A. OPÉRATIONS OUI SB PRATIQUENT SUR LA TÊTE

Nous comprenons dans ce groupe, outre les plaies de téie^ les opérations qui se pratiquent sur le cuir chevelu^ le crâne^ la face^ les régions jugale, mastdidienne^ parotidienne^ la bcuche et le cou.

Crâne. — Quels que soient les vaisseaux de la tête qui, accidentellement ou dans le cours d'une opération, donnent du sang, aussi bien pour les couches superficielles que pour Jes

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couches profondes, nos pinces suffisent toujours à se rendre maître de Thémorrhagie. Il n'y a aucun inconvénient à comprendre, en même temps que le vaisseau, entre les mors des pinces, les téguments, le périoste, les surfaces osseuses et même les méninges, d'autant moins que quelques heures de pincement suffisent pour assurer Tbémoslasie définitive.

Le nombre des plaies de tète de toutes sortes que nous obserroDS journellement dans notre pratique, tant en ville qu*à l'hôpital et pour lesquelles nous avons à nous servir de nos pinces est tellement considérable qu'il est inutile d'y insister. Nous dirons seulement qu'à l'hôpital ces instruments, sur un grand nombre de malades, ont été appliqués par les élèves et même par les infirmiers dans des cas d'urgence et que, grâce à la facilité de leur application, aucun n'est- mort d'hémorrhagie. Cependant, pour mieux faire comprendre les services qu'elles ont pu nous rendre, nous citerons deux exemples (Obs. 1 et II).

Le pincement est très-avantageux pour les opérations qui nécessitent une perte de substance plus ou moins étendue du cuir chevelu, lorsqu'il s'agit, par exemple, de l'ablation d'un épithélioma de cette région. Dans ces cas je pratique une incision circulaire qui circonscrit tout le mal, puis j'applique une couronne de pinces hémostatiques que je laisse jusqu'au lendemain (voy. Deny et Exchaquet, p. 46, obs. XIX et XX).

Dans la trépanation des os du crâne, le chirurgien est souvent gêné par l'écoulement sanguin résultant de l'incision cruciale des parties molles. L'application de nos pinces hémostatiques, en faisant complètement disparaître cet inconvénient, simplifie et abrège l'opération. Elles font, en outre, l'office dans ces cas, de très-bons écarteurs.

Nous avons eu souvent l'occasion de pratiquer la ttépanaiion de V apophyse mastdide pour des otites moyennes purulentes, des abcès de la caisse, etc., afiTections qui entraînent généralement des suppurations intarissables et des douleurs intolérables. Les pinces hémostatiques nous sont également trèsatiles dans ces cas. à la fois comme moyens d'hémostase et

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comme écarteurs. Cette opération, bien que très^rarement pratiquée par les autres chirurgiens, rend cependant de très-grands services (Voy. Nélaion, 2* édit., t. IV, p. 94).

Les opérations qui se pratiquent sur le sourcil, les paupières, le nez, les lèvres et les joues se prêtent très-bien, comme celles qui se pratiquent sur la plupart des autres régions, à Thémostasie temporaire et à Thémostasie définitive; mais ces régions sont, en outre, de celles pour lesquelles rhémostasie préventive nous rend tous les jours les plus grands services.

S'agit-il, en effet, d'enlever une portion du sourcil, des paupières, du nez, des lèvres, des joues, d'opérer une tumeur sur ces régions ou d'y faire une restauration anaplastique? En raison de leur disposition membraneuse qui permet de les saisir sur leurs deux faces, vous nous avez vu appliquer avec avantage non-seulement nos pinces ordinaires, mais aussi celles en T, à mors mobiles, etc., que nous avons fait construire pour cet usage. De même pour la cloison des fosses nasales, les piliers et le voile du palais, la luette, la langue, les gencives, le pavillon de l'oreille, vous nous avez vu obtenir à l'aide de ces diverses pinces une hémostasie préventive absolue, nous ayant toujours permis de mener à bonne Gn des opérations, qui, sans ces moyens^ pouvaient entraîner des hémorrhagies fort graves.

Quelques mots sur chacune de ces régions :

Sourcil. — On sait qu'il n'est pas rare de rencontrer vers la queue du sourcil des kystes congénitaux; il en est qui acquièrent un certain volume; il en est même qui refoulent le périoste. Voici comment nous pratiquons Tablation de ces tumeurs ; Rapprochant les téguments de la tumeur de façon à faire un pli, nous les saisissons à l'avance entre les mors de nos pinces, nous faisons ensuite une incision horizontale légèrement courbe, qui suit exactement la direction du sourcil, de façon à dissimuler le plus possible la cicatrice, puis noos procédons à la dissection et à Ténucléation de la tumeur sur sa face profonde sans faire perdre de sang à l'opéré. Les pinces sont ensuite retirées et placées directement sur les vais-

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seanx saignants : la fumeur enlevée, la plaie est réunie dans les quatre cinquièmes de son étendue et un bandage légèrement compressif appliqué pendant quelques heures suffit pour obtenir une hémostasie complète et définitive ; la guérison est rapidement obtenue (Obs. III).

On agirait de même pour toute autre variété de tumeur, en particuLer pour les lipomes du sourcil dont nous avons rencontré plusieurs exemples (Obs. IV).

Paupières. — Vous nous avez vu bien souvent opérer des cancroïdes occupant soit la paupière supérieure, soit TinférieurCi soit les deux. à la fois, ou bien des kystes, des chalalions ou toute autre espèce de tumeurs; il suffît, dans tous ces cas, de saisir entre les mors d'une pince la paupière, au niveau du cul-de-sac palpébral, pour obtenir Thèmes tasie préventive et d'exercer ensuite une légère compression pour assurer rhémostasie définitive (Obs. V).

Nez. — Au nez, sachant à Tavance la direction que suivent les vaisseaux artériels et veineux qui rampent dans son épaisseur, vous saisissez directement par les faces opposées, le dos, le lobe, la sous-cloison ou les ailes avec une ou plusieurs pinces et de la sorte l'opération se fait, pour ainsi dire, à sec; circonstance du plus haut intérêt quand il s'agit d'intercepter momentanément le cours du sang dans les tumeurs érectiles ou autres (Obs. VI, VII, VIII, IX).

Lèvres. — La disposition que présentent les lèvres se prête merveilleusement à Thémostasie préventive. S'agit-il, par exemple, d'une tumeur crancroîdale ou autre occupant le bord de l'une des deux lèvres? j'applique de chaque côté de la tumeur, à une certaine distance, une pince hémostatique ordinaire destinée à empêcher le sang d'arriver dans la tumeur, puis je fais, entre chaque pince et le côté correspon* dant de la tumeur, une incision oblique qui rejoint celle du côté opposé en fontaant un V : je réunis ensuite les deux lèvres de la plaie par une ou deux épingles à suture (Obs. X, Xf, XII, XIII, XIV, XV, XVI, XVII, XVIII, XIX, XX).

S'agit-il d'une tumeur érectile? je vous engage alors à vous servir des pinces à mors mobiles que j'ai fait construire

spi^'cialemenl pour ce genre (ropéralions et qui sont figuri^'es dans la monographie de MM. Deny et Exchaqiiel (voy. p. ;?4, fîg. 9). Une fois ces pinces en place, vous injectez quelques gouttes de perchlorure de fer dans la tumeur, puis, nprès 10 ou 15 minutes, vous retirez les pinces; sous riulluencc de l'injection de perchlorure de fer, la tumeur s'est transformée en une masse dure, irréductihle ; quelques heures aprrs se déclare une inflammation plus ou moins violente, la suj)puration s'établit, la tumeur ne tarde pas h s'atrophier, h se flétrir et, après quelques semaines, les lèvres reprennent leurs dimensions normales.

S*cigit-il d'un bec-de-lièvre unilatéral ou bilatéral, le même procédé d'hémostasie préventive pourra être employé, ce qui vous permettra de pratiquer l'opération dès les premiers jours après la naissance, puisque, par ce moyen, vous écartez la cause qui rendait l'opération dangereuse sur les nouveau-nés, c'est-à-dire rhémorrhagie (Obs. XXI, XXII, XXIII. XXIV).

Jours, — Ce que je viens de dire des lèvres s'applique égaement aux joues ; il fiiut seulement se servir d(» pincc^spliis fortes et plus longues que la pince ordinaire, ou même, suivant les cas, de pinces en T,ou à mors mobiles. C'est ainsi que nous avons pu enlever des tumeurs de toutes sortes de cotte région sans jamais avoir aucune hémorrhagie (Obs. XXV, XXVI, XXVl'l, XXVIII).

Dans tous les cas où est applicable, l'hémoslasie préventive, riîémostasie tem|)oraire et définitive le sont également et ne rendent pas de moindres services (pie dans les autres régions. Je n'insisterai donc pas sur les avantages de ces trois méthodes dans les cas dont je viens (bî parler; les quelques exemples que je rapporte plus loin suffiront pour vous les faire comprendre.

Voyons maintenant quelles sont les applications de Thémostasie temporaire etde l'hémostasie définitive pour d'autres opérations sur la face dans lesquelles n'est plus applicable l'hémostasie préventive.

Orbite, — Dans toutes les opérations qui se pratiquent sur

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lorbite, énucléation du globe oculaire, ablation de tumeurs des parties molles ou dures, nous avons Thabitude d'appliquer des pinces sur tous les vaisseaux qui saigneuti en particulier sur les branches de Tophlbalmique. Il serait très-difficile de lier ces vaisseaux et cela retarderait singulièrement Topération. Avec nos pinces, quel que soit le calibre de l'ophthalmique et de ses branches, l'opération se fait très-rapidement et sans danger. Comme la région est éminemment favorable à la compression, une fois l'opération terminée, nous enlevons toutes les pinces hémostatiques et nous nous contentons d'exercer une certaine compression avec des éponges et de la charpie imbibées d'alcool pur et maintenues pendant vingt-quatre heures en place avec des bandes. C'est ainsi que dans les nombreuses ablations de tumeurs de l'orbite que nous avons eu l'occasion de pratiquer depuis une quinzaine d'années, nous n'avons perdu, par suite d'hémorrhag^e, qu'un seul malade, un alcoolique, qui à plusieurs reprises, dans la nuit qui a suivi l'opération, a violemment arraché son pansement (Obs. XXIX et XXX).

A l'occasion des opérations qui se pratiquent sur la face, je dois vous dire un mot des opérations dites prélimwaires ou pré-paratoires que Ton fait sur cette région dans le but de s'ouvrir une voie pour la résection ou l'ablation de l'un des maxillaires, pour l'ablation de tumeurs des fosses nasales, du sinus maxillaire, de polypes naso*pharyngiens, etc. Je n'ai pas à vous faire ici l'historique des nombreux procédés qui ont été proposés pour ces opérations ; vous en trouverez la descrip* tien détaillée dans le tome III de Touvrage déjà cité de Nélaton ; je me contenterai de vous rappeler en peu de mots quels sont ceux auxquels je donne la préférence.

Quand il s'agit de s'ouvrir une voie pour arriver sur la mâchoire supérieure, le sinus maxillaire ou dans les fosses nasales, voici comment je procède : Je trace dans l'angle nasojugal une incision verticale allant du grand angle de l'œil jusqu'au milieu du dos du nez ; de chacune des extrémités de cette incision je mène deux incisions, la supérieure, lég'ère* ment oblique, suivant l'arcade orbitaire inférieure, l'inférieure

descendant sur le dos du nez, coupant lu sous-cloison, et là, se dirigeant verticalement sur la ligne médiane h travers la lèvre supérieure qui se trouve ainsi complètement divisée; j'obtiens de cette façon un vaste lambeau que je sépare, par dissection, des couches sous-jacentes et que je replie sur la joue; dans cette dissection, on ouvre un certain nombre de vaisseaux qu'il serait difficile de lier; il suffit d'appliquer sur eux quelques pinces. Vue fois l'opération terminée, quand (ont est en place, il est aisé de reconnaître que le pincement aidé d'une suture bien faite sulfit pour obtenir Thémostasie définitive sur les parties molles. Quand les parties profondes elles-mêmes ont été excisées, il suffit de faire, une fois les pinces retirées, un tamponnement avec des éponges, tamponnement qui devient surtout efficace si l'on rapproche la mâchoire inférieure de la supérieure avec un bandage. Ces éponges ainsi maintenues par les mâchoires ellesmêmes exercent une compression suffisante pendant douze ou vingt-quatre heures. Mais, pour plus de sûreté, on peut laisser dans la plaie deux ou trois pinces hémostatiques sur les vaisseaux les plus profondément situés; l'extrémité libre de ces pinces est attirée au dehors vers la commissure des lèvres qui sera protégée par un morceau d'épongé contre le contact de ces instruments et ne gênera en rien le tamponnement. Dès le lendemain, on peut retirer ces pinces et faire le pansement comme h l'ordinaire. Pour mieux faire comprendre notre manière de procéder nous citerons quelques exemples (Obs. XXXI, XXXIl, XXXllI).

En terminant, ce qui a trait aux opérations de la face et des joues, je vous dirai seulement un mot des avtoplasties pour vous rappeler combien nos pinces nous sont utiles dans ces cas, non-seulement pour assurer l'hémostase, mais aussi pour faciliter le déplacement et le rapprochement des lambeaux. Je n'insisterai pas sur ce sujet, je me contenterai de vous citer un exemple (Obs. XXXIV).

Régions paroiidienne^ massétérine^ temporale, mastoïdienne^ auriculaire, — Vous savez, Messieurs, combien sont délicates et souvent difficiles les opérations qui se pratiquent dans ces

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régions, à cause des vaisseaux et des nerfs importants qui les traversent. Or, bien que Thémostasie préventive soit rarement applicable ici, le pincement nous rend les plus grands services en assurant l'hémostasie temporaire et définitive et en abrégeant singulièrement la durée des opérations. Je n'insiste* rai pas sur mi maa ière de procéder, en pareil cas, puisque vous avez pu en juger par vous-mêmes un grand nombre de fois ; je me contenterai de vous rappeler quelques-uns des malades que vous nous avez vu opérer. (Obs. XXXV, XXXVI, XXXVII, XXXVIH, XXXIX, XL, XLI, XLII, XLIII, XLIV).

Caviiê buccale. — On sait combien les chirurgiens redoutent, en général, de porter l'instrument tranchant dans la cavité buccale, non-seulement à cause de l'extrême vascularité de cette région, mais aussi dans la crainte que l'écoulement du sang dans les voies respiratoires ne cause la mort subite de Topéré par asphyxie. Ce danger paraissait à beaucoup d'entre eux tellement redoutable qu'ils n'ont pas craint de proposer, comme règle générale en pareil cas, de pratiquer, à titre d'opération préventive ou préliminaire, la trachéotomie ou même la ligature de la carotide externe. Ajoutez à cela que l'anesthésie par le chloroforme était regardée comme absolument impossible. Toutefois les progrès apportés récemment à la médecine opératoire, tels que Técraseur, la gdvanoeaustie, la ligature élastique, etc., ont rendu les chirurgiens plus hardis pour entreprendre ces sortes d'opérations. C'est ici, Messieurs, que vous avez pu apprécier les grands avantages de l'hémostasie par le pincement et surtout de l'hémostasie préventive. En effet, non-seulement notre méthode dispense de toute opération préliminaire, mais encore elle permet de faire profiter l'opéré de l'anesthésie par le chloroforme.

Passons rapidement en revue quelques-unes des principales opérations qui se pratiquent dans la bouche.

Tumeurs des gencives ^ extraction des dents. — Dans les cas d'ablation de tumeurs des gencives ou même seulement d'extraction des dents, on n'est jamais complètement à l'abri des

liémorrhagies, et l'on a vu des malades et plus particulièrement des enfants nouveau-nés eu mourir. La fréquence et l'abondance des hémorrhagies, dans ces cas, tiennent, d'une part, à la vascularisalion de la région, d'autre pari, à sa conformation qui rend difficile l'emploi des autres moyens d'hémoslase. Le pincement des vaisseaux qui circulent dans la fibro-muqueuse et même dans la portion osseuse des gencives suffit habituellement pour faire cesser ces hémorrhagies. C'est un moyen simple, d'autant plus précieux qu'il réussit là où tous les autres échouent. En outre, j'ai l'habilude, à la suite de toute opération sur les gencives, de placer entre les deux mâchoires une éponge que je recommande à l'opéré de serrer fortement entre ses dents et qu'au besoin je maintiens par un bandage passant sous le menton. Cette compression jointe au pincement temporaire met généralement à l'abri de l'hémorrhagie. Si celle-ci vient néanmoins h se produire, il suffit alors d'appliquer des pinces sur les parties saignantes (Obs. XLV, XLVl).

Tumeurs de la langue^ amputation de la langue. — Cet organe est certainement l'un de ceux pour lesquels le pincement nous rend les plus grands services. En etfet, il se prête merveilleusement à l'hémostasie préventive, à l'hémostasie temporaire et à l'hémostasie définitive.

S'agit-il, par exemple, d'une amputation partielle de la langue? les pinces sont ap|)Iiquées comme nous l'avons figuré dans la monographie de MM. Deny et Exchaquel(p. IJO, fig. 7). S'agit-il d'enlever les deux tiers ou la totalité de l'organe? nous prenons des pinces beaucoup plus fortes pour faire l'hémostasie préventive; nous les appliquons dans la nicme direction et à mesure que nous excisons, si quelque vaisseau saigne, nous le saisissons immédiatement avec de petites pinces. Nous agissons de même quand, l'opération terminée, nous retirons successivement les grandes pinces. Celles-ci d'ailleurs peuvent être de divers modèles, droites ou courbes, articulées ou non; mais quelle que soit leur forme vous nous avez toujours vu donner la préférence aux pinces les plus puissantes, ce qui est bien nécessaire à cause de la vascularisation, de la mobihté,

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de la mollesse, nous pourrions presque dire de la friabilité de l'organe.

Lors même que nous cherchions autrefois à nous servir de Técraseur ou des instruments les plus propres à arrêter les hémorrhagies, nous étions toujours obligé d'avoir recours à nos pinces, quelles que fussent les précautions que nous prenions et la lenteur avec laquelle nous opérions. Aussi depuis une dizaine d'années avons-nous pu, grâce à nos pinces, remplacer Técraseur par l'instrument tranchant. Ce moyen est excellent pour l'amputation partielle ou totale de la langue. Toutefois, pour ce dernier cas, il est bien entendu que nous ne cherchons pas à dissimuler les avantages que pourrait fournir la ligature préalable de la linguale.

J'ajouterai que dans les cas d'hémorrhagies secondaires ou consécutives le pincement rend les plus grands services là oii les autres moyens d'hémostase sont insuffisants sinon inapplicables. En e£Fet, à la suite de l'amputation partielle ou totale de la langue, il peut arriver, en raison de la richesse vasculaire de la région et des nombreuses anastomoses qui s'y trouvent, que, sur le trajet de la ranine, près du plancher buccal, plus souvent que sur la dorsale de la langue, du sang vienne à s'écouler. S'il s'agit d'un léger suintement, quelques lavages atec de l'eau distillée additionnée de perchlorure de fer (4 grammes pour 1000) suffisent pour le tarir; mais pour peu que l'écoulement soit abondant, il faut prier un aide de faire la compression de la carotide pendant qu'on enlève les caillots et les mucosités avec de petites éponges montées sur nos pinces, et mettre à découvert le point saignant de façon à bien s'assurer qu'il n'y en a pas d'autres dans lesquels paisse se produire une hémorrhagie quelcx)nque; une fois ce point mis à découvert, il faut le saisir largement avec des pinces qu'on laisse en place pendant douze heures. Il est bon, dans ces cas^ d'avoir toujours à sa disposition au moins quatre 00 cinq pinces, car on peut en avoir besoin, soit pour attirer la langue, soit pour écarter les tissus voisins, soit enfin pour monter des éponges. Ce moyen suffit toujours et n'offre pas les inconvénients de la cautérisation et surtout de l'ap-

4i DEUXIEME LEÇON.

plicalion de petits tampons de charpie plus ou moins imbibés de perclilorure de fer concentré qui. non-seulement est susceptible d'amener une inflammation dangereuse du pharynx, de la gorge et de la base de l'épiglotte, mais encore d'empêcher, en produisant des caillots chimiques, de retrouver ensuite Torifice saignant.

Nous pourrions réunir un très-grand nombre d'observations d'amputation partielle ou totale de la langue. Il nous suffira d'en citer quelques exemples (Obs. XLVII, XL VIII, XLIX, L, LI).

Voile (ht palais, — Luette, — Yoûte palatine. — Plancher de la bouche. — Le pincement sert à faire l'hémostasie préventive sur le voile du palais, la luette, et l'hémostasie temporaire et définitive sur la voûte palatine et le plancher de la bouche.

En effet, dans toutes les opérations qui se pratiquent sur le voile du ])'ilais^ incisions, avivements, staphyloraphie, ablations de tumeurs, j'ai pour habitude de saisir, de chaque côté de la luette, le voile entre deux pinces hémostatiques qui servent à le tendre, h le (ixer eu même temps qu'à obtenir l'hémostasie préventive. Celles qui sont longues et courbes sans cependant avoir les branches troppuissant(\s sont préférabbîs pour cet usage. De même pour la luette, lorsque nous avons à en pratiquer l'excision partii'lle ou totale, une seule pince de ce modèle, appliquée en travers au niveau de son point d'union avec le voile, nous permet de pratiquer cette excision sans avoir une goutte de sang.

Vous avez vu, Messieurs, combien cette manière de procéder facilite et simplifie les opérations sur ces régions.

Dans les opérations sur la voûte palatine et sur \e plancher de /â!^(?/!/c/i^,àdéfautderhémostasiepréventive,lepincementnous permet d'obtenir une hémostasie temporaire et définitive suffisante pour que nous puissions entreprendre dans ces régions les opérations les plus graves sans jamais être arrêté par la crainte d'une hémorrhagie fatale. Il est aisé de comprendre, en effet, combien, dans ces régions si difficilement accessibles aux doigts du chirurgien, l'application de nos pinces lem-

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porte sar les autres moyens d'hémostase presque toujours iDefficaces, souvent même inapplicables. J'ajouterai toutefois qu'il est certaines précautions à prendre, ici comme pour toutes les opérations pratiquées dans la bouche, afin d'écarter Vun des grands dangers de Thémorrhagie, la chute du sang dans les voies respiratoires. A cet effet, j'introduis de chaque côté, dans le sillon vestibulaire, des éponges montées sur de longues pinces afin d'absorber le sang qui pourrait tomber dans le larynx. Ces éponges doivent être renouvelées souvent et toujours appliquées dans les mêmes points. Enfin il faut avoir la précaution de faire coucher le malade sans que sa tête soit trop élevée afin que le sang tombant sur les parties latérales de la bouche n'ait pas de tendance à s'engager, par les côtés de l'épiglotte, dans le larynx.

Mais c'est surtout lorsqu'on procède à l'ablation d'un polype nasO'pharyngien par l'un des procédés que nous avons, décrits dans la seconde édition de l'ouvrage de Nélaton (voy. tome 111, p. 755), que le pincement, aidé des moyens dont nous venons de parler, rend de grands services. Si, en effet, ane hémorrhagie vient à se déclarer sur l'une des faces du pharynx, l'application des pinces sera souvent indispensable pour s'opposer au danger fatal des hémorrhagies de cette région profonde ; ce sera même le seul moyen de conjurer aisément ce danger (Obs. LU, LUI, LIV, LV, LVI).