SYSTÈME NERVEUX CENTRAL ET NERFS PÉRIPHÉRIQUES MOTEURS ET SENSITIFS

Les neuf observations de commotion cérébrale montrent qu'il ne faut pas se hâter de porter un pronostic fatal dans le cas de commotion cérébrale: en effet, un seul de nos malades a succombé (obs. DLV). Et cependant chez les autres le coma était complet; il reconnaissait d'ailleurs un traumatisme puissant, chute du quatrième étage (obs. DL1V et DLYIII) du troisième (obs, DLXV, du second (obs. DLIII), d'une hauteur de 3 mètres (obs. DLVI), dans un escalier (obs. DLIX), enfin la projection contre un mur, par une machine à vapeur (obs. DLYII). Dans aucun de ces cas, excepté celui de l'observation DLXV, nous n'avons constaté de paralysie localisée, ce qui permettait d'éliminer une lésion circonscrite de l'encéphale et par là même plaidait en faveur d'un pronostic moins grave. De même nous n'avions aucun signe physique, ni aucun des principaux signes rationnels de fracture du crâne, ce qui nous a permis d'écarter cette lésion, tout en faisant nos réserves toutefois, mais l'événement nous adonné raison, car il est difficile d'admettre dans l'hypothèse d'une fracture du crâne un rétablissement aussi rapide et aussi complet que celui qui est survenu chez nos malades. Un seul (obs. DLYIII) a fait exception et l'état subcomateux a persisté huit à neuf jours.

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Le malade qui a succombé à la suite d'un violent coup Ce corne de taureau (obs. DLV) avait été exposé à un froid rigoureux, ce qui explique l'engoùment pulmonaire, trouvé à l'autopsie, et qui a joué un rôle important dans la mort.

L'observation DLXV diffère des autres en ce sens que la commotion cérébrale n'était pas ici toute la lésion ; il y avait en plus une fracture du rocher, selon toute apparence au moins, car notre diagnostic ne repose que sur l'apparition de cette paralysie faciale et de cette surdité survenues sept jours après la chute. Le nerf facial n'a évidemment pas été rompu, la paralysie aurait été immédiate, il a été comprimé dans son canal osseux par des exsudais de la période de réaction, ou les produits élaborés pour la formation du cal; le nerf auditif a participé à cette compression, ce qui indique son siège : la première portion du conduit auditif.

Nous avons traité nos malades par les dérivatifs (sangsues etnurgatifs), les révulsifs (vésicatoires), et les antiphlogistiques (glace sur la tête), le tout combiné à l'opium ; nous nous en sommes bien trouvé.

L'observation DLXI est un cas de tétanos à la suite d'une plaie insignifiante de la nuque ; il est assez remarquable par la lenteur de sa marche, et en même temps par la rapidité de son apparition après le traumatisme. La mort est survenue le dix-huitième jour, malgré l'hydrate de chloral à hautes doses.

L'observation DLXII est un cas bien net de commotion médullaire par chute verticale sur les talons de la hauteur d'un mètre; l'appareil symptomatique a été, ici, purement médullaire. Les phénomènes de parésie ont persisté assez longtemps, car le septième jour, lorsque le malade voulut sortir, ils n'étaient pas complètement dissipés.

Les observations DLX1II et DLXIV ont traita des névralgies, l'une des branches nerveuses temporales superficielles et sous-orbitaires, l'autre des branches du nerf frontal. Les malades étaient âgées de soixante-deux et de cinquante-cinq ans. Les antécédents présentaient ceci d'intéressant que chez la première malade il y avait eu des fièvres intermittentes à

une époque très éloignée et que chez l'autre on pouvait invoquer l'alcoolisme et l'exposition habituelle aux vapeurs d'oxyde de carbone. Chez ces malades les névralgies céphaliques n'étaient pas les premières manifestations de cette nature. Toutes deux avaient, en effet, eu primitivement des névralgies sciatiques. Toutes les médications anti-névralgiques avaient été épuisées sans succès et la vie était devenue insupportable aux patientes. En pareil cas, et lorsqu'il est bien établi que les phénomènes douloureux ne sont pas d'origine centrale, nous n'hésitons pas à pratiquer la résection et l'arrachement du filet nerveux malade. A plusieurs reprises, nous avons discuté la valeur de cette opération, et nous nous sommes attaché à démontrer à la fois son innocuité et son efficacité. Les deux observations qui précèdent viennent s'ajouter aux nombreux succès que nous avons tirés de cette pratique. Chez nos deux malades, en effet, les douleurs disparurent immédiatement après l'opération pour ne plus revenir et la guérison complète fut obtenue en moins d'un mois.

Les observations DLXVII et DLXVI1I montrent toute la gravité des plaies de l'avant-bras par chute sur des débris de verre. Dans ces cas il faut toujours explorer la sensibilité dans la sphère des nerfs qui passent au niveau du point lésé, et si l'on constate la section d'un tronc nerveux, la suture nerveuse est de rigueur au même titre que la suture des tendons. La suture des nerfs est, en effet, actuellement une opération qui a fait ses preuves et dont la technique doit être connue de tous les chirurgiens. Elle est inoffensive, et du reste, étant données les conséquences des plaies des nerfs, conséquences déplorables, nos deux sujets en sont témoins, elle est parfaitement légitimée.

Obs. DLIII. — Chute d'un second étage sur la tête. Commotion du cerveau. Coma. Guérison. — Cochet ("Vincent), trente ans, plombier, entre le 1er septembre 1882, salle Sainte-Marthe, n° 30. En travaillant sur une fenêtre d'un second étage, il a perdu l'équilibre et est tombé sur la tête. Perte de connaissance pendant près d'une heure.

A son entrée. — Coma le plus complet. Lorsqu'on lui adresse la parole, il ne répond pas. Les paupières sont fermées, mais elles s'en-

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tr'ouvrent par instant, et l'on peut constater qu'il n'existe aucune ecchymose sous-conjonctivale. Dans le conduit auditif externe du côté gauche, il y a du sang; mais il provient d'une plaie superficielle siégeant à 1 centimètre au-dessus de l'arcade zygomatique. Lorsque l'on pique le malade avec une épingle, il retire le membre piqué, la sensibilité et la motilité sont donc conservées.

Pendant deux jours, l'état comateux persiste, puis le troisième jour le malade commence à répondre aux questions. Il se plaint de souffrir dans la tête. Nous examinons de nouveau la région et nulle part nous ne trouvons de fracture.

5 septembre. — Coma presque complètement disparu, céphalalgie moins intense.

8. — Beaucoup de mieux; le malade a pu manger un potage et boire du lait. Quelques douleurs de tête intermittentes et très supportables.

15. — Disparition absolue des symptômes; le malade se lève. 21. — Guérison. Sortie.

Obs. DLIV. — Chute du quatrième étage. Commotion cérébrale. Guérison. — Berrier (Ernest), trente-cinq ans, plombier, entre le 3 juillet 1882, salle Sainte-Marthe, n° 10. 11 vient de tomber de la hauteur de quatre étages; a été transporté immédiatement à l'hôpital.

A son entrée. — Décubitus dorsal, coma. Les membres retombent inertes lorsqu'on les soulève; ils ne présentent aucune trace de contracture. La sensibilité est abolie en grande partie. On peut pincer ou piquer le malade sans déterminer la moindre contraction musculaire ; seuls, les mouvements qu'on imprime à la tête sont douloureux et arrachent quelques cris plaintifs. Pas de convulsion, pas de vomissements. Les paupières sont abaissées. Les pupilles sont égales, ni dilatées ni rétrécies; elles se contractent très lentement. Deux plaies contuses, une sur la bosse frontale gauche, ayant une longueur de 4 centimètres, sans décollement du périoste ; l'autre de mêmes dimensions au niveau de la partie droite de l'occiput. Pas d'écoulement de sang ou de sérosité par les oreilles. Pas d'ecchymoses oculaire, palpébrale ou pharyngée. Pas d'épistaxis.

A juillet. — Même état. Trois sangsues derrière chaque apophyse mastoïde.

5. — Un peu d'amélioration. Le malade ouvre les yeux. Il répond vaguement aux questions qu'on lui pose; il se plaint de souffrir de la tête; il est presque constamment somnolent. Miction aisée. Alimentation légère.

6. — L'amélioration continue. Le malade peut s'asseoir sur son lit; il demande à sortir. Les questions sont encore peu précises et ses réponses peu nettes : les pupilles se contractent encore lentement. Bon appétit.

7. — Mieux sensible; l'intelligence revient assez vite, la mémoire aussi. Le malade se souvient très bien où il était tombé et comment il est tombé.

8. — Le malade se lève. Il est encore peu solide sur ses jambes; il chancelle un peu en marchant; quelques vertiges, mais pas de bourdonnements d'oreille.

10. — Excellent état. Le malade nous supplie de le laisser sortir. Toutefois il paraît que, dans le courant de la journée, paroles et actes sont quelquefois bizarres.