DIX-HUITIÈME LEÇON

SoHHAïK. — Quelles sont les causes de la permaneDce des courbures physiologiques du rachis? — Opinions de G. et H. Weber, de L. Hirshfeld. — La rétraction des ligaments périphériques du rachis rend ses courbures permanentes. — Opinions contradictoires pour expliquer la permanence des courbures. — Rétraction musculaire. — Elle est absolument étrangère aui déviations rachidiennes ordinaires. — Affection propre et primitive des disques intervertébraux. — Déformation des corps vertébraux. — Ces opinions re|K)senl sur des observations incomplètes. — La déviation pathologique préparée par la faiblesse des ligaments devient permanente par le fait de la rétraction de ceux dont les extrémités se trouvent rapprochées. — Déformations qoe peuvent consécutivement subir les disques intervertébraux et les vertèbres.

Messieurs, nous vous avons fait voir dans la dernière leçon, que la colonne vertébrale est originairement dépourvue des courbures qu'elle nous offre chez Tadulle, et que ces courbures no sont pas permanentes chez Tenfant, puisqu'elles peuvent disparaître sous la seule influence du re|îOs dans la position horizontale, il nous reste maintenant a étudier comment elles deviennent permanentes.

Nous nous trouvons en présence de deux opinions fort contraires, dont Tune allribuc les courbures vertébrales à la forme des disques intervertébraux et a la forme en coin des vertèbres; et Tautre à la seule rétraction des ligaments jaunes; la première de ces opinions appartient aux frères Guillaume et Edouard

Weber, la seconde à M. Ludovic Hirshfeld. Les faits sur lesquels elles s'appuient, sont beureusennent beaucoup moins contradictoires que les opinions ellesmêmes.

Les frères Weber ont mesuré avec soin la hauteur des vertèbres des disques intervertébraux, ils ont pour cela immobilisé dans leur position les différentes pièces du racbis, en enfermant dans un bloc de plâtre le tronc d'un cadavre auquel ils avaient enlevé les viscères et les muscles en respectant les ligamenls; le résultat de leurs mensurations faites sur la coupe du rachis ainsi emprisonné les a conduits à la conclusion que nous avons énoncée tout à l'heure; seulement, au cou et aux lombes la courbure déi)endrait principalement de la forme des cartilages, tandis qu'au dos, elle dépend très peu des cartilages, et beaucoup de la forme en coin des vertèbres (1).

M. Hirshfeld, venu plus récemment, n'a pas trouvé de différence notable entre la hauteur de la face antérieure et de la face postérieure des vertèbres : quelques vieillards seulement lui en ont offert, et elle était si peu sensible que l'on ne saurait raisonnablement lui attribuer ces courbures. D'un autre côté, ayant dépouillé le rachis de tous ses muscles, en conservant les ligaments, et séparé du corps des vertèbres les masses apophysaires, par une coupe faite sur les pédicules, il a vu qu'à l'instant, les courbures s'effacent aux régions

(<) G. et H. Weber, Mécanique de la locomotion [Encyclopédie anatomique, t. I, p. 289 et suiv.^.

332 LicçoNs d'orthopkdie.

cervicales et lombaires, et que les fibro-carlilages reprennent en arrière une augmenlation de hauteur, coïncidant avec une diminution proportionnelle de leur face antérieure; tandis qu'au contraire les ligaments jaunes se rétractent encore, et la masse apophysaire séparée se raccourcit d'environ un septième.

Les fibro -cartilages semblent donc n'être retenus, comprimés et affaissés que par une puissance tout à fait en dehors d'eux. Malgré leur affaissement permanent, ils n'ont subi ni rétraction lente ni atrophie sous l'influence de la pression à laquelle ils ont été soumis; je suis cependant disposé à croire qu'il en serait ainsi à la longue, car la vieillesse seule suffit pour leur enlever leur souplesse et leur élasticité.

Si maintenant on élimine, comme je l'ai fait, du tableau dressé par les frères Weber, d'une part le corps de l'axis, de l'autre celui de la dernière lombaire avec le cartilage sous-jacent dont la coupe oblique est étrangère aux courbures que nous étudions, et si l'on compare alors la hauteur proporlionnelle des disques intervertébraux et des corps des vertèbres dans chaque région, l'on trouvera :

A la région cervicale, les corps des vertèbres tantôt nn peu plus élevés en avant qu'en arrière, tantôt moins et la différence totale pour les cinq vertèbres ne dépassant pas 1/10* de millimètre. La face antérieure des disques intervertébraux est au contraire plus haute que l'autre de T^^jSO ce qui, relativement à 20"",70, hauteur totale des disques, fait plus d'un tiers.

A la région lombaire les résultais sont analogues,

même variation pour le corps des vertèbres, de telle sorte que la différence se résout par 1""*,50 au profit de la face 'antérieure; tandis que pour les libro-cartilages elle est pour celte même face de 11""*, 09, plus du tiers comme pour la région cervicale, car la hauteur totale donne 3l"",95.

Au dos la différence pour les os est plus notable ; la concavité est en avant et la face antérieure présente 13'"'",30 de diminution sur la postérieure, ce qui, relativement à 2/|2"'",95 hauteur totale, ne fait que 1/18* environ. Nous trouvons au contraire près d'un quart pour les disques intervertébraux qui mesurent ensemble une hauteur de 3ù""",90 et dont la face antérieure est moins haute que l'autre de 9""", 20.

Ce sont donc les disques intervertébraux, qui subissent dans toutes les régions l'empreinte la plus accusée des courbures ; les os eux-mêmes n'y sont pas entièrement soustraits surtout dans la région dorsale, et il faut tenir compte de cet élément ; mais si nous nous rappelons que c'est à la rétraction des ligaments jaunes qu'est dû l'affaissement des cartilages, nous devrons évidemment rapporter à celte rétraction la plus grande part dans rétablissement de la permanence des courbures du rachis, tout en tenant compte de la compression des disques intervertébraux et de la diminution des corps vertébraux dans le sens de la concavité ; fait que nous noterons en effet, dans les déviations pathologiques et sur lequel nous nous expliquerons alors.

11 est un point sur lequel M. Hirshfeld, trop préoccupé des ligaments jaunes, n'a pas suffisamment porté son

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DÉVIATIONS DE La taille. ^85

sur tout autre appareil ; le rachitisme que nous avons vu atteindre spécialement l'appareil ligamenteux du rachis, n'est-il pas en définitive une des inanifeslations de la débilité, du fonctionnement imparfait de l'organisme, survenant dans les premières années, sons l'influence de mauvaises conditions hygiéniques et surtout d'une alimentation mal appropriée ou insuffisante?

Qu'à cet ensemble de causes prédisposantes viennent maintenant se joindre des conditions particulières pouvant jouer le rôle de cause efficiente et la déviation que la faiblesse de l'enfant rend pour ainsi dire nécessaire, qui n'est encore qu'une exagération temporaire des courbures physiologiques, deviendra, elleaussi, permanente, et constituera la difformité dontnous poursuivons l'étude. Ce sont ces causes immédiates qu'il nous reste à examiner; cette étude a été fort mal faite jusqu'à une époque très rapprochée de celle où je vous parle, et de celte étude imparfaite, on a cependant déduit des préceptes, des moyens thérapeutiques. Tout ce que nous avons dit jusqu'à présent, et que nous n'avons pas craint de vous exposer un peu longuement, doit, en effet, vous faire comprendre, messieurs, que c'est rester à côté de la question, et quelquefois même tout à fait en dehors d'elle, que d'envisager seulement un fait analomique, •pour en déduire une théorie et un traitement, de faire d'une lésion, souvent imaginaire d'ailleurs, la cause de ces déformations, à la production desquelles concourent tant de circonstances.

Nous avons déjà incidemment parlé d'une doctrine tendant à rattacher à de prétendues rétractions mus-

ââ6 LEÇONS D*ORTHOPÉDtE«

culaires toutes les déviations de l*épine , elle est du nombre de celles auxquelles je faisais allusion tout à l'heure. Vous avez déjà vu que, dans Tétat normal, la colonne vertébrale, dépouillée de tous ses muscles, conserve néanmoins ses courbures, et tout ce que nous avons dit à ce sujet, asuflisamment établi que ce ne sont pas eux qui les rendent permanentes. La doctrine de la rétraction musculaire a cependant fait un moment beaucoup de bruit, et c'est à elle qu'il aurait fallu spécialement rapporter les déviations pathologiques. Le traitement à instituer, vous le prévoyez ; il fallait couper tons ces muscles raccourcis, et l'auteur delà théorie n'y a pas manqué. J'ai examiné de très près des sujets ainsi traités par M. J. Guérin, mais jamais je n'ai constaté de guérison. J'ai même vu l'état des malades aggravé par l'opération. C'était au moins un argument conire l'opération, mais c'en es! un aussi contre la théorie, et bien d'autres preuves sont venues faire voir qu'elle n'était que le rêve d'un esprit chimérique; aujourd'hui, d'ailleurs, elle n'apparlient qu'à l'hisloire.

Jamais sur le vivant, il ne m'a été donné de sentir un des musclescludos rétracté. Sur le cadavre, je ne l'ai pas constaté davantage ; sans doute, les muscles qui répondent à la concavité de la courbe sont raccourcis, ils se sont accommodés à leurs nouveaux rapports; mais si vous lesi coupez, vous ne pourrez pas pour cela réduire le déplacement; si vous essayez de tirer sur la colonne vertébrale sans les avoir sectionnés, ce ne sont pas eux, mais les ligaments qui borneront le mouvement de redressement. Lorsque j'ai interrogé les malades, rien dans le

commémoratif n'est venu donner apparence de raison à une lésion primitive du système musculaire ; quatre fois, cependant, les enfants que j'examinais avaient eu des convulsions. Chez deux d'entre eux , il y avait en même temps un rachitisme très prononcé, un troisième avait eu ses convulsions dans la première enfance, mais la dévialion n'avait commencé qu'à l'âge de quatorze ans ; chez le dernier, les convulsions semblaient avoir coïncidé avec l'époque d'apparition de la déviation, mais il n'y avait chez cette enfant ni chez les autres aucune trace de tension musculaire. Dans les faits étudiés jusqu'à ce jour, les muscles de l'épine, s'ils ont agi d'abord, n'ont mis en action qu'une contraction purement physiologique. Je ne veux pas dire, cependant, qu'ils ne puissent être pris de rétraction pathologique comme beaucoup d'autres, mais cela doit être tout à fait exceptionnel; je n'en ai pas vu d'exemples, l'aulcur de la théorie n'a jamais pu en montrer sur le vivant ni sur le cadavre un seul bien caractérisé, et toutes les recherches sérieuses poursuivies à ce sujet ont abouti unanimement à cette conclusion, que la rétraction musculaire est un élément absolument étranger aux déviations rachidiennes ordinaires.

Cette théorie n'est, du reste, qu'une variante d'une de celles qui ont été le plus anciennement émises. Mayow (1) a imaginé, en effet, pour expliquer les déviations, que les vertèbres croissaient plus rapidement que les muscles, si bien que ceux-ci se trouvant trop

(4) De rachWde, 4 680.

5S8 LEÇONS t>*OtlTËOt»ÉbtK«

courts forçaient le rachis à se courber. On M demande comment a pu naître une semblable théorie, s*étayant sur une supposition absolument erronée ; cela vous montre où peut conduire la substitution dn raisonner ment à l'observation ; et encore faut-il arriver à admettre que ce développement inégal des os et des muscles n*aura lieu que d*un côté, sans quoi vous ne pouvez, même idéalement, voir se produire votre déviation ! L'idée mise en avant par M. Guérin, quoique aussi fausse, a au moins le mérite d'être plus séduisante.

Je ne passerai pas en revue les hypothèses mises en avant par Méry et Morgagni, qui cherchèrent aussi en dehors du rachis la cause première de sa déformation ; elles n'ont pas plus de valeur ; qu'il me suffise de vous dire que des auteurs modernes, que Pravaz, par exemple, en sont arrivés à professer la doctrine de Mayow!

Delpech avait cependant réagi contre ces théories imaginaires, en cherchant dans la colonne rachidienne elle-même la cause de ses courbures anormales, et en établissant que c'est ù une affection propre et primitive des cartilages intervertébraux (1) qu'il faut les rapporter. D'autres auteurs localisent la lésion primitive, non plus dans les disques intervertébraux, mais dans les vertèbres elles-mêmes. M. Bouvier, qui défend cette dernière opinion, a fait appel, en effet, aux pièces pathologiques, et le résultat de ses recherches semble fait pour imposer la conviction. Ce savant médecin démontre en effet que dans les déviations que renferment nos musées, le corps

(4) Delpecli, OstéomorpMe, p. 200 et suiv., t. I.

bÉVlAtlONS DK LA tAiLLË. Sd9

et les arcs vertébraux sont déformés. Néanmoins, je crois devoir vous répéter ici ce que j*ai déjà souvent écrit : c'est que la déformation des os est consécutive à la déviation et que celle-ci peut déjà être permanente, alors que nulle déformation du squelette n'existe encore. Nos musées ne nous offrent, en effet, que des déviations anciennes, et c'est sur les déviations récentes qu'il faut étudier la question ; c'est donc des observations faites sur le cadavre, et non des renseignements pris sur les pièces des musées qu'il faut se servir. Rappelons-nous, d'ailleurs, que la déformation des os n'est pas sensible dans les courbures physiologiques de l'adulte, ou du moins quelle faible part on peut lui accorder, et combien, lorsqu'elle existe, celte légère déformation serait insuffisante pour expliquer la permanence des courbures vertébrales. C'est donc créer une distinction malheureuse que de reconnaître, comme l'a fait M. Bouvier, une scoliose fausse ou par flexion^ et une scoliose vraie ou par déformation ; car, dans tous les cas, la flexion de la colonne vertébrale précède la déformation des vertèbres, celle-ci n'est qu'un résultat.

La déformation des disques intervertébraux, comme celle des vertèbres, est aussi une affaire de temps, et, de plus longtemps encore, vous avez vu la facilité avec laquelle ils reviennent à leur forme dès qu'on les soustrait à la compression des ligaments périphériques rétractés, si cette déformation était primitive, si, comme le dit Delpech (1), « sans le concours de l'affection

(1)0p. ci(., p. 269.

propre des cartilages intervertébraux, les déviations n'étaient pas permanentes », comment expliquerionsnous de pareils faits ?

M. Du val a donné aussi sa théorie ; il accuse à la fois les vertèbres et les disques intervertébraux, qui, sous rinfluence d'une inflammation, changeraient de consistance et se déformeraient ; ainsi se trouverait expliqué tout ce que l'on observe dans les cas récenis et anciens. Mais, d'abord, il n'y a jamais de douleur, et comment rinilammation permellrait-elle les brusques changements de position qui se produisent sous l'influence des attitudes?

11 y a bien des années que l'étude des faits ma conduit à conclure que la lésion primitive des déviations vertébrales était la laxité pathologique des ligaments, et déjà, dans le cours de ces leçons, j'ai cherché à vous montrer quelles sont les conditions générales qui peuvent la produire, et comment la faiblesse du système musculaire laissant au seul appareil ligamenteux la charge de résister à la pesanteur de la tête et du tronc dans la station et la position assise, celui-ci, dcvjà affaibli, se laissait pathologiquement distendre; comment, dans ces conditions, une attitude habituelle, et principalement celles qu'imposent dans les actes les plus ordinaires de la vie, la prédominance d'action du côté droit du corps, et la nécessité d'un point fixe qui doit nécessairement avoir la tige rachidienne pour siège, amènent une déviation presque toujours la môme chez les divers individus; et comment, enfin, tandis que les ligaments distendus d'un côté de l'inflexion sont relâchés, leur raccourcissement habi-

DÉVIATIONS DE LA TAILLE. S/jl

tuel du côté opposé amène leur rétraction par suite des lois ordinaires qui président aux modifications pathologiques des tissus fibreux.

Dans mon Traité des luxations^ j*ai accumulé les preuves de cette laxité pathologique des ligaments (1), j'ai également insisté sur leur rétraction morbide et sur les conditions qui la favorisaient ; et déjà à plusieurs reprises dans ces leçons, à propos des roideurs articulaires en particulier j'ai eu occasion de revenir sur ces faits, dont il importe de se bien pénétrer lorsque Ton étudie les déformations ou les maladies articulaires. Pour ce qui est des déviations, rien n'est plus propre à démontrer la laxité des moyens d'union à l'état normal, que les changements produits sous les mêmes influences, avant que la déviation ne soit devenue permanente. Je me rappelle avoir vu étaler sur la tribune de l'Académie des enfants qui avaient subi la section des muscles de l'épine ; dans le décubitus, ils étaient parfaitement droits ; mais, examinés debout, ils offraient des types de déviations du rachis. Prenez un enfant dans ces conditions, soulevez-le par la tête, le rachis se redressera sous l'influence de la traction opérée par le poids du corps, pressez directement en sens inverse des courbures, vous réduirez aussi la déviation, qui se reproduira l'instant d'après si vous abandonnez le malade à lui-même; n'est-ce pas là la meilleure preuve du relâchement des ligaments ?

Comment, en l'absence de ce fait, expliquerez-vous,

(l)Op. cU., p. 217 ctsuiv.

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bien du chemin pour revenir à l'opinion de ce gran^ maîlre ; et cependant ce fjiit si important, sans lequel il n'est pas possible de faire concorder les données du Iraitement avec celles de la physiologie et de la pathologie, est encore un peu loin des idées d'auteurs contemporains fort estimables. J'ai dit cependant que M. Bouvier partage mes idées sur ce point pour les déviations dues au rachitisme; je l'ai vu, je l'avoue avec grande satisfaction et je serais heureux de voir la cofnmunauté d'opinion s'établir complètement entre nous'

Je ne veux cependant pas, messieurs, restreindre à un seul élément le^ causes premières des courbures rachidiennes, vous savez qu'une courbure étant donnée, il se produit au-dessus et au*dessous d'autres courbureis complémentaires, qui ont pour but de ramener Taxe di( corps au centre de gravité ; nous avons vu cela pour l'état physiologique, il est de même à l'état pathologique; elles sont dues dans l'un et l'autre cas à la contraction musculaire. C'est aussi sous l'influence de cette cûntraction que s'établissent les courbures vertébrales, lorsque l'un des membres étant trop court l'équilibre sa tfm^ve compromis.

On a même invoqué la paralysie des antagonistes i

laquelle (U cgloiuie vert^'rale^ es^ot encore le^ ligaments , laxes, mois et glaireux, en se relevant pour la pesanteur de tout le corps, dont Tespine est le fondement comme la carène d'une navire, se contooment de costé et d'autre, et se ployent en figure de la lettre S, qui fait qu'elles (les petites filles) deeaeurent tortues et bossue^, et quelqgefiHf boitçuseftt >

îihh LEÇONS d'orthopédie.

c'est encore une cause possible de déviation, mais dont je n'ai pour ma part observé aucun exemple.

Il est enfin un ordre tout particulier de causes qui produit des déviations vertébrales, je veux parler de celles qui succèdent à la pleurésie chronique. Le poumon ne remplissant plus la cavité Ihoracique, les côtes sont d'abord amenées au contact du poumon et le côté de la poitrine correspondant se rétrécit et s'excave; mais le tissu inodulaire, après avoir agi sur les côtes, peut, lorsqu'elles sontdevenues fixes, agir sur lacolonne vertébrale. Chez un sujet auquel M. Marotte avait pratiqué la thoracentèse, il a observé successivement la production d'une déviation de cette espèce et saguérison spontanée : le poumon, en effet, au bout d'un certain temps, se laissa dilater par l'inspiration et reprit son volume, la poitrine se dilata concurremment et la colonne vertébrale reprit alors sa direction normale. Ce sont là, vous le voyez, des cas spéciaux que je ne puis que vous signaler incidemment.

L'examen que nous venons de faire, au point de vue étiologique, des lésions réelles ou supposées qui accompagnent les déviations vertébrales, a besoin d'être complété par l'étude anatomo-pathologique des lésions dont nous avons admis l'existence.

Nous n'avons rien à ajouter à ce que nous avons dit de l'allongement des ligaments dans un sens et de leur rétraction dans l'autre, nous en avons suffisamment démontré la réalité ; nous nous contenterons de rappeler encore ime fois que c'est là la lésion primordiale et essentielle de toute déviation permanente. Mais nous

avons admis que les disques intervertébraux, que les vertèbres elles-mêmes, pouvaient aussi, bien que consécutivement, être modifiées dans leur structure et leur forme, et recevoir au bout d'un temps plus ou moins long, l'empreinte ineffaçable de la déviation.

Déjà nous savons que dans les courbures normales ce sont les disques intervertébraux qui supportent le plus grand effort de la pression, et que leur affaissement considérable explique la formation de la courbure. Il en est de même à Tétat pathologique ; mais ce qu'il importe d'établir ici, c'est que ce sont eux qui subissent les premiers des modifications dans leur structure, modifications qui se traduisent surtout par la perte d'élas^ licite résultant de leur atrophie, qui peut aller même jusqu'à leur entière disparition du côté delà concavité.

La déformation des vertèbres, tant invoquée cependant comme cause des déviations pathologiques, ne se montre donc que bien tardivement; dans des déviations extrêmes elle est du reste proportionnellement très restreinte, ce qui porte encore témoignage contre la théorie de M. Bouvier. Cette déformation tend à faire prendre aux corps des vertèbres la forme en coin, c'esl-à-dire qu'un des côtés l'emporte en hauteur sur l'autre. A cela ne se réduisent pas, du reste, les modifications qu'ils subissent, ils peuvent en effet se fusionner entre eux, vous en voyez un exemple, entre autres, sur le n* 599 du musée Dupuytren. 11 est bien entendu, d'ailleurs, que ce n'est pas non plus dans les musées qu'il faut chercher à établir cette altération proportionnelle des disques intervertébraux et des vertèbres, la

dessiccation de ceux-là vous aurait bie^ntôt induits en erreur. Les observations à citer à Tappui de la proposition que je vous ai énoncée sont done rares ; je vous citerai par exeuiple un fait étudié avec beaucoup de soin par M. Cruveilhier (1).

Ce professeur a mesuré les vertèbres et les fibrocurtilages d'un sujet dont la déviation était si forte qqe la flèche de la courbure dorsale allait à 1S9 (pillioiètres. Neuf vertèbres y prenaient part, delçi troisième à 1^ onzième, avec leurs cartilages. Or, l^s neuf vertèbres oiïraienten hauteur, du côté concave, 215 millimètres; de Tautre, 222 ; différence, 7 millimètres, environ iin trentième. Les huit cartilages avaient, du côté concave, 4Sk millimètres ; du côté convexe , 65 ; différeAce , 20 millimètres, près d'un tiers. C'étaient donc les fibrocartilages qui avaient le plus souffert ; et l'on peut ajouter que celui qui sépare la deuxième et la troisième lombaire avait entièrement disparu du côté de la concavité. La neuvième, la dixième, la onzième vertèbres dorsales étaient aussi élevées d'un côté que de l'autre, tandis que les quatre fibro cartilages correspondants offraient 28 millimètres du côté convexe et 16 seulement du côté concave, ce qui nous donne bien la preuve que les fibro -cartilages sont atteints les premiers et avant toute lésion des vertèbres. Une pièce examinée par M. Marlin-Saint-Ange, alors interne de M. Serres, nous offre également matière aux mêmes observations (2).

(i) Bulletin de la Société anatumique, 4'^ année, 4 826. (2) Journal de Maisonabe, t. 1, p. 476.

DÉVIATIONS D£ LA TAILLE. 3/i7

M^is si nous examinons d'autres faits observés dans d'autres parties du corps, nous trouvons encore des lé- , sions osseuses analogues et évidemment consécutives à des déplacements, dans toutes les subluxations par relâchement des ligaments, par exemple, et qui nous permettent d'invoquer l'analogie à l'appui de l'opinion que nous défendons. Dans ces cas, en effet, la pression amène l'atrophie d'un côté, tandis que le défaut de pression conserve à l'autre côté sa forme et lui permet même de prendre un développement hypertrophique.

Lorsque nous avons fait l'histoire de la déviation des genoux, nous avons eu occasion, à propos du genou cagneux, d'insister sur ces faits, devons montrer comment ces lésions osseuses succédaient aux rapports vicieux des surfaces articulaires, survenus eux-mêmes à la suite du relâchement du ligament latéral interne, et quelle était la conséquence de cette déformation au point de vue du traitement.

Ici, les mêmes particularités doivent attirer votre attention, nous aurons aussi à en tenir grand compte dans l'application du traitement ; ainsi, la faiblesse, la laxité des ligaments créent non-seulement des indications générales, mais vous font voir que, dans l'application de certains des moyens que le traitement met en œuvre, dans les tractions, par exemple, il faut prendre garde d'exagérer l'allongement des liens fibreux de la tige vertébrale, de peur d'aggraver ainsi la (léviation.

Ce que nous venons d'exposer relativement aux lésions anatomiques qui atteignent successivement les ligaments périphériques, les disques intervertébraux et

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