et

20 et 25 —

15 et 20 —

55 et 60 —

60 et 70 —

690 APPElNDlCE.

lïige suivant, de 20 à 25 ans, donne encore des résultats analogues : 14 opérations, 12 succès; — ensuite arrivent la première période de l'âge adulte (de 80 à 35 ans) : 32 cas, 20 guérisons; — puis la seconde période de l'âge adulte (de 40 à 45 ans), 14 guérisons sur 20 opérations; enfin, l'âge de retour et la seconde période de la jeunesse paraissent donner encore des résultats sensiblement analogues : de 45 à 50 ans : 15 opérations, il guérisons; — de 50 à 55 ans : 19 opérations, 12 guérisons; — et, d'autre part, de 25 k 30 ans : 26 opéralions donnant 17 succès. Pour ce ([iii est de l'influence de la vieillesse, elle paraît être manifeste. Ainsi, de 55 à 60 ans, nous trouvons 5 succès sur 7 opérations, et après 60 ans, de 60 à 70, nous avons vu nos elTorts rester toujours impuissants. Mais il faut bien convenir que celte série n'est pas assez nombreuse pour devenir absolument significative ; d'un autre côté, nos 5 malades présentaient des conditions de santé générale on ne peut plus mauvaises.

Sous le point de vue du siégr, nous voyons que, d'une façon générale, c'est bien l'ovaire même ou les points très-immédiats de son voisinage qui donnent le plus souvent insertion au pédicule de la tumeur : iii fois sur 138 cas notés. Quatre fois seulement la production kystique était double et intéressait en même temps les deux ovaires. Quant à savoir lequel des deux de ces organes est trouvé le {)lus souvent atteint, question longuement débattue par certains auteurs et avec une certaine insistance, nous avouons ne pas bien comprendre l'importance })ratiquc de celle discussion. Nous nous bornerons à noter que dans les cas par nous observés nous remarquons une certaine prédominance en faveur de l'ovaire gauche, prédominance qui se chiffre par un cinquième environ : 59 contre 48 à droite.

11 reste un dernier point à examiner : quelles affeclions se sont produites le pins souvent à la suite de l'opération et ont amené une terminaison fatale? En première ligne il faut placer la péritonite (19 fois), qui s'est toujours produite dans les premiers jours qui ont suivi l'opération. Après vient l'épuisement, le défaut de réaction, en un mot cet ensemble de symptômes

GASTROTOMIE. 691

graves succédant aux grands traumatismes , que les Anglais représentent par un seul mot, le shock : 9 fois. Une malade a été emportée par une hépatite aiguë (obs. 23), une autre par une péricardite aiguë (obs. 183) ; deux par des accidents thoraciques (obs. 3 et 96). Les complications d'ordre nerveux ont été relativement fréquentes. Parmi celles-ci il faut placer d'abord le tétanos, qui est bien la plus terrible de toutes puisqu'elle vient frapper les opérées au commencement de la convalescence. Trois de nos malades ont été enlevées par cette affection : la première (obs. 31) a succombé en pleine convalescence, le 32'' jour après l'ablation d'un kyste simple, non adhérent et à contenu séreux (1); la seconde (obs. 95), le 9" jour, et il s'agissait encore d'un kyste simple et sans adhérence; la troisième (obs. 124), le 12° jour; seule cette dernière malade était âgée. Quatre autres ont été emportées par des accidents nerveux graves, avec délire et, dans deux cas, avec symptômes de véritable manie aiguë (obs. 35, 101, 122, 149). Deux malades ont été frappées de mort subite, l'une (obs. 50) lel9\iour, l'autre (obs. 131) le 9^ L'étranglement interne et les symptômes d'occlusion intestinale ont aussi été notés trop souvent : deux malades ont péri par étranglement, et l'une d'elles le 26'' jour après l'opération ; quatre autres ont présenté des accidents d'occlusion temporaire, soit peu de jours après l'opération, soit, au contraire, alors qu'elles étaient en pleine convalescence, mais n'ont pas succombé.

Des 12 ùmieiirs ki/stiques de mauvaise nature que nous avons rencontrées et qui étaient développées dans le ligament large, le bassin et le mésentère, 7 étaient franchement kystiques

(1) GeUe jeune malade, habitant un de nos départements des Pyrénées, était en état de rentrer chez elle le vingtième jour. Nous l'avions vivement engagée à le faire, ayant nous-mèmc à nous absenter de Paris à ce moment. Au lieu de cela elle prolongea son séjour à Paris en vue de visiter cette ville qu'elle ne connaissait pas. A la suite d'une très-vive émotion, ressentie le vingt-quatrième jour, elle présenta quelques accidents nerveux; les jours suivants, trismus léger ; ce ne fut qu'au bout de trois jours que cette complication devint manifeste. Quand nous fûmes averti le tétanos était déclaré, et la malade succomba après huit jours d'accidents nerveux.

et à contenu liijiiide, loiijoiirs plus ou moins chargé de pus et de cellules épilhéliales. A leur base se trouvait une surface plus ou moins épaisse, sorte de fjdteait de substance encéphaloïde. Les 5 autres avaient l'apparence colloïde : dans 8 cas la nuitièrc colloïde était complètement enkystée dans une membrane cellulo -fibreuse très-mince, extrêmement friable, pourvue de vaisseaux sanguins en grand nombre et complètement adhérente aux organes voisins; 2 étaient formées par la dégénérescence en masse des épiploons, du mésentère et même d'une grande partie du feuillet viscéral du péritoine qui enveloppa l'intestin.

Z" Hystrrotomie.s |tra(iqnécs pour l'ablation de tumeurs lllireuset*

utérines.

Les 17 hystérotomies i)ratiquécs en vue de débarrasser les malades de volumineux libromes utérins ont abouti i l fois à la guèrison et ont donné 6 insuccès ; c'est une proj)ortioii de 64,7 guèrisons pour 100 opérations. Ajoutons que nous ne nous sommes jamais décidé à recourir à l'hystérotomie qu'en présence de fibromes d'un gros volume occasionnant des accidents graves et menaçant l'existence des malades à bref délai (inétrorrhagies répétées, anémie profonde, épuisement, troubles de la digestion, de l'innervation (paraplégie, troubles intellectuels) et, dans un cas (obs. 107), devant l'imminence d'une asphyxie par cause mécanique.

Notre manuel opératoire a peu varié dans chacun de ces cas, mais il n'en est pas de môme de notre conduite à l'égard des annexes de l'utérus (trompes, ovaires, ligaments larges) ou des complications que nous avons rencontrées au cours des opérations. Nous en reparlerons plus loin. D'une façon générale, voici en quoi a consisté le manuel opératoire ;

Après incision des parois abdominales sur la ligne blanche et division du feuillet antérieur du péritoine pariétal, la tumeur se trouvant mise à nu, nous procédons à son extraction partielle. Dans ce but nous traversons la partie qui se présente entre les

GASTROTOMIE. 693

lèvres de la plaie avec des fds métalliques qui , recourbés en anses, permettent d'exercer facilement des tractions ménagées. Dès qu'une portion de la tumeur a pu être dégagée, nous la traversons de nouveau, aussi bas que possible, au moyen d'un double lil métallique dont les chefs sont parallèles et adossés ; chaque fd, formé en anses et ses bouts engagés dans un ligateur, va fournir une solide ligature latérale qui assure l'hémostase. Il faut nécessairement avoir le soin d'assujettir ces ligatures, de peur qu'elles ne se déplacent, et être prêt à les resserrer suivant les besoins. Si la tumeur est très-volumineuse les premiers fds ne peuvent qu'affecter une direction oblique par rapport au grand axe du corps, et nos coupes de morcellement prennent une disposition angulaire à sommet inférieur, en vue de diminuer autant que possible le diamètre du néoplasme et de liiciliter le dégagement ultérieur de sa partie profonde. La tumeur est-elle moins volumineuse, nos deux premières ligatures peuvent prendre d'emblée une direction équatoriale ou même, pour des tumeurs de diamètre médiocre, être passées très-près de la surlace d'implantation. Dans ce dernier cas le morcellement pourrait devenir superflu. Mais quand il est nécessaire nous passons nos ligatures d'attente de plus en plus bas, à travers la tumeur; nous excisons tout ce qui est au-dessus des fds, jusqu'à ce que, enfin, nous ayons pu attirer hors du ventre tout le fibrome. Nous ne cessons nos manœuvres que lorsque la section porte sur le tissu utérin sain, à rhoins que le fibrome n'envoie un prolongement jusque dans le museau de tanche, auquel cas il faut bien se résigner à en laisser un fragment, que nous voulons le plus petit possible, au-dessous de la ligature définitive. Celle-ci est encore faite à l'aide de deux fils métalliques passés à travers le moignon conservé et étreignant la surface en deux moitiés, droite et gauche. Cette surface, attirée et fixée vers l'angle inférieur de la plaie, reçoit la disposition ordinairement donnée aux pédicules des kystes ovariques. En agissant ainsi, nous n'avons jamais eu d'hémorrhagie ni pendant l'opération, ni après elle, complication si fortement redoutée par quelques chirurgiens distingués, qu'ils ont déclaré

69 i APPENDICE.

renoncer h pratiquer l'hystérotomie dans la crainte de ne pouvoir la maîtriser. Une seule lois il nous advint, pendant les dernières manœuvres du morcellement, qu'une de nos ligatures d'attente se rompit; un gros jet de sang jaillit. Il nous suffit de saisir dans la main la portion d'utérus déliée et de la comprimer pour faire aussitôt cesser tout écoulement pendant qu'on remplaçait le fd rompu.

Des 17 fibromes utérins qui furent le sujet des observations qui précèdent, 15 étaient franchement interstitiels ; i seul était sous-péritonéal (obs. 'iOl) ; chez une malade (obs. 202), il existait un fibrome interstitiel du fond de l'utérus, et un autre souspéritonéal développé sur la face antérieure de l'organe. Chez deux malades (obs, 195 et 203), nous avons trouvé des fibromes multiples enchatonnés au milieu de fibres utérines hypertrophiées. Il va sans dire que les plus superficiels de ces fibromes étaient sous-péritonéaux, et ceux qui étaient plus profondément situés, interstitiels,

15 de ces myomes étaient compactes dans toute leur étendue, mais toujours plus ou moins infiltrés de sérosité. Chez la malade qui fait le sujet de l'observation 199, la quantité de sérosité était rapidement devenue si abondante dans les derniers jours qui précédèrent l'opération, que la tumeur donnait une fausse fluctuation et que le diagnostic aurait été impossible pour qui n'eût pu s'appuyer sur de précédents examens. Chez une autre malade , qui portait un corps fibreux à géodes (obs. 201), l'infiltration de sérosité était telle, que des chirurgiens de grand mérite affirmèrent jusqu'au dernier moment qu'il devait s'agir d'un kyste ovarique mixte. Par contre une autre malade nous^offrit un tissu fibreux tellement dense, qu'on n'y découvrait trace de sérosité infiltrée (obs. 197) ; ce tissu criait sous le couteau, était même calcifié par places, et son morcellement exigea des efforts d'autant plus grands que son volume était énorme; il pesait 16,500 grammes. Une tumeur sous-péritonéale était si dure, qu'il fallut recourir à la scie, tandis que le fond de l'utérus de la même malade (obs. 202) portait un fibrome à géodes qui se laissait facilement attaquer par le

GASTROTOMIE. 695

bistouri. Deux fois seulement nous avons rencontré des corps fibreux à géodes (obs. 201 et 202).

La portion de l'utérus qui s'est trouvée le plus souvent être le siège du néoplasme est le fond de l'organe. Quatre cas seulement font exception : deux fois le fibrome occupait la paroi postérieure (obs. 206 et 207) ; — une fois, la paroi antérieure (obs. 211) ; — une autre fois, cette même paroi et le fond de l'organe (obs. 213). Il est d'ailleurs assez difficile de préciser rigoureusement ce siège, car pour peu que la forme du fibrome ne soit pas régulière, qu'elle soit mamelonnée et bosselée, la forme de l'organe qui le supporte est d'ordinaire également modifiée. C'est ainsi que chez la malade de l'observation 196, le néoplasme occupait plus spécialement le fond et la moitié droite de l'organe; il en résultait des changements importants dans la direction du corps et du col de l'utérus, ainsi que dans les rapports présentés par les organes intra-pelviens. Ces modifications ne furent pas sans importance sur le manuel opératoire, puisqu'elles nous obligèrent à changer notre procédé habituel et à nous abstenir de certaines précautions que nous avions toujours eues jusque-là, notamment celle d'enlever les deux ovaires. Or cette malade ayant été emportée par une hématocèle rétro-utérine qui prit sa source dans l'ovaire conservé, nous nous reprochâmes cette conduite et nous crûmes alors devoir en tirer une conclusion qu'une pratique plus étendue devait bientôt nous montrer être sans fondement.

Nous avons dit, en exposant le manuel opératoire, que le péritoine ouvert, la tumeur se montrait directement aux regards. Ceci n'est pas vrai dans tous les cas, puisque dans quatre d'entre eux (obs. '197, 200, 206, 207), nous avons trouvé le myome utérin complètement enveloppé d'une coque cellidofibreuse assez fortement vasculaire et tapissée , dans toute l'étendue de sa surface, qui proémine dans la cavité abdominale, par un feuillet séreux. Cette coque peut devenir la cause d'importantes complications, d'abord par les adhérences qu'elle prend souvent sur de larges surfaces avec les organes voisins, tandis que les myomes utérins dépourvus de cette enveloppe ne

sont jamais adhérents, (rest ce qui se protluisil iinlaninieul dans les opérations 197 et 206. Mais c'est surloul cliez la malade dont l'observation est consiiinéc sous le n" ^100 que cette disposition nous suscita les diiïicultés les plus grandes. Nonseulement la coque avait contracté des adhérences à peu près générales avec les intestins, mais l'incroyable élongation qu'elle avait l'ail subir ;i la vessie, qu'il ne nous fut pas possible de reconnaître à l'avance dans son épaisseur et (pii lut atteinte par le bistouri presque dès le début de l'opération, suffît à en l'aire comprendre la gravité.

Un autre embarras apporté ])ar l'existence de cette coque provient de son extrême vascularité, du nombre et du volume des vaisseaux veineux qui la traversent toujours. C'est pour les réprimer, lors de la section, que nous avons fait construire, il y a plusieurs années, nos pinces à longs mors linéaires, dites en T, et nos pinces hémostatiques pour larges surfaces, dites, à cause de leur forme, pinces m cœur.

Un troisième inconvénient résultant de la présence de cette coque est qu'il n'est pas possible d'exciser celle-ci à son insertion au fond du bassin, sous peine de faire subir au péritoine, qui la double extérieurement et qui se continue par en bas avec le feuillet séreux du bassin, un délabrement dont on s'expliquerait aisément les consé([uences dangereuses. Il faut donc, après en avoir excisé la partie la plus étendue, conserver la j)ortion profonde que l'on réapplique autour du pédicule utérin et que l'on fixe avec lui vers l'angle inférieur de la plaie. On agit alors comme pour les kystes ovariques complètement adhérents que nous soumettons à cette méthode de traitement que nous avons nommée par suppuration.

Un dernier ennui est que cette coque vasculaire n'ayant pas été prise, dans plusieurs cas, dans la ligature à demeure placée sur le pédicule utérin, nous avons dû laisser sur sa ligne de section des pinces hémostatiques pendant six, huit ou même douze heures, pour mettre la malade à l'abri de toute chance d'hémorrhagie. D'après ce que nous venons de dire, on a déjà compris qu'elle est noti'e conduite à l'égard de cette coque dès

le début de l'opération : aussitôt sa présence reconnue, nous l'incisons crucialement et nous la décollons de la surface de la tumeur pour rejeter les lambeaux eû dehors jusqu'au moment où le myome a pu être complètement énucléé. Celui-ci enlevé par morcellement et le pédicule utérin lié, nous excisons alors la majeure partie de la coque celluleusc pour n'en conserver que la partie la plus profonde, que nous disposons comme il vient d'être dit.

Deux fois (obs. 197 et 206) nous avons dii réséquer des lambeaux d'épiploon qui, après la rupture des adhérences qu'ils avaient prises sur les coques, étaient restés si éraillès et si saignants qu'il nous parut périlleux de les réduire dans le ventre. Dans les deux cas, la surface de section épiploïque fut fixée entre les lèvres de la plaie des parois. Chez la malade de l'observation 197, nous avons eu à nous repentir de ne pas avoir poussé cette résection plus loin ou tout au moins de ne pas avoir fixé entre les lèvres de la plaie des parois une seconde bride épiploïque également fort éraillée. En effet, cette bride, tombant dans le fond du bassin, y avait pris des adhérences, comme nous le vîmes à l'autopsie, et causé un étranglement interne qui enleva la malade.

Quelle conduite tenir à V égard des trompes et des ovaires ? A l'origine, nous nous faisions un devoir d'enlever toujours ces derniers, qu'ils fussent malades ou sains. De 9 malades ainsi traitées, 6 guérirent, soit les deux tiers. Mais nous voyons que 3 autres malades chez lesquelles nous n'enlevâmes qu'un seul ovaire, le second étant laissé en place, donnent une proportion de succès identique : 2guérisons, 1 insuccès. Enfin, sur 5 malades hystérotomisées, mais avec conservation des deux ovaires, nous trouvons 3 succès et 2 morts. S'il ne résulte pas de ces chiffres, trop peu nombreux, une conclusion bien précise, on serait pourtant tenté d'admettre que l'avantage reste au groupe qui n'a pas subi l'extirpation des ovaires. Cette conclusion est importante pour nou.^ qui avons professé, à une certaine époque, une opinion diamétralement opposée, et que nous nous croyions d'autant mieux fondé à défendre que nous avions

vu succomber une de nos malades à une hématocèle rétro-utérine de source ovarique. Quant aux trompes, elles ont été partiellement enlevées chez toutes les malades, et il n'en pouvait être autrement puisque nous excisions le fond de l'utérus sur lequel elles s'insèrent; elles ont été totalement enlevées toutes les fois que les deux ovaires ont été eux-mêmes extirpés, c'est-àdire dans 9 cas.

Une complication des fibromes utérins qui paraît assez fréquente, puisque nous l'avons rencontrée 6 fois, soit dans plus d'un tiers des cas, c'est la formation de hystes, de volume fort variable d'ailleurs, dans une ou plusieurs des annexes de l'utérus : obs. 193, un kyste du volume d'une noisette dans l'ovaire droit ; — obs. 199, kyste sanguin du volume d'un œuf de poule dans un des pavillons des trompes ; — obs. 201, l'ovaire gauche dégénéré et comme fibreux; — obs. 202, kystes tubulés flottants, intriqués et noués entre eux de manière à former une grappe, et provenant du corps de Rosenmiïller; — obs. 203, kyste sanguin dans l'ovaire gauche ; — obs. 206, un gros kyste sanguin de la forme d'une cornemuse dans l'un des pavillons des trompes. La cause de ces derniers faits était-elle toujours imputable à la présence du myome ? Nous ne le pensons pas, nous croyons qu'il n'y a eu souvent qu'une coïncidence. Quoi qu'il en soit, cela nous a paru bon à noter.

Toutes les malades que nous avons soumises à l'hystérotomie étaient dans Vdae adulte, plusieurs même arrivaient à l'âge de retour. Une seule avait moins de 30 ans ; — 8 étaient au-dessous de 40 ans ; — 7 étaient entre 40 et 50 ans ; — la plus âgée avait 51 ans. De 30 à 40 ans, nous trouvons 4 succès et 4 insuccès; — toutes les malades entre 40 et 50 ans ont guéri. La diminution de l'activité de la fonction utérine aurait-elle une influence sur la guérison? C'est une question que nous ne pouvons que nous permettre de poser aujourd'hui ; nous manquons encore d'un nombre suffisant d'observations pour la résoudre. Un autre fait, que nous nous bornons également à noter, est que les malades chez lesquelles les deux ovaires ou même un seul ovaire ont été conservés, ont continué pour la

GASTROTOMIE. 699

plupart à voir régulièrement leurs règles après l'opération, bien que le corps utérin fût enlevé en entier et qu'il ne restât chez quelques-unes qu'une faible portion du col. Cette persistance du flux cataraénial ne s'est pas montrée chez les malades dont les deux ovaires avaient été extirpés.

Quant aux 6 insuccès, voici quelles causes déterminèrent la terminaison fatale : 4 succombèrent à une péritonite, et chez l'une de ces malades (obs. 200) l'inflammation eut son point de départ dans l'étendue et la vascularité des adhérences qu'il fallut rompre, et peut-être aussi dans le passage, à travers la boutonnière accidentellement faite à la vessie et que nous nous efforçâmes pourtant de suturer soigneusement, de l'urine dans la cavité péritonéale; — une malade (obs. 496), chez laquelle un ovaire avait été conservé, succomba à une hématocèle rétroutérine; — enfin la sixième (obs. 197) fut emportée par un étranglement interne sur la production duquel nous nous sommes déjà expliqué.

La durée du traitement a été la même que pour les kystes ovariques ; presque toutes les malades ont pu se lever du quinzième au vingtième jour; au bout d'un mois, elles quittaient la maison de santé. L'une d'elles (obs. 201) a été retenue plus longtemps au lit par suite de la formation, pendant le traitement, d'un phlegmon de la fosse iliaque qui alla s'ouvrir spontanément dans le rectum. Les malade? qui portaient une coque cellulo-fibreuse autour de la tumeur et qui furent traitées par la méthode dite par suppuration, furent plus longtemps à arriver à la guérison définitive. Elles eurent l'inconvénient de porter pendant un ou plusieurs mois, et même plus longtemps, une fistule à l'hypogastre, qui ne compromettait d'ailleurs en rien la santé générale.

3° Tumeurs flbro-cystiqMCS.

Les 6 ablations par la gastrotomie de tumeurs fibro-cystiques ont donné comme résultats : 4 guérisons et 2 insuccès, soit une proportion des deux tiers pour les guérisons. En outre,

nous devons faire remarquer que 5 seulement de ces gaslrolomies ont été suivies de l'anipulation de l'utérus. En effet, chez la malade qui lait l'objet de l'observation 511, la tumeur ùhrocystiquc, qui était complètement enveloppée dans une coque cellulo-fibreuse, était simplement adhérente à l'utérus et elle a pu être énucléée sans qu'on fût obligé de nmtiler cet organe ni ses annexes.

Les 6 observations de tumeurs tibro-cystiques se prêtent beaucoup moins aux vues d'ensemble que les autres tumeurs rangées dans les groupes qui j)récôdent. D'une l'réquence relativement peu commune, elles présentent aussi dans leur iuiplanlatiou, dans les dispositions et les rapports qu'elles affectent, fort peu d'uniformité. C'est ainsi que dans 4 cas les kystes étaient creusés dans l'épaisseur du fibrome et il n'y avait qu'une tumeur unique (obs. "211, "11"!, 51.1, 514), fibreuse par places, kystique dans d'autres; — chez les 2 autres malades, des tumeurs fibreuses et kystiques coexistaient, tout en restant indépendantes. Par exemple, chez la malade n" 209, nous avons trouvé sur l'ovaire droit un corps fibreux de 0'",12 de haut sur 0'",06 de large et sur l'utérus un kyste; ces deux tumeurs voisines adhéraient entre elles. Dans l'observation 210, c'est bien l'utérus hypertrophié qui porte toutes les tumeurs, mais elles sont indépendantes : trois corps fibreux et un kyste.

Trois ibis les tumeurs avaient pris des adhérenœi^ avec les organes voisins (obs. 209, 211, 214), et chez la dernière de ces malades les adhérences étaient devenues générales et des plus intenses. Leur formation succéda sans doute à une ponction faite cinq semaines avant l'opération dans la portion kystique. A la suite de cette ponction, il se déclara une péritonite des plus violentes et des signes d'infection putride. En effet, la portion solide de la tumeur s'était spontanément enflammée et avait suppuré. Lors de l'opération nous la trouvâmes ramollie et infiltrée de pus jusqu'au voisinage de son point d'implantation sur l'utérus. Les anses d'intestin grêle, qui lui étaient contiguës, étaient devenues adhérentes et trois d'entre elles, en contact avec une partie suppurée de la tumeur, étaient ulcérées. Nous

GASTllOTOMIE. 701 l'imcs l'adosseiiient des séreuses et ne parvinmes qu'à grand'peilie à suturer les lèvres des pertes de substance, tant les tuniques de l'intestin étaient ramollies et devenues friables par suite de l'inflammation.

Chez la malade de l'observation 209, les adhérences étaient aussi fort étendues et s'étendaient à l'épiploon, aux intestins, à tout le fond du bassin : utérus, rectum, vagin, cul-de-sac rectovaginal. Une seule fois (obs. 211), les adhérences n'étaient que partielles et n'apportèrent pas de trop grandes complications.

Chez 2 malades seulement la tumeur fut trouvée enveloppée par une coque cellulo-fibreuse (obs. 211 et 213). Dans les deux cas, cette coque était très-vasculaire et parcourue par de gros vaisseaux veineux dont quelques-uns avaient le volume du doigt. Elles ont été traitées de la même manière : la partie supérieure excisée, et le fond conservé était disposé de façon à être abandonné à la suppuration.

Chez toutes ces malades le corps et le col de l'utérus avaient subi une hypertrophie considérable. L'une d'elles (obs. 213) surtout nous frappa par l'énorme volume que cet organe présentait après que nous avions déjà enlevé une tumeur bien volumineuse, puisque la portion fibreuse pesait 7,300 grammes et que le kyste avait donné iO litres de liquide. Mais nous eûmes bientôt l'explication de cette hypertrophie qui dépassait tout ce que nous avions vu, puisque la malade expulsait spontanément le lendemain un œuf de quatre mois et demi de conception. Cette malade, qui a guéri très-rapidement, avait 43 ans ; elle était veuve depuis neuf ans, et nous ne pensons pas qu'il fut venu à l'idée d'aucun chirurgien d'aller rechercher s'il n'existait pas une grossesse au-dessous d'une telle tumeur.

Notre conduite à l'égard des ovaires a varié. Les malades des observations 2ii, 212 et 213 les ont conservés. Deux fois un ovaire a été enlevé et l'autre conservé- A la malade n" 209 nous avons enlevé l'ovaire qui portait le fibrome, la trompe et le ligament large correspondants. Chez la malade de l'observation 214 nous avons extirpé l'ovaire gauche, qui était dégénéré et flot-

tant, ainsi que la trompe correspondante, qui portait un kyste sanguin.

Il y a peu de chose à dire sur Vdge des malades quand le relevé porte sur un groupe aussi restreint. Nous nous bornons donc à noter que 3 opérées avaient entre 30 et 40 ans et que les 3 autres étaient entre 40 et 45 ans.

Quant aux 2 malades qui ont succombé (obs. 2i2 et 214), elles ont été enlevées l'une et l'autre par une péritonite. Mais comme la maladie existait depuis longtemps déjà chez la seconde (obs. 214), on peut dire qu'elle fut tuée par un simple retour à l'état aigu. La durée du traitement a été la même qu'à la suite des hystérotomies pour ablation de tumeurs fd^reuses. Parmi les complicalions survenues pendant la durée du traitement consécutif, une seule mérite d'être signalée : la malade de l'observation 210 eut un abcès péri-vésical qui intéressa une partie de la paroi du réservoir de l'urine. Si bien qu'il en résulta une fistule vésicale qui venait s'ouvrir au bas de la ligne blanche et laissait échapper l'urine en petite quantité. Cette fistule guérit au moyen de cautérisations répétées.

4° TniiinurK u(éi-o-eysn<|ucM.

Les deux tumeurs utéro-cystiques que nous avons opérées (obs. 215 et 216) étaient constituées l'une et l'autre par une cavité qui s'était formée dans l'épaisseur des parois utérines dédoublées et distendues pour former le sac. L'une était multiloculaire (obs. 215) et composée de deux loges plus grandes et de deux petites. La seconde était uniioculaire. L'une et l'autre contenait un liquide d'origine manifestement hématique. Dans l'observation 215, le sang déjà é])anché depuis longtemps sans doute, modifié dans sa nature, {)réscntait une teinte ocreusc et une certaine quantité de pus. Chez la malade n" 216, le liquide avait la couleur et les caractères d'un sang veineux un peu poisseux. A sa surface nageaient en grande quantité de cristaux de cholestérine.

Ces deux malades ont guéri.

GASTROTOMIE. 703

Dans les deux cas, il y avait des adhérences. Mais elles étaient bien plus étendues et bien plus générales dans l'observation 215. Dans la suivante, au contraire, il n'y en avait pas sur la face antérieure de la tumeur. Celles qui existaient en arrière étaient sans grande résistance. Les seules qui eussent une grande solidité s'étendaient au fond du bassin. C'est cette considération qui nous décida à recourir dans les deux cas à notre procédé de traitemen t par suppuration^ en tenant au contact de l'air la portion profonde de la poche. La partie libre d'adhérences et supérieure ayant été excisée, nous avons formé avec la portion du sac conservée une sorte de bourse dont nous avons suturé les bords sur les lèvres de la plaie des parois. Tout le reste de l'incision des parois fut refermé, comme de coutume, à l'aide de points de suture disposés alternativement avec anses profondes, et simplement entortillés. Un double tube de caoutchouc fut engagé jusqu'au fond du sac pour permettre l'écoulement facile du pus et les lavages.

Chez l'une et l'autre malade les ovaires furent conservés. La menstruation persista régulière par la suite. Chez la malade n" 215 un suintement sanguin se fit aussi, à chaque époque menstruelle, par la surface du pédicule, au moins pendant les premiers mois qui suivirent l'opération. Nous ignorons s'il continue encore à se faire. Il résulta temporairement, chez les deux malades, une fistule qui bientôt n'intéressait plus guère que l'épaisseur des parois abdominales et qui correspondait à la surface suppurée. Ces fistules ont pu être fermées dans un temps assez court, mais chez l'une d'elles elle se rouvre encore de temps en temps sans que la santé générale en soit altérée.

En résumé, si, ne tenant plus compte de la nature de la tumeur qui nous a déterminé à entreprendre l'opération, nous cherchons seulement quelle est la proportion des succès, comparés aux insuccès, que nous a donnés l'hystérotomie, nous trouvons que 25 (1) hystérotomies pratiquées par nous ont

(1) Dans ce total figure la malade de l'obs, 107, gastrotomisée pour un kyste du ligament large, mais chez laquelle nous nous vîmes forcé d'amputer l'utérus.

70i APPENDICE.

abouti 17 Ibis k ki guérison et 8 fois à une Lemiinaison fatale : soit une proportion de 68 guérisons pour 100.

5" Tumeurs filtrouso») péri-iitéi'ino.<>.

Quant à riinicpie fibrome péri-utérin que nous ayons attaqué par la gastrotomic (obs. ^217), il siégeait dans le cul-de-sac vésico-utérin. 11 était enveloppé d'une coque cellulo-vasculaire épaisse, et celle-ci était en grande partie nourrie parles vaisseaux utéro-ovariques. Cette tumeur, en refoulant le péritoine en haut, avait fait subir aux organes pelviens des changements de rapports considérables : le fond de la vessie dépassait l'ombilic, l'utérus et ses annexes se trouvaient exhaussés dans la même proportion. La malade aurait sûrement guéri si nous nous en étions tenu à l'ablation du gros fibrome (9 kilogr.), bien que son morcellement ait été laborieux. Mais ayant reconnu au côté gauche du vagin et dans la cloison recto-vaginale la présence d'un petit fibrome du volume d'un œuf de poule, nous crûmes prudent de tenter de l'énucléer. Et bien que nous ayons eu la précaution de ne nous servir que du doigt pour cette énucléation, car nous avions reconnu tout autour de la tumeur un réseau très-fourni de gros vaisseaux, nous eûmes le regret d'ouvrir la paroi de l'un d'eux, ce qui nous donna sur-le-champ ime liémorrhagic de 3 à 400 grammes que nous pûmes aussitôt réprimer avec nos pinces hémostatiques. Mais c'est de ce même point que partirent les hémorrhagies qui quatre jours plus tard devaient emporter la malade.

O" Tuiiicurs (lu mésentère.

L'observation 218 a trait au seul cas de luinciir fibreuse du mésentère que nous ayons eu l'occasion de rencontrer jusqu'ici. La consistance de ce fibrome et sa résistance étaient faibles. 11 avait pris des adhérences sur la crête iliaque. L'observation 219 se rapporte à un énorme lipome du mésentère calcifié par places. Une des grandes difficultés de l'extraction des tumeurs qui ont leur point de départ dans le mésentère provient de la présence

GASTROTOMIE. 705

des anses intestinales qui garnissent la tumeur de chaque côté, si bien que l'incision à faire à la paroi abdominale doit être longue et que la surface d'implantation qu'il faut découvrir et mettre à nu, au milieu du tissu cellulaire sous-méseutérique, se trouve complètement masquée et inaccessible aux moyens d'action. Cette extraction exige des décollements et des dissections très-patientes et très-minutieuses.

C'est surtout pendant l'extraction de la timiciir //hro-;/i'aisseiise (obs. 219) et de la masse encepha laide que portait la ma lade rangée sous le n" 2^0 que nous avons pu vérifier cette disposition. Est-il besoin de dire que nous n'aurions jamais entrepris une telle opération si nous n'avions [)ensé, comme plusieurs confrères distingués qui avaient examiné la malade, qu'il s'agissait d'un kyste aréolaire. Dans ce cas, la masse encéphaloïde était partout solide et nous n'avons rencontré nulle part de cavité kystique.

Nous avons parlé déjà de la tumeur à la fois libreuse, osseuse et kystique formée très-probablement par une grossesse extrautérine et qui occupait à la ibis le mésentère et le fond du bassin, nous n'y reviendrons plus. (Voyez obs. 1 h2.)

9° Sarcome du Mgaïueut lai-j^e.

Il ne nous reste plus à parler que du sarcome du ligament large qui fait l'objet de l'observation '221. Cette tumeur était portée par une jeune fdle de dix-huit ans. C'était un sarcome médullaire dans sa période de prolifération. Elle ne présentait, lors de l'opération, aucun point ramolli, aucune adhérence. Ce sarcome était inséré sur le ligament large par un pédicule assez court, de 0 à 7 centimètres au plus, et du volume de l'index. C'est le seul cas de ce genre que nous ayons eu l'occasion de rencontrer au cours d'une opération. L'âge de la malade (dixhuit ans), la conservation de la santé générale, le bon aspect de cette jeune tille, les signes physiques fournis par le palper hypogastrique, le toucher étant impossible par suite de la présence de l'hymen, les troubles de la menstruation quoiqu'ils

consistassent non en ménorrhasies, mais en aménorrhée se reproduisant pendant plusieurs mois consécutifs, tout nous avait porté à admettre l'existence de l'affection la plus commune qui puisse s'adapter à ces symptômes, c'est-à-dire un fibrome utérin, et rien ne nous conduisait à diagnostiquer une affection aussi rare que celle que nous devions rencontrer. Tel fut le motif qui nous parut légitimer une intervention chirurgicale

FIN DU TOME l'REMIER.

TABLE ALPHABETIQUE

DES MATIÈRES

Adolescents (Calculs vésicaux des) 113

Aisselle (Kystes idiopathiques de 1') 64

— (Maladies de la région de 1') 571

Amputations (Statistique générale des); 639

Anthrax des lèvres (Diagnostic de 1') 59>

Appendice (Abréviations de 1') 650

Armes à feu (Plaies par) 197

Arrachement (Plaies par) 192

— du bras dans les luxations de l'épaule 6

Arthrites (Statistique générale des) 354

Audition (Maladies de l'appareil de 1')...-. 407

Autoplasties (Statistique des) 644

Avant-bras (Fractures des deux os de 1') 240

— (Maladies de la région de i') 581

Bourses muqueuses du pied (Inflammation des) 31

Bourse prérotulienne (Hygromas de la) 388

Bras (Maladies de la région du) 481

— (Plaies par instruments tranchants du) 188

Bouche (Maladies de la) 188

Calculs à noyau de cystine 116

— prostatiques 119^

— formés autour d'un corps étranger 115

Cancers des lèvres 60

— (Statistique générale des opérations pratiquées pour des) 642

Caries 28*

Cartilages du nez (Fracture des) ' 311

Cataracte (Considérations sur l'opération de la) 98i