OBSERVATION XXXV

Tumeur fibro-cijstique de V utérus, chez une femme enceinte. — Ihjstérolomie.

Guérison.

Madame T..., quarante-trois ans, veuve, fut opérée par M. Péan, le 15 décembre 187 'i.

Ayant fait une incision étendue du pubis à trois travers de doigt audessus de l'ombilic, M. Péan s'aperçoit que la tumeur est contenue dans une coque cellulo-fibreuse traversée par une grande quantité de vaisseaux dont la rupture, sans l'emploi d'un nombre considérable de pinces, aurait déterminé une hémorrhagie dangereuse.

L'opérateur ponctionne successivement toutes les parties kystiques, enlève les parties solides de la tumeur par la méthode de morcellement, et excise même toute la partie de l'utérus dans laquelle s'est développée la tumeur.

l»K I.A l'OliCIIMlHSSUlil':

Celte portion d Utérus se montre coiisidcrablemoiil li\ pci lropliiée, vascularisée, et reiiiiilie d'un li(|ui(l(' lini[)ide.

L'o|)érateur la saisit de nouveau dans des li{;aliu'es nielalli(|ues (|ni servent à l'attirer vers l'angle inférieur de la* plaie, à la manière du |)édicule d'un k\ste; niais ees li-ratures ne suffisent pas ii réprimer I ecoulement du sang provenant des vaisseaux qui se rendaient de l'ulérus el des ligaments larges à la tumeur. Aussi, en présence du calibre et du grand nombre de ces vaisseaux, M. Péan n'iiésite pas à l(\s comprimei' avec (juinze pinces qu il laisse à demeure.

La présence de ces jHnces, la profondeur à laquelle elles s'engageaient (quel([ues-unes allant au fond de la cavité pelvienne), ne permettaient pas de les laisser longtem|)s sanscraint(! de |)éritonite ou de phlegmon, aussi, dès le soir même, toutes ces pinces furent retirées sans qu'il en résultât le moindre écoulement de sang. Deux jours après!, à la suite de vives colicpies, le malade expulsait un lo'tns de (|uatre mois environ, (pie AI. l'éan avait laissé dans la portion d'utérus liypertiopliiée sous-jacente à la tumeur, sans (pie les doidems eN|)ulsives aient fait apparaître d'hémorrliagie.

Trois semaines plus, lard, la malade retomiiail en l!elgi(pie compléti;ment guérie.

Nous croyons devoir nipprocher de ces observations la relation d'une opération de fibro-liponie énorme du cou, qui, pour être menée à bonne fin, exigea le concours de l'appareil iiistruniental habituel des gastrotomies.

OlîSEI{\ATIÔ.\ \\XVI

l'//)iv-/i/i(iiiir riKiinif du cou. — Ablation, pas de lifjalurcs. — Pleurésie intercurrente. — Guérison.

Gauthier J. B., âgé de cinquante ans, n" 59, salle Saint-Augustin, entre à rh(jpital Saint-Louis le 1h octobre 187^i. — Il porte, depuis une (juinzaine d'années, à la partie latérale gauche du cou, une tumeur ([ui s'est développée lentement d'abord, puis beaucoup plus rapidement depuis deux ou trois ans. Cette timn^ur a toujours été et est encore indolore, mais son poids est devenu insupportable; le malade est obligé de la soutenir au moyen d'une écharpe et du bras correspondant ; il se décide à venir à Paris, espérant pouvoir en être débarrassé. Cette grosseur, de

DE LA FORCIPRESSURE.

forme ovoïde, a environ deux fois le volume de la tète du malade. Elle est attachée au cou par un pédicule aplati de haut en bas, large de 15 à 1 6 centimètres. Sa surface est couverte de veines dilatées et flexueuses, surtout développées à la partie antérieure, oii elles présentent des dilatations variqueuses de la grosseur du petit doigt. La peau, saine d'ailleurs, présente, dans toute la partie inférieure, un œdème qui lui donne une épaisseur très-considérable, et produit par place, au toucher, une sensation assez nette de fluctuation. On voit, à l'extrémité inférieure de la tumeur, les vestiges d'un trajet fisluleux, actuellement presque fermé, qui donne parfois issue, au dire du malade, à un écoulement séreux abondant. La consistance de cette masse est partout mollasse ; on ne trouve sur aucun point d'induration ni d'adhérences à la peau. La tumeur paraît se prolonger à travers le pédicule sous les muscles superficiels du cou. Le diagnostic posé fut lipome, et l'ablation décidée pour le 31 octobre.

L'opération fut pratiquée avec l'assisiance du docteur Cintrât.

Pour éviter autant que possible la perte de sang, et surtout pour se mettre en garde contre les dangers de l'ouverture des veines du cou, M.Péan se décide à pratiquer l'opération par sa méthode de morcellement. La tumeur est traversée de haut en bas, à quelques centimètres du point oîi elle se pédiculise, par un trocart courbe qui sert à faire passer un double fil métallique, dont les extrémités, engagées dans deux serrenœuds du docteur Cintrât, étranglent la totalité de la tumeur, et empêchent l'arrivée du sang. Les anses métalliques sont maintenues par deux broches d'acier placées en croix qui traversent la masse de part en part. Sectionnant alors d'un coup de couteau la tumeur à peu près jusqu'au niveau de la ligature, M. Péan enlève rapidement les deux fragments ainsi formés, puis applique sur les points les plus vasculaires des téguments divisés une couronne de huit à dix pinces en T.

Les fils de fer étant alors coupés et retirés, on saisit encore, avec de nouvelles pinces, tous les vaisseaux qui donnent du sang, puis M. Péan commence la dissection de la tumeur en l'enlevant morceau par morceau. Cette dernière partie de l'opération fut longue et difficile; le lipome envoyait, comme on l'avait prévu, des prolongements profonds et nombreux, dont un antérieur atteignait la veine jugulaire, qui fut mise à nu. II n'existait pas, comme dans les lipomes proprement dits, d'enveloppe fibreuse, et chacun des prolongements dut être minutieusement disséqué, l'opérateur employant alternativement le bistouri, la spatule ou les doigts, et plaçant une pince hémostatique sur les vaisseaux au fur et à mesure qu'ils étaient divisés. Lorsque le dernier fragment eut été enlevé, il y avait dans la plaie une trentaine de pinces ordinaires, indépendamment des pinces en T placées sur les bords. — M. Péan réséqua alors les portions de peau inutiles, et laissant à la partie postérieure une ouverture

UK ]A FOnCl PRESSURE.

suffisante pour la suppuration, ferma la plaie par une suture entortillée h trois branches. Des deux sutures verticales, l'une remontait en arrière jusqu'au niveau de l apophyse mastoïde; l'autre, antérieure, atteignait presque la clavicule. La suture transversale, qui représentait à peu près la ligne d'insertion du pédicule, un peu allongée, mesurait 16 à 17 centimètres de longueur. La tumeur était formée par du tissu graisseux contenu dans une trame (ihrcuse assez développée; les dillerents fragments réunis présentaient un poids de onze livres et demie. L'opération dura une heure et demie, et ne donna lieu qu'à une hémorrhagie très-faible relativement au volume et à la richesse vasculaire de la tumeur. — Aucune ligature ne fut faite; les pinces placées sur les téguments furent retirées immédiatement après l'opération; neuf pinces fixées sur les parlies profondes furent retirées au bout de vingt heures, et une mèche introduite d'arrière en avant sous la suture tranversale. 11 n'y eut pas d'hémorrhagie ; la réunion se fit par première intention au niveau des sutures et dans presque toute l'étendue de la plaie non entretenue par la mèche. La réaction l'ut très-faible ; il y eut à peine de fièvre pendant les premiers jours, et les forces revenaient rapidement, lorsque le malade fut pris, le huitième jour, d'une pleurésie aiguë du côté droit, qui ne retarda pas sensiblement la cicatrisation. Celle-ci ne présenta d'autre accident qu'un petit abcès de la nuque qui parut au bout de quinze jours au voisinage de l'ouverture, et elle était presque complète quand le malade quitta l'hôpital, le 27 novembre.

CONCLUSION

Nous pourrions rapporter encore un grand nombre de faits oii les pinces hémostatiques ont été employées avec avantage, car c'est par centaines qu'il faudrait compter les opérations dans lesquelles M. Péan les a appliquées depuis plusieurs années. Toutes les personnes qui ont assisté à ses cliniques ont été frappées comme nous des avantages réalisés parce procédé d'hémostase. Inliniraent plus simple et plus facile à exécuter que la ligature ou la torsion, la forcipressure ne le cède pas davantage à ces procédés par les résultats définitifs qu'elle donne. Elle permet, en outre, de pratiquer les opérations en perdant moins de sang qu'avec toute autre méthode, et ne cause aucune douleur au malade, grâce aux instruments perfectionnés qui servent à l'exécuter.

Nous croyons donc, en terminant, pouvoir tirer des faits exposés dans ce travail les propositions suivantes ':

1° La forcipressure ne peut être confondue avec aucun autre procédé d'hémostase.

>2° D'origine ancienne, elle n'a été employée méthodiquement que dans ces dernières années, pour remplacer dans les opérations chirurgicales les procédés d'hémostase généralement usités,, tels que la ligature, la torsion, etc..

CONCLUSION

3° Elle n'a pris véritablement rang dans la science qu'à partir du jour où M. Péan a fait construire, pour l'exécuter, des pinces spéciales dites pinces hémostatiques (1).

Ix" Ces pinces \iQvmQ{{(i\\i à' oXAQmvXhénwstasie préventive àdi.m un cerlain nombre d'opérations sur la langue, les joues, etc., et d'une façon générale dans les ablations de tumeurs pédiculées ou faciles à pédiculiser. {Forcipressure préventive.)

5° Appliquées sur l'extrémité des vaisseaux divisés dans le cours d'une opération ou par le fait d'un traumatisme accidentel, ces pinces produisent Vkémostasie temporaire. [Forcipressure tempoi'uire .)

6° Laissées en place sur ces vaisseaux pendant quelque temps, le plus souvent de deux à trenle-six heures, elles déterminent Xhémostasie définitive., et peuvent ainsi remplacer avantageusement, dans la plupart des cas, la torsion et la ligature, leur séjour dans les plaies ne déterminant jamais d'accidents. [Forcipressure définitive.)

(l) Ces dernières conclusions uni déjà été présentées ù l'Académie de médecine dans la séance du 19 janvier 1875.