CHAPITRE VI

Obs. CCLV. — Anévrysme artérioso-veineux des vaisseaux fémoraux consécutif à une plaie de la cuisse par instrument tranchant. Pincement de t artère au-dessus et au-dessous du sac. Sphacèle du bout supérieur de Vartère. Hémorragie secondaire. Ligature de la fémorale. Mort. — Desmurs (Philibert), quarante-six ans, employé, entré le 1er mars 1878, salle Sainte-Marthe, 10. Très forte constitution, jamais de maladies graves. Il y a cinq ans, pendant qu'il écrivait, assis devant un bureau, les cuisses légèrement écartées, un grattoir long de 13 centimètres, à lame ellipsoïde, tranchante des 2 côtés, longue elle-même de 3 centimètres et large de 2, glissa et tomba horizontalement, la pointe dirigée perpendiculairement à la face interne de la cuisse gauche. Afin d'arrêter l'instrument dans sa chute le malade rapprocha les deux cuisses par un brusque mouvement d'adduction. La face interne de la cuisse droite rencontra l'extrémité libre du manche et la lame s'enfonça tout entière dans la face correspondante de la cuisse gauche un peu au-dessous de l'union du tiers supérieur avec le tiers moyen et plus près de la face postérieure que de l'antérieure. Dès que l'instrument eut été enlevé, hémorragie abondante, dont le malade ne peut apprécier même approximativement la quantité. Le sang traversa le pantalon, tomba jusque dans la chaussure et inonda le parquet. Deux médecins appelés sur-le-champ ne purent se rendre maîtres de l'hémorragie qu'en appliquant sur la plaie plusieurs couches d'amadou et en exerçant une compression énergique. Le malade fut porté à l'Hôtel-Dieu, dans le service de M. A. Guérin. Le premier pansement fut laissé en place pendant quinze jours, jusqu'à ce que l'amadou tombât de lui-même. L'existence d'un anévrysme artérioso-veineux ayant été constatée, on fit à deux reprises la compression digitale, la première fois pendant quinze heures, la seconde pendant vingt heures, sans résultat. A sa sortie de l'hôpital, le malade reprit ses occupations en portant une cuissière et un bas élastique. Mais bientôt suivirent divers accidents ; les vei-

nés superficielles de la jambe et de la cuisse gauches devinrent flexueuses, variqueuses ; œdème des malléoles à la Un de la journée, disparaissant par le repos. Pendant ta nuit» crampes et fourmillements dans les cuisses, les mollets et plus rarement aux pieds; ces derniers accidents également prononcés dans le membre inférieur droit et dans le gauche» plus accentués l'hiver que l'été, augmentaient d'intensité de jour en jour. Il y a deux ans et demi, une veine dilatée s'ouvrit spontanément au niveau de la malléole interne gauche; hémorragie veineuse et ulcère consécutif; quelque temps après, deux autres veines s'ouvrirent de la même manière sur la face externe de la jambe, l'une à 4 centimètres au-dessus du somnnf delà malléole péronière, l'autre à deux travers de doigt plus haut 11 y a deux ans, le malade entra dans notre service, pour ces ulcères variqueux* Traitement, repost pansement occlusif et compressif an sparadrap, jambe maintenue dans un hamac, le talon plus élevé que le genou. Guérison en six semaines. Mais peu après, le malade ayant recommencé à travailler, les mêmes accidents se reproduisirent, bien qu'il ne cessât de porter sa Caissière et son bas élastique.

iùr mars, — Du coté gauche on constate) au niveau et voisinage des malléoles une coloration plus foncée de la p les ulcères variqueux dont nous avons parlé, un état flexueux des veines superficielles de la jambe et de la cuisse, un développement notable du système pileux, surtout marqué à la fiC8 antéro-ïnterne de la cuisse, les poils sont plus longs et plus abondants que du côté opposé; hypertrophie des glandes sébacées, dont les orifices sont dilatés sur toute l'étendue du membre. Sur la face interne de la cuisse, un peu au-dessous de l'union du tiers supérieur avec le tiers moyen; sur le trajet des vaisseaux fémoraux, on trouve une cicatrice blanchâUre linéaire, longue de deux centimètres et demi et dirigée obliquement de haut en bas et d'arrière en avant. Pas de tumeur visible à l'owl nut le volume des deux cuisses paraît sensiblement le même, néanmoins la mensuration démontre que la circonférence de la cuisse gauche au niveau de la cicatrice a un centimètre de plus que celle de la cuisse droite au même niveau. Si on place la main sur la région, on perçoit immédiatement un frémissement vibratoire continu avec redoublement au moment de la systole artérielle. On constate en même temps la présence d'une tumeur du volume d'un petit œuf de poule, pulsatiïe et peu dépressible, constituée manifestement par un renflement des vaisseaux fémoraux. Le thrUt se prolonge sur le trajet des vaisseaux, d'une part, en bas, jusqu'à l'anneau du troisième adducteur, de l'autre en haut, jusqu'au voisinage de l'anneau crural ; il est plus accenhié au-dessus de la tumeur anévrysmale, qu'au-dessous. Dans le creux poplilé il a complètement disparu. A l'auscultation on entend

un bruit de souffle continu, avec renforcement au moment de la systole cardiaque ; ce bruit se propage dans la même direction et la même étendue que le frémissement, c'est-à-dire de l'anneau crural à l'anneau du troisième adducteur ; il est aussi plus marqué au-dessus de la tumeur, qu'au-dessous. En un mot les caractères de l'anévrysme artérioso-veineux sont des plus tranchés. Le malade est très anémique, l'état variqueux des veines, le développement des ulcères, l'empêchent complètement de travailler, d'autre part, il éprouve presque continuellement des crampes et des fourmillements nocturnes.

2. — Chloroforme. Nous traçons à l'encre la direction des vaisseaux fémoraux, puis, à l'aide du bistouri, nous faisons au niveau de la tumeur anévrysmale, le long du bord interne du muscle couturier, une incision qui divise successivement la peau et le tissu cellulaire sous-cutané; nous constatons chemin faisant que le .tissu adipeux est très développé. La veine saphène est située au-dessous de la lèvre postérieure de l'incision, nous prenons soin de l'éviter en la faisant écarter à l'aide de rétracteurs. Nous incisons l'aponévrose près du bord interne du couturier que nous faisons soulever par un autre aide au moyen d'un second rétracteur et nous tombons sur une dilatation sacciforme qui n'est autre que le sac anévrysmal formé aux dépens de l'artère fémorale ; il est impossible de voir la veine qui est située à la face postérieure du sac. Nous mettons celui-ci à nu et nous appliquons des pinces hémostatiques au-dessus et au-dessous, afin d'interrompre le cours du sang et d'obtenir ainsi la formation d'un caillot.

3. — Pas de réaction fébrile. TM = 37°,6. Hoquet et vomissement. Le malade a eu du hoquet et des vomissements jusqu'au 12 mars. Ces phénomènes on été entravés par l'électrisation du diaphragme. Dans la nuit du 23 au 24 mars, il y eut sphacèle du bout supérieur de l'artère et hémorragie abondante. M. Bulteau, interne du service, fit en vain la ligature de l'artère fémorale. Mort le 27 mars 1878.