des inconvénients de l'immobilité prolongée, nous devons placer ceux auxquels peut donner naissance l'extension forcée. M. Teissier (de Lyon) (1) a voulu montrer que l'immobilité seule et sans inflammation peut occasionner pon-seulement la simple roideur purement musculairej mais encore l'épanchement de sang ou de sérosité dans la cavité articulaire , l'injection des synoviales, la formation de fausses membrarfbs, l'altération des cartilages sans adhérence des surfaces articulaires, et enfin l'ankylose fibro-celluleuse.

J'ai discuté ailleurs (2) les faits sur lesquels reposent cette théorie, et je me suis attaché à démontrer : que l'immobilité continue et prolongée n'entraîne l'ankylose que quand elle est jointe à l'extension du membre, ce qui ne veut pas dire cependant que la position du menibre puisse permettre d'abuser de l'immobilité, mais qu'elle en rend l'application moins dangereuse au point de vue de la roideqr. Pour que vous vous rendiez bien compte de ces données importantes, il faut vous rappeler que l'extension forcée que l'on est souvent disposé à appli-

(4) Gazette médicale, 1841, p. 609 et 625.

(2) ITrat^ ^s fractures^ p. 132 et suiv.

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quer aux membres inférieurs, détermine pour les gynglymes une tension extrême des ligaments latéraux , et par conséquent une pression réciproque des surfaces cartilagineuses.

Dupuytren avait noté dans sa thèse inaugurale que les ligaments latéraux sont placés plus près du sens de la flexion que de l'extension. Blandin en a conclu qu'ils sont tendus dans les mouvements d'extension , relâchés dans ceux de flexion ; et avant eux, Bichat avait bien vu que la jambe ne peut exécuter sur la cuisse des mouvements latéraux que dans la flexion. Mais, ainsi que je l'ai déjà dit dans mon Anatomie chirurgicale^ c'est ne voir qu'un côté du problème que d'envisager les faits de cette manière, car les ligaments latéraux sont attachés de manière que, dans leur relâchement complet, ils soient aussi éloignés de la flexion que de l'extension extrême, et c'est dans cette position que la jambe exécute en efiet le mieux les mouvements de latéralité signalés. Mais ces mouvements sont aussi bien empêchés par une flexion complète que par une extension absolue; c'est donc dans la position moyenne que les ligaments et l'articulation sont au repos.

Il est facile maintenant de comprendre pourquoi l'extension veut être évitée quand on doit immobiliser le membre inférieur, mais il y a à se précautionner contre un autre mouvement. Sous l'influence de la pesanteur, le pied tendant toujours à se coucher sur le bord externe, l'on a à craindre la rotation en dehors de la jambe, favorisée par le relâchement dû à la position et le ramollissement morbide des ligaments. Il

ROIDEURS DU GENOU. 197

faut donc soigneusement maintenir le pied dans Taxe du membre inférieur, le gros orteil vis-à-vis la saillie interne de la rotule, et ne pas trop fléchir le membre, car si les muscles passaient de la rétraction physiologique à la rétraction morbide, ils auraient une action directe sur le tibia et détermineraient la luxation en arrière, sans que les ligaments impuissants pussent s'y opposer. L'étude de ces conditions physiologiques et pathologiques peut donc être utilisée pour prévenir les roideurs articulaires dans les cas simples et pour s'opposer à la rotation en dehors et au déplacement de la jambe en arrière, qui accompagnent si souvent les flexions angulaires dues à une affection chronique de la jointure. Je n'admets pas d'ailleurs que les roideurs simples soient seulement musculaires, comme le veut M. Teissier, mais bien ligamenteuses, et de plus je crois que toutes les fois que les désordres constatés dans l'articulation font voir la présence de formations plastiques, il y a eu inflammation.

Ceci posé, nous pouvons aborder le traitement curatif des roideurs, c'est-à-dire l'administration du mouvement. II faut tout d'abord ne pas laisser vieillir la roi* deur ; si vous avez eu affaire à une arthrite développée dans un bon terrain, elle doit être éteinte au bout d une quinzaine de jours; vous vous en assurez d'ailleurs en pressant sur les ligaments latéraux, puis en avant et en arrière de la jointure : si vous ne déterminez pas de douleurs, vous commencez les mouvements. Je n'ai rien à ajouter aux préceptes généraux déjà établis; je rejette encore ici parmi les machines, celles qui ne peuvent

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donner que des mouvements brusques et non exactement mesurés, et j'ai Thabitude de faire construire pour ces cas un appareil exaclemenl calqué sur celui du coude. Je regarderais même comme inutile de vous engager encore une fois à avoir bien présentes à Tesprit les périodes qu'il faut subir avant d'arriver aux mouvements volontaires, si je ne savais combien il importe que le chirurgien soit bien prévenu» afin de ne pas se laisser aller à un découragement fatal, qui l'empêcherait d'obtenir une guérison complèle que Ton peut toujours espérer dans les petites et moyennes roideurs.

Mais vous pouvez avoir à lutter contre une roideur trop ancienne pour espérer pouvoir jamais rétablir les mouvements ou avoir affaire à une articulation où les retours continuels de Tinflammation vous forceront à perdre en quelques jours ce que vous aurez eu bien de la peine à gagner; dans ces cas, il faut faire la part de la maladie et sacrifier Tespoir de rétablir les mouvements; vous ne pouvez songer qu'à rendre au membre une position convenable qui permette la station et la marche

Pour arriver à ce but, on a essayé l'extension permanente, c'est ce que l'on peut faire de plus mauvais. Il faut étendre le membre de force. On a inventé dans ce but une foulç d'appareils plus ou moins analogues à celui de M. Louvrier, mettant en jeu, sur un plan de sustentation convenable, une force mécanique agissant à la fois sur la partie inférieure du membre et sur le genou. Mais est-il bien nécessaire d^avoir recours aux machines ^^ awx sections? Nous examinerons ces questions plus à

ROIDEURS DfJ GBNOU. 199

Taise dans la prochaine leçon. Toujours est-il que j'ai souvent expérimenté que la force des mains suffit dans bien des cas. Vous n'avez pas à ménager l'impulsion, vous pouvez par conséquent chloroformiser le malade^ ce dont vous vous êtes gardé quand vous avez eu pour but de rétablir le mouvement ; vous appliquez le membre sur un plan solide, puis vous appuyez de toute la force de vos bras, de tout le poids de votre corps, sur le genou, pendant que des aides pratiquent l'extension et la contre-extension , et vous pouvez ainsi faire céder sans les déchirer des muscles qui au premier abord paraissaient devoir offrir la résistance la plus absolue.

Je vous ai déjà cité un fait de ce genre qu'il m'était arrivé d'observer à l'hôpital. Mais tout n'est pas dit : quand vous avez redressé il faut encore savoir soigner ce membre violemment mis dans de nouvelles conditions, et surtout lui assurer une position désormais fixe qui lui permette le meilleur usage possible de ses fonctions. Pour cela, il faut d'abord l'immobilité absolue prolongée ; vous ne craignez plus l'ankylose, vous la cherchez ; mais il faut encore éviter l'extension complète. Ce n'est plus pour les raisons exposées tout à l'heure, mais parce que si vous donnez au membre ankylosé une longueur égale à celle du membre sain , le sujet marchera en fauchant. Il faut en effet fléchir la jambe, c'est-à-dire la raccourcir pour marcher; avec un membre un peu raccourci, vous êtes bien obligé, dans un des temps de la marche, d'étendre le pied ; mais le jeu de ses articulations e^st libre, puis la flexion de l'articulation tarsienne viendrai suppléer celle qui aurait dû

normalement avoir lieu dans la fémoro-tibiale, tandis que si votre membre avait de prime abord tout son développement, vous seriez obligés de le jetçr inflexible au-devant de vous et de faucher comme sont obligés de le faire, les malheureux qui marchent avec une jambe de bois.