Mort à huit lieuies du matin

Autopsie faite vingt-quatre heures après la mort. On incise d'abord les téguments autour de la plaie, puis, le crâne étant mis à nu parles procédés ordinaires, on détache par un trait de scie la calotte crânienne et on l'enlève.

La partie centrale de la plaie ((ui, pendant la vie, se distinguait par son moindre relief et la moindre vigueur des bourgeons charnus reste adhérente aux méninges ( 1 ).

La boite osseuse est noi inale quoique assez épaisse. La perte de substance qui correspond à la rondelle osseuse enlevée est irrégulièrement circulaire, à bords festonnés, et présente 0 à 7 centimètres de diamètre dans tous les sens. Ces bords érodés et amincis ont donné naissance â de vigoiu'eux bourgeons charnus qui ferment la partie périphérique de la plaie. Cette perte de substance est située presque entièrement à droite et ne dépasse la ligne médiane â gauche que d'un centimètre â peine.

L'incision de la dure-mère donne issue à une certaine quantité de pus. Cette membrane est, dans toute l'étendue qui correspond à la peau, transformée en un tissu bourgeonnant qui comjireiid aussi les autres méninges, èt est étroit 'ment appliqué sur la sid)slance cérébrale. La dure-mère enlevée, on trouve la plus grande partie de l'hémisphère cérébral droit recouvert par du pus qui forme une nappe surtout maniuée en avant an niveau du lobe frontal, et contourne la perte de substance pour aller former une seconde collection en ariière infiltrée çâ et là dans l'espace sous-arachiio'idien. Les circonvolutions paraissent aplaties et portent des traces manifestes de la compression qui a, dans les derniers jours de la vie, donné lieu aux phénomènes hémiplégiques observés. Mais au niveau

(I) La relation de l'initopsie a élé faite par M. Exchaqnet, alors interne du service.

OnSEUVATlONS D'UN INTÉUÊT SPÉCIAL 331

(le la plaie, il n'existe pas de pus. Sur certains points, on trouve des traces manifestes d'encéphalite; la surface des circonvolutions est rouge, adhérente à lapie-nière, et présente des exulcérations assez étendues. Kn enlevant la pie-mère, on voit que sur ces points la suhstance céréhrale ramollie; mais cette altération ne dépasse pas la suhstance grise.

Les coupes pratiquées sur le reste du cerveau ne montrent aucune altération, ni de la suhstance céréhrale, ni des ventricules, ni des méninges du côté droit.

Obs. CCXXII, — Exoslosi' ostéo-carHUKjiiieuse du musculaire supérieur. Ablation. Giiérison. — Tavant (Morie), trente-huit ans, entiée le 2 octol)re 1874, pour une tumeur de la mâchoire supérieure.

Il y a environ 10 mois, elle a vu apparaître une tumeur sur le hord inférieur du maxillaire inférieure et du côté gauche. Depuis trois mois surtout, elle a augmenté sensihlement de volume, mais n'est pas devenue douloureuse. Au moment de son entrée, on peut constater la présence d'une tumeur manifestement adhérente au maxillaire. Les parties molles environnantes ne sont ni adhérentes, ni enflammées. La tumeur a le volume d'une grosse noisette, elle n'est ni fluctuante, ni soulevée par des hattements. Toutes les dents placées au-dessus de la tumeur sont saines. La malade n'a jamais eu de manifestations syphilitiques. Les ganglions sont ahsolument sains.

17 octobre. On incisela peau, et avec le doigt on refonnaît que la tumeur à une consistance inégale, qu'elle est hosselée à sa surface, qu'elle adhère à l'os par un pédicule assez large. On fait la section du pédicule avec la pince de Liston. Après l'ahlation, on voit que la partie superficielle de la tumeur est formée de cartilage, et qu'elle offre des bosselures trop peu saillantes pour qu'elles pussent être senties lorsque la tumeur était en place.

18. N'a pu dormira cause des douleurs dans la moitié gauche de la téte. P = 90. Langue blanchâtre. Peau sèche.

19. Pas d'appétit. Fièvre dans la journée. La douleur continue. P = 96. 21. Amélioration. A pris avec plaisir un peu de bouillon. Céphalalgie

moins intense, a pu dormir deux heures environs pendant la nuit. P == 88. La cicatrisation commence.

24. L'appétit revient. Plus de fièvre. Pas de maux de téle. La plaie se comble.

20. La cicatrisation est presque complète et la malade quitte le service sur sa demande.

Obs. CCXXIII. — Exostose osléo-cartilagineuse de Vextrémiié inférieure du fémur droit. Faiblesses et douleurs intenses dans la jambe

du même côté. Ahlation de la tumeur. Giiérison. — Féron (Henry), seize uns, entré le 10 octobre 1874.

Il y a un ;in, ce jeune homme vit apparaître à la partie inférieure et interne du fénuu' droit une petite tumeur. Peu à peu elle aui,niienta de volume, et amena un cortège de symptômes qui décidèrent le malade à entrer ;ï l'hôpital Lariboisière, d'où il sortait quelques semaines plus tard dans le même état. Il se plaignait d'une faiblesse de toute la jambe, accompagnée d'engourdissements, de fourmillements et d'une douleur parfois très-vive peiulant le jour, comme pendant la nnit. Ces douleurs devinrent tellement vives pendant ces derniers tem|)s (|u'il se décida à entrer de non veau à l'hôpital.

A la partie inférieure et interne du fémur droit, immédiatement au-dessus du condyle interne, se trouve une tumeur du volume d'un petit œuf, dure, adhérente à l'os, soulevant les parties molles qui send)lent libres audessus d'elle. La peau a conservé sa couleur et sa température normales. Au toucher, on circonscrit assez facilement la tumeur ; elle présente une extrémité lii)re renllée en massue, siq)portée j)ar un pédicule plus mince qui vient s'im|)lant('r sur le corps du fémur, tout près de son extrémité articulaire. Rien sur aucun autre os. Les douleurs étant intolérables, on se décide à faire l'ablation (voy. pour plus de détails, sur la conduite suivie en pareils cas par M. Péan, la leçon, 1'" partie de cet ouvrage).

!24 octobre. Le malade est endormi par le chloroforme, puis on fait la compression suivant la méthode d'Esmarch.

Incision mettant à découvert une coque lîbroïde vasculaire, mais trèsdure, qui enveloppe la tête de la tumeur; puis, au-dessous, une synoviale de nouvelle formation correspondant à tonte la surface de la tumeur.

Celle-ci est implantée sur l'os par un long pédicule, et se dirige de haut en bas et d'avant en arrière. Elle est facilement énucléée avec le doigt; on reconnaît ([u'elle est cartilagineuse jusque dans une partie de sa base. On profite de sa mollesse pour la détacher complètement du fémur, tout en pénétrant peu |)rofondément du côté de l'os vers la partie inférieure, de crainte d'intéresser l'articulation.

La masse de la tumeur est formée en partie de tissu cartilagineux et en partie de tissu osseux raréhé ; elle est lobnlée à sa surface, et rappelle l'aspect d'un chou-fleur.

On met une mèche dans la plaie, et on applique un appareil ouaté. Le malade ne ressent aucune suite fâcheuse de cette opération. Sa santé générale reste excellente ; il ne perd ni l'appétit, ni le sonuneil. Pas le moindre accident du côté de l'articulation.

Au bout de cinq jours, le premier appareil ouaté s'étant relâché, on en applique un second qui est laissé en place pendant quinze jours. Au bout

de ce temps, on trouve la plaie rosée, couverte de bourgeons, et notablement diminuée de grandeur; depuis lors, pansement à ciel ouvert.

23 novembre. — Il ne reste plus qu'un petit orifice donnant passage à quelques gouttelettes de pus, au centre de la plaie ; on en cautérise le pourtour avec le crayon de nitrate d'argent. Le malade se lève, peut marclier depuis plusieurs jours.

28. La plaie étant complètement fermée, le malade est désigné pour Vincennes. Inutile d'ajouter que la douleur, l'engourdissement et la faiblesse du membre avaient disparu avec l'exostose.

Obs.CGXXIV. — Exostose volumineuse du col du fémunjauche. Troubles graves dans la circulation et Vinnervalion de tout le membre inférieur correspondant. Ablation. Septicémie. Mort. — Bescberel (Alexandrine), vingt-sept ans, entrée le 15 janvier 1874 pour une tumeur siégeant ;i la cuisse gauche.

Il y a sept ans, ulcération de la grande lèvre gauche traitée dans le service de M. Alphonse Guérin. La malade lui attribuait une origine traumatique, mais on porta le diagnostic de chancre infectant. Elle eut à la même époque, quinze jours après son entrée à l'hôpital, un bubon qui se ramollit et suppura.

Elle n'aurait eu ni roséole, ni plaques muqueuses, ni laryngites ; elle n'a pas perdu ses cheveux.

Il y a deux ans, la malade remarqua, sur le face interne de la cuisse gauche, au niveau du bord externe du triangle de scarpa, une plaque ecchymatique très-foncée, ayant une longueur de i- centimètres environ.

En même temps survint une augmentation de tout le membre au même niveau. Il n'y avait aucune douleur, mais la jambe gauche se fatiguait plus vite que la droite. Il y a un mois environ, la malade ressentit dans le genou et dans l'aine, des picotements d'abord, puis des douleurs s'irradiant dans toute la cuisse et dans l'abdomen. Elles amenèrent bientôt de la claudication, puis la marche devint complètement impossible.

Au moment de l'entrée de la malade on trouve, à un travers de doigt a\idessus de l'arcade crurale, à un centimètre en dedans du bord interne du couturier, une tumeur dure, bosselée, immobile sur les parties profondes. Elle est nettement bilobée et présente le volume d'une tête de foetus. Elle se prolonge sous le couturier et le soulève. Elle est immobile sur le fémur et ne paraît pas en communication avec le bassin. Lorsque l'on place les deux mains transversalement de chaque côte de cette tumeur, on sent une fluctuation évidente. On voit en même temps qu'elle est en partie solide et d'une dureté comparable à celle de l'os. 11 est assez difficile de se rendre un compte exact de ses rapports avec les couches sous-jacentes. Les mouvements du membre sont restés libres et l'articulation coxo-fémorale est intacte.

La tumeur a déformé la région et comblé eu parlie le creux iiiguinocriiral.

Douleurs vives dans la cuisse et la jambe. La température du pied gauche est uu peu moins élevée que celle du pied droit. Un peu d'œdèmc péri-malléolaire. Les battements de la pédieuse et de latihiale postérieure ne peuvent être sentis. lodure de potassium, i grammes par jour.

;25 février. La tumeur n'a pas diminué. Les douleurs sont deveimes de plus en plus vives. Une petite ulcération se montre à l'extrémité antérieure du gros orteil. On se décide à enlever la tumeur.

On fait une incision parallèle au bord interne du muscle couturier, puis on prend les plus grandes précautions pour éviter le paquet vasculo-nerveux du voisinage. (Voir pour la description de l'opération, première partie, neuvième le(,'Ou.)

On se trouve en présence d'une exoslose implantée sur le fémur par un pédicule assez étroit, et recouverte à sa surface d'une bourse séreuse. Avec la scie à chaîne on fait la section du pédicule. La tumeur enlevée a le volume d'une mandarine, elle est complètement osseuse.

17. P= 1U8. Suif, ([uinine, 1 gramme. La malade est dans un état satisfaisant. Suppuration normale.