On retire la sonde à demeure

22. — Le malade urine facilement. La plaie de la région périr est presque complètement cicatrisée.

29. — On commence la dilatation progressive à l'aide des gies.

3 septembre. — La dilatation se fait facilement. On passe les I quén0 34, 35, 36. Exeat.

Obs. DCLX1V. — Rétrécissement siégeant au niveau de la po\ membraneuse de Vurèthre. Infiltration chronique d'urine. Elép tiasis de la verge et du scrotum. — .Volver (Charles), sellier, vi sept ans, entre le 18 novembre 1887, salle Nélaton, n° 4. Pas d'h dité. Pas de blennorrhagie, dit-il. En 1877, le malade qui était jus< là bien portant, sauf une claudication due à une coxalgie ancie éprouve tout d'un coup une douleur vive en urinant, aucune modi tion dans le jet d'urine. Un an après, nouvelle douleur en urinan malade remarque àce momenU'existence d'une petite tumeur, si sur la ligne médiane entre l'anus et la racine des bourses. Au cathétérisme n'a été pratiqué à ce moment ni depuis. A celte épc un médecin appelé conseille des cataplasmes, des pommades,» au niveau de la tumeur. Au bout de quinze jours, la tumeur dispa peu à peu ainsi que les autres accidents, douleurs en urinant,

En 1880, les mômes accidents reparaissent et restent permanei

URÈTIIHE.

infiltration d'urine demeure localisée dans la région périnéale.

diverses reprises le malade fait lui-même plusieurs incisions avec n canif; l'urine s'écoule par ces plaies, puis celles-ci se referment, is douleurs réapparaissent et de nouveau le malade est obligé de ;courir à des incisions. De 1880 à 1886 il persiste une infiltration ironique au niveau de la région périnéale. Des accidents fébriles à irrac intermittente surviennent tous les mois.

En 1886 les douleurs en urinant et l'infiltration s'aggravent et oblient le malade à garder complètement la chambre qu'il n'a plus uittée depuis cette époque. Celui-ci ne consulte aucun médecin t se contente de faire de temps à autre des incisions latérales sur I parties infiltrées.

C'est à partir de mars 1886 que l'infiltration a successivement nvahi les bourses et la verge. Au mois de mai 1887, le malade est îtré pendant sept jours dans le service de notre collègue Mauriac, l'hôpital du Midi et au mois d'août il vient nous consulter.

État actuel. — État général resté bon et même un certain degré embonpoint. Sur différents points le malade présente des traces abcès froids et aux tibias des traces manifestes de rachitisme.

Le malade est assis dans le lit les jambes écartées. Les parties înitales externes reposent sur le plan du lit en faisant une saillie ; 22 centimètres. L'infiltration remonte jusqu'au niveau du pubis;

existe plusieurs varices dans la région hypogastrique. La peau 3 la face dorsale de la verge a une coloration rougeâtre, forme des lillies mamelonnées qui lui donnent un aspect éléphantiasique.

L'extrémité de la verge est le siège d'un œdème dur, chronique, îtte extrémité est recourbée en tire-bouchon. Sur les parties latétles existe le même aspect éléphantiasique de la peau, les bourses résentent seulement l'apparence de l'infiltration chronique habilelle. On constate sur les parties latérales de la tumeur les traces es incisions faites par le malade.

L'aspect de la tumeur, qui mesure 44 centimètres de circonférence, it celui d'une pyramide quadrangulaire dont le sommet serait ixtrémité de la verge et dont la base répond au bassin : il est dû l'aplatissement causé par le rapprochement des cuisses au niveau ! la racine des bourses.

Le malade urine souvent mais en petite quantité : l'urine s'écoule i même temps par les trajets fistuleux. Le méat urinaire est reporté îr la face dorsale de la verge, enfoui dans le prépuce œdématié. ien d'anormal du côté des viscères.

Notre départ pour les vacances nous fait ajourner toute opéition : nous nous bornons à prescrire des soins de propreté et de ésinfection.

19 novembre. — Aneslhésie. Lavage, antiseptique de la région

préalablement rasée. Afin de mettre le gland bien à découvert, n incisons sur sa face dorsale le prépuce qui est considérablerr hypertrophié, induré et qui forme au-dessous du frein de la ve une sorte de vaste poche, puis nous faisons une large cire cision entraînant la totalité de ce prépuce éléphantiasique. I nant alors une sonde à bout olivaire, nous l'introduisons dan méat et elle s'engage aisément clans la portion pénienne de l'urètl mais arrivée au-dessous du pubis, au niveau de la portion meml neuse, ellè trouve un obstacle rugueux qui ressemble à la ca d'une poche accidentelle et qui, suivant toutes les apparences, n autre que la partie supérieure du foyer urineux qui bombe même temps au périnée, du côté de la peau. Voyant qu'il se impossible sans faire de nouveaux désordres de traverser ce foye d'arriver dans la vessie avec la sonde, nous prenons le parti de i tionner largement le périnée sur la ligne médiane, depuis la rai de la verge jusqu'à l'anus en passant à travers la peau du scroti Cette section intéresse successivement la peau hypertrophiée, couches sous-cutanées et la paroi du foyer purulent. Elle perme constater que celui-ci est superficiel entre les bourses et l'anus, n qu'il envoie un prolongement vaste et profond à travers le dar le long des corps caverneux de la verge jusqu'au-dessous de c dernière du côté droit. L'ouverture de ce long prolongement e: que nous suivions attentivement la cloison du dartos pour ne blesser le testicule et ses annexes de ce côté. D'ailleurs, de ce fc s'échappe aussitôt un flot d'urine mélangé de pus. Malgré la quan de liquide évacué, l'épaisseur des couches éléphantiasiques dimi peu en apparence tant cette épaisseur est considérable : huit à pinces sont laissées en place. L'ouverture de cette poche va ] mettre à l'urine de s'écouler plus librement et, ultérieurement, n lâcherons de rétablir son cours normal.

Examen kistologiquc. — La peau du scrotum et celle du fourreai la verge reposent sur un tissu conjonctif d'une grande épaisseur tissu est infiltré de sérosité; l'écartement des fibres est considérai beaucoup de faisceaux se colorent mal par le carmin et semh mortifiés. Au niveau du scrotum, l'hypertrophie papillaire est marquée et la couche épidermique très épaisse.

20. — T. M. 37°, 8. T. S. 37°, 4. — On enlève les pinces à pressi Le malade, qui se trouve bien, urine par la boutonnière périnéi Pansement de la plaie périnéale.

22. — T. M. 37°. T. S. 37°. Le malade urine à la fois par le méa par le périnée.

26. — Miciion difficile par la verge, le gland étant à nouv recouvert par les tissus épais et infiltrés qui ne sont pas de formai récente, mais qui semblent s'ôlrc avancés au-dessus du gla

URÈTHRE. 839

Nous enlevons avec le bistouri de véritables tranches de ce tissu lardacé, de manière à bien mettre le gland à nu. L'opération est Lrès douloureuse. T. M. 37°, 5. T. S. 39°, 2.

29. — On commence à passer une bougie n° 5, qu'on laisse en place pendant deux heures.

9 décembre. — On passe la bougie n° 7. Le soir, un grand frisson. I1. 40°. — lb'r,50 sulfate de quinine.

20. — On peut passer d'abord une bougie filiforme, puis à côté me bougie n° 10. La plaie périnéale est presque entièrement cicatrisée; il ne s'écoule plus de liquide par celte voie.

26. — On est obligé de suspendre la dilatation (n° 10); le malade i en effet de la fièvre le soir, et souffre beaucoup au moment du massage des sondes.

6 janvier, — On reprend la dilatation et on peut passer une sonde n» 8.

25. — On passe le n° 12. La cicatrisation de la plaie périnéale ;st complète. Quant à l'hyperplasie des organes génitaux externes ;lle reste la même et n'a guère diminué depuis l'opération, le malade irine un peu plus facilement.

7 février. — Aujourd'hui l'urine contient beaucoup de pus. Micions douloureuses toutes les deux heures jour et nuit. La douleur rradie dans la région hypogastrique. Pendant la miction, sensation le brûlure dans les bourses. Jet d'urine très fin. Fistule urinaire )érinéale qui laisse passer beaucoup d'urine. Il existe aussi plusieurs istules sur la partie latérale gauche de la région périnéo-scrotale.

La verge, les bourses et la région sus-pubienne présentent un 'olume considérable. Certaines parties sont très dures ; d'antres issez souples. Etatgénéral médiocre. Fréquents accès fébriles. Reins iensibles à la pression. — Lavage de l'urèthre antérieur, puis lavage le la vessie sans sonde. On passe ensuite mais difficilement une jougie n° 10, que le malade peut garder cinq heures.

Il semble que la difficulté du calhétérisme tienne à un corps îlranger de l'urèthre.

7 soir. — Léger accès fébrile. Sulfate de quinine.

8. — Temp. normale. Double lavage. Bougie n° 10 trois heures à lemeure.

10. — Le malade urine plus facilement. Double lavage. Bougie i° 7 à demeure.