III
OKSFRYATIONS OFFRANT IN INTÉRÊT SPÉGAL.
Outre les fractures comprises dans ces tableaux, nous en avons traité quelques autres, dont nous rapportons isolément les observations. Nous ne les avons point disposées comme les premières, pour les raisons que nous avons données plus haut à propos des fractures de rimmérus. Parmi celles qui se trouvent dans ce paragraphe, nous mentionnerons une fracture communitive du frontal, suivie de méningo-encéphalite (obs. CXGVI), une fracture des os propres du nez, insignifiante par ellemême, mais accompagnée d'une commotion cérébrale. La guèrison survint; il m fut tout autrement chez le malade de l'observation CCXll. La mort arriva très-rapidement, bien qu'iln'j eut pas chez lui d'autres lésions osseuses qu'une fracture do fémur. Elle fut la conséquence de la commotion cérébrale. A la suite de deux fractures doubles de l'humérus, nous mentioimons deux autres cas de notre pratique personnelle tout à fait semblables à celui du malade de l'hôpital.
Les accidents qui ont pioduit ces fractures présentent des particularités dignes de remarque. Ainsi, la fracture du frontal a pour agent un fragment de grès détaché d'une meule en mouvement, très-probablement sous la seule influence de la force centrifuge (voy. abs. CXCVl). Quatre malades tombent dans un escalier de la même maison, l'un d'eux se fait une fracture de la base du crAne ; les trois autres, des fractures de rhumérus.
De même, les deux malades (pii sont tombés du deuxième étage (obs. CCXI et CCXII) ont éprouvé des effets toutà fait différents de leur chute. Le premier n'eut qu'une fracture de Tes iliaque, guérie au bout de très-peu de temps; chez le second, qui s'était jeté volontairement et probablement I9 tète la première, il v eut une fracture du fémur avec commotion cérébrale.
Deux malades tombent d'un trapèze en mouvement. Cha le premier on trouve une commotion cérébrale avec fracture des
OS du nez, contusion de la face, etc. Chez le second, ce n'est pas la tête, mais probablement les mains qui frappent le sol, et il se fait une fracture des deux radius (obs. CCX).
Plusieurs autres fractures ont été causées par des accidents ordinaires et qui rentrent dans Tétiologic classique de ces lésions: un coup de poing sur la mâchoire fracture le maxillaire inférieur; le timon d'une voiture heurte la clavicule et la casse; un malade se fracture la rotule en descendant de voiture, etc.
Ces diverses fractures ont eu pour la plupart une terminaison favorable ; elles se sont consolidées sans accident, et n'ont laissé à leur suite aucune difformité. Dans la fracture comminutive du frontal, la mort est survenue par suite d'une méningo-encéphalitedu lobe frontal droit du cerveau (obs. CXCVI) . Elle fut, dans un autre cas, très-rapide, absolument indépendante de la fracture, et résulta d'une commotion cérébrale (obs. CCXII déjà citée).
Les affections inflammatoires, mentionnées dans ce chapitre, ont offert un cachet spécial ; elles ressemblaient, à s'y méprendre, à des tumeurs osseuses. Après la résection d'une partie du maxillaire supérieur on trouva, au microscope, une ostéite de la paroi du sinus, formative en certains points, destructive dans d'autres (voy. obs. CCXII). Dans un autre, le môme os contenait un séquestre qui avait également Taspect d'une tumeur. La résection d'une partie de l'os et l'extraction des portions nécrosées eurent les meilleurs résultats. La plaie se ferma en très-peu de jours, et le malade fut complètement guéri (obs. CCXVI).
La trépanation faite dans un cas de cancer secondaire du temporal, fut suivie de mort. Cette observation est extrêmement intéressante. La maladie avait pour point de départ des kystes sébacés multiples du cuir chevelu, devenus tardivement cancéreux. Pendant plus de six semaines après l'opération, la malade alla bien et put même se lever. Tout îicou|), et sansipK» rien fit présager ce terrible accident, elle fut prise d'une hémiplégii; gauche et mourut t24 heures plus tard. L'autopsie démontra que la paralysie était causée par la compression de l'hémisphère
cérébral droit. Une nappe épaisse de pus était étalée à sa surface.
Les autres tumeurs osseuses observées, se répartissent ainsi:
Exostoses i
][ydropisie du sinus maxillaire 2
Sarcome 1
Kpithélioma 1
(lancer 3
Avec Tcxoslose ostéo-cartilagineuse de rhumérus, mentionnée plus haut (voy. I" partie, leçon Vil), nous en avons eu une de rextréinité inférieure du fémur et une autre de Textrémilé supérieure du péroné ; la première seule fut enlevée, à cause des douleurs atroces qu'elle occasionnait; ropération se termina sans accident, et la malade guérit (obs. GGXXIII). Nous fûmes moins heureux pour une exostose syphilitique du col du fémur gauche. Cette tumeur produisait des accidents graves dans tout le membre correspondant, et nous dûmes nous décider à renlever. Bien que ro|)ération eût marché ifégulièrement, la malade succomba h la septicémie (obs. CCXIV). L'exostose ostco-cartilagineuse de la tcte du péroné ne donnait lieu qu'à des accidents beaucoup moindres; nous employâmes contre elle rignipuncture, alin de modifier son évolution, si la chose était possibh^ ; ce mode d(; traitement eut pour avantage de faire disparaître la douleur (obs. CCXXV).
Nous ne ferons ({u'une remanpie à propos des deux coUeo* lions li((uides du sinus maxillaire ; c'est que ce n'étaient point (les kystes proprement dits. Elles étaient renfermées dans le sinus et leur enveloppe était formée par le diverticulum delà [)ilui(aire (|ui double cette cavité ; il s'agissait donc d'une simple hydropisie, et l'expression de kystes du sinus maxillaire que Ton emploie bien souvent, eût été inexacte dans ces deux cas.
Iai san^oNH^ myéloide et ossifiant qui nécessita la résection du maxillaire infmeur (obs. CCXXVII), s'était développé chez un enfant de stîize ans. (Ictlo circonstance est tout h fait en rapport avec Tctiologie habituelle de ces sortes de tumeurs. L'opération
avait réussi, mais la mort survint par le fait d'une apoplexie pulmonaire.
Enfin, l'épi thelioma tubulé des os du nez et les cancers des maxillaires, dont nous rapportons également les observations, n'ont présenté rien de particulier. Ces dernières tumeurs étaient de la plus mauvaise nature, car l'une avait récidivé rapidement après une première ablation et envahi en très-peu de temps les ganglions ; l'autre avait amené très-vite la cachexie cancéreuse. Lors de l'entrée de ces malades dans nos salles, nous ne pouvions plus songer à les opérer.
A. — Fractures.
Obs. CXCVI. — Fracture dti frontal, Méningo-enc^halite localisée. Mort. — Lepigeon (Emile), seize ans, polisseur, entré le 8 mars 1875. Cet enfant vient de recevoir un éclat de meule en grès, lequel a brisé le frontal du côté droit. Sur la moitié externe du côté droit du front, on trouve une plaie verticale qui descend jusqu\i la paupière supérieure, coupée elle-même transversalement dans la plus grande partie de son étendue. Cette plaie a saigné abondamment.
En soulevant la paupière supérieure, on voit que la cornée a été perforée et qu'un lambeau d'iris fait saillie entre les lèvres de cette solution de continuité.
L'arcade sourcilière est fracturée, ainsi que la partie du frontal située au-dessus. Il y a dans la plaie de nombreuses esquilles que Ton enlève avec précaution, ainsi qu'un morceau de drap provenant de la casquette du blessé. Il est facile de sentir au-dessus de Tarcade sourcilière que la dure-mère est à nu dans une étendue de plus d'un centimètre carré.
On réunit *la partie supérieure de la plaie avec des bandelettes collodionnées, et l'on place une mèche vers la partie déclive dans l'angle externe de la plaie. On îipplique en permanence des compresses imbil)ées d'eau glacée.
9 mars. Le soir, T. A. 38%5 (1), P. 60. La nuit a été assez c^lme; le malade a un peu de fièvre, mais il a bien dormi, et n'accuse pas de céphalalgie.
matin SO*»
soir 40°2
(1) Dans l'indication des températures, nous ne mettrons que la première fois T. A. (température axillaire) on T. R. (lenipératurc rectale), parro que dans une même observation la température a toujours été prise aux mêmes points.
Los jours suivants, la fièvre au^i^nichlc ; les nuits sont plus agitées; cppeiulaut le malade ne présente aucun symptôme inquiétant. Glacp. 1 gramme de chloral a l'intérieur.
, H T ( malin 38»,8 P. = 70
*"• '-(soir 40«»,2
H rp j matin ii0«,8 P. » 96
^^' *-(soir 410,4
,^ rp ( matin 40o,5 P. » 80
* - * • I soir 40«,8 P. — 84
13. A la visite du soir, le malade est très-abattu; il répond qu'il n mal, et se plaint d'une violente céphalalgie, surtout à droite. Il présente an moment de la visite quelques secousses convulsives dans le bras gauche. Rien au membre supérieur du côté droit; pas d'anesthésie, ni d'hyperesthésie; pas de vomissements, ni de paralysie. La plaie parait en bonéUL
m ( matin 39«,9 P.
*'|soir 40» ,6
14. Grande agitation jusqu'à minuit; plusieurs secousses eonTubm dans le bras gauche ; coma, dont il est impossible de tirer le niafauk; convulsions épileptiformes. L'œil gauche est fixe, la pupille normale. Lp malade entend encore, mais ne peut ouvrir la bouche, ni tirer la langue; ne peut serrer avec la main gauche, qui retombe inerte sur le lit quand on la soulève; il serre bien de la droite. La jambe gauche est aussi pinlysée, mais moins complètement que le bras. Les mouvements réflexes; sont très-marqués, quoique la sensibilité cutanée soit un peu obtuse. Visioi bonne du côté gauche. Le malade sent quand on le pince; de temps ea temps, il sort du coma et demande à boire. Dysphagie. Pas de vomisKments depuis le début. Il est pris pendant la visite de convulsions des muscles de la face, caractérisées par des contractions cloniques répétées et limitées îiu côté droit.
Ces accès se répètent à ))lnsieurs reprises pendant la nuit et dment qnehiuefois plusieurs minutes. Il s'écoule de la bouche une salive éci- j mense. évacuation involontaire d'urine et de matières fécales. j
 dix heures : incision des méninges pour donner issue au pus, dus le cas où il se formerait un .nhcès à la surface du cerveau; il ne sort fie du sang. Le soir grande îigitation ; a voulu se lever.
m ) malin iO*»,^ *-(soir il%0
1«5. Nuit agitée, délire, crises convulsives, coma; entend, répondy
également la main des deux côtés. Sensibilité et intelligence intactes. Céphalalgie modérée ; dysphagie.
m (matin 40°, i p (matin = dOO *' (soir 4iv2 ^' (soir = 104
16. Nuit extréniement bruyante; a cherché plusieurs fois à sortir du Ht ; délire ; à plusieurs reprises, secousses des muscles de la face.
Ce matin le malade est immobile dans le décubitus dorsal. État semicomateux ; répond cependant aux questions ; accuse peu de céphalalgie ; tire bien la langue, dont la pointe est déviée à gauche. Pas de déviation de la commissure labiale. Faiblesse très-marquée du côté gauche. Dit qu*il ne peut serrer de la main gauche, ce qu'il fait très-bien de la droite; toutefois il remue les membres de gauche, et n'a plus à proprement parler d'hémiplégie, La sensibilité cutanée est intacte. Il existe une contracture intéressant Torbiculaire dos lèvres, le buccinateur, le masséter, le releveur de la lèvre supérieure et rôlévateur de raile du nez. Incontinence d*urine et de matières fécales. Diarrhée ; pas de vomissements.
Soir. Beaucoup d'agitation ; a déliré toute la journée ; on est obligé de lui attacher les mains, qu'il porte sans cesse vers l'appareil qui recouvre la plaie. Chaque fois qu'on remue le malade, les mouvements convulsifs du côté de la face reparaissent. Evacuations involontaires. Du côté des membres, rien de particulier. Céphalalgie intense.
rp ( matin 39%6 p ( malin = 9() *• [soir 410,4 *-(soir =128
Le malade succombe à deux heures du matin.
Autopsie, — Après avoir décollé le cuir chevelu au niveau de la fracture et la peau jusqu'au-dessous de l'œil, on constate une perte de substance du frontal de 5 centimètres de long sur 2 centimètres 1/2 de largeur, à travers laquelle sort un magma pulrilagineux, qui n'est autre chose que la partie antérieure du lobe frontal droit du cerveau ramollie. Cette perte de substance occupe la partie latérale droite de l'os frontal ; son bord postérieur correspond au sommet de la bosse coronale et descend verticalement jusqu'à l'articulation du frontal avec la partie écailleuse du temporal, à 1 centimètre environ.
L'arcade orbitaire du frontal a complètement disparu, si ce n'est vers vers la partie interne, où elle existe encore dans une étendue d'un centimètre et demi et constitue la limite interne de la perte de substance.
L'extrémité externe de l'arcade orbitaire ess également détruite, l'apophyse de l'os malaire qui s'y articule fait saillie sous la peau, et a subi elle-même une légère perte de substance.
Il existe de plus à runioii de Tos malaire et du maxillaire supérieur ui Irail do fracture vertical passant par le trou sous-orbitaire, et remontant dorriôrc Tos malaire, qui se trouve ainsi complètement séparé du maxillaire supérieur, auquel il n'adhère plus que légèrement, mais il reste attaché à Tarcade zygomatique qui est indemne.
L*œil droit est complètement flétri ; la cornée avait été d'ailleurs ouverte.
Lorsqu'on a enlevé la calotte crânienne, on n*aperçoit rien que des arborisations routes sur la dure-mère. Celle-ci incisée présente du côté droit un épaississenient assez marqué, surtout quand on la compare à celle do côté ^^luche.
Au-dessous de la dure-mère et du côté droit seulement, il existe sur toute la convexité de riiémisphcre une (j:i^nde nappe de pus.
Lorsqu'on verse un filet d'eau, on la fait disparaître en majeure partie, mais il reste des traînées qui sié<;ent au niveau des sillons des circonvolutions cérébrales. Ces traînées purulentes ne disparaissent ni sous un fild d'eau, ni par le grattage. On les enlève avec les méninges qui sont trteadhérentes, et qui occasionnent des déchirures de la substance grise périphérique.
Les vaisseaux de la pie-mère sont très-dilatés. Enfin il existe un épiississement considérable des méninges. Ces membranes, au niveau de b fosse occipitale gaucho et du cervelet, sont rouges, mais peu adhérentes; elles ne paraissent point épaissies.
L'hémisphère droit du cerveau présente dans la partie inférieure de son lobe frontal un ramollissement putrilagineux, qui s^étend jusqu'à Tatrémité antérieure du lobe sphénoidal, «{ui est lui-même atteint dans dm étendue de 1 à :2 centimètres.
Kien dans le reste de Thémisphère. Pas de foyers purulents localisés.
L'hémisphère gaucho ))résente au toucher une consistance normale; kf méninges y sont gorgées do sang; elles sont légèrement adhérentes, nu pM épanouies ; on nv trouve pas de pus au-dessous d'elles. Les coupes pntiquées dans l'épaisseur de la substance cérébrale ne révèlent nulle fsrt l'exislonce d'aucune lésion appréciable. (Les dessins qui figurent ces désordres se trouvent dans notre collection.)
L'examen des antres organes n'a pu être fait.
Obs. CXCVII. — F. de la base du crâne. Commotion cérébniênQKitn' son, — LeIG novembre 1874 fut apporté dans le service le nommé DiRf (Pierre), figé de quarante-quatre ans. Il était tombé en arrière la vdb dans un escalier, portant un lourd sac de charbon sur les épaules etmi roulé de marche en niarcho do la hauteur d*un étage. Quand onkl^ ] leva, il avait perdu connaissance. Les pei'sonnes qui Tavaient trampdl aflirmaient qu'il avait ou un écoulement de sang par l'oreille; il en Mitait encore un pou à travers la membrane du tympan lors de son enlrfe'
Le malade est dans un coma complet, sans aucune contraction musculaire. Les paupières supérieures sont abaissées, les pupilles de grandeur normale, mais peu sensibles à la lumière. L'intelligence est entièrement perdue, mais la sensibilité directe et la sensibilité réflexe sont conservées. Pas de strabisme ni de nystagmus ; pas d'ecchymose sous-conjonctivale ; pas de paralysie faciale ; pas d'écoulement par la bouche ; pas de plaie du cuir chevelu.
Le lendemain, il répond très-vaguement aux questions, et indique faiblement avec la main la tête, quand on lui demande où il souffre. A la partie postéro-latérale gauche de la tête, au niveau du tiers postérieur de la suture fronto-pariétale, on remarque un empâtement œdémateux qui remonte vers le vertex et est le siège d'une vive douleur à la pression. T. R. 38% P. =: 60, plein. Dix sangsues derrière les oreilles; glace sur la tête ; calomel à doses fractionnées, 0,10, en dix paquets dans la journée.
18. T. 38%4, P. = 60. Même étal. Aucun écoulement par l'oreille. Dix sangsues aux apophyses mastoides ; glace. Le malade n'a pas eu de selles. On continue le calomel.
19. T. 38% P. = 62. Le malade ouvre les yeux, et répond intelligiblement aux questions. Constipation opiniâtre; urines normales. On
' applique quatre sangsues, deux de chaque côté derrière les oreilles. Glace ; calomel, 0,10, en dix paquets. Diète absolue.
20. T. 38**, P. = 52. La peau est un peu |)lus chaude. Le malade a eu trois selles solides hier. Calomel, 0,05.
