VI. — Isthme du gosier. Amygdales

Quatre observations, dont :

Division congénitale du voile du palais 1

Epithélioma du voile du palais 1

Epithélioma de l'amygdale 1

Hypertrophie des amygdales 1

A ces quatre observations, ajoutons celle qui figure dans le chapitre des trachéotomies.

L'observation CDXCIII est particulièrement intéressante. Il n'était pas besoin d'une grande habitude des maladies de la gorge pour reconnaître immédiatement qu'il s'agissait ici d'une tumeur maligne de l'amygdale étendue aux piliers du voile du palais et au pharynx. Or, en présence d'une pareille affection, étions-nous véritablement en droit de tenter une opération qui offrait certainement de la gravité et étions-nous sûr, en la pratiquant, de pouvoir enlever tout le tissu morbide? Nous ne nous dissimulions pas assurément tous les dangers d'une telle intervention et le peu de chances que nous avions d'obtenir une guérison définitive; mais, ayant toujours estimé que le chirurgien est autorisé à agir toutes les fois que l'existence est menacée à bref délai, et c'était le cas pour notre malade, puisque l'air n'arrivait pour ainsi dire plus aux poumons, nous n'hésitâmes pas à entreprendre l'opération. Restait à décider s'il serait préférable d'agir par la voie buccale, ou par la voie cervicale. Il n'était pas douteux que la voie buccale étant étroite, profonde, permettait difficilement de mettre cette tumeur bien à nu; mais, grâce aux divers moyens auxquels nous avons ordinairement recours :

PORTION SUS-DIAPIIRÀGMATIQUE. Ooi

pincement préventif des vaisseaux, morcellement avec le galvano- cautère et la pince emporte-pièce à mors courbes et tranchants, que nous avons fait construire par Mathieu et qui nous a permis d'obtenir de si excellents résultats dans l'ablation des tumeurs palatines, il nous sembla que nous pourrions arriver sans trop de dangers à enlever la tumeur, par cette voie.

Nous voulûmes cependant au préalable profiter de l'opé-

Fig. 7. — Ablation des amygdales avec les pinces emporte-pièce : l'instrument

est vu ici en place.

ration, qui était nécessaire pour extraire les ganglions cervicaux pour voir si la production morbide ne s'engagerait pas assez de ce côté pour en faire l'ablation, comme nous l'avions fait au mois de juin dernier, pour un fibro-sarcome de l'amygdale. D'ailleurs n'aurions-nous pas eu ces ganglions dégénérés, que nous serions allé à la recherche des gros vaisseaux du cou qui étaient accolés à la tumeur et à la paroi latérale du pharynx, afin d'en faire le pincement. Bien

nous en prit, du reste, d'avoir agi ainsi, car au cours di l'opération, après avoir enlevé les piliers du voile du palai et la tumeur amygdalienne, nous reconnûmes que la paro latérale droite du pharynx était complètement envahie, e que si nous n'avions pas eu fait le pincement de la carotide il eût fallu suspendre l'opération, ne pouvant nous reudn maître du sang.

Ce qui le prouve encore par ailleurs, c'est que quelque heures après l'opération, la carotide se remit à saigner un peu mais il fut plus facile d'arrêter l'hémorrhagie en mettant uni pince sur ce vaisseau.

L'hypertrophie des amygdales est une affection tellemen

fréquente que nous n'en re cueillons pas les observation pour les publier dans ce tra vail. Nous tenons cependant, propos de l'obs. CDXIY, faire connaître l'instrument qu nous avons fait construire pa Mathieu pour remplacer 1 tonsillotome ordinaire qui nou paraît coûteux, compliqué e qui ne peut servir qu'à ce genr d'opération.

11 s'agit simplement d'un pince emporte-pièce dont les mors, représentés dans 1

Fig. 8.

Mors des pinces mentionnées ci-dessus.

figure

sont analogues à ceux dont nous nous servons

depuis de longues années, pour le morcellement des os et de parties molles. Toutefois comme cet instrument exige plus di précision que de force, les branches de l'emporte-pièce son munies d'anneaux, comme une paire de forts ciseaux, ains que le montre la figure 8. Nous en avons fait faire de cour bures différentes parce que non seulement ces instrument peuvent nous servir à réséquer des amygdales instantané ment, mais encore à enlever des organes ou des tumeurs d< peu d'épaisseur telles que celles qui se développent au palais au pharynx, dans la vessie, au col de l'utérus, etc.

PORTION SUS-DIAPHRAGMATIQUE. 653

Nous avons vu, avec plaisir, cet instrument adoplé, depuis cette époque, par des confrères qui s'en sont servis en lui donnant certaines courbures, également bien calculées, pour des opérations analogues.

Quoi qu'il en soit, pour ce qui est de l'amygdalotomie, elle se fait avec plus de sécurité qu'avec le tonsillotome ordinaire, et le nettoyage de nos pinces est infiniment plus aisé avant et après l'opération que celui de l'amygdalotome puisqu'il n'y a pas lieu de le démonter. Enfin il n'est pas rare que l'instrument de Fanestock casse en sectionnant l'amygdale, ce qui ne saurait arriver pour nos pinces.

Dans les figures 9 et 10 on voit quelle est notre méthode pour l'ablation par morcellement des tumeurs du voile du palais et des arrière-narines, après hémostasie préventive à l'aide de pinces de noire modèle ayant une forme appropriée.

Obs. GDXC1I. — Division congénitale du voile du palais. Staphylorraphie. — Midenet (Henri), vingt-trois ans, chapelier, entre le 29 décembre 1887, salle Nélaton,n° 27. Garçon de bonne santé sans autre malformation qu'une division congénitale du voile du palais.

31 décembre. — Avivement des bords du voile du palais, passage de fils d'argent qui sont soigneusement serrés. L'opération est rendue un peu pénible par l'écoulement du sang du côté des voies respiratoires. Le résultat immédiat après l'opération est excellent.

Le malade est mis au repos et au silence absolus. On le nourrit avec précaution ; aliments liquides. Injections fréquentes dans le courant de la journée, avec de l'eau boriquée, pour obtenir l'asepsie de la cavité buccale.

2 janvier 1888. — Etat général excellent. Pas de fièvre.

5. — Bon état continue. Il est malheureusement impossible d'obtenir du malade le silence complet : il a parlé à deux reprises.

8. — A encore parlé : les fils les plus rapprochés de la voûte osseuse paraissent ne plus bien maintenir les parties en contact.

13. — Les fils sont tous enlevés. Le résultat est bon; toutefois, il persiste une petite fistulette à la partie antérieure de la suture, qu'il sera facile d'obturer plus tard. La voix continue à être nasonnée. — Exeat le 14 janvier.

Obs. GDXGII bis. — Êpilhélioma du voile du palais. Ablation par morcellement. Guérison (Malade de la ville). — Ablation par morcellement le 3 janvier 1888 d'une tumeur épithéliale de la partie

moyenne du voile du palais, à l'aide de nos pinces emporte-pièce, et après hémostasie préventive par l'application de nos pinces, comme le montrent les figures 9 et 10. — Guérison.

Obs. CDXCIII. — Tumeur de V amygdale. Ablation par morcellement à l'aide du thermo-cautère. Mort. — Linglin, marinier, entre le 22 octobre 1888, salle Nélaton, n°-44. Pas d'hérédité. Il y a deux ans, a eu une attaque de rhumatisme articulaire aigu : pas de syphilis, pas d'alcoolisme, grand fumeur. L'affection dont il souffre a débute

Fig. 9. — Tumeur du voile du palais ; avant l'opération et après la mise en plac des pinces chargées de faire l'hémostasie préventive.

il y a cinq mois par des troubles de la voix qui est devenue sourdi et rauque, puis il a éprouvé de la douleur en avalant les aliment: solides. Jamais d'hémorrhagie. Perte de l'appétit, et amaigrissemen sensible depuis deux mois : affaiblissement progressif.

Etat actuel. — L'isthme du gosier est presque comblé par uni tumeur développée aux dépens de la partie droite du pharynx. L< pilier antérieur droit est fortement repoussé en avant et en derlan par l'amygdale que le doigt sent très dure, très grosse. 11 arrivi à toucher celui du côté opposé. Le voile du palais volumineux, œdé

PORTION SUS-DIAPflRAGMATIQUE. 65o

mateux, fonctionne encore et le malade déglutit bien les liquides : les aliments solides produisent une vive douleur. La tumeur n'est pas ulcérée. Dans la région carotidienne supérieure à droite, existe un ganglion du volume d'un œuf de pigeon. Le cœur et le poumon sont sains. Le malade est pâle, mais l'état général est assez bon.

17 novembre 1888. — Anesthésie. Comme il existe au-dessous du muscle sterno-mastoïdien, dans la région carotidienne supérieure, un gros ganglion manifestement malade et dont l'ablation est indiquée,

Fig. 10. — Procédé du morcellement et du pincement préventif, dans l'ablation des tumeurs du voile du palais.

nous commençons par aller à sa recherche, ce qui nous permettra de voir si, par cette voie, nous pouvons atteindre la tumeur amygdalienne et l'enlever. Cette manière de procéder va encore avoir l'avantage de nous rendre possible le pincement des vaisseaux afférents et efférents et de nous rendre aussi plus facilement maître du sang pendant l'ablation des parties envahies par le cancer. Pour ce, après avoir lavé la région du cou avec la solution de sublimé, placé la tête du malade dans l'extension et tournée du côté opposé, allongé le membre supérieur de façon à tendre le plus possible la

région cervicale, nous faisons avec le bistouri parallèlement au bore antérieur du sterno-mastoïdien une incision qui part en haut i 1 centimètre et demi en arrière et. au-dessus de l'angle de la mâ choire et aboutit en bas au niveau du bord inférieur du cartilag thyroïde. Cette incision qui intéresse successivement la peau, le peau cier, la couche cellulo-adipeuse, l'aponévrose cervicale superficielle montre que la parotide, que nous avons grand soin de ménager, des cend beaucoup plus bas qu'à l'état physiologique (3 à 4 centimètres' ce qui tient peut-être à ce que .cet homme fumait beaucoup, c ensuite le feuillet aponévrotique qui entoure les vaisseaux et le nerfs de la région carotidienne. A ce moment nous voyons, au n veau du digastrique, au point- où ce muscle croise la carotide externe la tumeur ganglionnaire que nous énucléons sur tout son pourtou sans avoir recours au bistouri. Quand celle-ci est enlevée, nous recon naissons qu'il y a au-dessus et en arrière <Velle une autre tumeu ganglionnaire du volume d'une châtaigne, ramollie, adhérente, à l'a ponévrose de la loge carotidienne. Cette seconde tumeur est enlevé avec les plus grandes précautions par morcellement et par dissec tion. Lorsque ces ganglions ont disparu, nous voyons la carotide e ses branches disséquées pour ainsi dire; nous les pinçons directe ment pour faire l'hémostasie temporaire, puis nous recherchons s' est possible par cette voie d'atteindre la tumeur amygdalienne. Re connaissant bien vite que cette dernière ne fait pas saillie de ce côt et que nous n'avons pas une voie assez large au fond de notre plai pour l'enlever aussi complètement qu'il convient, nous plaçons 1 malade dans le décubitus dorsal, la tête et le tronc relevés, puis nou faisons abaisser la langue et écarter les mâchoires avec l'instrumentd Mathieu, les lèvres étant également fortement renversées en dehor à l'aide de deux rétracteurs. Nous voyons alors parfaitement l'ar rière-gorge, mais malheureusement, c'est à peine si le malade peu respirer, elle est obstruée par la tumeur. Un moment même, 1 dyspnée est telle^ue nous sommes tenté de pratiquer la trachée tomie. Toutefois, sachant que grâce au pincement de la moiti droite du voile du palais, à l'aide de pinces à mors droits et courbes nous pouvons opérer en quelque sorte à sec, surtout en nous servan du galvano-cautèrc, nous nous dispensons de faire cette opératio et nous enlevons successivement par morcellement le pilier antérieu du voile du palais et toute l'amygdale, envahis par le processus moi bide. Ce temps de l'opération exécuté rapidement fait disparaîtr immédiatement la dyspnée. Malheureusement, nous reconnaissons ce que nous n'avions pu faire jusqu'alors, que le cancer s'est pro pagé à la partie latérale du pharynx et qu'il y a de ce côté des pro longements qui descendent très bas. L'ablation de cette portion ave le thermo-cautère fut longue et laborieuse et elle eût même ét

PORTION SUS-DIAPHRAGMATIQUE. 637

npossible si nous n'avions pas au préalable empêché l'accès du sang îèériel dans la région. Mais il nous restait en outre à lutter contre tiémorrhagie veineuse venant du plexus pharyngien. Les pinces émostatiques en eurent cependant assez vite raison et nous réusmes à enlever de ce côté tous les tissus suspects. Pendant tout le temps de l'opération, nous avons pris soin de reoidirles parties à l'aide d'épongés mouillées montées sur des pinces. Tout étant terminé, nous fermons la plaie cervicale par quelques }ints de suture et nous retirons la pince carotidienne, puis nous jpliquons un pansement composé de gaze iodoformée et au suimé recouverte d'une couche d'ouate antiseptique. Quelques heures après, un suintement sanguin ayant reparu, l'inrne de service replaça une pince sur la carotide externe, après roiv enlevé les points de suture : il la retira le lendemain matin, ce ii suffit pour assurer l'hémostase définitive.

Examen kistologique. — Cette tumeur ainsi que le ganglion ne mtient que du tissu lymphoïde. Si cette augmentation du tissu mphatique n'est pas en rapport avec une affection inflammatoire, s'agirait du début d'un lymphadénome amygdalien.

18. — T. M. = 38°, 5. S. = 39°. Pas d'écoulement sanguin. Alimention facile par la sonde nasale, lait et potion alcoolisée.

19. — T. M. = 38°. S. = 38°, 2. Un accès de suffocation dans la urnée. Douleurs pharyngiennes.

21. — T. M. — 38°, 4. S. — 38°. Gêne respiratoire : toujours des mleurs aussi vives dans le pharynx. Les jours suivants le malade . mieux ; on peut cesser l'emploi de la sonde : le malade avale les {uides.

24. — L'opéré se plaint de ne pas respirer facilement. La tempéture est remontée. T. M. = 39°. S. = 39°4,. Râles sous-crépilants îx deux bases. — 40 ventouses.

25. — Toux. Dyspnée. Perte de l'appétit. T. M. == 39°, 4. S. 39°. atité aux deux bases. Râles sous-crépitants, souffle en arrière, au iumon droit. T. M. S. 40°.