Elle quitte le service

28. — Nous revoyons la malade ; d'après nos conseils elle s'est fait appliquer un palais artificiel , elle mange facilement ; la voix est intelligible mais un peu nasonnée. La guérison parait complète.

30 décembre 1878. — Nous revoyons la petite malade : depuis quelques jours la joue gauche se tuméfie d'une façon intermittente. D existe de côté, au niveau de la région molaire, un point légèrement induré. — Nous conseillons à la malade de nous venir voir de temps à autre et régulièrement. Ces troubles légers sont dus à la compression exercée par l'appareil prothétique.

Obs. CGLXXIII. — Épithélioma de la voûte palatine et de r arcade alvéolaire supérieure. Résection de la mâchoire supérieure. Guérison. — Guillin (Magloire), cinquante-huit ans, tisseur, entre le 14 janvier 1878, salle Sainte-Marthe, 26. Pas d'hérédité. Pas d'antécédents scrofuleux, vénériens ou tuberculeux. Jamais de maladies graves. Le malade fume ordinairement la pipe à tuyau court. Il y a dix-huit mois il sentit à l'union du bord gauche de la voûte palatine et de l'arcade alvéolaire correspondant au niveau de la première petite molaire une plaque dure, cornée, donnant au toucher soit avec le doigt, soit avec la pointe de la langue, la sensation de corps

* rares globules rouges, aucun cristal Une injection iodée fut dans la poché.

— Pas de lièvre, un peu de douleur, peu de gonflement.

— Gonflement assez notable.

s autres complications, la bourse diminua peu à peu, et l le quitta la salle le lundi suivant.

Ois. CCCLXXVL — Kyste du testicule droit contenant des cristaux *h ùUérme et résultant (Tune ancienne kématocèle. Castration. Guérban, Perwe/ (Théodore), quarante-quatre ans, frappeur, entre le Saint-Augustin, 2. Forte constitution. Bonne .Tklé habituelle, Eu 1870, chancre infectant, plaques muqueuses. alternent antisyphilitique. Quelques temps après, hydrocèle douvaginale, ponction et injection iodée. La guérison m été complète à gauche ; mais, en 1873, la bourse droite a de nouveau commencé à augmenter de volume ; la tumeur a évolué lentement et sans déterminer de douleur ou de gène autres que celles «rites par son volume. Le malade, que nous tenons toujours en observation, a suivi régulièrement le traitement à l'iodure de potastram, «ans que ce trailemententrave la marche de la tumeur. Depuis te début de ces accidents, il s'est marié, et a eu quatre enfants bien portant Le volume croissant de la tumeur du testicule, et l'apparition sur le bord droit de la langue d'une petite tumeur qui s'est ulcérée amène le malade à l'hôpital.

— ! a partie gauche du scrotum est plus volumineuse lue la droite et descend beaucoup plus bas, a part un certain degré dMenM téguments sont complètement normaux ; ni rou-

vrir ni bosselures, aucune trace apparente d'adhérence à la tumeur. Au toucher, celle-ci a la forme d'un ovoïde I grosse extrémité !ont le diamètre vertical est allongé, mesure 11 centidiamètre transversal égale celui d'un œuf de dinde. Sn -t très différente dans les portions supérieure et înfée. La moitié supérieure est molle et manifeste ment (Incluante, ible constituée par un kyste à parois épaisses, qui se éonlinue par sa base avec le reste de la tumeur, sans ligne de démarcation appréciable La moitié inférieure est dure, en masse, de consistance les téguments sont fortement tendus, on sent à la furf-i la pulpe du doigt des nodosités pyriTormes très dures,

nie et l'épididyme semblent avoir conservé leurs rapporta, I il est difficile de les reconnaître. Toutefois, on sent, à la partie postéro-supérîeure de la tumeur, une sorte de cordon mal limité qui rappelle la queue de l'épididyme. De telle aorte que la glande répondrait à la partie solide de la tumeur, et que le kyste serait dé- .»pé au niveau de la tèle de l'épididyme. La tumeur n'est transparence à la lumière en aucun point. Rien d'anormal du côté du cor-

sur l'aile gauche du nez. Avec des ciseaux nous divisons la lèvre supérieure sur la ligne médiane depuis son bord libre jusqu'à la sous* cloison. A l'aide du bistouri nous faisons ensuite une incision qui intéresse toute l'épaisseur des parties molles jusqu'aux os et qui, après «voir divisé le bord adhérent de la lèvre supérieure à gauche delà ligne médiane, contourne l'aile gauche du nex, remonte dans le sillon naso-jugal et se porte en dehors jusqu'à l'extrémité externe du «lkm orbito-palpébral inférieur. Ceci fait nous disséquons toutes les parties molles de la joue par leur face profonde afin de mettre à nu la face externe du maxillaire supérieur.

A l'aide de fortes pinces, nous coupons d'avant en arrière la voûte palatine sur la ligne médiane c'est-à-dire au delà des parties malades. Nous coupons de même la branche montante du maxillaire supérieur au-dessous du rebord orbitaire inférieur. Après avoir détaché transversalement avec le bistouri la partie gauche du voile du palais. Nous luxons le maxillaire supérieur à l'aide d'un fort davier. La masse principale de la tumeur étant ainsi enlevée, nous réséquons de même la partie de la muqueuse de la joue qui nous parait suspecte. Les difficultés de l'opération ont été dues principalement à l'extrême vascularité de la tumeur et, sans le secours des pinces hémostatiques, il nous eût été difficile de terminer l'opération avec succès ; vingt pinces ont été appliquées temporairement pendant l'opération, huit sont laissées en place pendant vingt-quatre heures. L'opération terminée, nous suturons, remettons en place les parties molles de la joue et nous les suturons à l'aide de douze fils métalliques.

Pansement avec des compresses de tarlatane imbibées d'eau alcoolisée et pbéniquée.

20. — T H = 38. S = 38°6. P = 98. On enlève les pinces, pas d'hémorragies. Injections avec l'eau tiède légèrement alcoolisée. Alimentation liquide, bouillon, lait, vin de Banyuls à l'aide d'un biberon.

21. — T M = 38°,2. S = 38°,8. P = 98. Œdème de la joue et des paupières gauches. Applications de compresses imbibées d'eau fraîche & l'extérieur. Injections alcoolisées dans la bouche.

22. — TM = 37°6. S = 38°. P = 96. Suppuration modérée. Le malade souffre peu. L'œdème n'a pas augmenté.

23. — T M = 37°,8. S. = 38°. P. = 92. On enlève les fils, réunion par première intention. On maintient les lèvres de la plaie rapprochées à l'aide de bandelettes de tarlatane collodionnée.

24. — Température et pouls normaux ; suppuration très modérée du côté de la bouche. Toutes les surfaces réséquées sont couvertes de bourgeons charnus de bonne nature.

28. — L'œdème a complètement disparu, le malade se lève. Appétit normal. Sommeil calme.

PORTION SUS-DIAPHRAGMATIQUE. 541

4 février. — Le malade sort guéri.

Obs. GGLXXII. — Epithélioma du palais, perforation des os. Invasion du sinus maxillaire. Ablation de la tumeur, résection de la voûte palatine, rugination de la portion restante du sinus maxillaire. Guérison. — Oudot (Isidore), quarante-deux ans, chauffeur, entre le 15 janvier 1877, salle Saint-Augustin, 1. Bonne constitution, ni scrofule, ni tuberculose ; pas d'accidents vénériens. Il fume 40 grammes de tabac par jour. Il y a trois mois, il s'aperçut que la fumée de sa pipe occasionnait un picotement douloureux vers la ligne médiane du palais ; et que la pression des aliments sur le môme point déterminait de la douleur. Il remarqua alors à 3 centimètres en arrière de l'arcade dentaire supérieure, très près de la ligne médiane, un petit bouton blanchâtre, dur, non ulcéré. Au bout de six semaines la présence d'une petite ulcération le détermina à consulter un pharmacien, qui cautérisa au nitrate d'argent. Depuis ce moment l'ulcération évolua rapidement. Aujourd'hui elle a envahi toute la moitié gauche du palais. Ses limites sont en dedans la ligne médiane, en dehors et en avant l'arcade dentaire, en arrière le bord antérieur du voile du palais. Le fond est parsemé de fongosités irrégulières rougeâtres et de dépressions grisâtres recouvertes d'un liquide ichoreux, les bords sont fongueux, saillants, inégaux, peu indurés. Immédiatement en arrière de la première petite molaire gauche on remarque une dépression infundibuliforme plus foncée qui répond aux os ; au centre de celle-ci on trouve l'orifice d'un trajet fistuleux qui conduit le stylet obliquement en haut, en dehors et en arrière, vers le sinus maxillaire ; mais après s'être enfoncé de trois centimètres, l'instrument est arrêté par un obstacle membraneux. Au toucher la consistance des os est ferme, même au voisinage de la fistule ; ils sont en plusieurs points dénudés et visqueux. Indolence, mais sensibilité à la pression. Les parties voisines sont saines. Pas de ganglions envahis.

20 janvier. — Chloroforme. Dans un premier temps, nous incisons la lèvre sur la ligne médiane, après avoir placé de chaque côté, ainsi que sur la sous-cloison des pinces hémostatiques: Nous détachons ensuite la lèvre, au-dessous delà narine, de façon à passer une forte pince de Liston par la bouche et les fosses nasales. D'un seul coup, nous sectionnons la portion osseuse du palais jusqu'à la limite intérieure de l'ulcération, puis nous plaçons nos pinces transversalement à ce niveau, et nous faisons une section transversale, jusqu'à la grosse tubérosité du maxillaire. La cloison nasale est également sectionnée, dans sa partie inférieure, de telle sorte que la portion osseuse du palais, détachée du voile, par l'incision transversale et du maxillaire supérieur du côté opposé par l'incision antéropostérieure, devient mobile et peut être extraite avec un fort davier.

Stt MALADIES DU TUBI DIGESTIF.

Arrivé au moment de l'opération où le sang tombe dans la bouche, nous plaçons des éponges montées dans le vestibule, afin de l'empêcher de tomber dans le larynx. Nous laissons le malade se réveiller assex, pour qu'il puisse rejeter par la toux le sang qui passe malgré ces précautions; de ce côté, nous reconnaissons que la lésion s'est étendue au sinus maxillaire; nous enlevons la paroi interne de cette cavité qui contient des fongosités épithéliales, et nous ruginons tonte sa surface interne. L'opération terminée, nous plaçons une grosse éponge sur les surfaces osseuses saignantes. Le malade fait lui-même la compression, en maintenant avec la mâchoire inférieure, l'éponge appliquée sur la plaie. Les bords de la lèvre supérieure sont réunis par deux points de suture métallique. Au bout d'une heure, les éponges à compression sont enlevées, pas d'hémorragie.

SI. — T = 37°,4. P = 98. Bouillons, potages.

Ht. — T = 37»,a. P = 96. Appétit, sommeil, alimentation liquide.

Le quatrième jour, on enleva les fils pour les remplacer par des bandelettes collodionnées. Lavage et injections alcoolisées. Réunion par première intention. Suites des plus simples, pas d'accidents. Le malade sortit guéri trois semaines après l'opération. Nous le revîmes i la fin de février, il était atteint d'adénite sous-maxillaire aiguë suppurée du côté gauche. On fit la ponction de l'abcès, la contre-ouverture et l'on passa un drain. Nous avons craint, un instant, qu'il n'y eût là un signe d'infection cancéreuse des ganglions. Hais tous les accidents disparurent rapidement et, le 9 mars, la guérison était complète. Diagnostic histologique. — Epithélioma.

Obs. CGLXXV. — Epithélioma de la fibro-muqueuse et de la voûte palatine ayant envahi le sinus maxillaire et une portion de la cloison nasale. Résection et rugination des os. Guérison. — Doublet (Arsène), quarante-trois ans, cordonnier, entre le 6 août 1877, salle Saint-Augustin, 80.

Ni scrofule, ni syphilis. N'a jamais fait de maladies graves, il habite Paris depuis quatorze ans ; trois enfants dont le plus jeune a douze ans. Fumeur de pipe à tuyau court. 11 y a douze ans, il eut un abcès de la région palatine, à droite de la ligne médiane, immédiatement en arrière de l'arcade dentaire supérieure. L'orifice de l'abcès au lieu de cicatriser donna naissance à des fongosités qui envahirent progressivement les régions voisines. Les deux petites molaires droites supérieures tombèrent plus tard, d'elles-mêmes. En avril dernier, le malade vint dans nos salles, et nous portâmes à cette époque le diagnostic : epithélioma de la voûte palatine. Sur notre proposition de faire une opération, le malade quitta le service ; mais l'ulcération s'étendant continuellement et des fragments d'os s'étant détachés, il demande bientôt à rentrer à l'hôpital.

6 août. — État actuel. — Le mal a fait de rapides progrès. La tète étant

infiltrée de lymphe plastique, grisâtre jusqu'à la base du

avec lequel elle se confond. En ce point comme dans l'épais-

du fongus, on ne distingue plus de tissu semblable à celui de

tance séminifère. C'est un tissu d'aspect celluleux. vasculaire,

les fibres duquel on voit des dépôts di.Tus d'un blanc légère-

it jaunâtre qui ressemblent plus aux exsudats de l'inflammation

inique qu'à des dépôts tuberculeux.

falbuginée est épaissie sur toute son étendue. En certains points

a plus d'un centimètre d'épaisseur ; il semble qu'elle soit infil-

elle-mème de lymphe plastique et doublée de feuillets fibreux

distincts. A sa base elle se continue avec la substance testicu-

A la base du fongus, bien qu'elle forme une espèce de sillon,

se confond avec lui, sans qu'il soit possible de bien l'en isoler

dissection. L'opération terminée, les deux tiers supérieurs des

Iftms de la plaie sont réunis par cinq points de suture métallique le

tien inférieur étant laissé libre pour l'introduction d'une mèche de

charpie alcoolisée. Sept pinces hémostatiques laissées dans la plaie ;

5 sont enlevées dans l'après-midi ; une hémorrhagie assez abondante

te produit. On est obligé de détacher les sutures afin de pincer les

vaisseaux saignants ; on réapplique trois pinces et la plaie est laissée

béante, pansement alcoolisé.

15. — T = 97°, 8. P = 9G. Malgré la perte du sang de la veille, le malade se trouve assez bien. Bouillons et potages.

16. — On enlève les pinces à rexception de deux qui sont laissées sur les vaisseaux du cordon. T. et P. normaux.

17. — On enlève les dernières pinces; pas d'hémorragie. Etat général satisfaisant. Suppuration modérée, mais fétide, le pus est gris, noirâtre, granuleux, fluide.

18. — Môme état; apparition de bourgeons charnus rosés, de bonne nature, la suppuration diminue.

22. — La plaie a diminué d'étendue; cicatrisation en bonne voie.

3 août. — Cicatrisation complète. le malade sort guéri.

Obs. CCCLXX1X. — Sarcome du tes'icul". Castration. Phlegmon des bourses. Mort. — Parjoie (KO, quarante ans, cocher, entre le 20 janvier 1877, salle Sainte-Marthe, 8.

Alcoolique. Forte constitution. Ni scrofule ni syphilis. Une blennorrhagie en 1807. Aucun signe de tuberculose.

II y a cinq ans, il remarqua, par hasard, que le testicule gauche était un peu plus volumineux que le droit et induré en totalité. Gomme il ne ressentait ni gflne ni douleur, il ne s'en préoccupa pas autrement. Depuis cette époque, la tumeur s'est développée lentement d'une façon progressive, sans réagir sur l'état général et en conservant son indolence.

2C j'WKv.r. — La bourse gauche est déformée par une tumeur

rent de la paupière inférieure. Il est alors facile de disséquer par iarr profonde les téguments qui recouvrent la face externe du ma: laire supérieur jusqu'au niveau des insertions antérieures du massé que nous respectons. Ce premier temps de l'opération terminé, m faisons l'avulsion des incisives et canines droites, puis nous réséquoi à l'aide d'une forte pince de Liston la voûte palatine d'avant en a: jusqu'à 1 centimètre des insertions du voile du palais; de ce poi nous réséquons transversalement la voûte palatine en dirigeant in Ire instrument vers la tubérosité maxillaire. Nous réséquons de même la moitié inférieure de la cloison et la branche montante du maxillaire supérieur droit. Cet os se trouvant en partie isolé, nous le luxons à l'aide d'un fort davier et nous amenons du même coup toutes les parties malades* Nous ruginons ensuite les surfaces osseuses restées adhéren alin de ne laisser en place aucun prolongement. L'opération tcrmin les lèvres de la plaie sont réunies par neuf points de suture. Six pin hémostatiques placées sur les vaisseaux peuvent être enlevées imm diatement. Mais pour prévenir l'hémorragie osseuse, nous app quons sur les surfaces sectionnées une éponge que le malade coi prime lui-même à l'aide de sa mâchoire inférieure. Sur une coupe, nous constatons que la moitié inférieure du sinus maxillaire est remplie de fongosilés épithéliales. La lame interne des parois de cette vite est ramollie par place, rugueuse en d autres points où elle conservé sa consistance.

12 août. — TM = 38°,2. P = 92. Malade affaissé, pas d'appétit Bourdonnement d'oreilles et vertiges. On enlève les éponges cotupressives, pas d'hémorragie. Lavage avec l'eau alcoolisée.

13 — T M = 38\ P -= 92. Le malade prend à l'aide d'une sonde, des aliments liquides, bouillon, laitt vin, etc. Il est moins déprimé qu'hier, mais éprouve de vives douleurs dans la région auricn Lavages alcoolisés.

14— T M=37°, 6. P =90. Le maladene dort pas de toute la m il a des bourdonnements d'oreilles qu'il compare au tic-tac irrégulii d'un moulin. Même traitement. On enlève les ûis à l'exception de celui qui est placé sur la muqueuse labiale* La réunion s'est QfM par première intention et paraît solide. Pansement unissant à l'ai de bandelette de tarlatane collodionnée. Potion opiacée pour leso:

15 — T — 37*,4. P a 88. Le malade a dormi 5 heures» Les bo donnements d'oreilles ont un peu diminué. A partir de ce morne rien de particulier à noter, les bourdonnements d'oreilles disparuren bientôt, le malade put se lever. Du côté de la cavité naso-buccale la suppuration diminua rapidement et le 7 septembre 1877, vingtsept jours après l'opération, le malade sortait guéri»

«Mis. CCLXXVL — Êpithéiioma développé dans le sinus maxillaire et étendu à la voûte palatine et à lajot*e. — Delaplace (Emile), trente-neuf

PORTION SUS-DIAPHRAGMATIQUE. 545

ans, journalier, entre le 5 juillet 1878, salle Sainte-Marthe, 4. Pas d'hérédité, pas d'antécédents scrofuleux, vénériens ou tuberculeux. Jamais 4e maladies graves. Il n'a jamais eu de carie dentaire ni d'odontalgies; il y a cinq mois, la joue gauche commença à devenir plus proéminente que la droite. La déformation portait sur la partie moyenne de la joue et ne détermina d'abord ni gène, ni douleur. Plus tard survinrent de la sécheresse de la narine gauche et diminution de l'odorat. La tumeur envahit ensuite la partie gauche de la voûte palatine et l'arcade alvéolaire correspondante. La mastication devint impossible de ce côté par suite de l'ébranlement des grosses molaires. Celles-ci devenues tout à fait mobiles furent arrachées il y a deux mois. A partir de ce moment la tumeur se développa du côté de la cavité buccale et finit par s'ulcérer, de gros bourgeons charnus envahirent les alvéoles vides, un liquide ichoreux roussâtre s'écoula continuellement du côté de la bouche, provoquant du ptyalisme et de la fétidité de l'haleine. Il y a six semaines, apparition d'une tumeur lacrymale, au niveau de la partie inférieure du sac lacrymal; la peau devint rouge, lisse, tendue, et s'ulcéra. En même temps céphalalgie sourde, continue, exacerbante, sans localisation spéciale. Le malade se décide à entrer à l'hôpital.

§ juillet. — La moitié gauche de la face est saillante, refoulée en avant et contraste avec la moitié droite qui placée sur un plan plus postérieur a conservé ses dimensions et son aspect normal. A gauche, il existe un certain degré d'exophthalmie; la paupière abaissée» étalée, cache en partie le globe de l'œil. A la partie la plus interne de la paupière inférieure on voit l'ulcération qui répond au sac lacrymal; elle est irrégulièrement arrondie, du diamètre d'une grosse lentille, les bords sont mousses, indurés, violacés. La surface est couverte de petits bourgeons charnus que baigne un liquide ichoreux luisant. La joue est uniformément convexe, lisse, unie, sans bosselures apparentes. Le sillon naso-jugai est effacé; la commissure labiale gauche est attirée en haut et en dehors du gonflement de la joue. En tous ces points la peau est tendue, luisante, d'une rougeur érythémateuse intense.

Au toucher les parties molles de la joue ont la consistance ferme des tissus atteints d'inflammation chronique ; il existe un peu d'œdème inflammatoire. La peau et les couches sous-jacentes semblent con-, fondues en une masse unique, homogène; au-dessous du bord inférieur de la branche horizontale du maxillaire on trouve un ganglion du volume d'un œuf de pigeon, mollasse et non adhérent à la peau. Du côté de la cavité buccale, existe une tumeur dont les limites apparentes sont en arrière du pilier antérieur gauche du voile du palais ; en avant de la seconde petite molaire gauche. En dedans elle envahit la moitié gauche de la partie palatine jusqu'au voisinage de ta ligne,

médiane, En dehors elle se confond avec la joue; en un mot tout le maxillaire supérieur gauche et les parties molles qui les recouvrent tant en dehors qu'en dedans sont envahies. La flbro-muqueuse qui recouvre la portion palatine de la tumeur est lisse, unie, d'une coloration violacée, mais elle ne présente pas d'ulcérations. La portion alvéolaire est au contraire ulcérée dans toute sonétcndue ;surles alvéoles des deux dernières molaires supérieures qui ont été enlevées, apparaît un énorme champignon fongueux, mollasse, saignant, qui descend jusqu'au plancher de la bouche, en se moulant sur la partie correspondante de l'arcade dentaire inférieure. En dehors il comble un prolongement de la partie postérieure du vestibule de la bouche.

Au toucher la tumeur est dure, lardacée, de consistance sarcoma teuse au niveau de la voûte palatine, elle est niolle, friable dans le reste de son étendue.

L'examen des cavités nasales à l'aide du spéculum nasi montre que la Fosse nasale gauche est rétrécie par suite de la saillie qui forme, d'une part,la paroi interne du sinus maxillaire et le cornet inférieur, de l'autre, la face supérieure de la voûte palatine, La pituitaire est congestionnée, mais ne présente pas d'ulcération. Les troubles fonctionnels déterminés par le développement du produit morbide sont, outre la sécheresse de la narine et la diminution de l'odorat, la gêne des mouvements de la mâchoire et l'impossibilité de la mastication qui obligent le malade à se nourrir de bouillon et de lait, l'altération de la salive par les liquides icboreux et purulents sécrétés à la surface de la tumeur, plyalisme. Les milieux de l'œil sont sains, mais par suite de l'abaissement de la paupière supérieure, le champ pupillaire est voilé. Ce prolapsus de la paupière est d'ailleurs purement mécanique et dû à la saillie du globe oculaire, la paupière se relève sous l'influence de la volonté. La céphalalgie est actuellement continue, sourde, gravative. La tumeur est le siège de douleurs aiguCs spontanées, lancinantes, exagérées par la pression et les mouvements de la mâchoire. L'état général est altéré, le malade est amaigri, anémique, il a perdu ses forces. Depuis quelques jours son état s'est encore aggravé par l'apparition d'une arthrite scapulo-humorale droite aiguë. L'articulation est tuméfiée, rouge, chaude, très douloureuse, les mouvements exagèrent la douleur h te point que le malade ne peut faire usage de son bras. Sur l'insistance du médecin et du malade nous nous décidons à pratiquer l'ablation de la tumeur.

20 juillet. — Chloroforme. De chaque c6lé dans le vestibule de la bouche, éponges montées sur de longues pinces. ïlémostasie préventive. Toutes ces précautions prises, nous sectionnons avec des ciseaux la lèvre supérieure sur la ligne médiane, le dos du nez k

consistance encépbalolde. Elle est demi-solide, demi-liquide,

il n'existe pas de kystes distincts ; il semble que le liquide soit

ulé en certains points dans des lacunes limitées par la trame

u morbide. Pas de bosselures à la surface. Supérieurement

sur se continue avec les éléments du cordon qu'elle englobe