Amélioration. P = 76. T

Depuis ce moment le mieux continue et le malade sort complèlement guéri le 10 avril.

Obs. CXLYII. — NicroBê de la première phalange de rauricuUare de U main gauche. — Michel (François), quarante-six ans, menuisier, entre le 20 mars 1876, salle Sainte-MarUie, 25. Aucune trace de scrofule ni de syphilis.

Il y a un mois, il eut la main prise sous une forte pièce de bois. Le petit doigt, l'annulaire et le médius furent principalement atteints. ^ Les plaies du médius et du petit doigt guérirent rapidement, les doigts ne conservèrent qu'un peu de raideur articulairei mais plusieurs fistules s'établirent au niveau de la première phalange de rannulaire.

Aujourd'hui cette phalange est tuméfiée, la peau rouge et luisante, fongueuse et criblée de petits perluis qui donnent passage à on pus mal lié et fétide ; pas de douleurs spontanées ; le stylet introduit |>ir les trajets flstuleux rencontre la phalange nécrosée sur plusieurs points. Les parties molles des deux dernières phalanges sont en grande partie sphacélées, surtout à la partie interne de la phalangette.

23 mars. — Désarticulation ovalaire du doigt, deux pinces hémoststiques sont laissées à demeure pendant vingt-quatre heures.

30. — Hémorrhagie en nappe arrêtée par l'alcool et la comptes* sion avec l'amadou.

La cicatrisation marche rapidement, et le malade sort guéri le 15 avril.

Obs. CXLVIII. — Séquestres invâginis du fémur. Extraction. Guérûetu — Brunfaut (Jules), seize ans, bijoutier, entre le 9 mars 1876, saDe Sainte-Marthe, 19.

En 1871, formation spontanée d'un abcès à la partie postérieure de la cuisse. Il s'ouvrit de lui-même et donne lieu à une fistule.

Huit mois plus tard, fracture spontanée de la cuisse au moment où le malade se couchait. Appareil et traitement général reconstituant, lodare de fer. Quinquina, huile de foie de morue. Consolidation parfaite aa bout de cinquante jours. Augmentation de la suppuration après l'accident, puis fermeture de la fistule. Bientôt deux autres se forment an même niveau, le pus devient plus abondant, l'état général plus mauvais, et le malade entre pour la première fois dans nos salles aa mois de février 1878. A ce moment, nous constatons une carie assez éteDdae du fémur sans séquestres. Régime reconstituant et injections iodées dans les trajets flstuleux. Amélioration notable et rapide. Les phénomènes reparaissent bientôt et le malade est obligé de rentrer à Hôpital.

Le 9 mars, il est dans l'état suivant : Pas de changement de forme de la cuisse malade, trois fistules s'onvrant : la première vers le bord inférieur du grand fessier, la seconde vers le milieu ou bord externe du coutarier, et la troisième près de Tanneau du troisième adducteur. Arec le stylet on constate que la fistule supérieure se dirige obliquement en bas à une profondeur de iO centimètres, que les deux autres remontent au contraire directement en haut et arrivent jusqu'au centre du fémur. On sent de plus des séquestres adhérents et recou- Terts de nouvelles couches osseuses. Dans ces conditions nous nous résolvons à les enlever : on doit pourtant tenir compte de la direction des trajets fistuleux qui sont très-longs et côtoient les vaisseaux fémoraux. Étant donnés leurs orifices externes et leur direction, on est porté i croire que les séquestres occupent la partie postéro-interne du fémur, mais 11 est difficile de dire au juste jusqu'où ils remontent. Cette circonstance oblige à faire une incision suffisamment longue pour qu'il ne soit point nécessaire de l'agrandir dans le cours de l'opération; de plus, on ne peut songer à se guider comme on le fait ordinairement ^r la cloison intermusculaire externe, mais bien sur celle du côté interne.

9aisrsl876. — Le maladeestchloroformé.Ischémieartificielleavecla bande d'Esroarch. Après l'incision des parties molles faite, comme nous 1 avons indiqué, nous trouvons un séquestre invaginé en partie mobile €( libre à peu près dans la moitié de sa longueur. Nous l'ébranlons avec un fort davier. Il adhérait trop fortement pour que nous pussions l'enlever par ce moyen, et nous dûmes le sectionner au moyen d'une pince de Liston vers son extrémité supérieure. Ce séquestre représentait one grande partie de l'ancienne diaphjse du fémur complètement nécrosée.

Un second séquestre irrégulier immobile, impossible à saisir, se trouve en bas près de l'épiphyse du fémur. On ne peut l'extraire qu'après aToir faitsauter avec la gouge et le maillet les couches osseuses qui le recouvrent. Dentelé, long de 2 centimètres, large de 9, il est entou-

ré d'une épaisse couche de fongosités qoe nous enlevons. Pinces hémostatiques sur les vaisseaux les plus volumineux. Éponge imbibée d'ilcool phéniqué placée dans le canal médullaire. Plaie réunie dans ses deux tiers supérieurs. Mèche pourvue d'un tube fenêtre dans la partie déclive. Pansement ouaté et compression pendant vingt-qnatre heures. Pas d'accidents locaux ni généraux, la cicatrisation marche régoliè* rement, la température ne dépasse pas 38,2. Guérison complète to bout de trente-trois jours .

Obs. CXLIX. — Nécrose des extrémités articulaires de la premurt phalange du gros orteil et du premier métatarsien. Amputation. Guérisim. — Bougeault (André), vingt et un ans, garçon de restaurant, enlre le 2 octobre 1875, salle Saint-Augustin, 2.

De temps en temps, bronchite de nature suspecte. Il y a sept moi^. apparition au niveau de Tarliculation métatarso-phalangienne du gro« orteil d'une tumeur qui, incisée, donne issue à du pus; formitioa consécutive d'une fistule.

Le malade enlre le 2 mai de cette année dans le service de M. Guibout. Cataplasmes, appareil plâtré .

20 octobre. — Le malade entre dans notre service, le stylet introdaii par la fistule pénètre jusque dans l'articulation. État général débilili:. Induration des deux sommets des poumons.

25. — Amputation du gros orteil et enlèvement simultané du meta* tarsien. Nécrose des extrémités articulaires des deux os. Ostéite sur h diapbyse. Pansement à l'alcool. Guérison complète de la plaie le li décembre.

§ni

Les dix observatioas de ce paragraphe comprennent de$ néoplasmes développés, soit aux dépens des os, soit aux dé* pens du périoste ; quatre siégeaient sur le maxillaire inférieur; un sur le fémur, un sur les os de la jambe ; les derniers étaieol des exostoses sous-unguéales.

Le kyste fut observé chez une femme de trente -huit bds. Lorsqu'elle Taperçut pour la première fois, elle était âgre de trente ans. Bien qu'elle n'eût conservé aucun souvenir relativement aux phénomènes du début, on pouvait suppose que la tumeur avait eu pourpoint de départ, les deux petites molaires du côté correspondant, tombées pour ainsi dire

spoatanémeDl. « Le développement presque exclusif des kystes osseux dans Tune et Tautre mâchoire, les rapports de quelques-unes de ces tumeurs avec la racine d'une d'elles, à laquelle le kyste semble attaché, indiquent que l'évolution dentaire n'est pas étrangère à la production de cette maladie (1). »

Cette opinion, que nous émettions en 1869, se concilie parfaitement avec ce que nous avons observé dans le cas actuel. La tumeur, au moment où nous dûmes Tenlever, n'avait qu'un faible volume : elle avait aminci, sans la détruire complètement, la lame osseuse qui la renfermait en dehors ; elle donnait la sensation non d'une fluctuation véritable, mais d'une sorte de lame parcheminée ; l'extirpation put être faite sans difficulté (Obs. CXLIX).

Les autres tumeurs du maxillaire inférieur, moins rares que la précédente, présentaient toutes une cavité plus considérable ; c'étaient des sarcomes ossifiants, on eût dit anciennement des épulis, et plus récemment des tumeurs à myéloplaxes. Une s'était développée, dans l'espace de cinq ans, chez une jeune femme de vingt-trois ans (Obs. CL) ; une autre était apparue depuis un an chez une femme de trente-deux ans (Obs. CLIl) ; enfin une troisième de même nature, mais d'un as{)ect bien autrement redoutable, fut enlevée chez un homme de cinquante-neuf ans.

Cet individu au moment de son entrée présentait un état de cachexie avancée résultant non-seulement de sa tumeur, mais eocored'une tuberculose pulmonaire et uro-génitale. 11 réclama néanmoins avec instance une opération. Bien que les conditions fussent mauvaises, nous ne crûmes point devoir la refuser : la tumeur était volumineuse, ulcérée, très-douloureuse; elle gênait la mastication, mettait constamment, dans la cavité buccale, des liquides nuisibles. C'était en un mot une cause locale énergique d'augmentation de la cachexie. En outre les ganglions étaient indemnes, la tuberculose avait une marche irrégulière, on pouvait espérer une guérison rapide de la plaie ; on eût été alors dans des conditions beaucoup meilleures pour appliquer un bon traitement général.

(1) NélalOD, Pathologie chirurgicale, 3* édition, t. H.

La cachexie était déjà trop avancée ; quoique Topération eAt été faite sans accident, que le pincement eût permis de ménager le sang ; quoique la cicatrisation marchât rapidement, le malade succomba dans le marasme au bout de huit jours (Obs. GLI).

Dans l'observation GLIII nous avions affaire à nu sarcome ossifiant de l'extrémité inférieure du fémur. Cette tumeur avait mis cinq ans à se développer, et, au moment où le malade entra à Thôpital, elle avait le volume d'une tète d'enfant; nous fîmes l'amputation de la cuisse à l'union du tiers moyen et du tiers inférieur. Tout alla bien d'abord, mais comme dans le cas précédent, l'état général resta mauvais. Un abcès se fit tardivement et la mort survint, deux mois après l'opération, par le fait d'une bronchite catarrhale compliquée de pneumonie lobulaire.

Nous insisterons un peu plus sur la malade de l'obsenration CLIV. Dix mois avant son entrée, elle avait eu une fractare du tiers supérieur des deux os de la jambe qui ne se consolida point. La peau s'ulcéra et une production fongueuse et saignante se montra au dehors. La fracture était-elle la cause de la tumeur? le traumatisme avait-il amené nne détermination morbide, loco minom resistentiœ, comme Ta dit un de nos élèves qui a présenté cette observation à la Société anatomique ? la chose est possible, mais il nous parait plus probable que la tumeur née au centre même de Tos avait acquis un certain volume, et diminué sa résistance à tel point qu'une fracture se produisit à la suite d'un choc tiis* léger. Lorsque la malade entra dans le service, elle avait m>^ apparence cachectique, qui eût pu faire croire à première tne que le sarcome osseux était accompagné de tumeurs viscérales analogues ; cependant les ganglions étaient absolument sains, et il était impossible de trouver en aucun point d'autres tumeurs.

La cause déterminante de l'état actuel, c'étaient des hémorrhagies abondantes, répétées, qui pendant le mois précédent avaient mis la vie en cause. L'appétit était nul, la faiblesse marquée ; les téguments et les muqueuses avaient pris une

teinte cireuse de mauvais aspect ; au cœur et dans les vaisseaux du cou, il y avait un bruit de souffle caractéristique. Ce complexus symptomatique indiquait un degré d'anémie extrême, il constitvait une condition peu avantageuse pour l'opération. On eût pu temporiser et tâcher d'améliorer l'état général par un régime tonique, et le fer à haute dose. Je ne crois pas qu'une telle conduite eût été prudente ; la tumeur avait un aspect menaçant ; elle était ulcérée, saignante. Tout nous faisait supposer qu'elle se rattachait à l'une des variétés des productions embryonnaires dont l'organisation est peu avancée, dont les éléments sont presque exclusivement nucléaires, et qui se propagent et se généralisent avec une rapidité inattendue. Un autre danger résultait de la tendance aux hémorrhagies ; on a beau avoir à sa disposition tous les agents dliémostase nécessaires pendant et après les opérations, il est toujours difficile de se rendre maître d'un écoulement sanguin qui se fait à la surface d'une tumeur ulcérée, et qui résulte le plus souvent de la rupture de vaisseaux nouvellement formés.

A quoi eût servi le traitement reconstituant, si une seule hémorrhagie eût pu réduire à néant les résultats d'une médication de plusieurs mois? Donc le danger de généralisation, la tendance aux hémorrhagies réclamaient une opération malgré Tanémie.

La mort arriva le cinquième jour par le fait d'une hémorrhagie secondaire ; il nous parait difficile d'attribuer au mode d'hémostase employé cet accident si rare dans notre service. On ne put obtenir cette fois l'occlusion de la fémorale ; au bout de trois jours, lorsqu'on tenta d'enlever la pince qui la fermait, le sang recommença à couler; au bout de cinq jours, même accident ; enfin la pince se détacha d'elle-même et la malade succomba à l'hémorrhagie le sixième jour. L'autopsie montra que les parois artérielles comprimées étaient sphacélées, qu'il n'y avait pas le plus petit caillot dans la cavité de

Farté re.

Cette particularité est d'autant plus singulière que la malade était jeune ; que ses artères n'étaient point athéromateuses. Chez l'homme de l'observation CLIII les circonstances étaient

loin d'être aussi ravorables, et cependant la pince que Ton avait placée sur la fémorale put être enlevée au bout de quatre jours sans le moindre accident. Ce cas n*est du reste pas le seul; chaque fois que nous avons fait une amputation de la cuisse, nous avons eu recours au même agent d'hémostase, comme le montrent des observations citées dans nos différents travaux (Y. p. 103 de ce volume, p. 131 de nos Leçons de clinique de 1875). Dans aucun cas nous n'avons eu d'hémorrhagie secondaire ; il faut donc chercher dans les conditions individuelles de Topérée la raison d'être de Taccidenl.

Nous avions déjà constaté chez elle : T un état dyscrasique tel que des hémorrhagies rebelles avaient eu lieu à la surface d'une ulcération assez étroite et mis la vie en danger ; 2* une circulation peu active. Dans ces conditions Tabsence de formation d'un caillot dans la fémorale s'explique par le défant de plasticité du sang ; le sphacèle des parois de l'artère par la faiblesse de la circulation par Tinsuffisance de vasa vasarum.

Le pincement a-t-il été pour quelque chose dans la terminaison? les mauvaises conditions, dont Thémorrhagie secondaire a été la conséquence, eussent^elles été évitées par la ligature ? En aucune façon ; il y a même lieu de supposer qu'en présence d'une coastriclion circulaire faite avec un fil, la gangrène des tuniques eût été plus rapide et l'hémorrhagie secondaire plus prompte.

Obs. cl. — Kyste du maxillaire inférieur, — Enlèvement de k portion (Tos amincie qui forme sa paroi externe. — Extirpation, — Guéri$on, — Ferrand (Louise) trente-huit ans, couturière, entre le 18 ma^ 1876, salle Sainte-Marthe, 52.

Remarqua pour la première fois, il y a huit ans, une tumeur siégeaot sur le côlé de la mÂchoire inférieure ; elle avait alors la grosseur d*Qn pois et elle resta sensiblement stationnaire jusqu'au mois de septeo* bre 1872. A partir de cette époque, elle s'étendit rapidement d'arrière en avant et, dans le cours de Tannée 1874, elle devint doulourease ei commença de gêner la mastication. Depuis cinq mois raccroisseoieoi est devenu plus marqué qu*il ne l'avait été jusque-là.

Aujourd'hui, cette tumeur occupe toute la moitié droite de la branche horizontale du maxillaire ; elle empiète de I centimètre sar U branche montante, a la forme et le volume d'un œurde poule i grosse extrémité postérieure: elle s'avance jusqu'à la première incisive, soo-

lève la muqueuse des gencives dont les veines sontdilatées, les grosses molaires ne sont ni mobiles, ni cariées, tandis que les petites sont tombées spontanément.

Au toucher, la tumeur est irrégulière, bosselée, mobile; sa consistance est celle de Tos, et, vers la partie antérieure, on a la sensation du parchemin. ^ Rien dans les ganglions.

8 avril. — Chloroforme. Ponction du kyste: une cuillerée de liquide séreux. Incision cruciale sur la muqueuse, que nous disséquons sur tous la points où nous trouvons le périoste envahi. Lame externe de Tos très-amincie et petits prolongements dans le diploé. Avec de forts ciseaux ei la pince de Liston* nous excisons successivement tous ces tissus et nous conservons seulement une portion de la table interne. Grâce à nos pinces, l'opération fut terminée rapidement et sans perte de sang. Une éponge une imbibée d'eau alcoolisée est ensuite placée dans la cavité représentée par la perte de substance.

Pas de ûèvre; suppuration modérée; réunion rapide. Guérison complète au bout de onze jours.

Obs. CLI. — FibrO'Sarcome ossifiant du maxillaire inférieur. — Extirpation, — Guérison. — Herman (Désirée), vingt-trois ans, coutarière, entre le 10 décembre 1876, salle Sainte-Marthe, 38. Réglée i qnatorxe ans, menstruation toujours régulière. Pas d'enfants. Pas de traces de scrofule ni de syphilis ; parents bien portants. Au côté gauche du maxillaire, il n'y a que la troisième molaire, de telle sorte qu'entre la canine et cette molaire on voit un large espace vide. Pas de dents de sagesse. La malade se rappelle qu'il y a cinq ans, une des molaires s'est cariée et a été enlevée. Celle molaire serait la seule qu'elle ait jamais eue du côté correspondant. Il y a trois mois, à la suite de violentes douleurs dans la région maxillaire, elle vit apparaître une tumeur dont le volume s'accrut lentement d'abord, puis assez rapidemeiit pour l'engager à nous consulter.

10 décembre. — Nous constatons, au niveau de la région alvéolaire dépourvue de dents, la présence d'une tumeur du volume d'une grosse noisette, elliptique, à grand axe transversal, échancrée à ses deux extréaiités pour recevoir les dents voisines qu'elle entoure en partie et qui dépasse leur bord libre. Cette tumeur offrant une couleurliede vin, une consistance molle, uniforme, est indolore, môme à la près* sion : le seul inconvénient qu'elle cause^ c'est une gêne de la mastication.

12 décembre. — La malade étant endormie, nous incisons circulairement la muqueuse à la base de la tumeur, nous constatons que son implantation est étroite, qu'elle adhère au tissu osseux des alvéoles. Nous rénuciéons profondément d'un seul trait avec la gouge et le maillet. La gouttière osseuse qui en résulte est lisse, saignante^ mais

à l'aide du pincement d'abord et de ia compression aTec les époages et la fronde, l'écoulement sanguin cesse immédiatement. Après l'aUsiion, on voit que la tumeur est rouge, que sur les bords elle présente des fibrilles blancb&tres limitant des Ilots de tissu fibrolde dur et résistant. Examen microscopique : fibro-sarcome osssfianL

Les jours suivants fluxion douloureuse, fièvre légère. DisparitioD rapide de ces accidents. Réunion immédiate.

Obs. CLII. — Sarcome ulcéré de la mâchoire inférieure, — Extirfa* tion de ia tumeur. — Résection de tos, — Tuberculose pubnmim H uro-génitaU. — Mort par cachexie au bout de huit jours. — > Dofetel (Jo> seph), cinquante-neuf ans, architecte, entre le 15 octobre 1875, salle Saint-Âugustin, 6i«

Tuberculeux : hémoptysies fréquentes; induration des deuxsom* mets; phénomènes de tuberculose uro-génitale: hématuries, cystite chronique, état cachectique.

Au mois d'août, apparition d'une ulcération rebelle an niveso de la deuxième molaire inférieure du côté droit. Cette dent était tombée spontanément peu de jours auparavant; tuméfaction des douleurs et petites hémorrhagies locales.

A son entrée, une tumeur s'étend transversalement de l'angle de la m&choire à la commissure labiale et verticalement du bord alvéolaire du maxillaire à l'os hyoïde; elle est dure, résistante, bosselée, adhérente à tous les tissus du voisinage; les deux molaires les plus voisines sont tombées; leurs alvéoles sont détruits et la gencive est recouterie de fongosités rouge&lres, saignantes ; les ganglions sous*maxiUairo sont envahis .

16 octobre. — Chloroforme. Incision transversale faite sur la jooe. Dissection minutieuse de la tumeur de manière à n'en laisser eo plM aucun fragment. Enlèvement partiel du masséter, de la glande soas* maxillaire, du mylo-hyoldien et des génio-byoldiens correspondaati. Pince sur la faciale. La muqueuse buccale est respectée ; réïectioa de la branche horizontale droite du maxillaire (scie à chaîne).