CHAPITRE VIII

PORTION SUS-DIAPHUACMATIQUE

Six observations : Une oiiranoplastie pour une perforation de la voûte palatine survenue à treize ans chez un scrofuleux. Au moment de son entrée dans le service, ce malade avait vingtdeux ans, et présentait un état général satisfaisant. Le succès de l'opération ne lut pas complet ; il resta une petite perforation représentant le passage du fil métallique qui avait coupé les tissus restés dans son anse. (Voy. obs. CCCLVI.)

Toutes les autres observations sont relatives à des tumeurs : un calcul salivaire, un sarcome inyéloïde, un carcinome du plancher de la bouche; un carcinome du voile du palais et un carcinome de l'œsophage propagé rapidement aux ganglions du voisinage.

De ces productions, deux, le sarcome myéloïde et le calcul salivaire, purent être enlevées. Le premier malade guérit malgré la survenance d'un érysipèle. (Obs. CCCLVIIL)

Les carcinomes du plancher delà bouche et du voile du palais étaient arrivés à une période trop avancée pour qu'on pût les opérer avec quelque chance de succès ; l'un d'eux (obs. CCCLXI) avait débuté par le bord de la langue et la face postérieure de la gencive; il fut enlevé en totalité une première fois, mais la récidive apparut dans la cicatrice au bout de cinq mois ; la

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cachexie fit des progrès extrêmement rapides, et la mort survint six mois après la récidive, onze mois après le début de la maladie.

Le malade atteint de carcinome du voile du palais resta deux mois et demi dans le service. A son entrée, l'état général était très-mauvais, les ganglions du cou étaient envahis. Au moment de sa sortie, la tumeur n'avait pas sensiblement augmenté de volume.

L'épithélioma de l'œsophage propagé aux ganglions du cou amena la mort par compression de la trachée. Les pièces ont, d'ailleurs, été présentées à la Société anatomique par un de nos internes. Nous donnons in extenso les considérations auxquelles cette observation a donné lieu. (Obs. CCGLXL)

Obs. CCCLVL — Perforation ancienne de la voûte palatine. Ouranoplastic. Amélioration. — Gaillard (Charles), vingt-deux ans, ouvrier en jouets d'enfants, entré le 11 janvier 1875. Scrofuleux. A treize ans il a eu un petit abcès de la voûte palatine qui a laissé à sa place une perforation. Elle est située sur l'extrémité postérieure de la portion osseuse du palais et présente à peu près les dimensions d'une lentille avec dépression infundibuliforme à son niveau. Le voile du palais ainsi que la luette sont très-courts, et comme ratatinés par suite de poussées inflammatoires antérieures. — Le malade nasonne, et le retour des boissons a lieu par les fosses nasales. Avivement du pourtour de l'ulcération. — Section d'un grand lambeau antérieur en forme de fer à cheval à concavité postérieure. Décollement de ce lambeau de chaque côté de la perforation et suture sur la ligne médiane avec dix fds métalliques.

Sphacèle d'une petite partie du lambeau, et chute de deux des fils. Le quart postérieur de la perforation est resté ouvert, mais elle a diminué au point de ne plus présenter qu'un petit pertuis à peine visible au bout de quelques mois.

Obs. CCGLVïï. — Calcul salivaire. — Berlon (Joséphine), vingt-neuf ans, cuisinière, entre le 12 février 1875. S'est aperçue il y a un mois de la présence d'un corps dur et résistant sur la face externe de la gencive supérieure gauche. Au moment de son entrée on constate que le côté gauche du vestibule de la bouche renferme un gros calcul salivaire qui adhère aux dents dont il porte l'empreinte (fig. 37). La face interne des dents est elle-même incrustée de tartre. Chez cette femme, la quatrième et la dernière molaire sont cariées. Une couche de tartre les recouvre et

m MALADIES CHIUUHGICALES DU TUBE DIGESTIF.

va rejoindre le calcul. Celui-ci est il'un blanc sale et tranche par son aspect sur les parties qui l'entourent.

FiG. 37. — Calcul salivaiie. {De notre collection.)

Extérieurement la joue paraît augmentée de volume; les sillons nasolabial et naso-jugal ont disparu.

La mastication est très-gênée, et depuis trois semaines la malade ne peut plus broyer les aliments solides.

Extraction du calcul avec les doigts, puis nettoyage des dents avec une curette spéciale. La douleur causée par cette opération est passée au bout de quatre jours et la guérison est complète.

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Obs. CCCLVIII. — Sarcome myéldide du -plancher de la bouche. Ablation. Erijsipèle. Guérison. — Bosonnet (Jules), quarante-sept ans, entré le 5 janvier 1874 pour une ulcération du plancher de la bouche.

C'est un homme bien conslilué et d'une, bonne santé habituelle. Pas d'antécédents héréditaires de cancer. Ne fume pas. Il y a neuf mois, ce malade remarqua qu'il avait quelque difficulté dans les mouvements de la langue. Il ne s'en préoccupa pas davantage, mais quelque temps après la mastication et les mouvements de la langue pendant la déglutition occasionnèrent des douleurs assez vives. Il sentit alors avec le doigt sous la langue une tumeur dure, du volume d'un petit pois. Il y a trois mois les mouvements de la langue devinrent très-douloureux, et presque impossibles. Il se décida à entrer à l'hôpital.

Entre la langue et l'arcade dentaire, on trouve une seule ulcération de la grandeur d'une pièce de un franc, à cheval sur le frein de la langue et tranchant bien sur les parties saines environnantes. Elle est d'un rouge jaunâtre, et présente un aspect lardacé; les bords se terminent insensiblement à la surface. Elle est peu profonde ; le fond est inégal et présente de petites saillies simulant des bourgeons charnus très-pàles; le tissu sous-muqueux est induré et paraît lui-même intéressé. Rien dans les ganglions. En avant de la tumeur on voit une traînée rougeâtre qui se dirige vers la gencive et celle-ci commence à être envahie.

3 janvier. Ablation. Le maxillaire inférieur est séparé sur la ligne médiane avec la scie à chaîne passée de la partie inférieure du menton sous la langue. Les deux moitiés de l'os étant ensuite écartées on peut se rendre facilement compte de l'étendue du mal. La gencive étant prise ainsi que le périoste, on l'enlève.

L'artère ranine est comprimée avec les pinces hémostatiques. On rugine les parties de l'os qui correspondent à l'ulcération.

Les parties molles sont réunies à l'aide d'épingles et comme les dents sont bonnes et solides on se sert des incisives pour rapprocher les fragments du maxillaire en passant un fil métallique sur elles. On fait également une suture à anse métallique à travers le bord inférieur du maxillaire et les extrémités des fils sont laissées au dehors.

On a trouvé à l'examen microscopique que la tumeur était un sarcome myélo'lde.

Rhum et sulfate de quinine.

4 et 5. État général satisfaisant, pas de frisson. Bouillon et potage.

6. Gonflement de la région sous-maxillaire plus marqué du côté droit. Pas de fièvre.

7. Même gonflement avec rougeur. — Pouls normal. Cataplasmes. 9. Un érysipèle se montre dans la région latérale aroite du cou.

11. L'érysipèle reste circonscrit. — Un peu de fièvre. — Suppuration se faisant jour dans la bouche.

12. Les épingles des parties molles sont enlevées. Le fil métallique qui unissait les deux fragments étant ôté, ceux-ci chevauchent.

15. Le fil est replacé. La peau envahie par l'érysipèle se desquame. — Le gonflement est toujours le même à la région droite du cou. Ou trouve un abcès qui donne spontanément issue à une assez grande quantité de pus. Tube de caoutchouc dans le foyer. Le même état persiste jusqu'en mars ; l'abcès suppure toujours. Les gencives sont solidement unies ainsi que toute la muqueuse gingivale et buccale, mais les fragments du maxillaire chevauchent quand le malade essaye de manger des substances résistantes.

31 mars. Le malade peut sortir dans un état très-satisfaisant. Il peut parler et remuer la langue avec facilité; le cal fibreux qui soude les deux portions du maxillaire n'est pas encore très-solidement ossifié.

Obs. CCCLIX. — Carcinome du plancher de la bouche. Ablation. Récidive au bout de quatre mois. Mort six mois plus lard. — Douai (Célestin), cinquante-neuf ans, cuisinier, entré le 7 avril 1875.

Au mois de juin 1874, ce malade, qui n'avait pas l'habitude de fumer, vit apparaître sur les bords de la langue et la face interne des gencives quelques petites saillies bourgeonnantes qui ne tardèrent pas à s'ulcérer. Au mois d'août, les ganglions étant intacts, on enleva la tumeur. La récidive est apparue au commencement de décembre.

Le mal occupe le plancher de la bouche, la muqueuse de la base de la langue et même les gencives. Tout le plancher de la bouche est le siège d'une végétation considérable, présentant des îlots ulcérés à fond grisâtre et à bords déchiquetés. Les gencives, ainsi que les piliers du voile du palais sont envahis, saignant au moindre contact, et donnant lieu parfois à des hémorrhagies buccales abondantes. La paroi antérieure du pharynx est envahie, ce qui a diminué notablement l'ouverture de ce canal; aussi le malade éprouve-t-il beaucoup de peine à avaler et à respirer. Les mouvements de la langue sont extrêmement gênés. Il a de l'orthopnée. Les ganglions sous-maxillaires ont acquis un volume considérable.

Cachexie avancée. Amaigrissement. Teinte jaune-paille. Hémorrhagies buccales répétées.

Injections détersives. Solution étendue de perchlorure de fer contre les hémorrhagies. Mort le 10 juin par suite des progrès de la cachexie. (La pièce moulée est conservée dans notre musée particulier à l'hôpital Saint- Louis.)

Obs. CCCLX. — Carcinome du voile du palais. Cachexie avancée. Inva-

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sion des ganglions du cou. — Lagrangerie (Jean-Baptiste), cinquante ans, entré le 17 août 1874, pour un volumineux carcinome du voile du palais.

Depuis le mois de décembre 1873, la déglutition était devenue difficile, ainsi que la respiration ; le malade s'aperçut en même temps qu'il maigrissait.

Le voile du palais, les piliers et les amygdales sont le siège d'une tuméfaction considérable ; ils forment une masse dure, irrégulière, présentant des bosselures et des noyaux indurés, mais nulle part on ne remarque d'ulcération. Toute la muqueuse de cette région est décolorée; elle est d'un jaune pâle et paraît désséchée. La voix est nasonnée ; il y a paralysie du voile du palais ; les aliments, surtout les liquides, reviennent par les fosses nasales. Le malade est considérablement amaigri, il digère mal et est pris fréquemment d'accès de suffocation pendant le sommeil.

Les téguments présentent la teinte jaune-paille caractéristique. Le malade n'accuse qu'un sentiment de gêne excessif. La plupart des ganglions du cou sont pris. Traitement palliatif. On soutient autant que possible le malade par le vin de quinquina, le bordeaux et les potions alcoolisées.

Le malade quitte le service, sur sa demande, le 14 novembre.

Obs. GCCLXI. — Epithéliofna de l'œsophage. Dégénérescence ganglionnaire. Trachéotomie. Moi t. — (Observation recueillie par M. Ziembicki, interne du service, qui a présenté à la Société anatomique les pièces provenant de l'autopsie de ce malade.) Cet bomme a été très-bien portant jusqu'en automne 1874. A cette époque il éprouva des accès de toux nocturnes, très-rebelles, auxquels sont venus se joindre bientôt quelques phénomènes de dysphagie. Peu à peu survint de la dyspnée ; la toux devint incessante, et le malade vit se développer au côté gauche du cou une tuméfaction dure et bosselée. Des douleurs lancinantes se firent sentir dans l'épaule correspondante, et l'état général ne tarda pas à s'altérer.

Ne pouvant plus ni manger ni respirer, notre homme se décide à entrer à l'hôpital le 27 février. Mais sa situation est fort grave. Il éprouve des accès de suffocation aussitôt qu'on essaye de l'examiner, et même en dehors de ces crises provoquées la respiration est constamment anxieuse, bruyante, accompagnée de cornage et de quintes de toux.

L'auscultation ne révèle que de la bronchophonie.

Les plus fines olives ne peuvent franchir la première portion de l'œsophage, lequel paraît non-seulement rétréci, mais surtout dévié de sa position normale ; en effet les aliments liquides passent facilement. Du reste, jamais de vomissements, ni de régurgitations.

L'épaule gauche, siège de douleurs paroxystiques, n'offre ni hyperesthésie, ni atrophie musculaire.

La pupille du même côté est fortement contractée. Pas de différence du pouls dans les radiales.

Quant à la tumeur, qui semble être la cause déterminante des accidents, elle est immobile, manifestement ganglionnaire, et elle occupe les régions sterno-masioïdienne, sus-claviculaire gauche et sterno-mastoïdienne droite.

En présence de ces symptômes, de leur enchaînement, des progrès de la dénutrition, on pose le diagnostic suivant :

Tumeur organique de rœsophafje. Dégénérescence secondaire des ganglions et compression consécutive des organes du cou.

Naturellement le malade était absolument condamné, mais encore fallait-il tenter de prolonger sa vie et d'empêcher une asphyxie imminente. Le moment ne se fit pas attendre, et le 3 mars, au soir, la trachéotomie fut décidée à l'unanimité. L'opération, faite le soir par l'interne de garde, débuta parfaitement, mais lorsqu'on eut ouvert la trachée, le chirurgien et les assistants furent surpris de ne point entendre l'air sortir avec son bruit caractéristique. Le dilatateur fut introduit à l'instant, et presque aussitôt l'individu succombait asphyxié.

La pensée nous vint que le sang avait pénétré dans les bronches, mais une aspiration buccale, faite imçiédiatement avec une longue canule, n'eut aucun effet ; seulement on remarqua que l'introduction de cette canule avait été très-pénible.

Portant alors le doigt dans la trachée, nous vîmes qu'elle était obstruée par une tumeur, qui avait dù jouer un rôle fatal dans l'issue de l'opération.

L'autopsie, du reste, est fort explicite. Il s'agissait bien d'un ulcère cancéreux de la partie moyenne.de l'œsophage et l'engorgement ganglionnaii^e consécutif comprimait et refoulait ce conduit ainsi que la trachée ; de telle sorte que cette dernièi^e devait se présenter au bistouri par sa face latérale droite, devenue antérieure.

Or, un prolongement de la masse ganglionnaire dégénérée avait pénétré jusque dans l'intérieur du conduit aérien, et, placé de champ, il obstruait d'avant en arrière la portion droite de son calibre, sur une longueur de 5 centimètres k partir du cartilage cricoïde.

Il en résultait qu'à ce niveau l'air ne passait plus qu'à travers un tuyau rétréci de moitié.

L'incision tomba sur cette masse intra-lrachécde, et tous les

PORTION SOUS-DIAPHRAGMATIQIJE. m efforts qu'on fit, soit pour introduire le dilatateur, soit pour placer la canule, ne pouvaient avoir d'autre effet que de refouler cette masse vers la partie gauche encore perméable à l'air de la trachée, et par conséquent de supprimer d'emblée l'hématose.

C'est ainsi que se trouve expliquée la mort subite pendant l'opération.

Il est facile de comprendre qu'on ne pouvait prévoir rien de pareil, et nous avons déjà montré comment le fait de V incision latérale n'était pas imputable au chirurgien mais bien au rapport anormal àddi^ lequel était immobilisé le conduit aérien. — Nous insistons sur ce point, car si le hasard ou une heureuse dérogation à la règle opératoire avait permis d'ouvrir la trachée 1 millimètre plus à gauche, on serait tombé dans la partie encore libre de son canal, et le malade n'aurait pas péri sous le couteau. (Ces considérations sont dues comme l'observation à M. Ziembicki.)

§ ÏI

PORTION SOUS-DIAPHRAGMATIQUE

A. — HeaNiES.

Onze observations. — Sur lesquelles sept hernies inguinales, trois hernies crurales et une seule hernie ombilicale.

Tous les malades affectés de hernie inguinale sont entrés pour des accidents d'étranglement, sauf un seul. Ce dernier portait de chaque côté une hernie inguinale volumineuse (bubonocèle). Il désirait simplement obtenir un bandage contentif approprié et quitta le service au bout de vingt-quatre heures. Chez quatre autres malades, la réduction de la hernie fut faite par le taxis, et les accidents disparurent presque aussitôt.

Une femme de soixante-dix ans, chez laquelle une hernie inguinale droite était étranglée depuis quarante-huit heures, présenta, malgré le taxis, des accidents de péritonite herniaire.

Ils disparLireiit aisément à la suite de purgatifs et d'applications de glace sur l'abdomen. (Obs. GCCLXni.)

Dans un seul caslakélotomiefutnécessaire. (Obs. CCGLXVII.) L'étranglement remontait à quatre jours; le sujet était un homme vigoiu'enx de quarante-quatre ans. Aussitôt après l'opération on vit survenir un emphysème sous-cutané considérable du scrotum et de la verge. La mort arriva peu de temps après.

Les trois hernies crurales ont été observées chez des femmes. Dans un cas (obs. GCCLXIX) les accidents d'étranglement persistèrent après la réduction, et l'on put craindre un instant que la hernie n'eût été réduite en masse. Néanmoins ces phénomènes disj)arurent au bout de quelque temps.

Une autre hernie crurale nécessita la kélotomie; l'opération présenta une particularité intéressante : en avant du sac herniaire on trouva un kyste séreux développé dans le tissu cellulaire sous-cutané. Le sac ne put être aperçu qu'après la ponction du kyste et l'évacuation de son contenu. Le débridement fut fait sans difficulté, et la malade guérit. (Obs. CCGLXXX.)

Enfin, chez une femme de cinquante-huit ans, on fut obligé de faire un anus contre nature. L'intestin présentait plusieurs points sphacélés, bien que l'étranglement ne datât que de quarante-huit heures. La malade mourut le lendemain. ■ La seule hernie ombilicale, dont l'observation se trouve consignée ici, fut également opérée. La malade mourut d'érysipèle au bout de huit jours.

Obs. CCCLXII. — Hernies inguinales des deux côtés. — Pasquet (Auguste), tapissier, cinquante-quatre ans, entré le 12 février 1875.

Depuis six mois, bubonocèle des deux côtés. Entré uniquement pour avoir un bandage. Sort le 17 février.

Obs. CCCLXIII. — Hernie inguinale droite. Péritonite herniaire. Guérison. — Pradier (Marie), soixante-dix ans, couturière, entre le 14 avril •1875.

Porte depuis dix-buit mois une bernie inguinale droite. Les accidents qui l'obligent d'entrer à l'bopital ont débuté il y a deux jours.

Sur le trajet du canal inguinal droit existe une tumeur dure constituée par une entéro-épiplocèle du volume d'un œuf de poule. Peau cbaude,

PORTION SOUS-DIAPHRAGMATIQUE.

amincie, rouge ; vomissemeiits.bilieux. Coliques vives. Les tentatives de réduction ont échoué en ville et à l'hôpital. Ballonnement du ventre. Absence de garderobes. Peau sèche, chaude. Extrémités un peu froides.

P = 100 TA. 37 — Application de glace sur la hernie. Bains. Cataplasmes sur le ventre. Purgatif suivi de débâcle. Les accidents persistant, nouveau purgatif deux jours plus tard. Cataplasmes, bains, la hernie devient réductible. Guérison au bout de douze jours.

Obs. CCCLXIV. — Hernie inguinale gauche. Accidents d'étranglement. Taxis. Guérison. — Deliqua (Eugène), vingt et un ans, mécanicien, entré le 19 février 1875. Sa hernie est survenue à la suite d'un effort, il y a six ans.

11 entre pour des accidents d'étranglement herniaire qui remontent à vingt-quatre heures et qui sont apparus presque subitement. Le malade portait un bandage habituellement, mais depuis quelque temps il l'aurait abandonné. Prostration. Coliques, nausées, puis plusieurs vomissements, bilieux d'abord, ensuite fécaloïdes. Bains.

La réduction de cette hernie se fait aisément en plaçant le malade la tête en bas sur un plan incliné pendant qu'on pratique le taxis, et les accidents disparaissent rapidement. Glace sur l'abdomen. Guérison au bout de trois jours.

Obs. CCCLXV. — Hernie inguinale droite. Accidents d^ étranglement. Purgatif. Guérison. — Potier (Alexis), chauffeur, cinquante-cinq ans, entré le 11 septembre 1874. Cet homme a, depuis quinze ans, une hernie inguinale droite , pour laquelle il a toujours porté un bandage.

Depuis cinq jours, il souffrait de coliques assez vives ; il était fortement constipé. Un médecin a prescrit plusieurs purgatifs qui ont produit de nombreuses garderobes. Hier, ce malade a été tout à coup pris de vomissements bilieux répétés, avec coliques atroces dont le point de départ était une entéro-épiplocèle inguinale. Cette hernie était dure, tendue, irréductible, douloureuse au toucher. On l'a fait immédiatement transporter à l'hôpital.

Cataplasmes sur le ventre. Le lendemain, lors de la visite, il se trouve bien mieux. Les vomissements ont cessé, la douleur est moins intense; elle a son maximum au niveau de l'anneau inguinal. Ni les matières solides, ni même les gaz ne peuvent sortir par l'anus. Nouveau purgatif.

12 septembre. — La peau est chaude. P = 85.

Souffre moins du ventre depuis qu'il a été à la selle ce matin. A toujours soif. Il a mangé ce matin de bon appétit un potage. N'a pas dormi. Hernie toujours irréductible.

13. Va assez bien ; plus de coliques; est allé plusieurs fois à la selle; la hernie est encore un peu douloureuse. On parvient à la réduire par le taxis. A mangé de bon appélit.