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► Ii\sc L'âge «les malades a farîé de huit h trente-sept ans ;

se qui nous donne une moyenne de 18 ans 3/10 si l'on eal-

m: k partir du moment de Feutrée;» l'hôpital; mats cette

de faire est inexacte puisque certaines exostns.es

aient été aperçues que depuis quelques mois tandis que

■lix ans auparavant. En retranchant <3»* l'âge des malades à leur entrée, le temps écoulé uils ont remarqué la première lois la tumeur, nous tiendrons qu'un âp* moyen de 14 ans 4/10 et encore os-uous rentrer dans ce calcul Fexostose du maxillaire inférieur observée chez un homme de trente-sept ans. Il est i\Uf. qu'elle fût de même nature que les autres; mais il sible également qu'elle eût une cause accidentelle et, (jii un interrogatoire minulieux n eût pu faire découvrir s les antécédents la moindre trace de syphilis, on doit tenir compte de cette possibilité. La moyenne relative aux os longs des membres est de 1 1 ans 1 /2, ce qui semblerait indiquer que, pour eux au moins, la maladie se développe surtout l'enfance et que, selon toute probabilité, elle est en rufij' loppement du squelette.

Parmi les autres faits, nous devons surtout insister sur la tumeur à médulloeeles de l'obs. CXXXIX, p. 346. Sa mobilité permettait de croire qu'elle avait débuté par la ♦fonde du périoste et qu'elle n'avait pas contracté partout des adhérences avec Tos, mais celte particularité paraissait difficile à expliquer en tenant rompie des audents ; aussi pensAmes-nous que l'incision exploratrice seule, en permettant de mettre à nu la tumeur décoller le périoste, pourrait établir ce point de diagnostic. Sa consistance nous empêchait de songer à une exoslose ébnroée ; elle rappelait plutôt celle des ostéomes spongieux que Ton rencontre parfois dans cette région, ■i uît de parchemin et de fluctuation ne nous (mettait pas de songer h une tumeur kystique. Les chou-

dromes sont recouverts de bosselures en chou-fleur n'existaient pas ici. Les carcinomes ont une consistance 1 différente et s'accompagnent d'adhérences caractérisa du côté de la peau.

Les 3 sarcomes myéloïdes ou tumeurs, à myéloplaxes, i geaient sur les maxillaires. Comme on peut le penser, no les enlevâmes tous largement en ayant soin même de i quer la portion d'os sur laquelle ils étaient implantés et dans la crainte que la dégénérescence ne s'y fût déjà propfr^ gée. Voici comment nous procédons pour le maxillaire inférieur :

Nous faisons notre incision au niveau du bord inférieur de \ la mâchoire dans la partie la moins apparente ; nous diri- ) geons la dissection de dehors en dedans en respectant jus- \ qu'à la fin la muqueuse du vestibule et du plancher de h \ bouche. Grâce à ce procédé, il est toujours facile d'enlever u . une partie du maxillaire inférieur sans être gêné par le passage du sang dans la gor«j;e et c'est pour mieux y réussir que nous avons fait construire, il y a vingt-cinq ans, par Mathieu, nos longues pinces coupantes dites rachilome et la scie de notre polytritôme. Ces instruments remplacent la scie à chaîne pour la résection des deux maxillaires. Le bras de levier des pinces doit être assez long pour qu'en saisissant par la plaie les deux faces de l'os entre leurs mors tranchants aussitôt qu'elles sont dénudées, on puisse, sans avoir besoin de sectionner la muqueuse buccale, les couper d'avant en arrière. Outre que ces modes de section empêchent le sang de tomber dans la bouche, ils sont en même temps plus rapides que tous les autres. Les branches des pinces doivent être très longues et leurs mors résistants, bien trempés et bien tranchants. Une précaution utile pour faciliter la section du maxillaire inférieur dans le cas d'ostéite condensante, c'est de ne pas chercher à en couper d'emblée les deux faces dans toute leur hauteur, mais bien de se contenter de saisir le tiers inférieur. Dès que cette portion est coupée, ce qui est au-dessus éclate avec plus de facilité.

L'obs. CLI, p. 366, est intéressante au point de vue de la

genèse de certaines tumeurs malignes ; elle forme le pendant d'une observation rapportée dans le volume de 1876. Dans la première, comme dans la seconde, la tumeur siégeait à la jambe et avait détruit en grande partie le tibia ; dans toutes les deux on pouvait se demander si elle était primitive ou secondaire.-La première malade avait eu peu de temps auparavant une fracture du tibia sous l'influence d'une cause très légère et nous nous demandions même si l'os s'était rompu parce qu'il était déjà malade ou si, au contraire, le traumatisme avait été l'origine de tout. « La fracture était-elle la cause de la tumeur? le traumatisme avait-il amené une détermination morbide loco minoris resistentiœ, comme l'a dit un de nos élèves qui a présenté cette observation à la Société anatomique? la chose est possible, mais il nous paraît plus probable que la tumeur née au centre môme de l'os avait acquis un certain volume et diminué sa résistance à tel point qu'une fracture se produisit à la suite d'un choc très léger. »

Dans le cas actuel, au contraire, il me paraît difficile de ne point admettre que la dégénérescence embryonnaire ait été secondaire. Dès l'âge de quinze ans, la malade qui était probablement strumeuse se fait une excoriation de la peau; celleci ne guérit point et devient fongueuse. Jusque-là rien d'extraordinaire ; nous avons vu à différentes reprises avec quelle facilité des ulcérations insignifiantes se couvrent de granulations chez les scrofuleux. Une des figures de nos cliniques de 1876 sur les tumeurs ganglionnaires représente un de ces fongus exubérants développé à la surface d'une adénite suppurée. Le même volume renferme l'histoire de deux fongus des lèvres nés, l'un à la surface d'un angiome ulcéré, l'autre sur une simple plaie (p. 524-525). Nous avons également dans la première partie de ce volume mentionné une affection de la séreuse des tendons extenseurs des orteils qui débuta comme une synovite chronique et finit comme une tumeur maligne. Chose à noter, tous ces faits ont été observés chez des individus jeunes, faibles, ayant eu des manifestations ganglionnaires, cutanées, oculaires, telles que l'existence de la scrofule ne pouvait être mise en doute.

Les tumeurs gagnaient en profondeur, détruisaient les muscles, les aponévroses et même les os, se comportaient en un mot comme de véritables cancers. De plus, les deux dernières, auxquelles nous faisons surtout allusion ici, avaient altéré l'état général et diminué la force de résistance des malades. Une d'elles a succombé à une hémorrhagie secondaire après l'amputation de la jambe; c'est la seule fois que nous ayons eu un insuccès dans ces conditions ; l'autre fut atteinte d'infection purulente (il y en avait à ce moment quelques cas dans le service de l'un de nos collègues à l'hôpital) et, bien que nous eussions dans notre service plusieurs individus ayant subi récemment des opérations graves, aucun d'eux n'en fut atteint. Tout ceci montre qu'il n'existe pas toujours entre les diathèses scrofuleuse et cancéreuse une délimitation bien précise et que, chez un individu atteint de la première, une production nouvelle, si bénigne qu'on la suppose, doit toujours être surveillée.

Obs. CXXX1X. — Sarcome à petites cellules {Tumeur à médullocèles) du frontal. Ablation. Guérison. — Cliché (Albert), seize ans, doreur sur bois, entre le 14 février 1877, salle Sainte-Marthe, 21. Pas d'antécédents héréditaires ou pathologiques.

11 y a deux ans, il remarqua immédiatement au-dessus de l'apophyse orbitaire externe du frontal gauche, une saillie du volume d'un pois, dure, indolente, profonde, qui se développa lentement, sans causer ni gêne ni douleur.

Aujourd'hui nous constatons dans la région une tumeur aplatie, régulièrement convexe, comparable pour la forme et les dimensions à un verre de montre ordinaire, et dont la partie élevée forme un relief de un centimètre. Sa surface est lisse, unie; ses bords se confondent insensiblement avec les parties voisines. Elle recouvre la ligne temporo-frontale qui part de l'apophyse orbitaire externe et la déborde à droite et à gauche d'une môme quantité. Sa limite inférieure est l'arcade orbitaire dont elle reste distante de un demi-centimètre. La peau qui la recouvre a conservé ses caractères.

Au toucher, la consistance est osseuse, homogène, rappelant celle du tissu spongieux, moindre par conséquent que celle des exostoses éburnées. Aucune sensation de fluctuation ou de froissement de parchemin. La peau, le tissu cellulaire, l'aponévrose et les fibres musculaires avoisinantes la recouvrent sans contracter d'adhérences avec elle. Sa face profonde se perd manifestement dans la lame com-

' TUMBURS. 317

pacte du frontal et du temporal. Dans le sens vertical la tumeur est fixe. Si on la prend au contraire dans le sens transversal, entre les deux index, comme s'il s'agissait de rechercher la fluctuation, on reconnaît une sorte de mobilité qui contraste singulièrement avec les autres symptômes et fait croire qu'elle est sous-périostique, d'autant mieux qu'elle glisse légèrement à la surface de la lame compacte.

24 février. — Incision verticale en arrière de la saillie orbito-temporo-frontale : une autre part de sa partie inférieure vers la région sourcilière préalablement rasée. La position de cette double incision est celle qui permettra le mieux de dissimuler plus tard la difformité. Nous disséquons ensuite avec le bistouri les couches sous-jacentes dont les vaisseaux n'ont pas sensiblement augmenté de volume et sont saisis avec quatre pinces hémostatiques. Nous arrivons sur le périoste qui est adhérent et étalé à la surface de la tumeur : nous le détachons avec une rugine et nous reconnaissons que la production morbide dépend de l'os, dont la lame compacte soulevée, étalée, recouvre toute sa surface, et que son pourtour se confond insensiblement avec le tissu osseux voisin. Nous en reconnaissons surtout les limites à la différence de coloration du tissu malade qui est violacé, rougeâtre, lie de vin et rappelle la teinte dite myéloplaxique. A l'aide de la gouge et du maillet, nous circonscrivons le pourtour et nous enlevons tout d'abord la portion proéminente de la tumeur. Sous l'action de l'instrument, nous constatons que le tissu morbide est moins dur que l'os normal ; aussi, pour mieux enlever les prolongements qu'il envoie dans le diploé et la lame interne, nous nous servons de gouges droites et courbes pour en pratiquer l'évidement jusque dans le tissu sain. Si les limites sont faciles à atteindre et à franchir à la périphérie, il n'en est pas de môme au centre ; nous devons enlever avec prudence quelques portions de la table interne. A plusieurs reprises nous nous demandions s'il n'eût pas mieux valu trépaner largement, mais le peu de consistance de l'os nous fit regarder l'emploi du trépan comme dangereux et nous fîmes de préférence usage de la gouge à main. Nous songeâmes même un moment à provoquer la nécrose de la portion de la table interne envahie avec la pâte de danquoin, mais le voisinage de la dure-mère nous empêcha de recourir à ce procédé. Du reste nous parvînmes à dépasser les limites du mal sans accidents.

L'opération terminée, nous exerçâmes temporairement une compression méthodique au moyen d'épongés et nous réunîmes les bords de la plaie par quatre points de suture. Pansement avec l'eau alcoolisée.

Aucun accident grave à la suite de l'opération. Jusqu'au quatrième jour, la température ne dépasse pas 38°,6. Nous enlevons alors les

sutures. Réunion pat' première intention. Douze jours plus tard le malade sort complètement guéri.

Obs. GXL. — Sarcome myéluîde développé dans le sinus maxillaire droit, Ilésection du maxillaire. — Hoy (Anna), vingt-deux ans, concierge, entre le 24 décembre 1877, salle Sainte- Marthe, 4i. Otite moyenne, gourme et adénites cervicales suppurées dans l'enfance ; sa mère est morte phtbisique à quarante-cinq ans. Menstruation régulière depuis seize an s et demi. Un seul enfant bien portant. Jamais de maladies graves. Il y a deux mois, apparition de divers accidents tels que : enchitrènement, diminution de l'odorat, larmoiement du côté droit, puis Légère déformation de la moitié droite de lu face. Celle déformation commença par une tuméfaction du sillon nasojuga] droit. Bientôt odonlalgie à la mâchoire supérieure droite. Peu après une gène de la mastication la porta à examiner sa bouche et elle constata qu'une grosseur se développait à la partie droite de la voûte palatine. L'accroissement fut rapide, en même temps la douleur elle gonflement de la joue augmentèrent et les dents s'ébranlèrenL 11 y a trois semaines, un médecin donna un coup de bistouri du côté du palais; mais il ne sortit que du sang. Il y a huit jours, le même médecin fit une nouvelle incision qui ne donna, comme la première fois, issue qu'à du sang.

24 décembre. — La face est déformée, le nez est dévié à gauche. Gonflement œdémateux de toute la joue droite. Pas de rougeur notable» mais une teinte pâle, un peu livide. Au toucher on sent, au-dessous de l'œdème inflammatoire, la consistance osseuse du maxillaire supérieur qui paraît déformé, saillant; sensation de fluctuation en dehors de l'aile du nez. L'examen des fosses nasales montre que la paroi externe de la cavité droite est bombée, saillante, refoulée sur la cloison. Du côté gauche, les dents sont au complet et saines, mais du côté droit, la deuxième incisive, les petites et les gr> molaires supérieures, moins la dent de sagesse, sont mobiles. Sur la moitié antérieure de la voûte palatine, du côté droit, on voit une saillie dure, du volume d'une amande, granuleuse, bourgeonnante, saignant au moindre contact ; la muqueuse qui la recouvre est devenue friable. Dans le sillon gengivo-génien existe un bourrelet fluctuant recouvert par une muqueuse, violacée, presque noirâtre. Uien dans les ganglions sous-maxillaires et parotidiens.

tSdêûmère, — Chloroforme. Hémostasîe préventive à laide de pinces placées sur la lèvre supérieure de chaque côté de la ligne médiane, sur la sous-cloison et sur l'aile droite du nez. Nous faisons sur les téguments et les couches sous-jacentes, jusqu'aux os, une incision qui part do l'extrémité externe du sillon orbilo-palpébral inférieur droit, suit ce sillon jusqu'à son extrémité interne, descend dans le sillon naso-jugal, contourne l'aile droite du nez et la

partie adhérente de la lèvre supérieure jusqu'à la sous-cloison et divise, enfin, la lèvre supérieure sur la ligne médiane dans toute sa hauteur. Nous disséquons ensuite toutes les parties molles de la joue par leur face profonde, afin de mettre à nu la face externe du maxillaire supérieur droit et de l'os malaire. Des pinces hémostatiques sont placées sur les vaisseaux à mesure qu'on les rencontre. Les parties molles disséquées et rejetées en dehors, nous constatons qu'il existe ' au niveau de la fosse canine un kyste à surface violacée, noirâtre» régulier, dont la paroi est formée en partie par la paroi extérieure du sinus maxillaire réduite à une bosse papyracée, en partie par la fibro-muqueuse gengivale. Ce kyste contient 30 grammes de sang pur. Lorsque sa paroi est incisée, on voit les racines des dents, plongeant au milieu d'une masse, bourgeonnante, d'aspect lie de vin, myéloplaxique, qui remplit le sinus. A l'aide des pinces de Liston nous coupons, d'une part, la portion osseuse du palais, sur la ligne médiane, de l'autre la branche montante du maxillaire supérieur droit au-dessous de l'os propre du nez. Nous isolons ainsi la totalité du maxillaire supérieur droit que nous luxons ensuite à l'aide d'un fort davier. Ceci fait, pour éviter toute chance de récidive, nous réséquons une partie de l'os malaire et de la paroi orbitaire inférieure. Pendant que des aides nettoient continuellement la cavité buccale à l'aide d'épongés montées sur de longues pinces et changent de temps à autre celles que nous avons placées dès le début de l'opération au fond du vestibule pour s'opposer à l'entrée du sang dans le larynx. Nous plaçons alors une grosse éponge dans la cavité qui résulte de l'ablation du maxillaire, afin de comprimer les surfaces osseuses saignantes. L'opération terminée, nous replaçons les parties molles de la joue et de la lèvre dans leur situation normale et nous les suturons à l'aide de dix fils métalliques. Pansement alcoolisé phéniqué. L'examen delà tumeur démontre que nous avons eu affaire à un sarcome myéloïde.

30 décembre. -TM = 38°. T S = 58°,6. P = 120. Lavages avec de l'eau tiède légèrement alcoolisée. On enlève l'éponge qui comprimait les surfaces osseuses et trois pinces. Pas d'hémorrhagies.

31. — T M = 37°,f5. TS = 38°. P = 100. Injections et pansement avec l'eau alcoolisée. La malade a passé une bonne nuit, bouillon et lait administrés avec un vase à long goulot.

i0T janvier 1878. — T M=37«,4. T S = 37%8. P = 96. On enlève trois fils à la partie supérieure de la plaie qui est réunie. Bandelettes agglutina tives.

2 janvier et jours suivants. — Température normale. On enlève les autres fils. Réunion par première intention. On maintient les parties en contact à l'aide de bandelettes. Injections délersives intra- buccales.

6. — La malade se lève : des bourgeons charnus de bon aspect^ couvrent les surfaces osseuses dénudées.

il janvier. — Sort guérie. %

i2juin. — Elle porte une obturateur qui masque la perte de i stance osseuse. Il faut s'approcher d'elle pour reconnaître qu'ai subi une opération. La guérison est définitive. Elle parle disti ment. Mastication et déglutition faciles.

Obs. CXLI. — Sarcome myéloîde du maxillaire inférieur, de Cos. Guérison. — Boscler (Désiré Edmond), dix-huit ans, entre le 22 juin 1878, salle Sainte-Marthe, 12.

Sujet fort, bien constitué. Pas d'hérédité. Pas d'antécédents i frileux, vénériens ou tuberculeux. Bonne santé dans l'enfance. II yi trois ans, odontalgies violentes et carie des molaires inférieurapftfl ches. A la suite de ces accidents, une tumeur s'est montrée sur hf ^ portion horizontale gauche du maxillaire inférieur, et s'est accnï^, rapidement en déterminant peu de douleur. Il y a deux mois, la ré- * gion sous- maxillaire correspondante s'est tuméfiée à son tour et a 'W rapidement augmenté de volume. ^

22 juin. — La moitié inférieure de la joue gauche et la région seul- =; maxillaire présentent une tuméfaction étendue de la symphyse de < menton h l'angle de la mâchoire. En haut elle se perd insensiblement vers la partie moyenne de la joue, en bas à la limite de la régioa sus-hyoïdienne. La peau est lisse ; sa coloration n'a pas subi de modification appréciable. Les incisives et la canine sont saines et ont leur situation et leur direction normales; la première petite molaire est conservée, mais elle est luxée en dedans, en avant et en bas. En arrière de cette dent, on trouve sur le bord alvéolaire un espace de 8 centimètres et demi dépourvu de dents. La grosse molaire qui vient ensuite est luxée en avant; sa surface triturante regarde directement en avant vers l'orifice buccal. A l'extrémité postérieure du bord alvéolaire, on voit une autre grosse molaire qui est luxée en arrière et un peu en dedans. Tout le liséré gingival épaissi, tuméfié, présente la coloration lie de vin, caractéristique des tumeurs à myéloplaxes, et forme autour des couronnes des dents conservées un bourrelet qui les enchâsse en remontant un peu au-dessus du collet. Sur le bord alvéolaire du maxillaire, dans l'intervalle qui répond aux molaires disparues, ou retrouve un tissu fongueux, en chou-fleur, qui offre la même coloration lie de vin que le bourrelet gingival. Les faces interne et externe de l'os sont au contraire recouvertes par une fibro-muqueuse pâle, un peu exsangue; elles sont convexes, saillantes et débordent largement en dedans et en dehors le bord alvéolaire, comme si la tumeur s'était développée dans l'épaisseur de l'os en écartant les lames du tissu compacte. La branche horizontale gauche du maxillaire inférieur représente en effet une tumeur du volume d'un gros

œuf de poule. Le toucher démontre que les faces interne et externe de la tumeur sont osseuses et simplement recouvertes par le périoste. Sur le bord gingival les cloisons interalvéolaires sont résorbées ; dans l'espace de trois centimètres et demi qui sépare la première petite molaire de la grosse, tissu fongueux. La mastication est gênée, la bouche continuellement pleine d'une salive épaisse et, filante.

22 juin. — Chloroforme. Du côté de la peau, à 3 centimètres au-dessous de la branche horizontale du maxillaire, incision elliptique à concavité supérieure et transversale. Nous disséquons ensuite les parties molles par leur face profonde afin de ne pénétrer que le plus tard possible dans la cavité buccale et d'éviter ainsi l'accès du sang vers les voies aériennes. Nous isolons la tumeur de la branche horizontale jusqu'à la symphyse du menton; elle dépasse la ligne médiane de 1 centimètre. Nous sommes obligé de détacher le muscle génio-glosse et, pour éviter que la langue ne retombe vers le larynx, nous en traversons la pointe avec un fil dont nous fixons les extrémités sur la joue avec du collodion. D'autre part, nous détachons les insertions inférieures du masséter et du ptérygoïdien interne qui sont soulevées par la tumeur. Nous coupons alors le maxillaire sur la branche montante, à l'union du tiers inférieur avec le tiers moyen, de manière à dépasser les limites du mal. En avant, section de la symphyse atteinte d'ostéite condensante. Avec la scie de notre polytritôme, l'opération peut être terminée sans que le sang tombe dans la bouche. Pour terminer, nous plaçons comme à l'ordinaire, de chaque côté, au fond du vestibule, des éponges montées sur de longues pinces. 8 points de suture, à la partie postérieure, ou nous laissons une ouverture suffisante pour le passage d'un drain, les lavages et l'écoulement des liquides. 10 pinces hémostatiques sont laissées en place pendant vingt-quatre heures. Pansement alcoolisé phéniqué et ouaté compressif.

Coupe antéro-postérieure de la tumeur. — Cavité kystique dont la paroi supérieure ou alvéolaire est complètement résorbée. La partie postérieure, très épaisse au niveau du bord alvéolaire, s'amincit ensuite brusquement en se portant vers le bord inférieur de l'os où elle se réduit à une lame papyracée. Cette minceur extrême se retrouve sur les parois antérieure, externe et interne de la cavité. Le diamètre vertical est de 5 centimètres et demi, l'antéro-postérieur mesure 6 centimètres. Le centre est occupé par un tissu violacé, lie devin, molasse, manifestement formé par des éléments myéloplaxiques. Elle occupe toute la hauteur de la cavité et se continue, au niveau du bord alvéolaire, résorbée avec les fongosités qui faisaient saillie du côté de la cavité buccale. Dans le sens antéro-postérieur, ce tissu n'occupe pas toute l'étendue du kysle. On trouve en effet en avant et en arrière de la tumeur deux loges remplies d'un liquide séreux, jaunâtre,

transparent; l'antérieure plus petite est triangulaire; la postérieure semi-lunaire a une hauteur de 4 centimètres et une largeur de 2.

23. — T M = 37°,6. T S = 38°,4. P == 97. On enlève les pinces ; pas d'hémorrhagie. Lavages avec l'eau alcoolisée. Lait etbouillon donnés à l'aide d'un biberon.

24. — T M =38°. T S =38°,8. P = 96. — Œdème inflammatoire au niveau de la joue et de la région sous-maxillaire.

25. - T M = 37°8. T S=38°4. P = 96. — Suppuration peu sensible : quelques gouttes de sérosité sanguinolente.

26. — TM = 37°,8. TS = 38°,2. P=94. — On enlève la moitié des fils que l'on remplace par des bandelettes de tarlatane collodionnées .

27. — T M = 37°,6. T S =-. 38°. P = 90. — On enlève les autres fils. Réunion par première intention de la plaie cutanée, sauf au niveau du tube qu'on laisse en place. Suppuration modérée.

28. — T M = 37°. T S = 37«,6. P = 80. —L'œdème de la face a disparu. La plaie buccale est en voie de réunion. A partir de ce moment la température reste normale. La cicatrisation s'effectue rapidement.

2 juillet. — On enlève le drain qui ne donne plus de pus.

19 juillet. — Guérison. Le malade sort avec un chevestre.

Obs. CXLII. — Sarcome à petites cellules de r omoplate. Ablation. Guérison. — Florentin (Victor), dix-neuf ans, entre le 6 août 1877, salle Saint- Augustin, 5.

Rien à noter du côté des antécédents. Il y a cinq mois, douleur en arrière dans l'épaule gauche s'irradiant vers le bras. Il y a un mois, s'aperçoit qu'il existe une tumeur à ce niveau.

2 août. — Fosse sous-épineuse remplie par la tumeur. Celle-ci est arrondie, lisse à la surface; elle parait sous-musculaire. Dilatation des veines cutanées. Consistance fibroïde. Pas d'adhérences à la peau. Rien dans les ganglions.

7. — Chloroforme. Incision des parties molles jusqu'à l'angle inférieur de l'omoplate que l'on soulève avec de fortes pinces. Dissection de la tumeur que l'on suit jusqu'à ses limites extrêmes. Résection avec la pince de Liston et la scie à chaîne de toute la portion du scapulum sur laquelle elle s'implante. Bords du lambeau réunis par neuf points de suture. Mèche alcoolisée dans la partie déclive.

Examen histologique de la tumeur. — Sarcome à petites cellules (tumeur à médullocèles).

8. — Enlèvement de quatre pinces laissées à demeure. 12. — Enlèvement des épingles.

Réunion sans accidents. La température ne dépasse pas 38°. Le malade sort guéri le 13 mai.

Obs. CXLII 1. — Exostose osttO'cartihgirieuse de t extrémité supë-

Heure de F humérus gauche. — Mauduit (Louis), dix-neuf ans, épicier, entre le 9 décembre 1877, salle Sainte-Marthe, 25. Il y a dix mois, en portant un seau d'eau et en rapprochant le bras du tronc, il sentit une douleur dans l'aisselle gauche.

Au voisinage de la tête, tumeur solide, indolente. Cette production, d'abord slationnaire, a augmenté de volume depuis deux mois.

9 décembre. — Deltoïde soulevé au niveau de son faisceau postérieur. Dans l'abduction du bras, sur la face externe de l'aisselle, tuméfaction circonscrite, autour de laquelle la région n'est pas déformée. Au toucher, rien au niveau du faisceau antérieur et du faisceau externe du deltoïde; au-dessous de son faisceau posté-

Fig. 52. — Exostose ostéo-cartilagineuse de la tête de l'humérus. (De notre collection.)

rieur, à sa partie moyenne, tumeur osseuse, du volume d'une noix, bosselée, adhérente à l'humérus, qui s'engage au-dessous du muscle en se recourbant en crochet. A la pression, sensation qui rappelle l'écrasement de l'amidon. Le deltoïde se meut librement à la surface de la tumeur. Sa base s'engage au-dessous du grand dorsal en contournant l'humérus; de ce côté, existe une autre tumeur située au-dessous du col chirurgical. Son implantation paraît large et sessile; son extrémité libre semble composée de deux lobes; l'un engagé au-dessous du muscle vaste externe, a le volume d'une châtaigne ; l'autre du volume d'une noix à son extrémité libre est placé, au-dessous du biceps, des gros vaisseaux et des nerfs de la

région. L'humérus semble donc entouré par une tumeur qui soulève tous les muscles de la région, sauf le vaste externe et la moitié antérieure du deltoïde. L'artère axillaire bat entre les deux tumeurs. Perte des forces du bras; impossibilité de porter un fardeau sur Tépaule et fourmillements dans tous les doigts. Au cœur, souffle systolique de la pointe.

7 décembre. — Ablation de la tumeur. Incision verticale, parallèle à l'artère axillaire et correspondant à son trajet, dans le but de l'éviter pendant le cours de la dissection et d'aborder la tumeur vers le milieu de son implantation; une fois la peau et l'aponévrose coupées, nous reconnaissons que le vaste externe est largement étalé, qu'il recouvre en partie les deux tumeurs antérieures, et qu'il semble passer au-dessous du biceps. Les insertions des muscles grand rond et grand dorsal, sont elles-mêmes étalées à la surface de la tumeur; aussi avons-nous soin, pour mettre celle-ci à découvert, non seulement d'éviter l'artère, mais encore d'aller à la recherche du bord antérieur du triceps, en ménageant la longue portion du biceps enfermée dans sa coulisse et les insertions tendineuses des autres muscles. Pour y parvenir plus sûrement, une fois le bord antérieur mis à nu, nous décollons la moitié antérieure de ce muscle par dissection. Gela fait, nous l'attirons en arrière à l'aide de rétracteurs, et nous faisons une incision cruciale à la surface de la tumeur, sur le périoste qui la recouvre. Avec une rugine, nous détachons ce périoste, de façon à dénuder complètement la surface. Nous fracturons ensuite la tumeur avec la gouge et le maillet et nous la luxons en la détachant et en conservant le périoste de la face opposée. Cette première tumeur — la plus petite, — une fois enlevée, nous attirons le périoste avec des rétracteurs de façon à pratiquer l'évidement du tissu spongieux qui, de l'intérieur de la tumeur, communiquait avec celui de l'épiphyse humérale. Cet évidement pratiqué, nous faisons sauter le bord irrégulier de la lame compacte, sur le point où celle-ci se confond avec la base de la tumeur. Pendant tout ce temps, nous n'avons pas de sang, grâce aux pinces hémostatiques appliquées sur quelques veinules et artérioles. Mais nous avons été très gêné par l'artère circonflexe, qui contournait le bord inférieur de la tumeur et qu'il importait d'éviter à cause de son volume anormal et surtout à cause de son embouchure dans l'artère axillaire. Nous procédons ensuite à l'ablation de la tumeur postérieure. Pour y réussir, nous nous servons du chemin déjà suivi ; nous faisons attirer fortement en arrière le tendon du vaste externe étalé jusqu'en ce point, le tendon du grand rond et les lambeaux du périoste. Nous prolongeons l'incision de ce dernier en arrière, de façon à bien dénuder la portion la plus rapprochée de l'exostose postérieure que

nous énucléons ensuite. Cette dénudation terminée, nous appliquons à la base une large gouge et, à l'aide du maillet, nous faisons éclater l'implantation. Avec un fort davier, nous faisons ensuite basculer la tumeur en la dénudant à mesure de son périoste sur toutes ses faces; ce qui nous permet de l'extraire assez facilement. Reste à enlever la tumeur antérieure. Une manœuvre semblable réussit, pendant que nous avons soin d'attirer en avant la périoste, la longue portion du biceps et sa coulisse. L'évidement de la portion diploïque et la résection du bord du tissu compact sont faits comme précédemment, de manière à ne laisser aucune partie rugueuse et aucune chance de récidive sur toute l'étendue de l'implantation. La plaie est d'ailleurs directe, bien située, favorable pour l'écoulement des liquides. Nous plaçons un tube à drainage à la partie qui reste ouverte ; la partie supérieure étant fermée par six points de suture. Le bras et l'épaule sont immobilisés dans une gouttière. (Pour la situation de la tumeur, voy. flg. 52).

40 décembre. — T M = 38°2. ï S = 38°8. P = 120. On enlève quatre pinces hémostatiques laissées sur les vaisseaux pendant vingt-quatre heures. Pas d'hémorrhagie. Malade affaissé, céphalalgie, anorexie. Lavages et pansement avec l'eau alcoolisée phéniquée.

H. T M = 38°. T S = 38°8 . P. = 120. Nuit agitée. Inappétence : bouillon et vin de quinquina. Môme pansement.

12. — T M = 37°. T S = 38°6. P = 96. Sommeil troublé. Sueurs profuses. Céphalalgie intense. Sensation de brûlure à la paume des mains. Suppuration peu abondante.

13. — La fièvre est moins intense que les premiers jours, mais le malaise général, l'anorexie et les sueurs persistent. Suppuration modérée. Lavages et pansement alcoolisés et phéniqués.

16. -TM = 37°8. T S = 38°4. P = 92. Les sueurs ont continué. Ce matin, éruption confluente de sudamina sur la paroi antérieure du thorax et de l'abdomen. Les deux tiers supérieurs de la plaie sont réunis par première intention; on enlève les fils.

25. — L'éruption sudorale dure encore ; pendant les derniers jours la température n'a pas dépassé 38°4. Le malade ne va à la selle que par des lavements. Ce matin il a eu par la plaie une légère hémorrhagie que l'on a arrêtée par la compression. La suppuration est abondante; injections parle tube à drainage.

27 décembre et jours suivants. — L'éruption jniliaire diminue de jour en jour et finit par disparaître. L'état général est plus satisfaisant, la température est normale. Appétit.

4 janvier 1878. -TM= 38°. P = 120. Léger accès fébrile. Céphalalgie, inappétence. Une fusée purulente s'est faite à la face postérieure du bras et de l'épaule. Contre-ouverture afin de passer un drain dans le foyer purulent.

5 janvier. — Bonne nuit. Le malade se trouve mieux, température et pouls normaux. A partir de ce moment la cicatrisation marche rapidement, l'état général s'améliore. A la un de janvier, nous pouvions espérer une prompte guérison, la suppuration étant presque tarie. Nous apprîmes en effet quelque temps après son départ que tout allait bien du côté de la plaie. Mais le malade avait été atteint d'une pleurésie sèche dont il guérit d'ailleurs.

Obs. CXL1V. — Exoslose ostéo-cartilagineuse de Vextrêmitè inférieure du fémur. -— Gardin (Eugène), seize ans, menuisier, entre le 7 mai 1877, salle Saint- Augustin, 74. 11 a eu dans l'enfance un peu de rachitisme qui aurait principalement porté sur les membres inférieurs; on lui a toujours dit, qu'à cet âge, ses jambes étaient arquées en demi-cercle.

Actuellement il ne reste aucune trace de ces désordres, excepté du côté de la tête qui rappelle la conformation des anciens rachitiques. L'intelligence est intacte ; aucun trouble du côté des organes respiratoires. Le système musculaire est bien développé.

Il y a six mois, il remarqua à l'extrémité inférieure de la cuisse droite, au-dessus du condyle interne, une petite tumeur profondément située, très dure, un peu douloureuse à la pression ; à la fin de la journée, élancements. Cette tumeur s'est développée progressivement, sans déterminer d'accidents.

7 mai. — Immédiatement au-dessus du condyle interne, au niveau de la ligne qui prolonge de ce côté la ligne âpre, on remarque une légère saillie qui semble indiquer que les téguments et les couches sousjacentes sont soulevés par un corps mousse, arrondi, peu volumineux. La peau a conservé ses caractères. Au toucher on sent, au niveau des fibres les plus internes et les plus inférieures du vaste interne, immédiatement en avant du bord antérieur du couturier, une tumeur du volume d'une grosse noix, de consistance osseuse, complètement immobile, qui s'implante sur le fémur dans une direction perpendiculaire à cet os. Par son extrémité libre, qui est arrondie, elle soulève les fibres musculaires sans leur adhérer ; il est en effet facile de les faire contracter à sa surface. Celle-ci est irrégulière et parsemée de bosselures séparées par des sillons superficiels.

12. — Chloroforme. Nous commençons par tracer avec l'encre des lignes qui marquent la direction et les limites des organes que nous venons d'énumérer. Puis au moyen du bistouri nous faisons une incision verticale, parallèle à la cloison intermusculaire interne en prenant soin d'éviter les fibres du couturier. Nous traversons le tissu cellulo-adipeux sous-cutané qui est assez abondant et nous tombons sur la tumeur; il nous est assez facile de l'examiner directement avec l'index, de reconnaître que son pédicule est dédoublé, et gue le prolongement supérieur se dirige en haut vers la ligne âpre,

tandis que l'inférieur, qui réuni au précédent donne une grande largeur, est plus épais et dirigé vers le condyle interne.

Nous détachons le périoste au pourtour de la tumeur afin de le conserver, puis au moyen de la gouge et du maillet nous enlevons d'abord la partie libre et renflée, en même temps que le pédicule supérieur et nous extrayons le tout avec un davier. Nous passons en* suite au pédicule inférieur en redoublant de précautions pour ne pas ouvrir l'articulation au-dessous de laquelle il paraît s'engager. La conservation du périoste rend cette tâche plus facile. Nous faisons ensuite l'évidement de la lame compacte et de la couche spongieuse superficielle du fémur, au niveau de l'implantation de la tumeur, avec une gouge concave appropriée. L'opération terminée, les bords de la plaie sont réunis par cinq points de suture et, pour faciliter l'écoulement des liquides, nous faisons un débridement transversal, qui permettra l'introduction d'une mèche et d'un tube élastique fenêtre.

Quelques vaisseaux superficiels ont seuls été divisés. Il a suffi de faire l'hémostasie préventive au moyen de trois pinces hémostatiques qui sont ensuite enlevées. Pansement alcoolisé et compression ouatée méthodique.

Pas d'accidents pendant la semaine qui suit l'opération. Le huitième jour, on enlève les points de suture, le tiers inférieur delà plaie étant réuni par première intention. Application de bandelettes de tarlatane collodionnées.

Par suite de la pusillanimité du malade, qui, au moment des pansements, avait de véritables crises nerveuses, le traitement de la plaie devient très difficile. Plusieurs fois il enleva son appareil, les bords s'enflammèrent, devinrent le siège de suppuration et se désunirent. On fut alors obligé d'attendre que la perte de substance fût comblée par du tissu de cicatrice. Néanmoins, à part quelques douleurs dans l'articulation du genou qui disparurent rapidement, il n'y eut pas d'accidents graves.

19 juin. — Il peut se lever et marcher avec des béquilles.

22. — Cicatrisation complète. Il sort guéri, marche facilement et sans claudication.

Obs. CXLV. — Fxostose ostéo-cartilagineuse volumineuse de C extrémité inférieure du fémur. Ablation. Guèrison. — Letofl'é (Léon), âgé de onze ans, entre le 23 juin 1877, salle Saint- Augustin, 3.

Sujet débile, petit, anémié. Pas d'hérédité. Maux d'yeux dans l'enfance. Bronchite il y a quatre ans. Il y a huit mois, sa mère a remarqué qu'il portait au niveau de la face interne du genou gauche une tumeur, dure, indolente, du volume d'une noix. Depuis cette époque elle a fait des progrès rapides, tout en restant indolente.

23 juin. — A la partie inférieure de la cuisse gauche, au niveau du condyle interne, tumeur arrondie, convexe, du volume d'une orange.

Elle répond inférieurement à l'interligne articulaire ; supérieur elle remonte jusqu'au voisinage de l'anneau du grand adduc En avant, elle s'avance du côté du bord interne de la rotule, bord postérieur est longé par le trajet de la saphène interne. La] a conservé ses caractères normaux. Au toucher, consistance oss la surface de la tumeur est recouverte de bosselures petites, irrf-'i gulières, arrondies ; la face profonde s'implante sur le fémur, mé^\ la largeur de la base ne permet pas de reconnaître s'il existe unorj plusieurs pédicules ni en quels points exacts se fait l' implantation La peau et le tissu cellulaire sont indépendants, les fibres les pin inférieures du vaste interne s'étalent à sa surface et ne contractent pas d'adhérence avec elle, ainsi qu'on peut s'en convaincre en provoquant des mouvements.

23 juin. — Chloroforme. Compression préventive à l'aide de h bande d'Esmarch. Incision longitudinale d'environ 12 centimètres m peu plus étendue pour les couches superficielles que pour les c<m- ches profondes, afin que la cicatrisation des téguments s'effectue h dernière. Rétraction des parties molles au moyen de pinces hémostatiques.

Le pédicule siège à la partie inférieure, très près de l'articulation, et se dirige de bas en haut.

Décollement du périoste. Nous détachons la tumeur avec la gouge et le maillet, puis nous l'enlevons à l'aide d'un fort davier. Évidement du pédicule à l'aide d'une gouge concave appropriée, dirigée par la main sans recourir a l'emploi du maillet. L'opération terminée, nous exerçons pendant quelques minutes une compression à l'aide d'épouges sur la surface osseuse réséquée, puis nous rapprochons les lèvres de la plaie à l'aide de 5 points de suture métallique en prenant soin de laisser à la partie déclive une ouverture suffisante pour l'écoulement des liquides et l'introduction des mèches de pansement. Il n'a pas été nécessaire de laisser des pinces hémostatiques sur la plaie.

24. — Pansement avec l'eau alcoolisée. La nuit a été bonne. T M = 37°,8. P = 80. Bouillon et potage.