IX. — Gastrotomies

Il nous reste à parler maintenant de quelques opérations spéciales pour lesquelles il est indispensable de se munir d'un grand nombre de pinces de formes el de dimensions variables. C'est, en effet, en grande partie à ses procédés perfectionnés d'hémostase (pinces hémostatiques variées, serre-nœuds du docteur Gin-

r,n i)K LA KOiicii'r.Kssiir.K.

trat, etc.) que M. Péan doit d'avoir pu meuer à bonne fin l'extirpation d'un certain nombre de tumeurs fibreuses ou fibrocystiques de fabdomen avec adhérences multiples et vasculaires. Dans ces opérations, les petites pinces hémostatiques, les pinces en T (Cg. 3, '), les grandes pinces en cœur (fig. 3, \ sont appliquées quelquefois en nombre considérable (30 à 60), et permettent seules de lutter avec succès contre l'écoulement du sang. Grâce à elles, il est possible d'entreprendre le décollement sur de larges surfaces d'une paroi kystique devenue adhérente aux organes voisins, feuillet |)ariétal ou viscéral du péritoine, mésentère, épiploon, etc.

Les pinces en T sont plus particulièrement destinées aux surfaces de section qui saignent en bavant, et les grandes pinces en cœur aux gros vaisseaux qui lanipent sous les parois de la tumeur et atteignent quelcpiefois le volume du petit doigt.

Les avantages de ces pinces sont tels que l'extraction d'un kyste simple peut être obtenue, avec leur concours, sans faire une seule ligature et sans (jue le malade perde plus de quelques grammes de sang.

Pendant l'aimée 1874, nous avons assisté à près de quarante gastrolomies pratiquées par M. Péan pour l'extirpation de tumeurs ovariques ou utérines, et nous pouvons dire qu'il n'en est |)as une où l'usage de ces pinces n'ait été d'un grand secours. Si, au moment de refermer le ventre, les surfaces de section ou les vaisseaux comprimés par les pinces sont encore susceptibles de saigner, il faut laisser ces instruments en place et en former une sorte de pédicule qu'on fixe vers l'angle inférieur de la plaie abdominale. On comprendra fticilement que l'opérateur ne s'attache pas, dans ces cas, à faire des ligatures qui exigent un temps précieux, et deviennent ensuite une source de dangers pour la malade. Aussi M. Péan a-t-il peu à peu renoncé d'une façon presque complète à ce dernier moyen d'hémostase dans ces opérations aussi bien (|ue dans toutes les autres.

DE LA FORGIPRËSSUHE. 6}

Nous donnons ici quelques observations qui confii ment cette manière d'agir (1).

OBSERVATION XXXil

Kyste très-volumineux. — Adhérences très-larges dans le bassin. — Morcellement de la tumeur. — Cautérisation au fer rouge. — Pinces hémostatiques laissées en place après l'opération . — Guérison (2).

Madame N. . . , sage-femme à Aunciau, âgée de ciiKiiiaiile ans, entre à l'hôpital Saint-Antoine, dans le service de M. Péan, dans le courant Je février 1872, pour une volumineuse tumeur de l'abdomen qui, dans l'espace de deux ans. a nécessité douze ponctions. Chacune d'elles a donné issue à un liquide épais et visqueux, dont la quantité a varié chaque fois entre 15 et 25 litres. A la suite de l'une d'elles, M. Péan porta le diagnostic de kyste multiloculaire de l'ovaire avec adhérences multi()Ies.

La gastrotomie fut pratiquée dans le courant d'avril de la même année à la maison des Sœurs-Augustines, rue de la Santé. M. le docteur Isambert, médecin des hôpitaux, assistait à l'opération.

L'incision des parois abdominales fut faite couche par couche, de l'ombilic au pubis. La tumeur était adhérente aux parois de l'abdomen et aux viscères; on appliqua, au furet à mesure qu'on détachait ces adhérences, un très-grand nombre de pinces hémostatiques.

Après avoir extrait des plus grandes poches 20 litres d'un liquide épais et purulent, M. Péan ne put continuer l'opération que par le morcellement des autres portions de la tumeur, qui était aréolaire par places et complètement solide en d'autres points.

Pendant cette dernière partie de l'opération, il fallut comprimer avec diverses pinces une soixantaine de vaisseaux dont les diamètres variaient depuis celui d'une plume de corbeau jusqu'à celui du petit doigt, et qui étaient placés ])rincipalement sur le côté droit du ventre et du bassin. La tumeur, dont la structure rappelait celle de certains kystes multiloculaires de l'ovaire, était complètement dépourvue de pédicule; la surface qui la nourrissait était sous-péritonéale, présentait la largeur des deux mains, et s'étendait depuis l'utérus, dont la moitié droite faisait partie de la tumeur,

(1) Nous devons ces observations de gastrotomie à robligeance de M. le docteur Barrault-, nous avons dù en retrancher tout ce qui ne touchait pas à l'objet de ce travail.

(2) Cette observation a déjà été publiée par MM. Danet (De t alcool dans le Irait, f/t'.s mulad. puerp,, Paris, 1872) et Gros-Filliay (Des ùiffi':atio/ts el wntre-indicalions dans le trait, des kystes de Vorai) p, Paris, 1874).

J)K I.A l'OlîCII'KESSl UK.

jus(|iK' dans la l'ossti iliaque droite, où elle élait accolée au caicuni et ii l'appendice vcrniiculaire.

Convaincu (pi il y avait impossibilité complète à attirer au dehors, vers l'angle inférieur de la plaie, pour en former un j)édicule, les vaisseaux nombreux et volumineux que les pinces comprimaient, .M. Péan dut recourir à la (cautérisation des surfaces d'implantation par le cautère actuel.

Grâce à ces précautions, tout danger semblait être écarté, lorsque tout à coup, de l'épaissiMir de l'utérus, jaillit un jet de sang artériel du volume à peu près de celui ([ui viendrait de la fémorale. (<e jet fut arrêté aussit()t parla compression prati(]uée avec les doigts et les pinces hémostatiques. Mais cette manœuvre, bien (|ue rapides, fut cependant assez laborieuse pour détacher les caillots (|ui oblitéraient une douzaine de vaisseaux importants du voisinage, et qu'il fallut comprimer de nouveau avec des pinces. Six de ces instruments furent laiss ';s en ])lace et ramenés à la |)arli<> inférieure de la |)laie avec les deux bouts du lien métalli(|ue jele sur l'utérus. Ces pinces furent enlevées au bout de douze heures.

La malade 'se rétablit vite et fut [jrésentée à l'Académie.

OBSERVATION XXXIII

Tumeur fibro-cyslique insérée sur le mésentère- et le fond du bassin, et renfermant de nombreux débris fœtaux. — On est assez heureux pour l'énucléer du sac cellulo-fibrcux qui lui sert d'enveloppe. — Conservation d'une partie de cette memb)'ane. — Guérison par suppuration. — Dix pinces hémostatiques sont laissées en place apri'S l'opération.

Madame M. .. . ùgée de vingt-neuf ans, subit la gastrotomie le (i janvier 187i pour une volumineuse tumeur ab(lominale contenue dans une co(|ue cellulo-vasculaire, dont il fut très-diflicile de l'énucléer. Près d(! soixante pinces furent appliquées successivement par M. Péan, soit au moment de la rupture des adhérences, soit pendant l'excision de la tumeur, qui fut extraite par la inéthode de morcellement (1).

Dix pinces furent laissées en place après l'opération, sur le segment inférieur de la tumeur, et ramenées à la partie inférieure de la plaie, que M. Péan laissa ouverte après y avoir suturé les bords de la coque enveloppant la tumeur. Une partie des pinces fut retirée le lendemain, et les autres le troisième jour. Les suites de l'opération furent des plus simples;

(Ij Vojez Ptaii el Urily, De l'/it/storolonae, 1873: et L'rdy, Ovariotomie et hijstérotomie, 1874.

DE LA l'OllClPRESSUllE.

dix-huit jours après, l'ouverture de la paroi abdominale s'était tellement rétrécie qu'elle pouvait à peine admettre un tube de caoutchouc pour y pratiquer des lavages.

La malade put se lever dès le 29 janvier.