CORPS ÉTRANGERS ARTICULAIRES

Obs. GCCLXIX. — Corps étranger du genou gauche. Ablation. Guérison. — Gilles (Charlotte), crémière, vingt-deux ans, entre le 20 juin 1887. Femme forte, ayant toujours joui d'une bonne santé. Réglée à quinze ans, régulièrement. Pas de grossesse. Chute il y a trois ans sur le genou gauche, suivie de tuméfaction, d'état douloureux d'une durée de cinq à six semaines. La malade n'avait pas cependant cessé son travail, et le genou reprit sa conformation normale.

Depuis janvier, douleur pendant la marche, douleur parfois vive, obligeant la malade à s'arrêter; toutefois, cet accident n'est arrivé que rarement; la station debout prolongée accroît les douleurs.

Etat actuel. — Genou gauche déformé, surtout au niveau du culde-sac supérieur; en ce point, augmentation de volume, surtout sensible sur les côtés interne et externe. Par la palpation, on perçoit un épaississement des culs-de-sac, et de petites nodosités du volume d'une lentille, se laissant légèrement déplacer. 11 est impossible, toutefois, de les faire cheminer d'un cul-de-sac à l'autre; on perçoit des froissements, de la crépitation localisés aux côtés interne et externe du cul-de-sac sous-tricipital.

Mobilité de la rotule qui, en se déplaçant sur les condyles fémoraux, détermine une crépitation sèche. Pas d'atrophie du triceps ni des autres muscles de la cuisse.

25 juin. — Précautions antiseptiques habituelles : lavages à l'eau de savon et au sublimé. Incision cutanée de 15 à 17 centimètres sur le côté externe du genou, jusqu'au niveau de la synoviale. Application de pinces hémostatiques, de manière à faire à blanc l'incision de la synoviale; elle a 4 à 5 centimètres. Un corps étranger du volume d'un gros pois est aussitôt enlevé; une première recherche avec le doigt permet de faire sortir deux ou trois autres corps étrangers ; l'un d'entre eux a un pédicule d'un demi-centimètre, très grêle. La synoviale est rugueuse, infiltrée de plusieurs noyaux fibreux par place; ablation au bistouri de ces points d'infiltration.

Le condyle externe est érodé au niveau du cartilage d'encroûtement; avec le bistouri, nous le grattons légèrement. L'opération n'est terminée qu'après que le doigt a parcouru tous les culs-de-sac synoviaux; deux petits nodules sont ainsi successivement enlevés; douze à quinze points de sutures profonds au crin de Florence réunissent les lèvres de la plaie de la synoviale. Sutures superficielles. Pas de drain. — Pansement à la gaze iodoformée. Compression ouatée et appareil plâtré.

Enlèvement du pansement au septième jour. Réunion par première intention. Gonflement léger du genou. — Compression ouatée et plâtre laissés en place quelques jours encore.

Sept observations, ainsi divisées :

Fibrome sous-synovial

Fibro-myxome

Kystes

Total

Le fibrome du genou est chose rare : la première observa tion en est un bel exemple. La petite tumeur s'était déve loppée avec une assez grande rapidité et gênait beaucoup 1 malade : il y avait donc lieu de l'enlever. A vrai dire, étau donnée sa connexion probable avec la séreuse articulaire, oi pouvait craindre d'avoir à ouvrir celle-ci, mais avec les pré cautions antiseptiques que nous prenons il ne pouvait ei résulter de complications fâcheuses, comme on peut le voi dans l'observation des corps étrangers articulaires. Au sur plus nous pûmes détacher la tumeur de la synoviale san léser celles-ci : la plaie se réunit par première intention.

Dans la seconde observation, le diagnostic du siège de h tumeur présentait une certaine difficulté. Il n'était pas dou teux qu'elle était sous-aponévrotique, mais il était impossibl de dire si elle avait pour point de départ le tissu fibreux d la face profonde de l'aponévrose, le ligament latéral externe le périoste ou si elle était constituée par une hernie de 1 synoviale. On ne pouvait également dire à l'avance si 1 tumeur était liquide ou solide. Il y avait bien une vague sen sation de fluctuation, mais celle-ci n'était pas assez nett pour qu'il fût possible d'affirmer qu'elle était liquide. L'in cision exploratrice seule pouvait donc permettre de précise d'une façon absolue le siège de la tumeur, ses rapport et la nature de sou contenu. Elle montra qu'elle était solide et que ses rapports étaient tels qu'elle ne pouvait être enlevéi sans ouvrir l'articulation, circonstance qui n'a pas les même dangers qu'autrefois grâce aux précautions antiseptiques. I ne faut pas d'ailleurs oublier que pour éviter la possibilité ei pareil cas d'une arthrite, il convient d'immobiliser l'articu-

lation. Pour notre part nous ne manquons jamais à ce précepte.

Parmi les 5 observations de kystes articulaires ou périarticulaires, signalons les plus dignes d'attention.

Le fait du malade de l'obs. CCCLXXIV est des plus intéressants au point de vue du diagnostic et de la marche.

Il s'agit d'un homme qui, à la suite d'un effort, a vu apparaître, au côté externe du genou, une tumeur qui évoluant lentement d'abord a pris, trois mois avant l'opération, une marche plus rapide, pour acquérir lors de son entrée dans notre service le volume d'une mandarine. A la palpation il était facile de reconnaître qu'elle était sous-cutanée, adhérente à la peau et très probablement complètement indépendante de l'aponévrose; qu'elle était molle, mais qu'elle n'avait pas la consistance pâteuse des lipomes. Bien qu'elle fût presque fluctuante, elle n'avait pas non plus la consistance des kystes ni celle des abcès froids. Aussi, pour tous ces motifs, pensâmes-nous que l'incision exploratrice seule, plus sûre que la ponction, pouvait donner au diagnostic la précision voulue. Le liquide retiré et l'enveloppe du kyste furent examinés au microscope et cet examen montra qu'il s'agissait vraisemblablement de bourses synoviales artificielles ou de kystes séreux.

Nous avions fait l'extirpation de la poche aussi complète que possible, et la cicatrisation était achevée en douze jours. Grand fut donc notre étonnement quand nous revîmes le malade, dix mois après, avec une récidive sur place.

Comme l'examen microscopique avait montré qu'il s'agissait de simples kystes séreux ou de bourses séreuses accidentelles, nous avions porté un pronostic favorable et pensé que la guérison serait définitive. Mais, lorsque nous vîmes cette récidive, nous eûmes une certaine peine à admettre que ces kystes fussent de nature bénigne, aussi ce ne fut pas sans une certaine anxiété que nous attendîmes le résultat de l'examen histologique de ces nouvelles tumeurs dont nous pratiquâmes immédiatement l'ablation large et profonde. Cette analyse fut identique à la première. Nous pensions cette fois en avoir

bien fini avec cette affection un peu singulière d'autant qui nous avions recommandé au malade d'éviter tout frottemen et toute fatigue : vain espoir, une troisième tumeur réap parut, peu de mois après, à une petite distance au-dessu des précédentes. Aussi nous sommes-nous demandé s'i n'existe pas entre les tumeurs réputées bénignes et les tu meurs malignes des tumeurs intermédiaires capables de réci dives. Comme les premières fois nous enlevâmes largemen ce nouveau kyste et l'examen histologique montra qu'il s'a gissait encore d'un kyste séreux simple.

Chez le malade de l'obs. CCCLXXV le diagnostic de cett tumeur ne pouvait être fait qu'avec les tumeurs liquides ( solides sous-aponévrotiques bien circonscrites de cette régior

Parmi les tumeurs liquides, les kystes articulaires et tei dineux sont sans contredit les plus communs; mais o pouvait éliminer immédiatement ceux de la première variété car, si le membre étant dans l'extension, leurs caractère sont à peu près les mêmes que ceux que présentait la tumeu de ce malade, ils s'accompagnent le plus ordinairement d'un hydropisie de l'articulation du genou et deviennent en parti réductibles dans le sens de la flexion à moins qu'ils n'aier. plus de communication avec la séreuse articulaire par suit de l'oblitération du collet. Pour ce qui est des kystes de 1 bourse séreuse delà patte d'oie, comme ils sont situés sur le parties latérales internes du genou et non au milieu du creu poplité, nous devions les rejeter. Nous ne pouvions non plu songer à un anévrysme, tumeur qui est le siège de puisa tions isochrones à celles du pouls. Restaient les kystes hydati ques qui offrent beaucoup d'analogies extérieures avec la tu meur que portait cet homme, mais leur extrême rareté e égard à la fréquence des kystes synoviaux permettait de le éliminer. Nous étions peu disposé à admettre que nous avion affaire à un lipome, à un myxome ou un sarcome. L'incisio exploratrice était indispensable, pour faire le diagnostic; ell était d'ailleurs indiquée quelle que fût la variété de tumeui mais elle devait être pratiquée avec précaution, étant donné l'importance de la région. C'est ce que nous avons fait, e;

ayant soin d'ouvrir largement la tumeur qui était en effet un kyste synovial.

Cette ouverture permit de bien voir la face interne de la poche et ses divers diverticules que nous pûmes ainsi aisément poursuivre et enlever par notre méthode de morcellement.

Obs. CGCLXX. — Fibro-lipome du genou. Ablation. Guérison. — Mme S..., vingt-quatre ans, 4 février 1888 (malade de la ville). Début reconnu il y a un an, par tendance aux hydarthroses douloureuses à répétition, et gêne dans la marche. A été traitée sans succès par l'ignipuncture et les traitements médicaux.

Actuellement, à la partie moyenne de la face externe du genou est une tumeur arrondie, mobile et dure, semblant siéger sous la synoviale. — Anestbésie. Lavage antiseptique. Incision de la peau : nous tombons sur une tumeur, adhérente en effet à la face externe de la séreuse articulaire, et paraissant être un fibrome. — Suture et pansement antiseptique. — Réunion par première intention.

Analyse histologique, faite par le professeur Cornil. — Tumeur composée de tissu fibreux à son centre et de lobules adipeux à sa périphérie. La disposition des faisceaux de tissu conjonctif est semblable à ce qu'on observe dans les fibromes fasciculés. Une portion de la périphérie est occupée par des îlots de cellules adipeuses dans un tissu conjonctif de même que dans le pannicule adipeux souscutané. Sur un des côtés on voit un revêtement synovial à sa surface.

Ors. CCCLXXI. — Tumeur très probablement d'origine inflammatoire développée dans V épaisseur du ligament externe de l'articulation du genou. Ablation par morcellement. Guérison. — Kuhm (Philippe), vingt-cinq ans, journalier, entre le 15 juin 1888, salle Nélaton,n°7.

N'a pas connu son père. Sa mère, âgée de quarante-sept ans, est atteinte d'une tumeur abdominale. Six frères et sœurs morts en bas âge. Bonne santé habituelle. A dix-sept ans, pendant un séjour en Afrique, a eu des fièvres intermittentes qui ont duré huit mois; depuis il n'a eu que de rares accès ; à vingt-deux ans, fracture du coude. Ne semble ni alcoolique ni syphilitique. Il y a six mois, il a remarqué pour la première fois à la face externe du genou droit une tumeur de la grosseur d'une noix, peu douloureuse et qui n'a pour ainsi dire pas augmenté de volume. Par contre, les douleurs se sont accentuées et aujourd'hui elles sont telles que ce jeune homme ne peut marcher ni travailler. Pendant le repos la tumeur disparaît en partie. Elle est située entre la tête du péroné et le condyle du fémur sur le trajet du ligament latéral externe de l'articulation du genou; du

volume d'une noix, de forme ovoïde à grand diamètre vertical; la peau à sa surface a conservé son intégrité et sa coloration normales. Par le toucher, on reconnaît que cette tumeur est manifestement sous-aponévrotique ; qu'elle est molle, faussement fluctuante, irréductible, légèrement bosselée, fixe sur les parties profondes et douloureuse à la pression. Si l'on imprime des mouvements à l'articulation fémoro-tibiale, cette tumeur ne diminue pas de volume. Etat général très satisfaisant; rien dans les principaux viscères.

23 juin. — Anesthésie. Lavage de la région avec la solution antiseptique. Sur le côté externe du genou, nous faisons une incision verticale de 6 à 8 centimètres, dont le milieu correspond au centre de la tumeur. Cette incision comprend dans un premier temps la peau et le tissu cellulaire sous-cutané, dans un second l'aponévrose. Nous voyons alors la tumeur reconnaissable à son aspect blanchâtre et à sa forme allongée dans le sens vertical. Nous reconnaissons également qu'elle est solide et réunie aux tissus voisins par un tissu feutré dans lequel se trouvent quelques vaisseaux assez peu importants sauf un qui est situé à la partie externe et inférieure. En raison de la dureté de la tumeur, de l'intimité de ses rapports avec les tissus aponévrotiques, ligamenteux et périostiques de voisinage comme aussi en raison de ses rapports avec la face externe de la synoviale en avant du ligament latéral externe, nous l'incisons crucialement de façon à l'enlever par morcellement de la profondeur vers la superficie à l'aide de pinces dentées et du bistouri. Ce morcellement montre que la tumeur est blanchâtre et solide dans son intérieur comme à sa surface et qu'elle est parsemée de petites cavités du diamètre d'une tête d'épingle remplies de tissu grisâtre, un peu jaunâtre. L'excision est rendue difficile d'une part, par la présence d'un vaisseau artériel assez volumineux situé à la partie inférieure et qui pénètre dans les couches profondes, d'autre part par l'intimité des adhérences qui relient la tumeur à la capsule fibreuse qui double la synoviale. Comme nous ne voulons rien laisser du tissu morbide, nous sommes même obligé d'enlever sur une surface de 1 centimètre la synoviale dans toute son épaisseur.

L'opération terminée, nous fermons la plaie par deux points de suture profonds et sept superficiels aux crins de Florence, en ayant soin de faire passer l'un des fils au-dessous de l'artère saignante de façon à ajouter à l'action du pincement celle de la filopressure, puis nous faisons un pansement antiseptique et ouaté légèrement compressif. — Le membre est ensuite maintenu dans une immobilisation complète au moyen d'une attelle plâtrée placée sur le côté du genou opposé à celui où était située la tumeur. — Guérison.

Examen histologique. — La tumeur est composée d'un tissu fibreux et muqueux contenant par place de petites accumulations de

cellules lymphatiques. Les artères sont un peu épaissies. La tumeur îst donc probablement d'origine inflammatoire.

Obs. CGCLXXII. — Kyste synovial du poignet droit siégeant sur la eace palmaire à la partie supéro- externe du pli d'opposition de ïémilence thénar. Division sous-cutanée. Compression. Guérison. — Lefocu Bertbe), dix-neuf ans, canneuse de cbaises, 5 janvier 1887 (externe). )epuis dix-huit mois elle a une petite grosseur à la partie inférieure de l'avant-bras, au niveau de l'articulation du poignet : c'est un tyste synovial qui siège un peu en dehors du tendon du grand palmaire, n'occasionne pas une grande douleur quand on le comprime, mais la main est beaucoup affaiblie après une journée de travail, et parfois à la suite de fatigues un peu grandes il y a une augmentation ie volume manifeste.

5 janvier. — Un pli est fait à la peau, une aiguille à cataracte introduite obliquement traverse le kyste en plusieurs sens et une pression une peu forte chasse le liquide qu'il contient dans le tissu cellulaire du voisinage. — Collodion et compression avec des rondelles d'amadou.

10. — La tumeur est entièrement affaissée, néanmoins la com- >ression est continuée.

15. — La malade a enlevé la compression depuis la veille : la tuneur n'a pas reparu.

Obs. CCGLXXIII. — Kyste synovial du poignet. Excision. Guéri- ■on. — Jodeau (Annette), trente-quatre ans, tisseuse, entre le J5 novembre 1888, salle Denonvilliers. Se sert souvent d'un petit marteau.

Depuis dix mois s'est développée, sur la face antérieure du poignet, jne tumeur qui a aujourd'hui lej volume d'une petite noix. Siège în dedans et au-dessus de la tabatière anatomique. Elle est sessile, semble légèrement mobile, est nettement fluctuante. La peau qui la 'ecouvre est normale. Elle n'est point déplacée par les mouvements les tendons fléchisseurs. Pas de ganglion axillaire.

25 novembre. — Incision de la petite tumeur qui contient du liquide synovial. Dissection de la poche, qui semble bien communiquer avec es articulations du carpe. Suture aux crins de Florence.

5 décembre. — Guérison complète.

Obs. CGGLXXIV. — • Kystes séreux ou bourses synoviales artificielles léveloppés à la région supéro- externe du genou droit. Ablation avec le listouri. Guérison temporaire. Apparition d'un nouveau kyste. Ablation. Guérison. — Simon f&mile), trente-huit ans, boucher, se présente à a clinique du 7 mai 1887. Homme robuste, bien portant, sans antécédents héréditaires pathologiques. Il y a trois ans, à la suite d'un effort, il a vu apparaître au côté externe du genou droit une tumeur ^ui a évolué progressivement jusqu'en janvier dernier, mais qui à VIII 33

partir de cette époque a marché plus rapidement et dont le voluri égale actuellement celui d'une mandarine.

La peau qui la recouvre est enflammée et présente des plaqu rougeâtres ; les follicules sont hypertrophiés et, dans l 'intervalle de c plaques rouges, les téguments sont déprimés. Sur les points où e est enflammée, la peau adhère à la tumeur.

Le toucher montre que la tumeur est molle, faussement fluctuan principalement au niveau des points où la peau est rouge; mais à périphérie, sa consistance est plus ferme bien que, par place, trouve quelques points fluctuants. Le toucher nous fait reconnaî également que la tumeur est sous-cutanée et n'a pas de connexi avec les parties profondes. Pas de troubles fonctionnels du memb seulement quelques douleurs lorsque le malade a beaucoup marc ou est resté longtemps debout. Etat général excellent.

7 mai. — Pas d'anesthésie, lavage de la région avec la soi tion de sublimé au millième. Incision cruciale qui nous montre q la tumeur est formée de kystes multiples àparois minces, blanchâtr quelques-uns vascularisés et dont le contenu est gélatineux, jaunât un peu plus foncé que de la gelée de coing. Cette variété de kys que nous avons rencontrée dans presque toutes les régions, mais plus souvent entre les muscles et dans les viscères, est rare dam tissu cellulaire sous-cutané et est habituellement décrite sous le n< de myxome. La dissection montre qu'ici plusieurs de ces kys communiquent les uns avec les autres et qu'il y en a d'autres ab lument indépendants et variant du volume d'un grain de riz à ce d'une noisette. Quelques-uns sont enflammés et ces derniers se r< contrent surtout à la partie supérieure. Tous ces kystes sont enle aussi complètement que possible par dissection avec le bistouri par grattage au moyen de la curette.

Gomme nous l'avions cru, la tumeur était bien sous-cutanée n'avait contracté aucune adhérence avec l'aponévrose.

Réunion de la plaie à l'aide de douze points de suture métalliqu Pansement iodoformé et au sublimé. Immobilisation du membre i un coussin.

10 mai. — Pas de douleurs, pas de fièvre. Réunion complète i cepté au centre de l'incision en croix. Pas de suppuration.

Examen histologique. — Dans un tissu ûbro-adipeux se tr vent des cavités tapissées d'un épithélium plat. Il s'agit vraise blablement de bourses séreuses artificielles ou de kystes sérei

Le malade revient nous voir le 18 février 1888. Il raconte que ci semaines après l'opération est apparue une nouvelle tumeur à 2c< timètres environ au-dessous de la tête du péroné. Il y a trois m une seconde tumeur s'est développée un peu en avant de la premi et aussi un peu plus haut. Ces tumeurs, du volume d'une aveli

sont sous-cutanées, peu douloureuses, sans battements et présentent en un mot les mêmes caractères que celles que nous avons enlevées précédemment. Le malade ne juge pas à propos d'entrer dans le service.

7 mai 1888. — La peau à la surface de la tumeur la plus voisine de l'extrémité supérieure du péroné est ulcérée, noirâtre, comme sphacélée. L'état général reste excellent. — Le malade demande à ne pas âtre endormi. Lavage avec la solution antiseptique. Nous procédons tout d'abord à l'ablation de la tumeur dont la peau est ulcérée à la surface en la circonscrivant par une incision circulaire. Le liquide qu'elle contient est filant, visqueux, gélatineux. La dissection de l'enveloppe ne présente aucune difficulté grâce à son peu d'adhérence avec les tissus voisins. — L'autre tumeur est enlevée en totalité sans l'ouvrir et est portée telle au laboratoire.

Examen histologique. — Kyste séreux à revêtement épithélial plat.

26 juin 1888. — Après la seconde opération comme après la première, la cicatrisation a été rapide et nous n'avions pas de raison de supposer qu'il y aurait dans le voisinage une récidive : cependant cet homme vient nous trouver pour une nouvelle tumeur présentant les mêmes caractères que les précédentes mais ayant un siège un peu différent. Elle est située un peu au-dessus de la tête du péroné. La peau, qui a conservé sa couleur normale et son intégrité, est mobile à la surface de la tumeur, mais celle-ci est fixe sur les parties profondes.

Pas d'anesthésie. Lavage de la région avec la solution de sublimé. Incision cruciale. Contenu jaunâtre, semblable à de la gelée de coing. Le kyste est situé dans le tissu cellulaire sous-cutané, mais il est en outre adhérent à l'aponévrose et envoie au-dessous d'elle des prolongements jusqu'au voisinage de la synoviale articulaire sans pénétrer dans l'articulation. Nous enlevons les parois de ce kyste par morcellement, puis lorsque nous avons bien lavé la plaie, nous la fermons en totalité à l'aide de quatre points de suture au crin de Florence.

Pansement antiseptique. Repos complet du membre. — Guérison.

Examen histologique. — Kyste séreux simple.

Obs. CGCLXXV. — Kyste séreux du creux poplité gauche développé dans la bourse du jumeau externe. Ablation de la poche kystique par morcellement. Guérison. — Butel (Léon), vingt-six ans, garçon de restaurant, entre le 18 mars 1887 au n° 76 de la salle Gloquet. Pas d'antécédents héréditaires ; a toujours été bien portant. Il y a un an, sans cause connue, apparition dans le creux poplité gauche d'une tumeur qu'un confrère de la ville, consulté presque au début, avait traitée par des badigeonnages à la teinture d'iode. La tumeur disparut ou tout au moins diminua au point que le malade ne la sentait plus. Cinq semaines après la tumeur reparut, grossit, graduelle-

ment et ne tarda pas à entraver la marche. La station debout éta également pénible, mais au repos le malade ne souffrait pas.

Etat actuel. — La tumeur remplit tout le creux poplité; elle estfl rondie, indolente, sans bosselures apparentes ; la peau à sa surfai ne présente rien de particulier à part une dilatation veineuse très pr noncée mais que l'on retrouve sur d'autres régions du corps, notan ment sur le thorax et l'abdomen. Au toucher, que la jambe se fléchie ou étendue, on ne trouve rien du côté de la peau qui e mobile sur la tumeur.

Quand le membre est dans l'extension, il est facile de délimiter tumeur dans sa partie accessible et de voir qu'elle s'engage à une pr fondeur que le doigt ne peut atteindre. Au contraire, quand lajaml est fléchie sur la cuisse, il est plus facile de déterminer ses limit profondes et de reconnaître qu'elle est adossée au fémur et n'a p de rapports avec le tibia comme le simple examen à la vue pouvait faire supposer. Cette tumeur est molle, de consistance liquide, d pressible mais non réductible quand le membre est dans la flexioi mais, lorsqu'on le place dans l'extension, elle devient dure, tendu résistante et les doigts explorateurs ne perçoivent plus la fluctuatio Indolence complète à la pression, mais elle gène la marche. Ét général excellent.

26 mars. — Anesthésie. Lavage de la région avec la solution < sublimé. Incision verticale sur le milieu du creux poplité. Cette int sion qui dépasse en haut et en bas les limites de la tumeur n'intéres que la peau et le tissu cellulaire sous-cutané. Nous coupons ensui l'aponévrose avec précaution et nous arrivons sur la tumeur. Le loi superficiel est grisâtre, un peu transparent, du volume d'une châtf gne, à peine recouvert de graisse à sa partie centrale, tandis qu'il l'e complètement à sa périphérie. Nous ponctionnons cette partie cei traie et, nous voyons s'écouler aussitôt une certaine quantité de liqun grisâtre aussi visqueux et aussi gélatineux que de la colle de poisse qui ne tarde pas à se coaguler à l'air. Lorsque la poche est en part vidée, nous poursuivons sa dissection de l'intérieur à l'extérieur en morcelant. Le morcellement nous permet d'éviter les gros vaisseai et d'arriver ainsi jusqu'à la partie profonde sous-musculaire. En < point, deux ou trois vaisseaux anastomotiques d'un certain volun se trouvant divisés sont aussitôt pincés. A l'aide de rétracteurs, noi voyons que le point de départ du kyste était la bourse du jumeau e; terne et qu'il n'avait aucune connexion avec la synoviale du genoi Sa dureté quand le membre était étendu était due à la consistant du contenu et à la tension des muscles et de l'aponévrose sur les pa ties profondes. — Drain à la partie déclive, et suture avec des crir de Florence. Pansement iodoformé et au sublimé; membre imme bilisé dans l'extension. Compression.

Le malade étant hémophile, nous avons été obligéj d'employer un nombre de pinces supérieur à celui que comportent des opérations de ce genre.

Examen histologique. — Le liquide retiré par la ponction contient une très grande quantité de cellules altérées, rondes, ovoïdes ou globuleuses, en dégénérescence muqueuse et graisseuse. Il s'agit vraisemblablement d'un kyste séreux ou muqueux pur.

Le soir pas de fièvre. Le malade ne souffre pas, vomissements dans le courant de la journée.

29. — Pansement. Réunion par première intention. Il ne s'est pas écoulé de pus. Le genou n'est pas douloureux.

2 avril. — Pansement, état satisfaisant. Injections de sublimé au 1000e dans le drain ; appétit diminué ; pâleur manifeste. Pas de fièvre. Rien à noter du côté du genou. — Les pansements sont renouvelés tous les trois jours. Vin de Banyuls. Potion de Todd.

12. — Un peu de douleur au niveau delà plaie, il sort un peu de pus par le drain. Pas de gonflement; suppuration toute superficielle, au-dessous de la cicatrice. — Lavages.

18. — La suppuration tend à diminuer. On maintient cependant le membre dans l'immobilité.

25. — Nouvelle poussée, douleurs. Le malade est amaigri et mange peu. Etat local assez bon toutefois. Le genou reste intact. Les parties profondes sont réunies.

3 mai. — Encore un peu de pus par le drain. La pression n'est plus douloureuse.