CHAPITRE IX

Ce chapitre ne comprendra point les observations des malades chez lesquelles nous avons dû pratiquer la gastrotomie. Comme précédemment, elles seront réunies dans une statistique qui viendra à la fin de ce volume.

Parmi les onze cas que renferme le premier paragraphe, nous mentionnerons en première ligne celui de l'observation CCCXXXII. Il s'agit d'un cancer colloïde primitif de l'ovaire, dont l'évolution s'est faite d'une manière régulière et continue malgré plusieurs j^çnctions destinées à prévenir l'asphyxie. La maladie mit dix-huit mois avant d'arriver à sa terminaison. Elle avait débuté d'une manière insidieuse : il y eut, sans cause connue, une métrorrhagie abondante plusieurs années après la ménopause ; puis du mélénaet des déjections sanguines : on crut à une dysenterie et on traita la malade en conséquence. Trois mois après ces accidents, l'augmentation de volume du ventre devint manifeste et s'accompagna d'une altération rapide de la santé. Il n'y avait cependant point eu de nouvelles hémorrhagies; l'appétit était satisfaisant, l'abdomen indolent. Lorsque nous vîmes la malade dix-huit mois plus tard, le volume du ventre était énorme, le jeu du diaphragme entravé. La percussion et la palpation jointes au toucher vaginal et rectal nous montrèrent qu'il y avait à gauche une tumeur probablement de mauvaise nature, en grande partie hquide, indépendante de l'utérus, ayant refoulé les intestins en haut et à droite. Le froissement péritonéal du voisinage prouvait qu'elle avait provoqué un peu de péritonite chronique. La ponction

nous donna un liquide verdâtre, albumineux, contenant des cristaux de cholestérine, mais pas de traces de sang ni d'hématoïdine. La malade mourut au bout d'un mois dans le marasme. L'autopsie vint confirmer le diagnostic que nous avions porté pendant la vie. Il s'agissait en effet d'un carcinome gélatineux de l'ovaire droit, ayant acquis un grand développement et présentant une loge kystique volumineuse. Cette tumeur, de la plus mauvaise nature et dont la partie solide pesait 1 3'"', 500, était restée complètement indépendante des organes voisins ; l'utérus était sain; les intestins, le foie, la rate, ne présentaient pas la moindre lésion organique ; le cancer n'était fixé à la paroi abdominale que par des adhérences minces et peu étendues. En revanche, il y avait dans les hypochondres deux foyers de péritonite chronique ayant amené le cloisonnement de ces régions. Un liquide ascitique abondant était renfermé dans les mailles du tissu de nouvelle formation.

Des quatre plilegmasies du péritoine pelvien que nous appellerons, avec Courty, inflammations péri-utérines, pour ne rien préjugersur leur point de départ, deuxétaient consécutives àdes accouchements; les deux autres avaient une cause différente mais également bien connue : elles résultaient d'excès génésiques. Les malades quiles présentaient avaient eu dans des conditionsanaloguesplusieurs poussées antérieures (Obs. GCGXXXV- XXX VI-XXXVII-XXXVIII) .

La malade de l'observation CGCL avait un abcès du ligament large ayant suivi dans sa formation une marche essentiellement chronique. Il était légèrement saillant dans le cul-de-sac latéral droit du vagin. Le pus, en contact avec les parois utérines, avait peu à peu fini par les altérer et s'ouvrir un trajet irrégulier vers la cavité. Lorsque le contenu du kyste augmentait, soit sous l'influence d'une poussée inflammatoire, soit pour toute autre cause, un peu de pus était évacué au dehors par le col, et l'équibre se rétablissait momentanément. Cependant la présence d'un vaste foyer purulent dans la cavité pelvienne retentissait sur l'état général : la malade pâlissait, elle avait de temps en temps des accès de fièvre ; nous pensâmes qu'il était urgent de vider artificielle-

56fi ORGANES GÉNITO-URINAIRES (SEXE FÉMININ).

ment une poche dont le contenu n'avait aucune tendance à se résorber. Dans ce but nous ouvrîmes une première fois l'abcès par le vagin à l'aide du galvano-cautère, et nous fîmes des lavages dans la cavité. Bien que nous eussions recommandé des précautions destinées à empêcher la fermeture de l'orifice artificiel, on ne tint guère compte de nos conseils, et les accidents se reproduisirent aussitôt après l'occlusion de la voie vaginale. Trois fois nous dûmes revenir à un traitement analogue, enfin nous eûmes la satisfaction d'obtenir foblitération du foyer et la disparition de la fistule utérine.

Dans le paragraphe second, nous trouverons, outre les inflammations, les hypertrophies, les tumeurs adénoïdes ou épithéhales du col, huit observations de polypes utérins dont cinq ont pu être enlevés. Nous ferons remarquer à ce propos que, si l'utérus contient plusieurs polypes fibreux de différent volume, il n'est point rare que l'un d'eux vienne faire sailhe à forifice du col. Dans l'observation CCCXLIX nous trouverons même une circonstance particulière : nous arrachons en 1873 un polype ; trois ans plus tard, une tumeur limitée et pédiculée comme la première se montre au même endroit. S'agissait-il d'une récidive vraie ? Évidemment non. Certains fibromes peu avancés en organisation peuvent repousser après qu'on les a enlevés, mais les nouvelles tumeurs, formées presque entièrement d'éléments embryo-plastiques ou fibro-plastiques, n'ont jamais la bénignité des polypes pédicuculés. La première opération avait simplement dégagé la voie que suivit plus tard la seconde tumeur. 3; Dans l'observation CCCXLVI, nous ne pouvions songer tout d'abord à une opération, car la malade, au moment où nous la vîmes, avait une hématocèle péri- utérine. Lorsque cette comphcation fut entièrement guérie, nous reconnûmes un polype pédiculé saillant au museau de tanche. Nous en fîmes la torsion et l'arrachement.

Chaque fois que nous l'avons pu, nous avons eu recours à cette excellente méthode. Elleest d'une exécution très-simple, et permet d'extirper radicalement la tumeur et son pédicule. Voici comment nous procédons : aussitôt que la malade est

endormie, le polype est saisi avec une forte pince de Museux, dont les dents s'enfoncent profondément dans son épaisseur; un aide maintient l'utérus en place avec la main solidement appliquée sur l'hypogastre ; puis nous attirons doucement le polype vers la vulve en immobilisant le col avec deux doigts de la main gauche introduits dans le vagin. Quelques tours de torsion suffisent pour détacher le polype. Lorsque le pédicule est très-volumineux, il est parfois nécessaire de faire plusieurs incisions sur la muqueuse qui le recouvre, et de le f ordre alternativement de gauche à droite et de droite à gauche. La torsion cesserait d'être apphcable s'il fallait exercer des tractions trop énergiques et prolongées ; dans ce cas il vaudrait mieux sectionner le pédicule avec la scie-pince.

La malade de l'observation CCCLIII était enceinte au moment de son entrée dans notre service, et nous n'étions pas sans inquiétude sur l'issue delà grossesse. Autant qu'on pouvait le supposer à la suite des examens faits à ce moment, la cavité utérine renfermait en même temps que le fœtus plusieurs grosses tumeurs peu mobiles. Nos craintes ne furent point justifiées : la malade accoucha à terme et dans de bonnes conditions. A partir de ce moment, les fibromes, qui même avant la grossesse avaient un volum^i tel que la malade demandait à en être débarrassée par la gastrotomie, diminuèrent graduellement, et, lorsqu'elle quitta l'hôpital, ils n'avaient plus qu'un volume insignifiant.

Mentionnons encore : 1° l'observation CCGL, dans laquelle une grosse tumeur utéro-kystique s'ouvrit spontanément et se vida par le rectum ; T l'observation CCCLIV. Un gros fibrome kystique, simulant un kyste de l'ovaire, fut ponctionné à plusieurs reprises. Dans la dernière opération la pointe du trocart fut enfoncée dans la partie sohde, et la mort survint par le fait d'une péritonite de voisinage.

Le paragraphe 3, relatif aux maladies de la vulve et du vagin, renferme plusieurs cas intéressants. Nous attirerons surtout l'attention :

r Sur l'observation CCCLXIV. La malade, âgée de quatrevingt-trois ans, avait un cancroïde de la vulve, ayant débuté par

le clitoris et s'étant propagé graduellement aux petites, aux grandes lèvres et aux téguments du voisinage. Cette tumeur était ulcérée, très-douloureuse ; malgré cela, elle paraissait purement locale, car tous les ganglions étaient indemnes. Nous l'enlevâmes avec le bistouri après hémostasie préventive ; la malade guérit,

2» Troisfistulesvésico-vaginales(obs.CCCLXVI,GGCLXVI II et CCCLXVIII) ont été opérées par des procédés différents. La première offrait comme complication un rétrécissement notable du vagin. Une grossesse précoce (à quinze ans) s'était terminée par un accouchement au sixième mois provoqué dans des conditions peu scientifiques. Une lésion du vagin, assez étendue, n'avait été ni surveillée ni traitée, de sorte qu'au moment de son entrée, l'orifice de la fistule était caché derrière un bourrelet cicatriciel (une sorte de paroi), saillant, dur et calleux. Le cathétérisme uréthral montrait que les bords étaient partout entourés d'une zone fibroïde très-épaisse. Plusieurs gynécologistes éminents, entre autres M. Sims, qui virent cette malade regardèrent l'opération comme extrêmement difficile. Ils proposèrent de faire d'abord la dilatation progressive au moyen de boules de verre de diamètre gradué. Nous suivîmes cette pratique et au mois d'octobre, sept mois environ après l'entrée de la malade, nous procédâmes à l'opération. Après avoir incisé sur sa partie médiane le bourrelet cicatriciel antérieur, nous fîmes porter l'avivement sur tout le pourtour de l'orificeet même sur le col de l'utérus, qui formait en haut et en arrière sa limite supérieure. Une bride cicatricielle étendue entre le col et l'orifice fut sectionnée. La suture et le traitement consécutifs se firent comme dans les autres cas. La guérison eut lieu sans accident, et la malade ne garda de son infirmité qu'un peu d'atrésie du vagin.

La malade de l'observation CGGLXVII fut opérée sensiblement de la même manière; mais, chez la suivante, les désordres étaient tels que nous dûmes nous résigner à faire le kleisis vaginal. Dans ces deux cas le résultat fut satisfaisant.

3" Enfin l'observation GGGLXXV renferme l'histoire d'une femme atteinte d'un carcinome de la cloison recto-vaginale,

que nousenlevâmes avec l'aiisegalvano-caustique, après l'avoir partagé en deux par une section médiane. L'état cachectique était tellement avancé, que la malade succomba peu de jours après l'opération.

Nous n'avons à insister ni sur le § IV qui renferme les maladies des organes urinaires proprement dits, ni sur le § V (périnéoraphies). Nous avons exposé dans notre leçon XIII les considérations relatives aux déchirures du périnée et à sa restauration. L'observation CGCLXXXIII peut être considérée comme une apphcation des principes qu'il renferme.

ANNEXES DE l'uTÉRUS (OVAIRES. TROMPES. LIGAMENT

LARGE. — PÉRITOINE PELVIEN).

' Obs. CCCXXII. — Cancer colloïde de Vovaire. Péritonite chronique du voisinage. Deux ponctions. Mort. Autopsie. — Bourdon (Marie), cinquantesix ans, culolUère, entre le 3 mai 1875, salle Sainte-Marthe, 42. Ménopause à quarante-six ans. Au mois de janvier 1874, elle rendit par le vagin et ensuite par l'anus une grande quantité de sang ; ces pertes furent suivies pendant trois semaines d'une diarrhée dysentériforme qui l'obligea à garder le lit. Au mois d'avril, le ventre commença à se tuméfier. Au mois d'août, le membre inférieur gauche s'étant œdematié, elle fut obligée d'entrer à l'Hôtel-Dieu. Elle y resta six mois, pendant lesquels le ventre continua à grossir, sans douleur, ni vomissements ni pertes. A part un peu de constipation, les fonctions digeslives s'accomplissaient régulièrement, cependant la malade maigrit rapidement. Actuellement : teinte jaulie-paille, anémie et amaigrissement; circonférence du ventre au niveau de l'ombilic = 1,20 centimètres; de l'appendice xiphoïde au pubis = 60 centimètres. Les veines cutanées et sous-cutanées des régions médiane et latérale du tronc sont très-dilatées. A la percussion ; malité partout, excepté dans le flanc et l'hypochondre droits, de lelle^sorte que la ligne de sonorité présente la forme d'un S italique, dont la convexité inférieure serait tournée à droite et la supérieure à gauche. Par la palpalion toute la partie gauche du ventre est molle, dépressible, fluctuante, tandis que lapartie droite est solide, dure et résistante. Le choc pratiqué sur le côté gauche ne se transmet pas à droite et réciproquement.

La ligne de nialilé ne se modifie pas quand on fait varier la situation de la malade. Quand on déprime un peu fortement la paroi abdominale, on sent par places un bruit de froissement péritonéal. Rien à l'auscultation. Le toucher vaginal montre que le col est effacé, petit, sain, que l'utérus est mobile et que les culs-de-sac sont libres.

18 mai. — Ponction au lieu d'élection; 12 litres d'un liquide colloïde, de teinte fumée verdâtre, contenant des cristaux de cholestérine.

22 juin. — Deuxième ponction; 8 litres d'un liquide semblable, chargé de longs filaments gélatiniformes, qui se coagulent rapidement par la chaleur et l'acide nitrique.

16 juillet. — La malade meurt dans le marasme.

Autopsie faite 24 heures après la mort: émaciation extrême de la partie supérieure du corps au point que les muscles pâles, décolorés, sont à peine reconnaissables. Les membres inférieurs sont gorgés de sérosité. Poumon œdématié ; liquide dans les deux plèvres. Foie sain. Rate refoulée transversalement au niveau du creux épigastrique, tandis que l'estomac a pris sa place. Nous trouvons en outre une tumeur énorme qui remplit complètement l'abdomen, s'étend jusqu'audessous du sternum, refoule sous le foie les intestins qui ont pris une teinte grise, ardoisée; ceux-ci ont d'ailleurs leur volume habituel et ne contiennent pas de gaz. La tumeur est faiblement adhérente au péritoine pariétal. Ses dimensions sont : 1° de haut en bas, 30 centimètres ; 2° de dehors en dedans, 65 centimètres ; vidée du liquide qu'elle contenait, elle pèse encore 13'', 500. En la soulevant, on voit qu'elle est composée d'une vaste poche située à la partie supérieure et de parties solides volumineuses qui remplissent l'excavation et la partie inférieurede la cavité abdominale; au-dessous des hypochondres, on voit s'écouler deux litres d'un liquide ascitique contenant du sang qui était emprisonné par des adhérences ; les parois du kyste sont peu épaisses, d'un blanc nacré, jaunâtres par places. Elles sont recouvertes d'un exsudât flbrineux et cruorique, épais, situé au point de j onction des parties solides. La surface de la portion solide de la tumeur est bosselée et formée d'un grand nombre d'aréoles remplies de matière colloïde visqueuse.

L'utérus est sain, ainsi que les annexes du côté droit. C'est aux dépens de l'ovaire gauche que s'est développée la tumeur; la trompe et son pavillon, hypertrophiés lui étaient accolés et faciles à reconnaître.

Obs. CCCXXXin. — Cancer int?'a-abdomi7ial. Ascite. Plusieurs ponctions. Œdème desmembres inférieurs. Cachexie avancée. — Leleu (Sophie), Irenle-quatre ans, entre le 2 novembre 1876, salle Sainte-Marthe, 53.

Régulièrement réglée depuis l'âge de dix-sept ans jusqu'en 1875. Deux grossesses terminées par des accouchements faciles, le dernier il y a sept ans.

Règles moins abondantes, sang plus pâle depuis un an ; en même

temps apparition de plusieurs ulcérations sur le col utérin qui était mou et volumineux. Disparition de c . derniers phénomènes, sous l'influence du massage utérin pratiqué | .ir le D"" Norstrom. A la suite de la dernière époque (août 1875), tuméfaction brusque considérable du ventre. Actuellement: ventre arrondi sphéroïdal, veines sous-cutanées dilatées, douleur à la pression surtout vers l'épigastre, à deux travers de doigt au-dessous du sommet de l'appendice xiphoïde sensation de flot facile à produire.

Circonférence au niveau de l'ombilic = 95 centim. Distance pubio-ombilicale = 31

— ombilico-xiphoïdienne = 19

A la percussion :

Sonorité dans la fosse iliaque et l'hypochondre droits s'étendant jusqu'à trois travers de doigt au-dessous de l'épigastre ; matité complète à gauche.

Par le toucher vaginal on constate : 1° que l'utérus est abaissé et immobile ; 2° que le cul-de-sac antérieur est effacé ; que dans les culsde-sac postérieur et latéraux, une tumeur résistante et dure fait saillie ; parois vaginales brûlantes, mais souples; par le rectum, on sent que la tumeur est bosselée et fait saillie vers l'intestin. Dyspepsie. P. = 88.

Paracentèse : 7 litres d'un liquide clair et verdâtre. La fosse iliaque gauche, le bassin et une partie de la fosse iliaque droite sont occupés par une masse volumineuse, bosselée, irrégulière. Sp. lodure de fer, V. q. q. Extrait thébaïque, 4 centigrammes le soir.

11 novembre. — Le liquide se reproduit.

17. — Pas de selle depuis huit jours. Sulfate de soude (30 grammes).

18. — Le sulfate de soude n'ayant pas amené d'évacuation, lavement purgatif. Une seule selle copieuse.

19. — Seconde ponction qui donne 6 litres de liquide semblable au précédent.