On enlève les trois points de suture

15. — Le malade peut mastiquer plus facilement, malgré une certaine perte de substance. Exeat.

Il rentre le 17 mars 1888 dans l'état suivant: à 1 centimètre et demi en arrière des dents incisives, un peu à gauche de la ligne médiane existe une perte de substance de 8 à 10 millimètres de diamètre. A cause de la situation très en avant, sur la voûte palatine, de la fistule, les aliments et les liquides ne passent pas dans les fosses nasales.

17 mars 1888. — Anesthésie. Décubitus dorsal, la tête fortement renversée en arrière afin de bien voir la surface palatine; écartement des mâchoires avec l'instrument de Mathieu placé à droite; rétraction des lèvres inférieure et supérieure à l'aide d'écarteurs. Avec lé bistouri, nous commençons par aviver le pourtour de la fistule, puis nous taillons un lambeau en avant d'elle. Ce lambeau qui partant du bord antérieur de la fistule passe sur les gencives à un demi-centimètre en arrière des dents, reste adhérent du côté droit, tandis qu'il est rendu mobile du côté gauche et vient rejoindre le bord gauche de la fistule, près du bord postérieur. Il en résulte que ce lambeau est assez régulier, presque quadrilatère et arrondi dans sa portion libre. Comme il s'agit de le faire pivoter autour de son pédicule et de placer sa surface saignante au-devant de la fistule et de le greffer dans cette position, nous prenons le parti de détacher derrière la fistule un autre petit lambeau de même forme, mais moitié moins grand, qui comprend toute la fibro-muqueuse qui entoure le bord postérieur de l'orifice anormal et dont le pédicule se trouve à peu près au niveau de la ligne médiane. Ce lambeau comme le précédent étant rendu mobile en le détachant de l'os avec la rugine, il ne reste plus qu'à reporter l'extrémité libre du premier lambeau à la place du second et d'agir d'une façon réciproque pour ce dernier, puis à les suturer l'un à l'autre par leurs bords à l'aide de quelques points au fil d'argent conduits avec notre chasse-fil. Obs. CDXCI. — Epithélioma tabulé de la voûte palatine. Ablation.

Guérison. — Moussard (Auguste), trente et un ans, jardinier, en le 3 janvier 1888, salle Nélaton, n° 12. (Cette observation a été ] bliée dans la thèse de Moulonguet, citée plus haut, p. 26.) Père et m bien portants. Deux sœurs bien portantes. Aucune maladie grave d; l'enfance, sauf quelques angines. Est d'une très bonne santé habitue Pas d'alcoolisme. 11 y a quatre ans, le malade s'est aperçu qu'il a^ au niveau de la voûte palatine du côté gauche une petite tumeur < s'est abcédée et a donné lieu à un écoulement qui a duré trois quatre jours. Cette tumeur, loin de disparaître, a augmenté pei peu de volume, surtout depuis un an. Le malade n'a jamais souffc mais il en éprouve de la gêne, pour parler, depuis un an et co mence à avoir un peu de difficulté pour manger.

Etat actuel. — On voit sur la voûte palatine du côté gauche et bordant la ligne médiane en arrière une tumeur ovoïde à gro extrémité postérieure ressemblant à la moitié d'un œuf coupé deux suivant son grand axe et qu'on aurait appliqué sur la voi palatine. La muqueuse qui recouvre la tumeur présente une couh plus foncée qu'à l'état normal et çà et là quelques petits points bli châtres qui paraissent dus à l'existence d'une tumeur cartilaginei sous-muqueuse. Autour de ces points blanchâtres, on voit quelqi vaisseaux dilatés et quelques bosselures peu apparentes à la suif; de la tumeur. Au toucher, celle-ci est homogène, franchement sol dans toute son étendue, plus dure que les adénomes et que les s cornes, moins dure que les ostéomes, moins élastique que les meurs cartilagineuses; sa consistance se rapproche de celle < fibromes. Elle ne présente pas de bruit de parchemin et sem placée entre l'os et la muqueuse.

7 janvier 1888. — Anesthésie. La bouche étant maintenue ouve avec l'écarteur Mathieu, nous incisons sur le pourtour de latume la fibro-muqueuse qui l'enveloppe et nous l'enlevons ensuite par d section. Cela fait, avec la i ugine, nous détachons la libro-muquei jusque sur la voûte palatine et nous la faisons rétracter avec < pinces. Il ne reste plus alors qu'à enlever la tumeur elle-même, qui devient facile en glissant au-dessous d'elle d'arrière en avant u spatule à bords tranchants. Puis, avec la même spatule, nous gratte la couche profonde du périoste et la lame compacte de la voûte pa tine et du bord alvéolaire qui était en rapport avec la tumeur afin prévenir le plus possible la récidive. Le sang qui s'écoule des artèi palatines est aussitôt arrêté par la spongiopressure.

Examen histologique. — Épilhélioma tubulé constitué par de peti cellules polyédriques. Le stroma est constitué par un tissu conjonc muqueux. C'est donc un épithélioma myxomateux. La transparer de la tumeur à l'œil nu était due à l'abondance du tissu muquei T. = 37° le soir.

PORTION SÛS-DIAPHRAGMATIQUE. 649

8. — T. M. = 38°, T. S. = 38°, 6. On enlève les deux pinces laissées en place : l'hémorrhagie ne se reproduit pas.

9. — T. M. = 38°, T. S. = 38° 2. On fait matin et soir un lavage avec l'eau boriquée.

12. — Le malade se lève et prend des aliments liquides. Les bords de la plaie, là où la muqueuse existe, ont un aspect de mauvaise nature : on y voit des bourgeons charnus volumineux, irréguliers. La température est normale.

21. — La plaie au lieu de se cicatriser a pris les caractères de celles qui deviennent épithéliomateuses. Ses bords se sont épaissis, soulevés, renversés en dehors; son fond est devenu promptement inégal, saignant, grisâtre.

Anesthésie : trois pinces longuettes sont placées de façon à faire l'hémostasie préventive. Nous commençons par pratiquer une incision préliminaire sur le milieu de la lèvre supérieure jusqu'à la souscloison après avoir fait le pincement préventif des vaisseaux qui s'y rendent, puis de l'extrémité supérieure de cette première incision, nous en faisons partir une seconde, qui divise horizontalement la base de la lèvre et contourne l'aile du nez, et nous détachons les parties molles de la joue jusqu'à la fosse canine. Cela fait, nous enlevons les deux premières molaires ainsi que la dent canine du côté malade et avec une rugine nous décollons la fibro-muqueuse qui recouvre la face interne du rebord alvéolaire sans toucher à la muqueuse gingivale qui tapisse les gencives antérieures: celles-ci nous paraissent saines. Nous faisons rétracter la fibro-muqueuse de façon à enlever successivement avec de fortes pinces à mors tranchants toute la portion alvéolaire et la moitié gauche de la voûte palatine jusqu'au voile du palais dont la portion supérieure est ellemême excisée, sans que nous ayons eu besoin de léser la fibromuqueuse qui double la voûte palatine au niveau du sinus maxillaire. On laisse trois pinces à demeure et on réunit la lèvre à l'aide de crins de Florence.

Examen histologique. — Le tissu enlevé ne contient pas trace de l'ancienne tumeur. A la surface, il existe un revêtement épithélial disposé sur plusieurs couches et dont les prolongements s'enfoncent dans le derme. Ce revêtement repose sur des papilles hypertrophiées. Peut-être serait-ce devenu à courte échéance le point de départ d'une nouvelle prolifération épithéliale.

22. — Hier on a retiré, a trois heures de l'après-midi, l'éponge mise sur la plaie opératoire, pour faire la compression.

T. ce matin 37°,3, S. = 39°. La nuit a été bonne; le malade se plaint seulement de gêne produite par les pinces à pression qu'on enlève dans la matinée.