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GASTROTOMIE-

Par l'examen des tableaux qui précèdent, on voit que nous avons pratiqué, pendant les deux années 1876 et 1877, 79 gastrotomies. Ce nombre, ajouté aux 221 observations que nous avions déjà fait connaître dans l'appendice de notre précédent volume de Leçons de clinique chirurgicale, publié à la fin de 1875, forme un total de 300 opérations, résultat complet de notre pratique depuis notre début jusqu'au 1"" janvier 1878, c'est-à-dire pendant treize ans.

Nous examinerons en bloc, à la fin de cet appendice, les résultats généraux que donne, pour chaque groupe d'opérations en particulier, cette pratique déjà étendue. Pour l'instant, nous allons nous borner à indiquer comment doivent être classées, d'après les causes qui les ont fait entreprendre, les gastrotomies dont les observations sont résumées dans les tableaux du présent volume.

42 avaient pour but l'extirpation de kystes de Vovaire. Dans ce groupe, nous n'avons pas eu l'occasion de pratiquer d'ovariolomie double ;

5 pour des kystes dermoïdes de la région ovarique;

6 pour des tumeurs kystiques occupant le ligament large: deux

d'entre elles s'étendaient jusque dans l'épaisseur du mésentère et nous obligèrent à intéresser ce "epli séreux ; 1 pour une tumeur kystique sessile, implantée dans le cul-de-sac uléro-reclal;

4 pour des tumeurs kystiques émanant directement du mésentè?'e.

2 provenaient du méso-rectum et l'une d'elles avait pris en outre des connexions si intimes avec le fond et une partie de la face postérieure de l'utérus, qu'elle nous obligea à réséquer partiellement cet organe. Une autre de ces tumeurs kystiques mésentériques, de nature tuberculeuse, coexistait avec un kyste vrai de l'ovaire et nous dûmes, en même temps que nous Tenlevions, pratiquer une ovariotomie.

5 pour des tumeurs kystiques de nature cancéreuse. L'une était encore

à peu près limitée à l'ovaire et l'opération fut suivie de guérison temporaire. Dans une autre opération, un cyslo-sarcôme put être complètement enlevé. Dans les trois autres, nous nous en tînmes à l'incision exploratrice.

t incision exploratrice faisant découvrir une dégénérescence tuberculeuse des ganglions mésentériques ;

8 pour des fibromes interstitiels de l'utérus ;

816 APPENDICE

2 pour des fibrômes sous-pé}'itonéaux de l'utérus ,'

\ pour une tumeur fibro-cystique du même organe ;

1 pour une tumeur utéro-cystique ;

1 pour un utérus devenu kystique après avoir subi la dégérm'es-

cence embryo-plafttique ;

i pour un énorme Itpôrne du mésentère;

1 pour une volunaineuse rate hypertrophiée.

Nous allons maintenant passer en revue séparément chacun de ces groupes.

1° Tumeurs kystiques de l'ovaire et du lig^ament largue.

Nous n'avons que peu de choses à dire concernant les procédés opératoires et les méthodes de traitement que nous avons mis en œuvre pendant les années 1876 et 1877 pour la cure radicale des kystes de l'ovaire ou du ligament large. A pari de légères modifications, concernant le traitement du pédicule, et qui se trouvent indiquées plus loin, modifications qui n'ont reçu qu'une application exceptionnelle, ces procédés et ces méthodes sont les mêmes que ceux que nous avons fait connaître dans notre relevé publié à la fin de 1875.

L ablation totale a été la méthode à laquelle nous avons donné la préférence presque dans tous les cas : 52 fois sur 55 tumeurs hquides de ce groupe que nous avons enlevées.

Nous sommes resté fidèle à notre précédente manière de faire qui consiste à attirer vers l'angle inférieur de la plaie le pédicule lié et à le fixer extérieurement entre les lèvres de celle-ci, de façon à ce que la ligature définitive vienne au niveau de l'abdomen.

Nous ajouterons que cette méthode nous a inspiré assez de confiance pour que nous ayons tenté encore d'y recourir, alors que nous avions affaire à des kystes sessiles ou à des tumeurs pourvues d'un pédicule excessivement court et gros. Dans une opération de kyste du ligament large (obs. 236) notamment, il nous arriva même de former artificiellement une sorte

GASTROTOMIE. 817

de pédicule avec le fond très large de la tumeur. Malheureusement le succès- ne couronna pas notre tentative, puisque les tissus du sac, trop peu résistants, se laissèrent couper plus tard par la ligature et déversèrent dans la cavité péritonéale des liquides septiques qui déterminèrent rapidement une péritonite mortelle. Chez une autre malade (Obs. 252), qui portait une double tumeur, la plus grosse, sessile et émanant du mésentère, la seconde pédiculée et venant de l'ovaire, nous employâmes une méthode mixte: la surface d'implantation mésentérique fut réséquée avec le cautère actuel et laissée libre dans le ventre, tandis que le pédicule du kyste ovarique était fixé à l'angle inférieur. Cette malade guérit. Son observation nous paraît des plus intéressantes à consulter, tant au point de vue de la pathogénie des tumeurs kystiques de l'abdomen que des procédés opératoires que peut motiver leur extirpation.

Dans trois opérations seulement (Obs. 255, 256, 257), nous avons réduit le pédicule dans le ventre après l'avoir lié avec un fil métalhque de fer ou d'argent.

Nous devons même ajouter que ce ne fut guère que par force majeure que nous abandonnâmes dans la cavité abdominale la ligature. Nous supposons, comme M. Laborde l'a démontré, que, en raison de la facilité et delà rapidité avec lesquelles il s'oxyde au contact du sang vivant, le fer présente peut-être, par son séjour au milieu des tissus, moins d'inconvénients qu'un autre fil métallique de même diamètre, mais moins oxydable, d'argent par exemple.

L'une de ces malades guérit (Obs. 251), quoiqu'elle eut supporté une opération des plus compliquées et fort laborieuse.

La seconde malade (Obs. 250) succomba par péritonite, non par suite de la présence de la hgature, mais en conséquence de l'étendue des délabrements qu'avait nécessités l'extraction d'une tumeur qui, née primitivement dans le hgament large, avait dédoublé et largement intéressé le mésentère. Quant à la troisième malade (Obs. 257), l'accident survenu pendant le traitement (désunion de la suture du ventre par efforts de toux de bronchite et issue d'anses intestinales qui ne furent réduites qu'au bout de deux heures) suffit assez à exphquer

818 APPENDICE

l'explosion de la péritonite, sans qu'il soit possible d'y découvrir la moindre influence imputable à la ligature abandonnée.

U ablation partielle^ avec conservation d'une petite portion de la poche dont on obtient plus tard la destruction par suppuration, n'a donc été employée que trois fois.

Quand nous avons eu recours à cette dernière méthode, ce n'est pas, comme on a voulu le donner à entendre, parce que nous nous trouvions en présence de difficultés telles qu'elles s'opposaient à ce que l'opération pût être achevée. Nous n'avons jamais employé le procédé de traitement que nous appelons par suppuration, que lorsqu'il nous a semblé, en raison del'étendue, de la vascularité des adhérences et surtout des connexions intimes qu'elles avaient fait prendre aux parois kystiques avec des organes délicats du voisinage, l'intestin, la vessie, etc., qu'il y avait avantage, pour mettre plus sûrement les malades à l'abri d'une péritonite, d'éviter des décollements étendus et des manœuvres violentes et prolongées. Aussi, dans les quatre cas où nous avons mis cette méthode à exécution, dont une tumeur kystique insérée dans l'épaisseur du mésentère, ne pensons-nous pas qu'on soit fondé à déclarer, comme on s'est plu à le dire, que nous avions laissé l'opération inachevée; il s'agissait seulement d'une méthode de prudence à laquelle nous recourions pour le plus grand intérêt de la vie des malades.

Quant aux trajets fîstuleux qui ont persisté pendant un temps plus ou moins long chez deux opérées que nous avons autrefois soumises à ce procédé, nous sommes le premier à reconnaître ce qu'ils ont eu de désagréable pour ces femmes dont la profession rendait l'incommodité trop apparente. Mais, comme nous n'entreprenons le présent relevé récapitulatif que pour nous éclairer, nous et nos confrères non prévenus, sur la valeur de divers procédés et méthodes, nous sommes bien forcé de déclarer, au risque de nous entendre accuser de vanter outre mesure notre pratique, que ces inconvénients ont peu d'importance, et qu'ils ne se sont produits que chez les malades portant au fond de la tumeur des surfaces végétantes. D'ailleurs, rien de semblable n'a eu lieu chez les deux opérées de cette série que nous avons soumises à ce procédé.

GASTROTOMIE.

Résultats généraux. — Les 42 kystes de l'ovaire soumis par nous à la gastrotomie pendant les deux années 1876-1877 ont donné comme résultats généraux :

Les cinq observations de kystes dermoïdes de l'ovaire comprises dans le présent relevé (n°' 246, 247, 248, 251, 280), se sont toutes terminées par la guérison. L'une de ces tumeurs, décrite sous le n° 248, présentait à la fois la disposition des kystes dermoïdes et des tumeurs aréolaires de l'ovaire, disposition que nous croyons extrêmement rare.

Sur tous ces kystes, l'ablation totale fut pratiquée.

Sous le rapport de la disposition intérieure qu'elles présentaient, les 53 tumeurs liquides que nous avons soumis à la gastrotomie étaient :

Les 5 kystes dermoïdes contenaient en quantité plus ou moins grande de la matière sébacée, conglomérée en masse, et des poils ou même de véritables cheveux. L'un d'eux présentait la disposition multiloculaire (Obs. 251) ; un autre (Obs. 248) était en grande partie aréolaire; un autre, enfin (Obs. 271), était largement adhérent au fond du bassin.

La disposition intérieure des tumeurs a beaucoup influé sur la terminaison des opérations. Ce sont les kystes uniloculaires, multiloculaires et dermoïdes qui ont procuré la plus forte proportion de guérisons. Nous avons déjà dit que l'extraction des kystes dermoïdes avait pu être faite avec succès dans tous les cas, quoique plusieurs d'entre eux eussent une implantation défavorable et des surfaces adhérentes assez étendues. La variété de tumeurs kystiques qui, cette fois encore, s'est montrée la moins favorable au point de vue des suites de l'opération, est celle que nous avons quahfîée du

30 succès.

12 insuccès.

Uniloculaires..

Multiloculaires

Mixtes

Aréolaire

20 cas

820 APPENDICE

nom de kystes mixtes. Ces résultats peu satisfaisants sont suffisamment explicables par l'excessif volume qu'atteignent, en général, les tumeurs de cette espèce et par la disposition spéciale qu'elles paraissent avoir de prendre des adhérences, non seulement très étendues, mais encore promptement fibreuses et résistantes. Cela tient à ce que, de tous les kystes ovariques, ceux de cette variété sont les plus susceptibles d'être envahis par l'inflammation.

Comme on le voit en consultant les tableaux qui précèdent, le nombre des kystes qui ne présentaient pas d'adhérences était de 16, c'est-à-dire le plus petit. 10 présentaient des adhérences partielles, et, pour plusieurs d'entre eux, ces adhérences se limitaient à une portion plus ou moins étendue du grand épiploon. Tous les autres offraient des adhérences, sinon tout à fait générales, au moins généralisées à de larges surfaces, ce qui, indépendamment des complications apportées au manuel opératoire, changeait singuhèrement les résultats à attendre des suites de l'opération.

Il nous reste à examiner l'influence de l'âge des malades sur la production des tumeurs kystiques et sur les chances de guérison que présente la gastrotomie aux différentes époques de la vie. Voici, sous ce point de vue, comment se répartissent les malades que nous avons opérées :

était entre

10 el lo

uns.

guérison.

15 et 20

20 et 23

23 et 30

30 et 33

33 et 40

40 et 45

43 et 50

50 et 53

53 et 60

60 et 63

L'examen de ce tableau, dans lequel les tumeurs kystiques sont examinées indépendamment de leur structure intime et de l'influence que pourrait avoir l'existence ou l'absence d'ad-

GASTROTOMIE. 821

hérences, vient confirmer ce que nous avons dit déjà de l'influence de l'âge sur les productions kystiques et de la part que ce même facteur pourrait avoir sur le résultat définitif. Il serait donc sans grand intérêt que nous insistions de nouveau plus longuement, et nous prions le lecteur de se reporter à ce que nous décrivions dans nos considérations générales publiées à la fin de 1875.

Ce n'est également qu'à titre de mémoire que nous indiquons par des chiffres généraux le côté du bassin, ovaire ou ligament large, sur lequel siégeaient les tumeurs. Nous les avons rencontrées 31 fois du côté gauche contre 24 qui étaient nées à droite. C'est donc encore une prédominance marquée en faveur de la fosse iliaque gauche et qui se maintient dans une proportion sensiblement égale à celle que nous avions trouvée lors de la pubhcation de notre premier relevé.

Terminons par un rapide coup d'œil sur les complications immédiates ou éloignées qui ont déterminé la mort des malades dans les cas oii les opérations n'ont pas été suivies de succès.

En première ligne il faut noter la péritonite qui fut la cause delà mort de 7 malades. Dans tous les cas où elle s'est montrée, cette affection inflammatoire v revêtu une marche rapide et s'est promptement générahsée. -Chez l'une de ces malades (Obs. 276), qui était jeune et robuste, et dont l'opération avait été des plus simples, il ne put être douteux que la maladie n'ait trouvé son origine dans une contagion déterminée par le grand voisinage d'une autre malade qui était atteinte de cette affection; chez une autre (Obs. 257), la péritonite eut pour cause l'issue des intestins à travers la suture du ventre désunie par suite d'efforts de toux répétés, la malade ayant contracté une bronchite. La péritonite eut très-probablement pu être évitée si les anses intestinales herniées avaient été réduites plus tôt. Une malade (Obs. 274) succomba dans le collapsus et par défaut de réaction. Deux furent emportées par le tétanos, l'une le treizième jour (Obs. 245) et l'autre le neuvième (Obs. 231). Une malade succomba subitement le onzième jour, sans doute par suite d'une embolie. Une autre

enfin, à laquelle nous avions enlevé un kyste entièrement purulent, fut emportée par des accidents septicémiques. Nous ferons remarquer, en passant, que parmi nos opérées de kystes ovariques se trouvaient deux femmes qui étaient enceintes au moment de l'opération et que, ni dans l'un ni dans l'autre de ces cas, l'état de grossesse n'a occasionné ces graves accidents, et notamment l'hémorrhagie, qui, au dire de quelques chirurgiens, viendraient compliquer si malheureusement les opérations pratiquées au voisinage du bassin. L'une (Obs. 232) était au premier mois d'une grossesse, lorsque nous lui extirpâmes une tumeur kystique qui présentait déjà les caractères d'une tumeur cancéreuse. L'avortemement ne fut pas la conséquence de l'opération et celui-ci ne se fît que plusieurs mois après, à une époque où la dégénérescence cancéreuse avait fait des progrès assez grands pour causer la mort de la malade. Chez la seconde (Obs. 238), nous avions soupçonné l'état de grossesse, sans pouvoir arrivera une certitude sur ce point et nous ne nous étions décidé à entreprendre l'opération qu'en présence d'accidents qui commandaient l'urgence d'intervenir. L'avortement eut lieu le cinquième jour du traitement sans aucune complication. Cette malade, qui était du reste fort épuisée et qui ne mangeait plus depuis longtemps, eut seulement une convalescence plus longue et plus difficile que les autres malades. Elle a actuellement recouvré une excellente santé.

Dans le chapitre des suites éloignées, nous avons à noter deux faits qui montrent bien l'influence de l'état nerveux et de l'état moral sur la santé des opérées. L'une de nos gastrotomisées (Obs. 240) a succombé le dix-huitième jour à des accidents hystériformes d'une violence inouie, alors que depuis plusieurs jours nous pouvions la considérer comme définitivement guérie; une autre (Obs. 253) fut emportée le vingt et unième jour, à la fin de la convalescence, également par des accidents nerveux survenus à la suite d'une violente altercation avec un de ses parents les plus proches.

Pendant le même temps, nous avons opéré 6 kystes du ligament large (n" 236, 252, 256, 258, 259, 270) dont deux

(252 et 256) intéressaient largement le mésentère et nécessitèrent de larges délabrements de ce repli séreux. Ils ont donné comme résultats :

A succès.

2 insuccès.

Soit une proportion de guérison de 66, 6 p. 100, nombre supérieur à celui que nous obtenions en 1875. Mais est-il possible de raisonner d'après des séries aussi peu nombreuses ? Deux de ces tumeurs ont été soumises à notre mode de traitement par suppuration du fond de la poche (n°' 259 et 270) et les deux malades sont arrivées à la guérison définitive sans conservation d'aucun trajet fistuleux. Pour les autres tumeurs de ce groupe, nous avions pu former une sorte de pédicule qui fut fixé à l'angle inférieur delà plaie. C'est même chez l'une d'elles que les membranes liées furent coupées par la ligature (n"" 236), ce qui fut le point de départ d'une péritonite mortelle.

A côté des kystes du ligament large, nous devons placer une tumeur kystique sessile, si largement implantée dans le cul-de-sac utéro-rectal (n° 2391), que nous jugeâmes imprudent de l'énucléer complètement. Sa partie la plus profonde fut conservée et livrée à la suppuration. La malade guérit sans présenter par la suite aucun trajet fistuleux.

Quant aux kystes du ligament large qui ne furent pas suivis de guérison, la mort, dans les deux cas, survint par péritonite.

Quatre tumeurs liquides du mésentère ont été soumises à la gastrotomie. Toutes étaient assez volumineuses pour que (notamment, au sujet de deux d'entre elles dont l'implantation se faisait très haut dans le mésentère (Obs. 281 et 284), nous n'ayons pu parvenir au diagnostic précis du siège. Les deux autres (Obs. 282 et 285) émergeaient plus spécialement du cul-de-sac ut^ro-rectal et intéressaient le méso-rectum sous lequel elles s'insinuaient; chez la dernière (Obs. 285) malade, en puissance d'une syphilis secondaire au moment oii elle fut

824 APPENDICE

opérée, la tumeur, formée à la fois d'une poche liquide et d'une masse aréolaire considérable, présentait des connexions si intimes avec l'utérus hypertrophié qu'il fallut, pour les rompre, saisir ce dernier organe dans un clamp et pratiquer une liystérotomie partielle. Pas n'est besoin d'ajouter que de toutes les tumeurs liquides de l'abdomen, celles qui occupent le mésentère sont certainement celles qui exposent aux plus grandes difficultés opératoires et qui exigent du chirurgien le plus de patience et d'habileté. Ce sont aussi celles dont le traitement consécutif prédispose aux accidents les plus redoutables.

Des quatre malades de ce groupe opérées par nous, nous eûmes le regret de n'en voir guérir qu'une seule (Obs. 282), et nous ne serions pas éloigné de croire que nous dûmes ce résultat heureux à ce que nous mîmes en pratique le procédé de traitement par conservation du fond de la poche que l'on fait suppurer. Cette malade guérit sans conserver par la suite aucun trajet fistuleux. Nous sommes très porté à admettre que ce mode de traitement est celui qui convient le mieux à un bon nombre de tumeurs hquides du mésentère, et qu'il est préférable à la tentative d'énucléation complète qui ne peut être obtenue sans des délabrements étendus qui déterminent fatalement la péritonite ou des phlegmasies considérables.

Nous ne nous arrêterons pas, dans ce très-rapide examen, sur les rapports qui peuvent exister entre la nature des hquides (séreux, gélatineux, visqueux, hématique, purulent), contenus dans les tumeurs kystiques extirpées et le résultat final. A part les kystes à contenu purulent, dont nous allons dire quelques mots, il ne nous semble pas qu'il soit possible de déduire de conclusions précises au sujet des autres. La nature du liquide contenu nous parut importer moins que les rapports que la tumeur a pris avec les autres organes et surtout que la manière dont se fait son implantation.

Mais, pour les kystes à contenu sanguin, il n'est pas douteux qu'ils épuisent plus rapidement les malades que ceux qui ne renferment qu'un liquide séreux. Cette considération est surtout à noter lorsque le liquide sanguin a été obtenu une première fois par ponction et au cas où le chirurgien

serait disposé à en pratiquer d'autres par la suite. Après un nombre de ponctions parfois très limité, si du liquide hématique a été rencontré à chaque fois, ce qui n'a pas toujours lieu, on peut voir, les forces des malades si profondément perdues, que l'opération devient impossible.

Les kystes purulents ont une influence encore plus défavorable au point de vue du résultat opératoire. En effet, la purulence de la tumeur, en admettant, ce qui est l'exception, qu'elle se soit établie sans déterminer des péritonites partielles et répétées, a toujours eu pour résultat de faire naître et d'entretenir pendant un temps plus ou moins long un état pyréxique qui ne tarde pas à miner profondément la constitution. Les malades arrivent au jour de l'opération pâles, épuisées, ne mangeant plus; la résistance qu'elles peuvent présenter au traumatisme est donc très faible, et elle est souvent insuffisante en raison de l'étendue et de l'importance des adhérences que la phlegmasie de la tumeur a fait naître et des difficultés opératoires qui en résultent.

On trouve notées dans cette nouvelle série cinq gastrotomies entreprises après un diagnostic imparfait et qui nous mirent en présence de tumeurs qui étaient manifestement de mauvaise nature. Dans l'une (Obs. 232), la dégénérescence était encore à peu près limitée à l'ovaire, et quelques franges seulement d'épiploon étaient atteintes; aussi, après extirpation de la tumeur, pûmes-nous obtenir une guérison temporaire. Chez trois autres malades (Obs. 229, 244 et 271), nous nous en tînmes à l'incision exploratrice et n'en eûmes pas moins le regret de voir ces malades frappées d'une péritonite non moins foudroyante que dans une autre opération oti il s'agissait d'un cysto-sarcome (Obs. 279) que nous parvînmes à enlever en entier.

2° Hystérotomies pratiquées pour l'ablation de tumeurs solides

utérines.

Nous ne reviendrons plus cette année sur le manuel opératoire que nous avons adopté pour l'ablation des volumi-

neuses tumeurs solides de l'utérus. Il se trouve exposé tout au long dans une monographie spéciale (1), et son résumé figure dans notre volume de Leçons de clinique de l'année 1876. Nous allons donc nous borner à jeter un rapide coup d'œil d'ensemble sur les nouveaux faits de ce groupe, tirés de notre pratique, que nous faisons connaître aujourd'hui.

Dix gastrotomies ont été entreprises par nous pour débarrasser des malades de volumineuses tumeurs utérines qui, soit par les pertes abondantes et répétées que déterminait leur présence, soit par les troubles douloureux ou fonctionnels qu'elles faisaient naître, rendaient l'existence impossible.

De ces 10 fibromes utérins, 8 étaient interstitiels et 2 seulement sous-péritonéaux. Cette grande disproportion entre ces deux groupes se trouve suffisamment expliquée, si l'on veut se souvenir que la différence des sièges occupés par les fibromes, engendre une dissemblance bien plus grande encore dans les accidents qu'ils produisent et que, par conséquent, les indications d'opérer sont tout autres.

Des 8 tumeurs fibreuses interstitielles, une seule (Obs. 283) était formée d'un grand nombre de fibromes conglomérés au milieu d'une gangue formée par la paroi musculaire utérine dont les fibres, hypertrophiées, étaient écartées. Ils occupaient exclusivement l'épaisseur du fond de l'utérus.

Pour les autres opérées, une fois le siège du fibrome fut trouvé au centre de l'utérus (Obs. 286) : 4 fois il intéressait plus spécialement le fond et la paroi postérieure de l'organe, ce qui nous paraît être les deux sièges les plus fréquents ; 2 fois, il avait distendu uniquement une moitié du corps de l'organe, la droite (Obs. 294) ou la gauche (Obs. 293).

Quant aux fibromes sous-péritonéaux, ils paraissent le plus souvent prendre leur point de départ sur l'une des cornes de l'utérus droite (Obs. 288), gauche (Obs. 290), et ils lui sont parfois unis par un pédicule assez long pour que l'on puisse croire, avant l'opération, que la tumeur est indépendante de la matrice et qu'il devienne possible, en opérant.

(1) Péan et Urdy, Hystérotomie, 1873.

GASTROTOMIE. 827

d'exciser le néoplasme sans intéresser le tissu utérin ; c'est ce qu'il nous fut donné de faire dans l'observation 290.

On notera, en lisant les observations dont nous avons donné le résumé, que plusieurs de ces fibromes présentaient, à certains jours, une fausse fluctuation capable d'en imposer sur leur nature (Obs. 286, 287, 288), et nous avons même vu celle-ci augmenter et revêtir une apparence extrêmement trompeuse au moment des règles, en même temps que le volume de la tumeur croissait considérablement, puis tous ces phénomènes disparaissaient après la période cataméniale (Obs. 288). Le fait est d'autant moins facile à expliquer que, dans ce cas, il s'agissait d'un fibrome sous-péritonéal.

Les hystérotomies pratiquées pour l'ablation des fibromes interstitiels de l'utérus ont donné cinq succès et trois insuccès. Ces derniers ont eu pour cause la péritonite dans deux cas et la septicémie dans un autre. L'extraction des deux fibromes sous-péritonéaux a été suivie de guérison. Pourtant, chez l'une de ces malades (Obs. 290) la tumeur avait pris avec le grand épiploon des adhérences nombreuses et étendues, qui nous mirent dans la nécessité d'exciser plusieurs fragments de ce dernier. Ce fait mérite d'autant plus d'être signalé, qu'il est rare que les corps fibreux, émanant de l'utérus, prennent, à moins qu'ils n'aient subi l'inflammation, des adhérences avec les organes voisins.

Toutes les malades qui ont subi la gastrotomie pour cette cause étaient dans un âge déjà avancé : 5 étaient entre 40 et 45 ans; — 2 entre 45 et 50 ans; — 1 avait 55 et une autre 54 ans ; — une seule malade, qui portait un fibrome sous-péritonéal, n'avait que 31 ans.

Comme nous le disions déjà à la fin de 1875, nous avons cessé de nous faire une loi d'enlever les deux ovaires toutes les fois qu'il nous arrive d'être contraint d'amputer une portion ou même la majeure partie du corps de l'utérus. Nous nous laissons surtout guider dans notre conduite par la profondeur à laquelle nous sommes obligé de porter la ligature définitive, et par les rapports que l'utérus, déformé ou hypertrophié, affecte avec les ovaires, les trompes, les ligaments larges et

828 APPENDICE

les organes périphériques. Ainsi, dans les 8 hystérotomies pratiquées pour des fibromes interstitiels, 6 fois nous avons enlevé les deux ovaires et les trompes, une fois nous n'avons enlevé que l'ovaire droit (Obs. 293), et une autre fois nous les avons respectés tous les deux (Obs. 286). Est-il utile d'ajouter que cette question nous paraît complètement dénuée d'intérêt au point de vue des suites immédiates ou éloignées de l'opération.

Pour ce qui est des fibromes sous-péritonéaux, les ovaires ont été conservés dans les deux cas.

3° Tumeurs fibro-cystiques de l'utérus.

Nous n'en avons opéré qu'une seule, elle figure sous le n° 295 dans nos tableaux. Comme nous avons eu l'occasion de le faire remarquer déjà dans de précédentes, publications, les tumeurs de cette espèce se distinguent entre toutes par l'irrégularité qu'elles affectent dans leur surface, par leur structure souvent très-complexe, par leur disposition à s'enflammer spontanément ainsi que par l'étendue et le nombre des adhérences qu'elles contractent. Toutes ces conditions se sont trouvées réunies et développées au plus haut degré chez notre opérée. Par sa structure, la tumeur était franchement kystique en avant et en haut, fibreuse par sa surface d'implantation ; sa base était enveloppée d'une masse aréolaire multilobée. Toute la portion kystique avait subi l'inflammation, et sa paroi ramolhe, très-friable, apportait des difficultés d'autant plus grandes à l'extraction, qu'elle s'était engagée profondément jusque sous la face inférieure du foie; la conformation générale de la tumeur était si irréguHère qu'il fallut opérer le dégagement avec les mains ; les adhérences étaient générahsées avec le péritoine pariétal et l'épiploon et on dut exciser plusieurs fragments de ce dernier ; enfin, la base d'implantation était fort large et débordait la surface de l'utérus pour s'étendre jusque dans le cul-de-sac utéro-rectal. Il fallut donc faire une section oblique comprenant le fond et une portion postérieure de l'utérus.

Les deux ovaires furent laissés en place. Cette malade succomba à la septicémie.

4° Tumeurs utéro-cysÉiques.

Deux observations figurent dans nos tableaux sous la rubrique qui précède, mais il n'y en a qu'une seule, observation 296, qui appartienne réellement au groupe de lésions que nous avions décrit antérieurement sous ce nom. En effet, nous disions en 1 875 que nous désignerions du nom d'utéro-cystiques des tumeurs constituées par une cavité à paroi interne lisse, développée dans l'épaisseur des parois utérines dédoublées et distendues pour former le sac. Or, la malade de notre seconde observation (n" 297) présentait une dégénérescence embryoplastique du tissu utérin, à la suite de laquelle la cavité utérine, considérablement distendue par un liquide sanguin, en était venue à représenter le kyste. La muqueuse utérine, qui doublait cette cavité, était fortement hypertrophiée et de sa surface pendaient et se détachaient des masses fongueuses qui, par leur accumulation au fond du sac, y formaient une sorte de magma semi-fluide qu'on put évaluer à 11 ou 12 litres. Et ce qui vient confirmer la définition que nous donnons des tumeurs utéro-cystiques, nous trouvâmes chez cette même malade, dans l'épaisseur de la paroi musculaire également hypertrophiée, une tumeur utéro-cystique de petit volume ou, si l'on veut, un kyste sanguin interstitiel de la grosseur d'un œuf de dinde.

La tumeur utéro-cystique vraie (Obs. 296) fut opérée suivant le procédé que nous avons toujours employé jusqu'ici dans ces cas et qui nous a donné d'excellents résultats : excision de la majeure partie du sac, conservation du fond, dont les bords sont suturés aux lèvres de la plaie des parois et canule à demeure. Cette malade guérit.

Quant à la seconde malade (Obs. 297) la dégénérescence subie par la muqueuse utérine nous faisait une nécessité de modifier notre procédé et de ne laisser que le moins possible de cette muqueuse. C'est pourquoi nous portâmes une ligature

aussi bas que nous le pûmes sur le col utérin, après quoi nous excisâmes toute la portion de l'organe qui était au-dessus des fîls. Le moignon fut fixé à l'angle inférieur de la plaie des parois, de la même façon que nous le faisons après l'ablation des fibromes interstitiels de l'utérus. La pièce fut présentée à l'Académie de médecine le jour même de l'opération. Celle-ci fut suivie de succès.

^° Tameura solides du mésentère.

Les tumeurs solides du mésentère, surtout lorsqu'elles sont volumineuses, sont de celles que le chirurgien se résoudrait difficilement à attaquer par la gastrotomie s'il lui était possible, dans tous les cas, de se rendre exactement compte du siège et de l'étendue de l'implantation avant d'intervenir. Malheureusement, le diagnostic n'atteint que rarement à ce degré de précision. Dans le seul cas (Obs. 298) de tumeur solide du mésentère auquel nous avons eu affaire pendant la période qui nous occupe, il s'agissait d'un volumineux lipome (12 kil.) formé d'un tissu adipeux si fin et si mou que la tumeur qu'il formait avait au palper la consistance d'un kyste ovarique incomplètement rempli et qu'il présentait une fluctuation fausse mais tellement manifeste que plusieurs de mes collègues avaient cru qu'il s'agissait d'un kyste ovarique opérable. Son gros volume lui avait fait refouler les anses intestinales dans les flancs et tout à fait en arrière, comme cela se voit avec les kystes de l'ovaire. En avant, on avait la tumeur directement sous la main ; sa surface était lisse, unie, trèsrégulière ; la production morbide était manifestement enkystée. En lisant le résumé de l'opération, on verra avec quelles difficultés l'extraction de cette tumeur nous mit aux prises, comment nous pûmes en triompher par notre méthode de morcellement. Le nombre et Fimportance des vaisseaux que nous rencontrâmes, l'étendue des délabrements qu'il nous fallut pratiquer pour arriver à l'entière énucléation de la tumeur, la richesse delà région, théâtre de l'opération, en tissu cellulaire ambiant, n'expliquent que trop comment la septicé-

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mie a pu se produire quand celte grande surface a été envahie par l'inflammation.

6° ^plénotomie.

La dernière tumeur solide que nous ayons extraite par la gastrotomie est une rate hypertrophiée. Elle était volumineuse et, en tenant compte du sang qui la gorgeait, elle pesait certainement plus de 2 kilogrammes. Nous abordions l'extirpation de cet organe pour la seconde fois et nous avons été assez heureux pour obtenir un autre succès.

Ce qui paraît avoir été jusqu'ici la plus grande préoccupation des chirurgiens qui ont tenté la splénotomie et ce qui, en fait, a été la cause la plus commune de leurs revers, est la production d'hémorrhagies. Or, dans nos deux opérations, nous avons pu nous mettre complètement à l'abri de celte grave comphcation. Cela tient, croyons-nous, en bonne partie au manuel opératoire que nous avons adopté et à notre appareil instrumental.

Nous ferons remarquer toutefois que nous avons pu varier notre manière de procéder dans l'une et l'autre opération. Dans celle de 1867, nous avions lié les vaisseaux qui traversent le hile de la rate et l'épiploon gastro-splénique entre plusieurs fils d'argent qui, coupés au ras, furent réduits et librement abandonnés dans le ventre avec le moignon séreux qui les portait. Au contraire, chez la malade de l'observation 299, nous procédâmes envers l'épiploon gastro-splénique de la même façon que nous le faisons le plus souvent pour le pédicule d'un kyste ovarique : une double ligature métallique fut portée sur l'épiploon gastro-splénique qu'elle étreignit en deux moitiés. Ces ligatures serrées et arrêtées, la surface du hile épiploïque coupé fut fixée vers l'angle supérieur de la plaie des parois. Ce procédé est-il préférable au premier? A notre sens, il permet de mieux surveiller la surface de section et, au besoin, d'intervenir facilement et rapidement si une hémorrhagie secondaire venait à se produire. Dans tous les cas, le sang écoulé ne se collecterait pas dans la cavité abdominale et une péritonite consécutive serait plus sûrement évitée.

APPENDICE

CONCLUSIONS

Nous terminerons par un examen d'ensemble des 300 gastrotomies que nous avons pratiquées jusqu''au 1'' janvier 1878 et qui représentent le résultat complet de notre pratique depuis notre début, en novembre 1864, c'est-à-dire, pendant un peu plus de 13 ans.

Ces 300 gastrotomies ont eu pour but la cure radicale de :

191 Kystes ovariques, ayant donné 1-47 succès et 44 insuccès, soit une moyenne de 77,3 p. 100; — dans ce nombre sont compris 7 kystes dermoïdes de la région ovarique qui ont donné 7 succès;

4 ovariotomïes doubles, 2 succès et 2 insuccès ; 38 kystes du ligament large, dont un tiers environ intéressaient en même temps le mésentère : 17 succès ; 13 insuccès, soit 56,6 p. 100.

11 tumeurs du mésentère se répartissant ainsi d'après leur nature : 5 kystiques, dont une se propageait jusque dans le cul-de-sac du grand épiploon : 2 succès, 3 insuccès; — 1 fibreuse, dont l'extraction fut suivie de guérison ; — 1 lipomateuse et 1 flbrograisseuse qui présentaient des espaces calcifiés, 2 insuccès ; — 1 d'apparence fœtale et creusée de nombreuses cavités kystiques, guérie ; — 2 de mauvaise nature (encéphaloïde et cystosarcome), 2 insuccès.

2 tumeurs solides occupant la région de l'ovaire : 1 fibro-cystique

compliquée d'une double grossesse extra-utérine, guérison ; 1 sarcome médullaire de l'ovaire, insuccès; 24 fibromes interstitiels de Vutéi^us, ayant nécessité rhystérotomie : 16 succès, 8 insuccès, soit 66, 6 p. 100 ;

3 fibromes sous-périlonéaux de l'utérus, 2 succès, 1 insuccès ;

7 tumeu7's fibro-cystiques de l'utérus ayant également nécessité l'bystérolomie : 4 succès, 3 insuccès, soit 58 p. 100;

3 tumeurs utéro-cystiques ayant nécessité l'amputation partielle de l'organe, 3 guérisons;

1 amputation de lutérus qui avait subi la degénét'escence embryo-plasti-

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que, son corps hypertrophié représentait une énorme tuoieur

kystique, guérison; 2 splénotomïes, l'une pour un kyste de la rate, la deuxième pour

u[ie hypertrophie simple, i2 guérisons; 2 tumeurs implantées dans le cul-de-sac vésico-utérîn : \. fihreuse,

la 2*" kydatique, prise pour un kyste ovarique, 2 guérisons;

1 tumeur kystique û?< ci//-rfe-sflc ?</éro-rec/a/, guérison ;

17 tumeurs cancéreuses soit limilées à l'ovaire seul, soit au contraire étendues à tout le péritoine génital; chez quelques malades, presqiie toute la surface du péritoine paraissait avoir subi la dégénérescence ; 2 de ces malades seulement, chez lesquelles l'affection cancéreuse s'était trouvée à peu près limitée à l'ovaire, ont guéri temporairement;

2 incisions exploratrices qui furent suivies de guérison rapide. Les

deux malades succombèrent plus tard aux affections qu'elles portaient. L'une, en même temps qu'une abondante ascile, présentait une eniéro-périlonite adhésive généralisée ; la seconde, en ouire de l'ascite, offrait une adénopathie mésentérique avancée de nature tuberculeuse.

APPENDICE