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*e métallique* Pansement alcoolisé el ouaté légèrement corn- |f. De huit pinces hémostatiques placées pendant l'opération, seulement sont laissées pendant vingt-quatre heures.

Le contenait de la matière sébacée et do liquide à cholesté- ^ en assez grande abondance. Pas d'accidents consécutifs. Le i trième jour les fils purent être enlevés et remplacés par des ban- ^ ^tte> de tarlatane collodionnées. Réunion partielle par première inlion. Pansement alcoolisé* Douze jours après l'opération le malade tait, la plaie étant complètement cicatrisée ; nous loi conseillons de **ir MHS vu.r de temps à autre afin que nous puissions surveiller la e des autres tumeurs.

CDXXXII. — Tumeur érectile congénitale du cuir chevelu. — *^]llel (Léon), deux mois, est apporté à notre clinique le lUjan- 7g.

Enfant bien constitué, robuste. Il porte dans la région occipito- Pariétale droite, au voisinage de la suture lambdoïde, immédiatement i droite de la ligne médiane, une tumeur cutanée, aplatie, de trois Centimètres de diamètre, dont la convexité rappelle celle d un verre de montre. Cette plaque est assez régulièrement circulaire ; les bords %e confondent insensiblement et sans fournir de relief avec les téguments voisins. À ce niveau, la peau présente une teinte rosée par places, lie-de-vin en d'autres points. Au pourtour, on ne voit pas de vaisseaux dilatés. Au toucher la tumeur est mollasse, elle diminue de volume par suite d'une compression prolongée; au contraire, quand le petit malade pousse des cris elle devient turgescente,

r ferme et plus élastique. La réductibililé n'est pas complète; même ;iprès une compression prolongée, on sent toujours sous les doigts une masse spongieuse. Il n'existe pas de battements artériels appréciables. La tumeur paraît complètement indolente, L'enfant ne crie pas lorsqu'on la comprime; mais comme au dire des parents elle a notablement augmenté de volume depuis la naissance, il nous parait urgent d'en pratiquer l'ablation.

19 janvier. — Chloroforme. Après avoir rasé le cuir chevelu, nous circonscrivons la tumeur avec le bistouri pendant que des aides rrcent une compression méthodique au pourtour du naevus. L'ablation nécessite une perte de substance assez petite pour que nous puissions en affronter les bords au moyen de trois points de suture entortillée. A l'aide des épingles nous pratiquons l'acupressure sur les vaisseaux afférents, eL nous prévenons ainsi toute bémorrhagie. Pansement simple avec des compresses imbibées d'eau frftlrhr.

lïxnmen microscopique : Angiome simple, formé par la dilatation des vaisseaux capillaires. Les parois des vaisseaux dilatés sont embryonnaires. En aucun point il n'existe de rupture des vaisseaux el

ttO- OBGANKS GÉNIT0-0BI1UÏRRS.

A cette époque» quatre chancres mous i la base do gland. Adénile inguinale suppurée, à gauche, guérison assex rapide. Dix ans pte lard, première blennorrhagie, traitée par copahu et cubëbe, injections d'eau blanche, guérison en quatre mois. Deux ans plus tard, seconde blennorrhagie, même traitement, même durée. Pas d'accidents consécutifs immédiats. Il y a deux ans, c'est-à-dire vingt-nerf ans après la dernière blennorrhagie, le jet d'urine diminue progressivement; urine souvent et peu à la fois. Plus tard, l'urine ne s'écoula plus que goutte i goutte. Le malade ne se préoccupa pas ée cet état et ne suivit aucun traitement. Il y a quatre mois, la mktios devint impossible ; dans les efforts que fit le malade il éprouva use sensation de déchirure dans le canal de l'urèthre. Bientôt il fat prit de frisson et de fièvre ; sueurs fétides ; infiltration d'urine.

27 septembre. — Le périnée,le scrotum, la verge et la région pphioaM sont tuméfiés, rénitents et donnent sous le doigt une sensation ée crépitation fine. État général alarmant; les frissons se répètent, h température est très élevée.

S8. —Incisions multiples et profondes sur les régions infiltaéssà la racine de la verge, sur le périnée, dans la région sus-pubtesM. Applications de cataplasmes. Ce traitement amène la rémission complète des troubles généraux. Les incisions donnent, les jours suivants, issue i de l'urine mélangée de pus, la tuméfaction disparaît pas à peu. Mais, malgré des efforts patients et prolongés, il est impusiblè d'introduire dans la vessie la plus petite sonde. Il existe, es effet, plusieurs rétrécissements siégeant surtout dans les portions spongieuses et membraneuses; les premières laissent passer le cathéter, mais à i4 centimètres du méat, il en est un complètement infranchissable. Le malade urine depuis l'opération par plusieurs plaies scrotales devenues fistuleuses.

23 décembre. — Chloroforme. A l'aide du thermo- cautère, nous pratiquons sur la ligne médiane, en arrière du scrotum, au niveau de la région bulbo-membraneuse, une incision allant de b racine des bourses jusqu'au voisinage de l'anus. L'incision, faite avec le galvano-cautère, traverse successivement la peau, le tissa cellulaire sous-cutané, la couche musculo-aponévrotique et nous conduit jusque sur la portion bulbo-membraneuse de Turèthn. Chemin faisant, nous trouvons des tissus indurés, méconnaissables. De nombreuses fistules sont ainsi coupées ; nous arrivons sur la portion bulbo-membraneuse de l'urèthre que nous divisons avec le bistouri. Les artères sont saisies avec des pinces. Nous essayons alors d'introduire une bougie dans la vessie, par le bout supérieur de l'urèthre, mais ces tentatives restent sans résultat. On soupçonne cependant que l'orifice siège vers l'angle supérieur de la plaie, es voyant sourdre un peu plus d'urine de ce côté. Mais les recherche!

URÈT11RB. «31

les plus minutieuses ne parviennent pas à faire distinguer un orifice et encore moins un canal.

5 janvier. — Après douze jours de tentatives répétées avec le plus grand soin, nous nous décidons à pratiquer la taille sus-pubienne et à ouvrir la vessie suffisamment pour y introduire par le col et par le bout supérieur de l'urèthre un cathéter destiné à faire passer un mandrin conducteur et, par l'intermédiaire de ce dernier, une sonde. Cette opération, faite pendant le sommeil chloroformique, consiste en une incision, longue de 8 centimètres, qui commence à droite de la partie moyenne du pubis, et remonte sur la ligne blanche, la peau étant préalablement rasée ; nous sectionnons ainsi : la peau, l'aponévrose et les espaces intermusculaires. Nous incisons transversalement, dans l'étendue d'un centimètre de chaque côté de la ligne médiane, les muscles pyramidaux à leur insertion sur le bord supérieur du pubis, afin de découvrir la face antérieure de la vessie à travers le tissu cellulaire qui la double, pour ne pas le décoller inutilement et pour éviter plus sûrement d'ouvrir le péritoine au sommet de la vessie. Arrivé sur la vessie, nous reconnaissons les plexus veineux qui rampent dans les fibres de sa tunique externe et nous appliquons sur eux des pinces hémostatiques qui nous servent en même temps de points de repère pour les éviter et de rétracteurs ; elles nous servent de même à fixer la vessie et à écarter les bords de l'incision, que nous faisons entre leurs mors sur la ligne médiane. Cette incision se réduit tout d'abord à une simple piqûre, destinée à permettre l'aspiration de l'urine au moyen d'une sonde et d'une -seringue aspiratrice. Nous retirons ainsi 50 grammes d'urine. Une fois la vessie vidée, nous agrandissons cette incision sur la paroi antérieure, assez juste; pour introduire l'index de la main droite, cette manœuvre est facilitée par l'application de nos pinces hémostatiques -sur les tuniques qu'elles servent à fixer, tout en faisant l'hémostasie. L'extrémité de l'index reconnaît aisément l'orifice vésical de l'urèthre entouré par les lobes hypertrophiés de la prostate. Une sonde -de grande courbure et de gros calibre est facilement portée par la vessie et le bout supérieur de l'urèthre jusqu'à l'incision périnéale. A ce niveau, nous reconnaissons que la portion supérieure du canal -est fortement déviée à droite de la ligne médiane, et vient butter •dans cette direction sur un rétrécissement entouré, comme la partie voisine du canal, par un tissu induré dont la consistance rappelle celle du cathéter lui-même. Ce changement de direction est certainement le plus grand obstacle que nous ayons eu pour la découverte du bout supérieur de l'urèthre, par l'incision périnéale. Nous avions d'autant moins de raisons de la soupçonner, que l'urine ne semblait pas sourdre plus spécialement de ce côté au fond de la plaie et que le cathéter introduit par la portion pénienne de l'urèthre

ORGANES GÉNJTO-UMNMRES.

avait suivi exactement la ligne médiane en franchissant» en avant de noire incision principale, deux ou trois autres rétrécissements asseï étroits. Afin de pouvoir introduire dans la vessie des sondes à demeure, nous avons recours au procédé que nous avons plusieurs fois employé avec succès, c'est-à-dire que nous passons le long du et* théier vésical un mandrin en baleine suffisamment long pour traverser le bout supérieur de l'urèthre, pour sortir dans la plaie périnéale d'abord ; pour passer ensuite le long du cathéter pénien et sortir parle méat. Dès que le mandrin a ainsi parcouru l'urèthre et la vessie, grâce à sa longueur, nous attirâmes, hors du méat, les deux tiers antérieurs, pendant que l'autre extrémité est maintenue parles doigts d'un aide» en dehors de la vessie à Thypogastre. Nous conduisons aussitôt le long de ce mandrin, jusque dans la vessie, une sonde ouverte par les deux bouts, du calibre 20; elle ne trouve d'autre résistance que celle des rétrécissements péniens, d'ailleurs étr qui n'ont pas été atteints par nos incisions et qui nous emp(*chent d'introduire une sonde plus volumineuse. Dans la crainte «jue sonde ne vienne à être expulsée, nous attachons à son bout vési* un fil qui passe par l'incision hypogastrique et que nous fixons dehors. Nous attachons également autour du gland l'autre extn mité de la sonde. L'opération terminée, nous réunissons le tiers supérieur de la plaie sus-pubienne, à l'aide de trois points de sutui métallique. Les suites de l'opération furent heureuses. Pas de réai tion fébrile, pas de douleurs abdominales. Diarrhée pendant quatre jours.

9 janvier. — On enlève les trois points de suture, la plaie hypogastrique est réunie par première intention dans son tiers supériei L'urine, qui jusqu'ici était sortie à la fois par la plaie hypogastriqi et par l'urèthre, ne sort plus que par cette dernière voie. On enlè' les fils qui maintenaient le bout vésical de la sonde fixé à l'hypogastre. La vessie est devenue plus tolérante.

If. — La cavité de la sonde se remplît de mucus et de concrétions calcaires, nous la remplaçons par une sonde n° 15, en nous aidant du mandrin. À partir de cette époque, on a changé les sondées quatre jours en les choisissant de volume croissant. 20. — La plaie hypogastrique diminue d'élendue de jour en jour. il février. — Le malade va bien, l'appélît, qui jusqu'ici était languissant, redevient excellent. Les forces et l'embonpoint reviennent. 14. — On passe des sondes du calibre 24.

i9* avril. — Cicatrisation complète de la plaie hypogastrique. Quelques gouttes d'urine et de pus suintent par la plaie péri né aie qui se réduit h une fisLuleUe.

9. — La fistule pérméale est en partie oblitérée. L'urine ne s'écoule plus que par le méat. A partir de cette époque, la guérison fut