NÉCROSE DES OS
Tad. \\V.
NOM
AGE, profession.
Moi'i^ot (Jean-Nicolas) .iH ans, iMiandici'.
(lo l'onlroi'
riio|iilnl
il ni;\i
lîoulaid f.Vuguslc),
36 ans, jonrnalicr.
Trin (Emilo), 26 ans
,I;nivipi" \HH.
.lanvier
.VNTECEDIÎNTS.
Scroriilo.
(C.iciUi'ices il'a- (li''iiii|i,ilhii's ccrvicnli's. l
KEltUT DE L.V MAL.\D1E.
KI'OQUE
15 mars
is (le, scrdrulr li lie sy|iliilis.
.\li;iMi|isiiic.
.Mai 1871.
Aoiit 1870.
Panaris ilu nu'diiis droit survenn .'i la snili' d'uno |iii|ùro ||'é|Mn.^le.
Tnniofacliori consiilorablo (In niddins Je la main ilroilo. l'eau l)laii(hi! et luisante.
Tissus mous, iloiiuant à la pression sensation d'empâtement et de fluctuation. Sur le côté externe de ladeu.xiènie plialanije, vers le tiers supérieur, un petit trajet listuleux ouvert depuis trois semaines. L'introduction d'un stylet permet do recoU' naître que l'os est dénudé dans une ffrande partie de son étendue. On rencontre un S(')[nestre dur résistant , sans mobilil('.
Fracture comniinnlive à l'union des tiers moyen et inférieur du fémur j;auclie par une balle de cliassepot. Une moitié de balle retirée le Icndemaiji avec des fra£jments d'os, l'au ti*e sortie spontanément 15 mois plus l.ird. Pendant 14 mois suppuration par plusieurs trajets listuleu\. Les orifices se fermèrent, mais trois abcès se firent jour ensuite et restèrent llstuleu\.
Fracture eomminutive du condyle extrême par mie balle Dri'ys La balle sortit audessus du condyle interne. Un premier séquestre fut ri'tiré an bout de 8 jour après l'arcidenl. Depuis cette époqiu suppuration conli nnelle par un trajet fistuleux situé audessus du condyle externe.
ETAT DU MALADE au moment de l'entrée
Marclio impossible.
Deux trajets fistuleux :
L'un à la partie anli'roiiiteriie de la cuisse immédiatement audessus des coudyles 1,'auti'i' à l.a partie postérieure.
.ïambe atr(qiliii''i'.
Membre dans l'abdiic tion et la rotation en deliors.
Jambe lég;èreiuent tlécliie sur la cuisse.
Au niveau d<; la frac tiire, cal irré;,'nlie volumineux.
Pas de séquestres sensibles.
Exploratiuii avec le stylet par l'un de:
trajets.
Trajet fistuleux ouvert au-dessus du condyle externe. Suppuration Artirniatiou femorotibiale très-voluiiiiiieuse. Mouvement:
limités douloureux Demi-tlexion de la jambe sur la cuisse Le stylet n'vcle la présence d'im séquestre mobile corrcs pondant au sommet du coudvle externe
DES MEMBRES
TRAITEMENT
Application do c;itapl:isnies huidanisés pi)iir l'avuiiscr r«liminatioii du s6rpiestre , et diminuer les douleurs.
() février.
Orifice fistuleux larL;enicnt débridé, pour porniottre d'aller à la recherche des séquestres.
Extraction de séquestres nombreux et de petit volume, réunis dans une espèce de cavité creusée aux dépens de la face externe de l'os. Quelquesuns sont libres, les autres adhèrent encore.
Pansement simple à la suite.
3 février.
Extraction d'un séquestre volumineux et légèrement adhérent par sa base.
PikllPS
dVxtniit thf'l)aiV(ni', 0,0,>.
flirliliaiil.
ET.\T DU MAL.\DE au luomciit de la sorlic.
Etat staliuimairc.
Un des trajets fistiitulcux s'est fonné.
Suppuration toujours aboudariti' par les deux au-
Toi]ii|ues
Plus de suppuration.
Le jjenou est un peu plus volumilu'ux (|ue celui du t'ùté droit.
Tous les ni o u v enients de rarlieiilation sont possibles, mais peu étendus.
Comuie il l'entrée.
Un peu d'alljuuiiue dans les urines.
Très-bon.
DATE
la
sorlie.
8 jniu
27 février 187i.
7 mars 1874,
OBSEHVATIO.NS.
Le malade i[nitta le serviei' sur sa demande.
OnSERVATIONS OFFRANT UN INTÉRÊT SPÉCIAf,.
Outre les fractures conipriscs dans ces tableaux, nous en avons traité quelques autres, dont nous rapportons isolément les observations. Nous ne les avons point disposées comme les premières, pour les raisons que nous avons données plus haut à propos des fractures de l'humérus. Parmi celles qui se trouvent dans ce paragraphe, nous mentionnerons une fracture communitive du frontal, suivie de méningo-encéphalite (obs. CXCVl), une fracture des os propres du nez, insignifiante par ellemême, mais accompagnée d'une commotion cérébrale. La guérison survint; il en l'ut tout autrement chez le malade de l'observation CCXII.La mort arriva très-rapidement, bien qu'il n'y eût pas chez lui d'autres lésions osseuses qu'une fracture du fémur. Elle l'ut la conséquence de la commotion cérébrale. A la suite de deux fractures doubles de l'humérus, nous mentionnons deux autres cas de notre pratique personnelle tout à fait semblables à celui du malade de l'hôpital.
Les accidents qui ont produit ces fractures présentent des particularités dignes de remarque. Ainsi, la fracture du frontal a pour agent un fragment de grès détaché d'une meule en mouvement, très-probablement sous la seule influence de la force centrifuge (voy. abs. CXCVI). Quatre malades tombent dans un escalier de la même maison, l'un d'eux se fait une fracture de la base du crâne ; les trois autres, des fractures de l'humérus. ' De même, les deux malades qui sont tombés du deuxième étage (obs. CCXI et CCXII) ont éprouvé des effets tout à fait différents de leur chute. Le premier n'eut qu'une fracture de l'os iliaque, guérie au bout de très-peu de temps; chez le second, qui s'était jeté volontairement et probablem'ent la tête la première, il y eut une fracture du fémur avec commotion cérébrale.
Deux malades tombent d'un trapèze en mouvement. Chez le premier on trouve une commotion cérébrale avec fracture des
OS du nez, contusion de la face, etc. Chez le second, ce n'est pas la tête, mais probablement les mains qui frappent le sol, et il se fait une fracture des deux radius (obs. CCX) .
Plusieurs autres fractures ont été causées par des accidents ordinaires et qui rentrent dans l'étiologie classique de ces lésions: un coup de poing sur la mâchoire fracture le maxillaire inférieur; le timon d'une voiture heurte la clavicule et laçasse; un malade se fracture la rotule en descendant de voiture, etc.
Ces diverses fractures ont eu pour la plupart une terminaison favorable ; elles se sont consolidées sans accident, et n'ont laissé à leur suite aucune difformité. Dans Ja fracture comminutive du frontal, la mort est survenue par suite d'une méningo-cncéphalite du lobe frontal droit du cerveau (obs. CXCVI) . Elle fut, dans un autre cas, très-rapide, absolument indépendante de la fracture, et résulta d'une commotion cérébrale (obs. CCXII déjà citée).
Les affections inflammatoires, mentionnées dans ce chapitre, ont oflért un cachet spécial ; elles ressemblaient, à s'y méprendre, à des tumeurs osseuses. Après la résection d'une partie du maxillaire supérieur on trouva, au microscope, une ostéite de la paroi du sinus, formative en certains points, destructive dans d'autres (voy. obs. CCXII). Dans un autre, le même os contenait un séquestre qui avait également l'aspect d'une tumeur. La résection d'une partie de l'os et l'extraction des portions nécrosées eurent les meilleurs résultats. La plaie se ferma en très-peu de jours, et le malade fut complètement guéri (obs. CCXVI).
La trépanation faite dans un cas de cancer secondaire du temporal, fut suivie de mort. Cette observation est extrêmement intéressante. La maladie avait pour point de départ des kystes sébacés multiples du cuir chevelu, devenus tardivement cancéreux. Pendant plus de six semaines après l'opération, la malade alla bien et put même se lever. Tout à couji, et sans que rien fit présager ce terrible accident, elle fut prise d'une hémiplégie gauche et mourut Î24 heures plus tard. L'autopsie démontra que la paralysie était causée par la compression de l'hémisphère
cérébral droit. Une nappe épaisse de pus était étalée à sa surface.
Les autres tumeurs osseuses observées, se répartissent ainsi :
Avec l'exostose ostéo-cartilagineuse de l'humérus, mentionnée plus haut (voy. 1" partie, leçon VII), nous en avons eu une de l'extrémité inférieure du fémur et une autre de l'extrémité supérieure du péroné ; la première seule fut enlevée, à cause des douleurs atroces qu'elle occasionnait; l'opération se termina sans accident, et la malade guérit (obs. CCXXIII). Nous fûmes moins heureux pour une exostose syphilitique du col du fémur gauche. Cette tumeur produisait des accidents graves dans tout le membre correspondant, et nous dûmes nous décider à l'enlever. Bien que l'opération eût marché régulièrement, la malade succomba à la septicémie (obs. CCXIV). L'exostose ostéo-cartilagineuse de la tête du péroné ne donnait lieu qu'à des accidents beaucoup moindres; nous employâmes contre elle l'ignipuncture, afin de modifier son évolution, si la chose était possible ; ce mode de traitement eut pour avantage de faire disparaître la douleur (obs. CCXXV).
Nous ne ferons qu'une remarque à propos des deux collections li(piides du sinus maxillaire ; c'est que ce n'étaient point des kystes proprement dits. Elles étaient renfermées dans le sinus et leur enveloppe était formée par le diverticulum de la pituitaire qui double cette cavité ; il s'agissait donc d'une simple hydropisie, et l'expression de kystes du sinus maxillaire que l'on emploie bien souvent, eût été inexacte dans ces deux cas.
Le sarcome myéloide et ossifiant qui nécessita la résection du maxillaire inférieur (obs. CCXXVII), s'était développé chez un enfant de seize ans. Cette circonstance est tout à fait en rapport avec l'étiologie habituelle de ces sortes de tumeurs. L'opération
Exostoses
Hydropisie du sinus maxillaire,
Sarcome
Épithélioma
Cancer
avait réussi, mais la mort survint par le fait d'une apoplexie pulmonaire.
Enfin, l'épithelioma tubulé des os du nez et les cancers des maxillaires, dont nous rapportons également les observations, n'ont présenté rien de particulier. Ces dernières tumeurs étaient de la plus mauvaise nature, car l'une avait récidivé rapidement après une première ablation et envahi en très-peu de temps les ganglions ; l'autre avait amené très-vite la cachexie cancéreuse. Lors de l'entrée de ces malades dans nos salles, nous ne pouvions plus songer à les opérer.
A. — Fractures.
Obs. GXCVI. — Fracture du frontal. Méningo-encêphalite localisée. Mort. — Lepigeon (Emile), seize ans, polisseur, entré le 8 mars 1875. Cet enfant vient de recevoir un éclat de meule en grès, lequel a brisé le frontal du côté droit. Sur la moitié externe du côté droit du front, on trouve une plaie verticale qui descend jusqu'à la paupière supérieure, coupée elle-même transversalement daus la plus grande partie de son étendue. Cette plaie a saigné abondamment.
En soulevant la paupière supérieure, on voit que la cornée a été perforée et qu'un lambeau d'iris fait saillie entre les lèvres de cette solution de continuité.
L'arcade sourcilière est fracturée, ainsi que la partie du frontal située au-dessus. Il y a dans la plaie de nombreuses esquilles que l'on enlève avec précaution, ainsi qu'un morceau de drap provenant de la casquette du blessé. Il est facile de sentir au-dessus de l'arcade sourcilière que la dure-mère est à nu dans une étendue de plus d'un centimètre carré.
On réunit la partie supérieure de la plaie avec des bandelettes collodionnées, et l'on place une mèche vers la partie déclive dans l'angle externe de la plaie. On applique en permanence des compresses imbibées d'eau glacée.
9 mars. Le soir, T. A. 38%5 (1), P. 60. La miit a été assez calme; le malade a un peu de fièvre, mais il a bien dormi, et n'accuse pas de céphalalgie.
rti ( matin ,39° ^ • l soir /i.0°2
(!) Dans l'indication des températures, nous ne mettrons que fa première fois T. A. (température axillaire) ou T. R. (température rectale), })arce que dans une même observation la température a toujours été prise aux mêmes points.
Les jours suivaiils, la fièvre augiiieiUe; les nuits sont plus agitées; cependant le malade ne présente aucun symptôme in(|uiétant. Glace, 1 gramme de chloral a l'inlérieur.
matin 38o,8
soir 40°, 2
malin 40°,8
soir 410,4
matin 40°, 5
soir 40°, 8
13. A la visite du soir, le malade est très-abattu; il répond qu'il va mal, et se plaint d'une violente céphalalgie, surtout à droite. Il présente au moment de la visite quelques secousses convulsives dans le bras gauche. Rien au membre supérieur du côté droit; pas d'anesthésie, ni d'hyperesthésie ; pas de vomissements, ni de paralysie. La plaie paraît en bon état.
m ( matin 39°,9 P. = 70 ( soir 40o,6
14. Grande agitation jusfpi'à minuit; plusieurs secousses convulsives dans le bras gauche ; coma, dont il est impossible de tirer le malade; convulsions épileptiformes. L'œil gauche est fixe, la pupille normale. Le malade entend encore, mais ne peut ouvrir la bouche, ni tirer la langue ; ne peut serrer avec la main gauche, qui retombe inerte sur le lit quand on la soulève; il serre bien de la droite. La Jambe gauche est aussi paralysée, mais moins complètement que le bi'as. Les mouvemeids réflexes y sont très-marqués, quoique la sensibilité cutanée soit un peu obtuse. Vision bonne du côté gauche. Le malade sent quand on le pince ; de temps en temps, il sort du coma et demande à boire. Dysphagie. Pas de vomissements depuis le début. Il est pris pendant la visite de convulsions des muscles de la face, caractérisées par des contractions cloniques répétées et limitées au côté droit.
Ces accès se répètent à plusieurs reprises pendant la nuit et durent quelquefois plusieurs minutes. Il s'écoule de la bouche une salive écumeuse. Évacuation involontaire d'urine et de matières fécales.
A dix heures : incision des méninges pour donner issue au pus, dans le cas où il se formerait un abcès à la surface du cerveau; il ne sort que du sang. Le soir grande agitation ; a voulu se lever.
( malin 40»,2 P. = 90 ( soir 41»,6 P. = 104
15. Nuit agitée, délire, crises convulsives, coma; entend, répond, serre
également la main des deux côtés. Sensibilité et intelligence intactes. Céphalalgie modérée ; dysphagie.
m (matin 4-0°, 4- p (matin = iOO (soir 41°,2 (soir := 104
16. Nuit extrêmement bruyante; a cherché plusieurs fois à sortir du lit; délire; à plusieurs reprises, secousses des muscles de la lace.
Ce matin le malade est immobile dans le décubitus dorsal. État semicomateux ; répond cependant aux questions ; accuse peu de céphalalgie ; tire bien la langue, dont la pointe est déviée à gauche. Pas de déviation de la commissure labiale. Faiblesse très-marquée du côté gauche. Dit qu'il ne peut serrer de la main gauche, ce qu'il fait très-bien de la droite ; toutefois il remue les membres de gauche, et n'a phis à proprement "parler d'hémiplégie. La sensibilité cutanée est intacte. Il existe une contracture intéressant Forbiculaire des lèvres, le buccinateur, le masséter, le releveur de la lèvre supérieure et l'élévateur de l'aile du nez. Incontinence d'urine et de matières fécales. Diarrhée ; pas de vomissements.
Soir. Beaucoup d'agitation; a déliré toute la journée; on est obligé de lui attacher les mains, qu'il porte sans cesse vers l'appareil qui recouvre la plaie. Chaque fois qu'on remue le malade, les mouvements convulsifs du côté de la face reparaissent. Evacuations involontaires. Du côté des membres, rien de particulier. Céphalalgie intense.
m ( matin 39°, 6 p ( matin = 9(3 k [soir 41°,4 ( soir = 128
Le malade succombe à deux heures du matin.
Autopsie. — Après avoir décollé le cuir chevelu au niveau de la fracture et la peau jusqu'au-dessous de l'œil, on constate une perle de substance du frontal de 5 centiniètres de long sur 2 centimètres 1/2 de largeur, à travers laquelle sort un magma putrilagineux, qui n'est autre chose que la partie antérieure du lobe frontal droit du cerveau ramollie. Cette perte de substance occupe la partie latérale droite de l'os frontal ; son bord postérieur correspond au sommet de la bosse coronale et descend verticalement jusqu'à l'articulation du frontal avec la partie écailleuse du temporal, à 1 centimètre environ.
L'arcade orbitaire du frontal a complètement disparu, si ce n'est vers vers la partie interne, où elle existe encore dans une étendue d'un centimètre et demi et constitue la limite interne de la perte de substance.
L'extrémité externe de l'arcade orbitaire ess également détruite, l'apophyse de l'os malaire qui s'y articule fait saillie sous la peau, et a subi elle-même une légère perte de substance.
310 JIALADIES DES OS.
Il existe de plus à l'union do l'os nialaire ot du maxillaire supérieur un trait de fracture vorlieal passant par le trou sous-orhitaire, et remontant derrière l'os nialaire, qui se trouve ainsi complètement séparé du maxillaire supérieur, auquel il n'adhère plus que légèrement, mais il reste attaché à l'arcade zygomatique qui est indemne.
L'œil droit est complètement flétri ; la cornée avait été d'ailleurs ouverte.
Lorsqu'on a enlevé la calotte crânienne, ou n'aperçoit rien que des arborisations rouges sur la dure-mère. Collc-ci incisée présente du côté droit un épaississement assez marqué, surtout quand on la compare à celle du côté gauche.
Au-dessous de la dure-mère et du côté droit seulement, il existe sur toute la convexité de l'hémisphère une grande nappe de pus.
Lorsqu'on verse un filet d'eau, on la fait disparaître en majeure partie, mais il reste des ti'aînées qui siègent au niveau des sillons des circonvolutions cérébrales. Ces traînées purulentes ne disparaissent ni sous un filet d'eau, ni par le grattage. On les enlève avec les méninges qui sont trèsadhérentes, et qui occasionnent des déchirures de la substance grise périphérique.
Les vaisseaux de la pie-mère sont très-dilâtés. Enfin il existe un épaississement considérable des méninges. Ces membranes, au niveau de la fosse occipitale gauche et du cervelet, sont rouges, mais peu adhérentes; elles ne paraissent point épaissies.
L'hémisphère droit du cerveau présente dans la partie inférieure de son lobe froulal un ramollissement puti'ilagineux, qui s'étend juscpi'à l'extrémité antérieure du lobe sphéiioïdal, (pii est lui-même atteint dans une étendue de 1 à 2 centimètres.
Rien dans le reste de l'hémisphère. Pas de foyers purulents localisés.
L'hémisphère gauche présente au toucher une consistance normale; les méninges y sont gorgées de sang; elles sont légèrement adhérentes, un peu épanouies; on ne trouve pas de pus au-dessous d'elles. Les coupes pratiquées dans l'épaisseur de la substance cérébrale ne révèlent nulle part J'exislence d'aucune lésion appréciable. (Les dessins qui figurent ces désordres se trouvent dans notre collection.)
L'examen des autres organes n'a pu être fait.
Ods. CXCVII. — F. de la hase du crâne. Commotion cérébrale. Guérison. — Le 16 novembre 1874 fut apporté dans le service le nommé Darcy (Pierre), âgé de quarante-quatre ans. Il était tombé en arrière la veille dans un escalier, portant un lourd sac de charbon sur les épaules et avait roulé de marche en inarche de la hauteur d'un étage. Quand on le releva, il avait perdu connaissance. Les personnes qui l'avaient transporté affirmaient qu'il avait eu un écoulement de .sang par l'oreille; il en suintait encore un peu à travers la membrane du tympan lors de son entrée.
Le malade est dans un coma complet, sans aucune contraction musculaire. Les paupières supérieures sont abaissées, les pupilles de grandeur normale, mais peu sensibles à la lumière. L'intelligence est entièrement perdue, mais la sensibilité directe et la sensibilité réflexe sont conservées. Pas de strabisme ni de nystagmus ; pas d'ecchymose sous-conjonctivale ; pas de paralysie faciale; pas d'écoulement par la bouche; pas de plaie du cuir chevelu.
Le lendemain, il répond très-vaguement aux questions, et indique faiblement avec la main la tête, quand on lui demande où il souffre. A la partie postéro-lalérale gauche de la tête, au niveau du tiers postérieur de la suture fronto-pariétale, ou remarque un empâtement œdémateux qui remonte vers le vertex et est le siège d'une vive douleur à la pression. T. R. 38", P. = 60, plein. Dix sangsues derrière les oreilles ; glace sur la tête ; calomel à doses fractionnées, 0,10, en dix paquets dans la journée.
18. T. SS",!, P. = 00. Même état. Aucun écoulement par l'oreille. Dix sangsues aux apophyses mastoïdes ; glace. Le malade n'a pas eu de selles. On continue le calomel.
19. T. 38°, P. = 02. Le malade ouvre les yeux, et répond intelligiblement aux questions. Constipation opiniâtre; urines normales. On applique quatre sangsues, deux de chaque côté derrière les oreilles. Glace; calomel, 0,10, en dix paquets. Diète absolue.
20. T. 38", P. = 52. La peau est un peu plus chaude. Le malade a eu trois selles solides hier. Calomel, 0,05.
