ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Messieurs,

Les lésions ganglionnaires sont partout les mentes. Sans doote, leur fréquence n'est pas égale dans les diverses parties da corps : les ganglions inguinaux par exemple présentent poor les phlegmasies syphilitiques une prédisposition sp^ ciale ; ceux du médiastin et du creux sus-claviculaire sont plus ^jet$ que tous les autres aux infiltrations tuberculeuses et aox transformations caséeuses ; mais les altérations ne changent point si l'on passe d'un groupe à un autre : dans le mésentère comme dans le thorax ou la région cervicale les ganglions enflammés, tuberculeux, cancéreux, ont . le même aspect, la même consistance, les mêmes caractères histologiques.

En pareille circonstance nous ne pouvons étudier Tanatomie pathologique que d'une manière générale ; lorsque plus tard nous arriverons à la description clinique, je vous dirai quelles sont les maladies les plus fréquentes au cou ; mais aujourd'hui nous nous bornerons à jeter un coup d'œil sur les altérations morbides des ganglions pris dans leur ensemble, nous réservant d'indiquer les modifications que leur imprime la marche de l'affection qui les a produites.

iS

i94 DIXIÈME LBCON.

Malgré les différences étiologiques et individuelles qu'elles présentent, elles peuvent être rattachées à quatre groupes fondamentaux : l"" aux inflammations; 2* aux hypertrophies; 3"" aux tumeurs proprement dites presque toujours de mau* vaise nature ; 4* à quelques dégénérescences plus rares.

Leurs caractères changent suivant qu'elles sont aiguës ou chroniques ; dans Tune ou l'autre variété on trouve encore des types présentant des différences considérables selon Tépoque à laquelle on les examine, selon la constitution de rindividu ou la cause déterminante de la maladie, j'insisterai sur chacun de ces points ; commençons parles adénites aiguSs.

a. Adénites aiguës. — Qu'elles soient primitives ou consé* cutives, elles produisent au début les mêmes désordres: l'augmentation de volume, la vascularisation exagérée, le ramollissement graduel de la pulpe. Dans les cas extrêmement rares où l'on a pu examiner des ganglions peu de temps après le début d'une inflammation aiguë, on a vu qu'ils étaient notablement plus gros que dans l'état normal. Leur capsule est rouge non point par imbibition, car on peut voir à la loupe, parfois même à l'œil nu, que ses vaisseaux sontdisten* dus, sinueux, goi^és de sang. Le ganglion pressé entre les doigts donne la sensation d'une substance molle, et facile à écraser. A la coupe on constate qu'il n'a plus sa couleur ordinaire ; il a passé du blanc rosé au gris rougefttre ; les vaisseaux de la périphérie sont visibles comme ceux de Tenve* loppe, le doigt s'enfonce sans difficulté dans cette masse qui n'est guère plus résistante que la substance cérébrale.

Plus tard l'aspect se modifie; quand l'adénite aboutit à la suppuration, on distingue plusieurs points jaunâtres dont les uns occupent le centre ; ce sont des foyers purulents qoi s'accroissent de jour en jour et détruisent successivement toas les follicules. Dans d'autres casTadénite passe à l'état chronique, et alors elle prend soit la forme granulo-graisseuse, soit la forme indurative.

DES TUMEUilS GANGLIONNAIRES DU COU. 195

Lorsque les abcès sont formés, l6s* uns se frayent directe^ ment une iroie vers Textérieur, après avoir perforé l'enveloppe et les tissus voisins, les autres restent indolents, n'ont point de tendance à se résorber ni à faire issue ati dehors, ils se comportent en un mot, malgré leur origine franchement aiguë, comme de véritables abcès froids.

Pendant cette évolution, quels changements a subis la structure? Le microscope nous montrera toujours une dilatation notable des capillaires sanguins et une prolifération cellulaire ; mais cette dernière se fait-elle aux dépens du tissu adénoïde ou des éléments lympholdes ? C'est là un point non encore élucidé. Selon M. Robin (1), les cellules du réticulom grossiraient et présenteraient des noyaux multiples. Birch-Hirchfeld, d'accord avec Billroth et son école, prétend au contraire que le tissu adénoïde ne joue qu'un rôle pasisif, que ses mailles sont simplement distendues par les cellules lympholdes devenues plus nombreuses et plus grosses.

Outre ces phénomènes habituels, on peut trouver dans certains cas des foyers d'hémorrhagies ; les adénites cervicales de Térysipèle en présentent souvent. Dans les affections charbonneuses, dans la fièvre typhoïde on a rencontré parfois de véritables infarctus au sein des ganglions du mésentère.

Enfin je dois vous dire un mot des complications du voisinage : l'adéno-phlegmon et les fistules. Une phlegmasie polyganglionnaire intense s'accompagne presque toujours d'une périadénite dont les altérations n'ont rien de particulier; elle se termine, comme toutes les affections analogues, par suppuration, par résolution ou par induration ; dans ce dernier cas la région reste dure et rénitente longtemps après que l'abcès a été évacué au dehors. Quant aux fistules, elles ne surviennent qu'à la suite des suppurations prolongées, autrement dit des adénites aigués devenues chroniques, leur étude sera mieux à sa place après ces dernières.

à. — Adénites chroniques. — Les unes sont simples, les

(i) loe. eii, — (2) Lehrb. d.path. Anaiomie, p. 40S et «uiv.

m* DIXitMB LEÇON.

autres, au contraire, sont spécifiques ; ce sont les adénites de la tuberculose qui se terminent par caséification. Dans ce cas l'inflammation s'est faite autour d'un produit existant déjà dans le ganglion.

l"" A. chroniques Mniples. — Nous savons déjà que la plupart d'entre elles succèdent à un état aigu ; d'autres cependant suivent d'emblée une marche chronique; ces dernières peuvent être primitives et résulter d'une irritation légère, mais continue, telle est l'adénite cervicale que M. Larrey a signalée chez les jeunes soldats (1), ou consécutives à une affection chronique elle-même, à une exulcération torpide de nature mal déterminée.

Dans tous ces cas les lésions sont les mêmes ; elles consistent dans la suppuration lente d'une partie ou de la totalité du ganglion ; dans sa transformation granulo-graisseuse ; dans son induration par hyperplasie des éléments conjonctifs. Les adénites chroniques w/>j9t/r^^^ se rapprochent, avons- nous dit, des abcès froids* On trouve encore ici l'augmentation de volume, mais les autres phénomènes de l'adénite aigué font défaut : la vascularisation est peu marquée, la prolifération cellulaire n'existe point, à moins que l'on n'assimile, comme beaucoup le font, les globules du pus aux cellules lympholdes. Si donc on enlève un ganglion atteint d'adénite chronique suppurée, on constate à la vue que sa forme est peu régulière. Au toucher la consistance est inégale; en certains points la mollesse et la fluctuation sont manifestes ; en d'antres on éprouve une résistance exagérée comparable à celle, dn tissu fibreux. A la coupe, mêmes caractères ; il est rare que tout le gangUon soit transformé en un kyste purulent, le pla souvent à côté des follicules parfaitement sains on voit des foyers suppures entourés d'une coque fibreuse et qui n*ont parfois aucune communication les uns avec les autres. L'exa* men microscopique montre une augmentation notable dn tissu conjonctif ainsi qu'une diminution irrégulière des vaisseaux sanguins et lymphatiques.

(I) De l'adénUe cervicale chez les militaires, Paris, iS52.

DES TUXEUHS GAN6U0NNAIRES DU COU. Iflî

Cette variété d'adénite chronique se rencontre surtout chez les (crofuleux, les sappuraticos qui s'établissent h la suite de caries dentaires, d'ulcérations des lèvres ou du cuir chevelu débutent sans phénomènes aigus ; elles ne se manifestent an dehors que par Taugmenlation de volume des ganglions.

D'autres fois les adénites chroniques donnent lieu à des prodoctions fongaeuses analogues h celle dont je vous présente ici la figure (Y. 6g. 51). A la suite d'une suppuration

ft- U. -- FongoB des ganglions piroUdiens coniécutir k une «dénite chronique. (De notre collectian.)

proloi^ée, il se fait une large perte de substance au niveau da gBDglion malade, puis on voit dans cet orifice une tumeur rooge4lre arrondie, inégale et humide à sa surface; c'est un véritable amas de granulations inflammatoires comme celles que l'on trouve à la suite de toutes les suppurations.

Les trajets fistuleux consécutifs ne sont point rares ; ils sont généralement sinueux, irréguliers et se terminent par des ou vertures multiples ; le tissu cellulaire ambiant s'agglomère et se feutre autour d'eux de manière à donner sur leurs parcours Bue sensation marquée de dureté et d'empâtement. Ces parti*

iOS DIXIÊMB LBÇON.

cularités résultent de la suppuration, nous ne les constaterons point dans les deux formes que nous allons décrire.

Les ganglions qui ont subi la transformation granulo-graisseuse sont généralement moins volumineux que les précédents ; leur enveloppe est normale d'aspect; ils ont une consistance dure, analogue à celle des fibro-lipomes.

A la coupe on voit qu'ils sont formés d'un tissu dense, lardacé en certains points, plus mou dans d'autres. Les cloisons périphériques sont plus épaisses et plus étendues que dans les ganglions sains ; elles ont un aspect nacré, une résistance insolite ; entre elles, on voit des Ilots de tissu graisseux normal surtout vers la périphérie ; près du centre, le ganglion est fibreux ou fibrolde. Au microscope on ne trouve que des cellules adipeuses et du tissu conjonctif plus avancé en oi^nisation que dans les circonstances ordinaires; les sinus lymphatiques et le tissu adénoïde ont en grande partie disparu ; enfin les vaisseaux sanguins sont grêles et peu nombreux.

Cette régression immédiate des exsudais nous indique suffisamment, Messieurs, que la maladie en question dépend d*un état général anormal ; que Téconomie n'a point une force de réaction suffisante pour se débarrasser des produits inflammatoires. Sans doute, il ne s'agit plus, comme chez les scrofuleux, d'une tendance exagérée à la suppuration ; mais cette transformation des ganglions lymphatiques en masses fibrograisseuses sans but physiologique et sans utilité est une manifestation fftcheuse à tous les points de vue. Je Tai observée le plus souvent chez des individus présentant cette constitution particulière à laquelle on donne le nom de lymphatisme, el qui diffère notablement de la scrofule comme vous le savez.

On pourrait rattacher peut-être à celte forme quelques adénopathies de la syphilis, de Timpaludisme, ou même de la peste. « Certains bubons, dit M. Auspitz en parlant d'indurations qui surviennent spontanément dans la période secondaire de la syphilis longtemps après que tous les accidents locaux ont disparu, montrent que Téconomie a subi une altération profonde. Ils sont analogues à ceux que Ton

rencontre dans la peste ; je les appelle adénopathies de Tinfection syphilitique généralisée (1). »

De même on a décrit une forme ganglionnaire de la ca* chezie palustre. Dans d'autres pays on a noté des adénopathies multiples primitives, ayant peu de tendance à la résorption et ne s'accompagnant d'aucun des accidents ordinaires de la peste, sauf l'état fébrile. M. Naranzi donne à cette maladie le nom de typhus lœmolde non contagieux (2). Quoi qu'il en soit, ces affections diffèrent notablement des accidents ganglionnaires de la syphilis tertiaire ; ceux-ci ont été peu décrits, mais il y a tout lieu de croire qu'ils sont constitués par des dégénérescaices analogues aux gommes et donnant lieu comme elles à des processus nécrobiotiques variés ; nous aurons à y revenir un peu plus loin.

Les adénites chroniques à /orm^ m(/tira/iV)^ sont presque toujours consécutives à l'état aigu et caractérisées par une dureté spéciale, nue véritable transformation fibreuse du ganglion. Celui-ci augmente peu de volume ; mais sa capsule s'épaissit ; à la coupe il est dur et crie sous le scalpel ; sa surface est uniformément blanchfttre et nacrée ; au microscope on reconnaît une sclérose véritable accompagnée d'une disparition presque complète des follicules et des sinus lymphatiques.

2* A. chroniques tuberculemes ou caséeuses. — Vous connaissez le caractère clinique de ces adénites, vous savez qu'elles présentent, pendant leur évolution, une série de poussées aiguës se terminant par des suppurations prolongées dont les trajets restent fistuleux. Les choses se passent de la même manière dans le cours des phlegmasies de même nature du testicule et du poumon ; la question de leur spécificité doit donc être également posée.

Tant que la doctrine de LaCnnec' sur l'unité de la phthisie pulmonaire fut acceptée, on les regarda comme: consécutives aux tubercules. Sous l'influence de la théorie de Virchow, on i^jeta peu à peu cette opinion : on décrivit les phlegmasies ca-

(l) Arehiv f. Dermatologie und Syphilis, 1873, p. 458. — (2) V. Castaldi, La P^tU dans VIrak'Arabif en 1873-74. Rapport adressé au conseil supérieur de Mnl^ de ConsianUnople. Constantinople, 1878.

200 DIIIBMB LEÇON.

séeuses des ganglions à c6té dulymphome granoleox, pais on en rechercha Torigine, et la scrofule fut mise en cause.

Lebert (1) et Louis (2) avaient déjà signalé la fréquence de la tuberculose ganglionnaire chez les strumeux ; après une in* terprétation nouvelle des faits qu'ils avaient apportés, on décrivit une lymphadénite scroftdeuse^ se terminant toujours par la caséification. D'autres allèrent plus loin, et parlèrent d'une tuberculisation secondaire par le transport de produits formés au milieu des ganglions. « Chez les scrofuleux, dit M. Savory, les adénites peuvent se terminer par la formation de tubercules^ et devenir le point de départ d'une infection générale (3). »

Cette doctrine n'a pas r^é longtemps ; tandis que MM. Thaon et Grancher mettaient en doute l'existence de la pneumonie caséeuse primitive; tandis que MM. Reclus et Ma* lassez démontraient que l'orchite dite caséeuse n*est en réalité qu'une*phlegmasie tuberculeuse (4), Schiippel prouvait de son côté la présence des granulations grises primitives dans les ganglions caséeux (5). Tout récemment MM. J. André et Fauvel ont trouvé la même chose à propos de certaines ulcérations du larynx (6).

Les faits sur lesquels se basent ces travaux ne sont certainement point rares. Je vous ai montré dans le cours de l'année dernière une préparation microscopique faite au Collège de France, dans laquelle vous avez pu constater qu'un gan^ion ayant subi partiellement la transformation caséeuse présentait à la fois les caractères de l'inflammation et de la tuberculose chronique (7) .

Mais comment se forme l'élément initial du tubercule ? On admet aujourd'hui que c'est une cellule géante destinée à jouer tôt ou tard, par rapport aux tissus, le rôle de corps étranger. Schflppel prétend qu'elle résulte de la destruction des globules rouges du sang, et qu'elle sort par histolyse des vaisseaux; pour Armauer Hansen, elle se développerait an

(i) TraUéde$malcidie$icrofuletue9. — (2) Traité de laphthisie. — (3j fii Hoûnes, System ofSurgery, t. II. — (4) Reclus. Thèse de Paris, 1870. — (5) Unters. ûb. Lymphàrùsen-Tuberkulose, 1871. — (6) Gaz des Aop., 1877. — (7) CUniqws de 4875, p. 58.

imlieu des follicules, par suite de la transformation d'une cellule lympholde (1).

Jusqu'ici nous avons insisté sur la tuberculisation primitive ; je dois vous mentionner une autre variété. Vous trouverez souvent, chez des personnes arrivées à une période avancée de la phthisie pulmonaire, plusieurs ganglions sus-claviculaires augmentés de volume et indurés ; quelques-uns s'enflamment et suppurent, d'autres restent stationnaires depuis leur apparition jusqu'à la mort. Ces tumeurs me paraissent secondaires. On pourrait objecter à cela que les ganglions cervicaux sont, comme le poumon, un terrain tout préparé pour le tubercule; que rien n'empêche celui-ci de se développer simultanément dans deux organes également favorables à son éclosion. Mais les tumeurs en question ne se forment que dans les régions voisines des sommets, à une époque où les deux feuillets pleuraux sont envahis, il est doue rationnel d'admettre qu'elles sont consécutives. Nous n'insisterons pas sur ces productions qui constituent une complication insignifiante par rapport à la gravité de l'affection pulmonaire qui touche à son terme. Comme elles ne gênent le malade que parleur volume, le chirurgien ne peut soAger à les enlever.

Je crois avoir légitimé, Messieurs, la dénomination de spécifique que j'ai donnée aux adénites caséeuses par opposition aux adénites chroniques simples. Les exemples que j'ai fait passer sous vos yeux dans le cours de cette discussion vous ont montré la plus grande partie des caractères anatomiques de la maladie: augmentation de volume, consistance inégale, zones irrégulières d'inflammation aiguë, induration des cloisons, substitution des masses caséeuses aux follicules, infiltration tuberculeuse du réticulum : voilà tout ce que nous avons rencontré. Vous avez vu la plupart de ces produits dans les autres phlegmasies chroniques. L'élément spécifique, celui que vous ne trouverez ni dans l'adénite granulo-^graisseuse ni dans les suppurations chroniques des scrofuleux, c'est la granulation grise. Sa présence est la cause immédiate de Tin-

(i ) ITidrog ta Lympkkjertkmes normal og paih. Anatomie, 187i . — (2) Traité damâornie pathologique.

202 DIXIÈMB LBÇON.

flAmmatioo, comme la matière caséeuse en est le résultai final.

IL — HYPERTROPHIES.

Parfois, sans cause connue, les ganglions du cou grossissent démesurément chez des individus qui ne sont point scrofuleuz. L'hypertrophie peut les intéresser seuls ou s'étendre en même temps à ceux de l'aisselle, de l'aine et des autres parties du corps. De nombreuses tumeurs commençant ainsi présentent pendant longtemps leurs premiers caractères. Les examens microscopiques et histologiques ne donnent alors que peu de renseignements, car les cellules et le stroma sont disposés comme dans les ganglions sains.

Avec le temps les choses se dessinent : certaines tumeurs se comportent comme de véritables cancer^; d'autres grossissent régulièrement et sans soubresauts ; elles n'ont pas de tendance à s'enflammer ni à s'ulcérer et sont rarement limitées à un ou deux ganglions. Ceux qui sont pris, se développent tous de la même manière ; ils peuvent acquérir un volume énorme et causer mécaniquement des accidents sérieux sans avoir présenté un seul symptôme de malignité.

Il y a quarante ans, cette maladie était déjà connue : « Des exemples abondent, disait Cruveilhier (1), relativement à l'hypertrophie des ganglions lymphatiques qui acquièrent un volume considérable, indépendant de toute sécrétion morbide dans leur épaisseur. »

En 1829, Andral les distinguait des ganglions squirrhenx ou encéphaloldes (2). Nélaton revenait fréquemment dans ses cliniques sur le même sujet, et parlait en outre des hyperinh phies généralisées.

En 1840, Bennett et Yirchow s'aperçurent presque en même temps que très-souvent, dans le second cas, le sang contient une proportion exagérée de globules blancs; cette leucémie était-elle primitive? Bien des auteurs le crurent et, pour eux, l'hypertrophie totale cessa d'être idiopathique, elle devint an

(f) Traité dTanatomie pathologique. — (2) CUniquei,

symptôme de raffeclion dyscrasique qu'elle àcccMnpagnait. Virchow n'accordait pas plus d'importance au lymphome de la leucémie qu'à celui de la scrofule ou de la syphilis.

Restait V hypertrophie partielle : elle-même fut bientôt désignée par de nouveaux noms. On distingua le lymphome bénin, le lymphome malin de Billroth, etc. Les faits montrèrent le côté défectueux de toutes ces conceptions. Trousseau (1), Wunderlich (2), LAboulbène (3), deCossy (4) et beaucoup d'autres décrivirent des hypertrophies généralisées sans leucémie.

La confusion reparut plus grande que jamais, car, à partir de cette époque, la maladie reçut des noms difiTérents suivant les points de vue de ceux qui la décrivaient : Trousseau rappela adénie (5) ; Gornil et Ranvier, lymphadénie ; Langhans, lymphosarcome malin (6) ; Gohnheim, pseudoleucémie.

On donna également un nom particulier à chaque variété d'hypertrophie partielle : les tumeurs bénignes devinrent des lymphadénomes, les tumeurs malignes des lymphosarcomes. Virchow avait parlé le premier de lymphomes, puis abandonné le mot ; on le reprit en lui donnant un autre sens : pour M. Lancereaux un lymphome est une production destinée à la régression et correspondant par sa structure à celles que Millier a décrites en 1863, et appelées tumeurs à cellules lympholdes (Lymphzellengeschwulst) (7).

La multiplicité des termes a produit le résultat qu'on pouvait en attendre : les mêmes noms ont été appliqués à des choses difiTérentes et les mêmes choses désignées par des noms divers. Vous n'avez qu'à ouvrir, pour vous en convaincre, les bulletins des sociétés savantes et les recueils périodiques des dernières années ; je me bornerai à vous en citer un ou deux exemples.

Au mois de janvier 1872 (8), M. Bourdas présentait à la Société anatomique un lymphadénome, c'est-à-dire, si nous

(I) Chniqueê. — (2) Archiv f, phyi. Heakunde, 1858, p. i23. — (3) Qat. méd. de Paris, 18<i5. -^ (4) Echo médical de Neufchdtel I86i. — (5) Lac. cU. — (S) Anhùf f.path. Ânat. 1872. — (7) ZeUschr. f. rat. Medizin. 3 R. 20-129. — («)19janT.

nous en rapportons à la définition de MM. Gomil et Ranvier, « une tumeur constituée par Thyperplasie du tissu adénoïde de His (I). » a Si Ton veut bien admettre, disait-il à la suite de son obsei*vation, que la tumeur naît de la même façon qu'elle se développe, on peut dire qu'elle prend son point de départ dans le tissu interlobulaire. » Or nous trouvons dans un travail publié quelques mois plus tard (2) une observation de M. Yerneuil, relative également à une tumeur des gan* glions du cou, dans laquelle il y avait « un tissu lymphatique normal, avec un réticulum un peu granuleux, et accumulaiùm des cellules lymphatiques. » « On avait donc affaire ici, ajoute l'auteur, à la variété de lymphadénome caractérisée par Thy* perplasie des cellules lymphatiques. » Voilà deux néoplasmes différents désignés par un seul mot. Les ganglions hypertrophiés des leucémiques sont également des lymphadénomes ; nous voyons dans une observation de M. Yaltat. sur ce sujet, « qu'ils représentent le type parfait du tissu lymphatique. » Mais ce n'est pas tout, nous trouverons ce nom protéique appliqué à d'autres tumeurs encore.

a Les deux éléments d*un ganglion, dit M. Duplay^ peuvent s'exagérer parallèlement, et Ton donne à cette hypertrophie régulière le nom de lymphadénome ou d'h}'pertrophie vraie. Dans d'autres cas l'hyperplasie porte sur un seul des éléments à l'exception de l'autre et la tumeur qui en résulte est un lymphosarcome (3). »

Si donc, Messieurs, nous avions réuni à la fois trois productions constituées « la première par le tissu adénoïde de His, » la seconde par « l'hyperplasie des cellules lymphatiques » et la troisième par « une exagération parallèle de ces deux éléments, » nous aurions leljmphadénomedeMM. Cornil et Ranvier, celui de M. Yerneuil et celui de M. Doplay. Doit-on admettre que tous les trois sont identiques? En an* cune façon. On ne peut pas même dire que l'expression qui les désigne soit impropre, puisqu'elle signifie étymologiquement

(i) Loc. cit. — (2) Bergeron, Des tumeurs gangliormàirei du cou. Th. 4*agrégation. Paris, 1872. — i3) Duplay, Leçons de eUnique ckirurgieak proft^sétêàl^hàpitalSaint-Louis. — Paris, 1876.

tumeur des glandes lymi^atiqûes ; elle est mauvaise à ce point de Tue seul qu^elIe n'a point reçu un sens unique, précis et oniYersellement adopté; j'en dirai autant du motlymphosaftome.

Cette confusion, que Ton ne saurait trop regretter, a sa raison d'être dans la nature même des choses : les études histologiques faites jusqu'ici avec une persévérance digne de tout éloge n'ont pu réussir encore à montrer les limites exactes qui séparent les hypertrophies simples de certains sarcomes et à permettre de fixer constamment le point de départ ou le centre d'évolution de ces derniers. M. Raïssa Putiata, qui aborde cette question dans un travail tout récent, regrette que l'on ait appelé lymphosarcome des tumeurs complètement différentes les unes des autres; et, dans une de ses observations, il nous apprend qu'il a rencontré, dans un même cas, la structure du carcinome, celle du sarcome et celle du ganglion normal réunies (1). Winivarter, qui veut absolument, lui aussi, distinguer le lymphome simple du sarcome, en réfère non sans raison à la marche et aux caractères cliniques (2).

Certainement, Messieurs, il est hors de doute que des sarcomes peuvent se développer dans les ganglions comme partout ailleurs; il est également certain que, parmi les hyperplasies, les unes ont leur origine dans les deux éléments, les autres dans un seul. Vous avez pu constater ces faits dans an certain nombre de préparations histologiques que vous a présentées ici même M. André ; les conclusions tirées de ces examens sont résumées dans un travail d'ensemble à la fin du présent volume. Mais, dès Tinstant où les mots prêtent à l'équivoque, vous me permettrez d'attendre, pour les adopter, qu'ils aient pris un sens limité et indiscutable. Je m'en tiendrai donc à la vieille expression d'hypertrophie ganglionnaire qu'employaient Cruveilhier, Lebert et Nélaton pour désigner des tumeurs à développement indéfini, à marche continue , susceptibles de rester limitées à un ou deux groupes de ganglions (H. partielles) ou de s'étendre à la plus grande partie de l'économie (H. Géné-

(1) Arckh f.path. AmUmU, 1877. -- (2) Ârehh) f. JUin. Chirurifie, «875.

raie) mais n'ayant pas de tendance à suppurer ni à devenir cancéreuses.

Plus tard, je vous parlerai des sarcomes ganglionnaires» mais je me garderai bien de les appeler des lymphosaroomes, puisque Ton a décrit sous ce nom, outre des hypertrophies, des tumeurs étrangères aux ganglions dans lesquelles on aurait trouvé quelques éléments ressemblant à ceux qu'ils présentent dans Tétat normal.

Les hypertrophies se rattachent à deux variétés principales : la forme dtire et la forme molle. Dans la première les ganglions,

Fig. 62. — Ganglions hypertrophiés. — Aspect extérieur. (De notre collection.)

quel que soit leur volume, ont à l'extérieur une apparence normale, la capsule ne présente aucune lésion (voy. fig. 53V On constate à la coupe qu'ils sont formés d'un tissu assez résistant (voy. fig. 53); d'un blanc légèrement gris offrant Taspect des ris de veau. En certains points la coloration est plus p&le^ plus nacrée; en d'autres, elle se rapproche davantage de la teinte jaunâtre. Le doigt s'enfonce difficilement dans cette pulpe dont la résistance est supérieure à celle des ganglions normaux ; les vaisseaux sont plus ou moins nombreux. Les points les plus riches sont ceux qui présentent une consistance

DBS TUNBURS GANGUONNAIRSS DU COU. 207

plasmoUe, noe coloration plus ToDcéé; je n'ai jamais trouvé de foyers d'hémorrbagie).

Lorsque la maladie est ancienoe ; il est possible que tout un groupe ait été envahi ; dans ce cas, au lieu d'une tumeur isolée et spbéroïdale, on a devant soi une masse mamelonnée tubéreuse ; les glandes qui la constituent ont perdu complétemeal leur autonomie; aux points où elles sonl en i»ntact lenrs enveloppes se sont résorbées, et il n'existe pour toute la tam«ir qu'une seule lunique partout continue (voy. fig. 52).

Les byperlrophies à forme molle diffèrent des précédentes

Fig. 53. — Hypertrophie gangtionnairo à forme dure {à U coupe). (De notre collection.)

par leur aspect et surtout par leur consistance. Après l'enlèvement des ganglions on sent que leur enveloppe pourrait céder sans trop de peine à la pression du doigt et laisser sourdre la substance qu'elle renferme. Cette consistance gélatineuse ou plutôt butyreuse est plus appréciable encore à la coupe. On l'a comparée à celle de la laitance de poisson, des émulsions féculentes épaisses; il est difGcile de donner une description qui convienne à tous les cas, d'autant mieux que dans les tumeurs polyadéniques il n'est pas rare de voir la forme dure en certains points, tandis que la forme molle domine partout ailleurs (voy. %, 54). Ces hypertrophies sont moins vasculaires que les premières.

L'examen microscopique, pratiqué dans les deux cas, montre presque toujours des anomalies, portant soit sur le rt^ticulum, soit sur les éléments Ijmplioïdes et souvent sur les deux en même temps. Les cellules du (issu adénoïde sont, dans certaines tumeurs, plus grosses, plus nombreuses qu'h l'état normal; dans d'autres, elles n'ont subi aucun changement ; les mailles paraissent simplement distendues par des cellules lympiioïdos abondantes et volumineuses.

11 n'est guère possible dans l'état actuel de nos connaissances de dire si ces phénomènes appartiennent exclusivement à l'une ou h l'autre forme; si l'hypertropliie dure est caractérisée his-

tologiquement par de grosses cellules lymphatiques avec un fin réticulum, et si dans l'autre \ariété les circonstances inverses se présentent. Je crois que, dans la solution du problème, on doit tenir compte d'une troisième donnée : la présence d'une certaine quantité de matière plus ou moins liquide et sans trace de structure. Tout récemment, j'enlevais chez une jeune fdle profondément anémiée des ganglions du cou qui, outre une difformité choquante, donnaient lieu à des accidents de compression redoutables. Au moment d'arriver sur la tumeur, je fus surpris de trouver dans les mailles du tissu cellulaire voisin une certaine quantité de liquide incolore, visqueux, analogue à celui que l'on fait sourdre par la près-

siondes ganglions présentant la seconde forme d'hypertrophie.

D*un autre côté, vous savez qu'on a décrit des conditions analogues pour d'autres tumeurs ; le fibrome par exemple, dont la dureté est en quelque sorte le caractère dominant, peut, comme Ta démontré Billroth à propos de la paroi abdominale, s'infiltrer de sérosité et passer à Tétat de fibrome mou (1).

Rien ne dit qu'il n'arrive point quelque chose de semblable dans le cours des hypertrophies ganglionnaires; on s^expliquerait aisément alors comment des tumeurs présentant la même structure peuvent avoir une consistance absolument différente.

En résumé. Messieurs, les hypertrophies ganglionnaires idiopathiques ont une marche lente et continue, elles ne présentent dans leur structure aucun élément étranger à celui des ganglions normaux et ne diffèrent entre elles que par leur consistance.

ni. —TUMEURS MALIGNES DES GANGLIONS DU COU.

SARCOMES. — ÉPlTBéLIOHAS. — CABCINOMES.

L'invasion rapide des ganglions du cou à la suite de certaines tumeurs des organes voisins est un fait connu depuis longtemps. Si les productions malignes secondaires qui se développent dans ces cas ont été bien étudiées et bien décrites, en revanche on n'est pas encore fixé sur l'origine et la nature d'un certain nombre de tumeurs primitives des ganglions que leur processus et leurs caractères macroscopiques rapprochent à tous les points de vue des sarcomes ou même des carcinomes. Quelques exemples pris dans notre pratique et dans celles d'autres chirurgiens vous donneront une juste idée des cas dont nous voulons parler.

Vous vous souvenez d'un malade de la campagne que j'ai eu l'occasion de vous nK)ntrer à l'une de nos dernières consultations ; cet honmie, qui était âgé de 42 ans, portait une

(I) IMkier Wnisehe Wochensehr.i 4869.

210 DIXieHE LBÇON.

énorme tumeur, ayant débuté par les ganglions sous-maxillaires ; elle avait gagné en quelques mois ceux des régions slerao-mastoïdienne et parotidienne du côté droit ; dure, rénilente, elle adhérait solidement aux parties voisines. Vers Tangle de la m&choire droite, on trouvait une plaque rouge, au niveau de laquelle la peau amincie était sur le point de s'ulcérer; la face, les lèvres, la langue ne présentaient rien de suspect; le malade n'était pas scrofuleux; mais, en l'interrogeant sur ses antécédents héréditaires, nous apprîmes que son père était mort de cancer. Il était impossible, au moment oà nous le vîmes, de songer à une opération.

Nous avions ici tous les caractères des carcinomes les pins graves, hérédité, évolution rapide, tendance envahissante, ulcération imminente ; si la tumeur fût née partout ailleurs, on o'eûl point hésité à diagnostiquer un cancer primitif probablement de nature encéphaloïde.

De tels cas sont malheureusement trop fréquents; il y a quelques années j'ai dû donner mes soins à unr jeune femme d'une santé florissante en apparence, qu'un cancer des ganglions slerno-mastoldieos fit périr en moins d'un an (vpy. fig.

55). On répète souvent que celte maladie est propre à la vieillesse; les deux faits que je viens de vous mentionner vous montrent que les adultes n'en sont point exempts ;

Fig. ij. — Uirtcnonic dn guigliant , , , ,

■(tmo-mistoidieDi. OU I a même Observée cbez

(ne now eoiieciioo.) ^^^ enfants. Un jeune ma-

lade de 14 ans entré dans le service de Rossignol à l'hôpital Saint-Jean, h Bruxelles, portait des deux côtés du cou des tumeurs de la grossuer d'un œuf de poule. On diagnostiqua

DES TUMEURS GANGLIONNAIRES DU COU* 2il

une hypertrophie ; mais bientôt les ganglions devinrent le siège de douleurs lancinantes; ils contractèrent des adhérences aTOC la^peau, qui rougit et se vascularisa. En même temps le malade vomit une matière encéphaloïde et la mort survint peu de jours après. A I autopsie on trouva que le cancer avait envoyé des prolongements dans l'orbite et jusque dans lecrftne (1).

D'autres tumeurs également malignes ont un début moins brusque et une marche moins foudroyante : après avoir gardé, pendant des années, la consistance et l'aspect des hypertrophies, elles prennent un accroissement effrayant, adhèrent aux vaisseaux et aux muscles qu'elles détruisent, se propagent par les lymphatiques et s'ulcèrent. C'est la marche ordinaire des sarcomes peu avancés en organisation.

Que trouverons-nous au microscope dans tous ces cas? Les faits que nous avons pu voir ensemble vont nous fournir la réponse.

Je vous ai présenté récemment une préparation venant d*nn malade que j'avais opéré en ville. La tumeur, partie des ganglions sterno-mastoïdiens superficiels, datait de dix'-huit mois tout au plus ; elle avait marché lentement d'abord, n'avait point retenti sur l'état général. Plusieurs confrères distingués des hôpitaux, diagnostiquant un lymphadénome, ne crurent pas devoir recourir à une opération et se contentèrent d'un traitement reconstituant. Lorsque je vis le malade pour la première fois, je fis des réserves relativement à la bénignité de l'affection, et je me proposai de ne temporiser que jusqu'au , uQoment précis où l'opération deviendrait indispensable. J'eus Toccasion de l'examiner à nouveau* six mois plus tard; la tumeur avait augmenté notablement; les ganglions sterno-mastoidiens profonds s'étaient pris, la mobilité devenait moindre; déjà des phénomènes de compression se montraient du côté da pharynx. Le malade, que cet état inquiétait, réclama cette fois une opération que nous n'hésitâmes point à pratiquer. Il était temps, car un ganglion sus-claviculaire était déjà envahi.

(I) Preise médicak belge, 1870, n» 10.

2it DIXIÈME LEÇON.

La tumeur sterno-masloïdienne avait gagné les parties profondes, et nous dûmes énucléer avec précautiou plusieurs fragments qui s'étaient solidement fixés aux vaisseaux du cou. Quelques ganglions étaient en pleine dégénérescence encéphaloîde ; d'autres plus fermes avaient Taspect sensiblement normal. L'examen microscopique de ces derniers montra peu d'altérations, de sorte qu'il eût été difficile de dire, en faisant abstraction des données fournies par la clinique, si la tumeur se rattachait aux hypertrophies simples à forme molle, aux sarcomes ou aui carcinomes. Vous verrez que les mêmes difficultés ont été signalées parla plupart des auteurs qui ont traité ces questions ; que tous ont donné des interprétations ingénieuses, rationnelles, des faits qu'ils étudiaient sans réussir pour cela à faire adopter par tout le monde leurs idées.

C'est ainsi que Richard Schuize ne voit dans toutes les tumeurs malignes primitives des ganglions que des carcinomes qu'il a^j^eWe desmotdes (1). Zahn et Putiata, qui admettent au contraire le sarcome, ont tous les deux remarqué la ressemblance qu'il présente parfois avec l'épithélioma, de sorte que le premier a décrit un sarcome épUhélidide (2); le second, sans adopter cette désignation, constate la ressemblance et en donne l'explication (3). D'après lui le sarcome naîtrait le plus souvent des cellules embryonnaires qui forment à l'état normal la paroi des vaisseaux lymphatiques des ganglions, comme l'a démontré récemment Waldeyer (4).

Ces dissidences me paraissent prouver que les tumeurs malignes des ganglions ont avec leur tissu normal de nombreuses ressemblances soit par la forme, soit par la disposition df leurs éléments ; qu'elles «ont difficiles à différencier lesones des autres et peuvent être confondues même par des histologistes consciencieux et habiles ; mais on ne doit point conclure de là que toute distinction est impossible. Jusqu'au jour où de nouveaux perfectionnements ajoutés aux méthodes actuelles permettront de résoudre les questions pen*

(1) Arthho d. Heilk., 1874» p. 193-238. — (2) Même journal, même année. Bit 2, p. 143-149. -* (3) Loe. di. — (4) Archio f. mieroieop. Anatomk, BJ n, p. 390.

DBS TUMEURS GAHGLIONNURES DU COU. 213

dantes, nons aurons, pour nous guider, les données fournies par l'observation journalière. Or nous savons que les sarcomes, lesépithéliomas et les carcinomes secondaires ne sont

pas rares; nous savons qu'il existe entre eux des analogies et des différences que nous retrouverons sensiblement dans les tumeurs primitives. De plus, la marche de ces dernières diffère et leur degré de malignité n'est pas le même. En réunissant tous ces points, et en raisonnant par analogie, nous serons conduits à admettre des sarcomes,, ^^sépilhéliomas et des carcinomes primitifs des ganglions lymphatiques.

A la première variété nous rattacherons certaines tumeurs qoi restent longtemps stationnaires, qui se propagent lentement, mais qui contractent des adhérences précoces avec les muscles, le tissu cellulaire et la peau. Dans ces cas, □00$ trouverons de bonne heure, après l'ablation, une masse irrégnlière dont l'enveloppe, en partie détruite, sera coofondne avec les tissus voisins ; à la coupe, la consistance est inégale : dure en certains points, elle se rapproche dans d'autres de celle des hypertrophies à forme molle, il n'est pas rare de rencontrer des Ilots de substance médullaire ou des kystes sanguins (voy. fig. 56} ; nous avons même vu dans l'é-

2li DIXIEME LEÇON-

paisseur d'un sarcome ganglionnaire do 1 aisselle que nous avons enlevé devant vous des d^pôls crôlacês assez volumineux {vov. (ig. 5" I. Lorsque la tumeur esl arrivée à la période d'ulcération, vous verrez à son point culminant un large cratère à Lords taillés à pics, à fond mollasse.

Lcsépithéliomas sont généralement durs, réguliers, à moins qu'ils ne revêtent d'emblée la forme suppurati\e; on a peu décrit ceux qui se développent primitivement dans les ganglions, nous avons eu l'occasion de vous en montrer deux à la région cervicale dans le cours de l'année dernière (1).

Les carcinomes ont presque toujoursia forme molle, encéphaloidc ; ils comprennent de nombreux i;anglions et forment de grosses tumeurs mullilohées, souvent ulcérées en plusieurs points. Je suis porté â croire que les productions à marche extrêmement rapide, à généralisation fréqu^^ute, appartiennent à cette variété. On ne compJft plus aujourd'liui les ubserva-

Fig. y. — Sarciinii' saiiglinuriain.' d>) Kig. iS. — ("i.i iiilL.iiii^ sii^-eiai iculaires

lai5v..|l.- en parti- okiri./. ,ii>,ihis j.ar la ni.'l.iru.ie.

(Du noire tulkclion.; ,U,- .i..iro colL/clLon.)

lions dans lesquelles on a trouvé des novaux dans le poumon, le foie ou la rate, à la suite du carcinome des ganglions. Marcani en a vu jusque dans le corps opto-sirié {-1].

Enfin, Messieurs, je dois ajouter que toutes les tumeurs en question peuvent prendre accidenlellemoni le caractère mêlait] Voir pour la description histologiiiiic le Iravail placé à la Bd de ce ïoluine. — (ïj Racco-jUiore mcJko, ISTi, n" 28, 29, 3li.

niqae; j'en ai trouvé dans le creux sus*claviculaire et sous le stemo-mastoidien (voy. fig. 58).

11 paraîtrait même, si nous en croyons M. Lodi Giovanni, qae le lymphome malin, autrement dit le sarcome ou le carcinome ganglionnaire à forme molle peuvent être inoculés aux animaux ; nous ne savons encore si cette opinion sera confirmée par la suite (1).

lY. — DÉGÉNÉRESCENCES DES GANGLIONS.

Nous décrirons sous ce nom des affections plus rares que les précédentes, et qui, pour ce motif, intéressent moins le chirai^en, ce sont: la transformation kystique, les foyers d'hémorrhagie, le dépôt de pigment ou de matières crétacées; les dégénérescences sénile et colloïde : celles de la syphilis tertiaire se rattachent à ce groupe.

Fig. 59. — Kyste séreux ganglionnaire.

(De notre collection.)

Nous avons vu plusieurs fois de gros kystes séreux se développer dans les ganglions sus-hyoïdiens ou sterno-mastoïdiens, d'autres ont signalé des tumeurs analogues. Comment se forment-elles? C'est ce que nous ne saurions dire aujourd'hui ; je me borne donc à vous les signaler, car leurs caractères anatomiques ont peu d'intérêt : je me réserve d'en étudier plus loin les symptômes et le diagnostic.

Les hémorrhagies parenchymateuses ne sont presque ja* mais primitives : elles se rencontrent, comme nous Tavons dit,

(t) Bivtsto eHmea dt Bologm, «• série, t. XXIV, p. 59.

Sie DIIIÉHE LEÇON.

dans certaines adénites à marche aiguë. 11 paraîtrait, d'aprèi Jes recherches de Orth, que parfois les globules rouges pé-

Pig. 60. — Coupe de la tumeur prôciklcnlc.

nètrent dans tes voies lymphatiques et sont transportés dans les ganglions (1} ; les dépôts de pigment se feraient d'une manière analogue (2).

Corail et Ranvier ont signalé une sorte de dégénérescence colloïde dans laquelle les espaces aréolaires agrandis sodI remplis d'une matière molle et gélatineuse ; on peut rencontrer également cette altération dans le corps thyroïde.

La dégénérescence amyloïde n'a pas été observée Jusqu'ici dans les ganglions du cou; on ne l'a signalée que dans ceux du mésentère; elle est consécutive àdesaffectionsgénéralesde longue durée.

Tout ce que nous savons sur les dégénérescences de la syphilis tertiaire, c'est qu'elles suivent la même marche que les gommes, et qu'elles disparaissent sous l'influence de l'iodure de potassium. On les trouve rarement dans les ganglions du cou : ceux de la cavité abdominaleen seraient au contraire fréquemment affectés. M. Lancereauz croit qu'elles accompagnent la syphilis viscérale (3). Quoi qu'il en soit, dans ces adénopalhîes, le ganglion devient mou, friable, presque gélatineux, et il n'a aucime tendance à s'enflammer (4).

(0 Arehiii f. ptUh. Anat., LXI, p. 260. —{2] V. ToLt, Witner m bir, a U, Abtli. S7. — (3] TraiU de la lyphiHt, p. 377. — (4) V. DiuudM- L BTilliUe, De FadimpaUtit tertûàrt. ThiH de Paris, 1871.

DES TUMEURS GANGLIONNAIRES DU COU. 2i7

NoQs terminerons ici Tétade de Tanatomie pathologique. Je crois vous avoir démontré qu'au point de vue pyrement cliluque, la plupart des tumeurs étudiées peuvent être rapportées aux types que je vous indiquais dès le-début : aux inflam* mations, aux hypertrophies, aux cancers ou sarcomes et à quelques dégénérescences plus rares. Nous résumerons cette classification dans un tableau d'ensemble, puis nous verrons dans notre prochaine leçon comment vous pourrez reconnaître l'espèce et la variété, et nous tâcherons de poser ensuite les règles du traitement.