La réunion par seconde intention commence
14. Cicatrisation complète ; le malade est désigné pour Yincennes.
Obs. CCCLXXV. — liétrécmemeiit inflammatoire du rectum. Hémor-
rkoîdex externes. Incision. Destruction des hémorrho'ides. Guérison. —
Chambovert (Edouard), vingt-huit ans, feuillagiste, entré le :25 septembre
1874. Il y a environ deux mois (prapparnrent au pourtour de Tanus un
assez grand nombre Av végétations exlornr's qui furent successivement
liées par son médecin. Depuis lors il a presque toujours été constipé. Il
éprouvait même du ténesme (^t des épreintes. Il se fait un écoulement
mnco-purulent, assez abondant, par Tamis. Depuis le mois de janvier de
celle année, il a vu ses forces diminuer rapidement, a perdu Tappétit
et a eu des sueurs nocturnes. Ce malade n'a jamais eu la syphilis. Pas de
signes stéthoscopiques de tuberculose.
Au toucher on trouve dans le rectum des bosselures irrégulières. Le rétrécissement e^t annulaire et paraît porter sur toutes les tuniques. L'index éprouve beaucoup de peine à franchir co rétrécissement. Petites végétations ulcérées sur tout le pourtour de Tanus ; téguments indurés et saignant facilement.
Î6 septembre. On commence par dilater toute la partie inférieure du rectum, puis on Tincise sur sa face postérieure jivec le couteau galvanocanstique. On détruit ainsi le rétrécissement. On tauiponne ensuite fortement pour se mettre en garde contre les hémorriiagies consécutives.
27. A eu un peu de fièvre hier soir. N'a pu dormir et a beaucoup transpiré. Moins de douleur qu'avant Topération. P=00.
28. A peu souffert. Appétit bon. Un peu d'insomnie. La plaie ne donne qii*ane légère sécrétion muco-purulente.
' 1" octobre. L'état général s'améliore; la suppuration est toujours abondante.
4. La suppuration diminue, et la plaie se rétrécit. A eu une selle facile.
6. L'état de la plaie est aussi satisfaisant que possible; le malade demande à sortir.
460 MALADIES CHIRURGICALES DU TDBB NGESTIF.
14. Ce malade revient à la consultation; la plaie Mt eomplétenièBl guérie.
Obs. CCCLXXYI. — Rétrécissement du rectum. Ineimn du «pJktnefr externe. Dilatation forcée. Guérison. — Giraud (Annette), trente-quatre ans, entre le 30 août 1875, avec un rétrécissement du rectum remontaet à trois ans et demi, et pour lequel on a déjà pratiqué la divulaion. Il y.a quatre ans, cette malade eut un chancre probablement non infectant, car elle n'eut dans la suite aucune manifestation syphilitique; pas de tâchei sur la peau ; pas]d'adénopathie inguinale; rien du côté des yeux, du hrpa. et du cuir chevelu. Ce chancre siégeait à la fourchette, près de la marge de Tanus. Il «irriva là probablement ce qui arrive dans ces occasions; le saintement de la petite ulcération franchit la mai^e de Tanus et, inoculant la muqueuse, produisit quelques ulcérations qui se convertirent en cicatrieea par la suite. Le rétrécissement apparut six mois après le chancre. A cette époque on pratiqua la divulsion. Elle fut suivie d'une amélioration temporaire. La malade pouvait aller librement à la selle. Elle entre dans le vice se plaignant des mêmes douleurs qu'autrefois, avec rétention plète des matières fécales. Sur la marge de l'anus on trouve un s^ se faisant par une fissure siégeant au même point. Cette fissure a la forme d'un triangle à sommet inférieur. Le doigt introduit dans le rectum erit arrêté à la hauteur de deux phalanges et demie par un retrécissemeat annulaire qui ne se laisse pas franchir même par le petit doigt. Toute h muqueuse sous-jacente présente une ulcération superficielle très-doubmreuse. Par le toucher vaginal on constate aussi la présence d'une cjsto» cèle, produite probablement par le ténesme incessant qui est la conséquence (lu rétrécissement. La malade accuse des troubles digestifs trèsmarqués. Les selles sont rares et très-douloureuses.
29 août. La malade ayant été chloroformisée, on pratique la dilatation. Le sphincter externe est d'abord incisé avec le bistouri jusque dans le trajet fistuleux qui est ouvert. Cette seule mesure devait évidemment amener un grand soulagement. Il s'écoule d'ailleurs un peu de sang. On rarréle sur-le-champ avec quelques pinces hémostatiques. On arrive ensuite à la dilatation avec le petit doigt d'abord, puis avec l'index. On fit ensuite la divulsion avec Tinstrument de Nélaton. On ramène le rectum à son calibre normal, sans hémorrhagie. Les premiers jours qui suivent Topération la malade accuse (juelques douleurs, mais la santé générale ne subit aucune influence fâcheuse. P = 80. Appétit et sommeil bons.
Chaque jour on introduit dans le rectum une mèche destinée à maintenir le calibre obtenu par Tinslrument. Le 3 septembre, c*est-A-dire cinq jours après l'opération, la malade a une selle sans trop de douleurs. — A partir de ce moment, elle se lève et peut aider à faire le service de la salle. Les digestions sont bonnes. Les selles deviennent normales le
PORTION SOUS-DIAPHRAGMATiQUE. 461
20 septembre, et à la fm du mois la malade sort dans les meilleures con* ditjons.
( Yers la fin de son séjour dans le service on fit une dilatation (|uotidienue avec un gros tube en {(onune élasticpie et on conseilla à la malade de répéter cette manœuvre encore quelcjue temps.)
Obs. CCCLXXVII. — Rétrécissemehi du rectum par brides cicatricielles* Rectotomie. Guérison. — Veschler (Emile), trente ans, photographe, entré le yo novembre 1874.
Ce malade, qui présente des traces évidentes de scrofule (cicatrices granglionnaires du cou et de Taiiie), a eu au mois de juillet dernier plusieurs abcès de la marge de Tan us. Ils s'ouvrirent spontanément et laissèrent à leur place des trajets fistuleux.
A 2 centimètres de la marge de Tanus siègent deux fistules complètes, Tune antérieure, l'autre latérale, fistules allant s'ouvrir dans le rectum à la hauteur d'une phalange et demie. Large décollement. Peau violacée, atone. Par le toucher on trouve au-dessus des fistules un rétrécissement valvulaire irrégulier qui paraît être formé par rentrecroisement de petites brides cicatricielles et qui fournit un suintement muco-purulent. — Rien dans les poumons.
16 janvier. Incision des deux fistules et du rétrécissement avec le bistouri. Pansement avec des mèches.
25 février. Cautérisation au fer rouge pour stimuler la cicatrisation. — *- Bains généraux. — Isolement (à cause de la mauvaise constitution du ïïialade).
45 mars. Le malade sort presque guéri.
4" avril. Le miUade rentre dans le service pour un décollement étendu delà muqueuse rectale. Brides à la même hauteur qu'autrefois.
10. Rectotomie avec le couteau galvano-causlique. Pansement avec des ïïièches de charpie cératée.
10 mai. Guérison complète du rétrécissement et des fistules.
Obs. CCCLXXVIII. — Cancroïde du rectum et de la cloison recto- ^ciginale. Ablation avec (écraseur, Guérison.
Rocquencour (Elisa), cinquante-quatre ans, journalière, entre le o juin 1874.
11 y a seize mois, elle sentit au pourtour de Tanus un bourrelet de la grosseur du doigt. A cette époque, la tumeur ne la gênait pas pendantla défécation. Trois à quatre mois plus tard, des douleurs apparurent; si bien qu'elle pouvait à peine rester assise : plusieurs petits abcès s'ouvrirent spontanément au pourtour de l'anus.
Au mois de novembre 1873, il survint en avant du sphincter externe, vers le périnée, deux productions épithéliales que la malade compare à
deux cornes^ et qui s'avancèrent jusque entre les grandes lèvres. Elle y ressentit du prurit, et cliaquc fois qu'elle se grattait, il s'écoulait un peu de sang. La douleur était cvtrérnenient vive et rendait la station verticale impossible. Vers cette époque apparurent des héinorrhagies anales qui devinrent plus fortes en février dernier. Six semaines avant d'entrer dans le service, elle eut une perte rectale qui dura trois jours. Elle évalue à trois litk'cs la quantité de sang rendue. Elle n'avait jiimais autant perdu dans les hcniorrhagies précédentes qui furent relativement minimes.
Vers le mois d^avril, il se forma un phlegmon diffus qui débuta dans la partie inférieure et interne de la cuisse gauche, et s'étendit jusque dans la grande lèvre du même côté. L'abcès qui suivit fut ouvert et la malade garda le lit pendant trois semaines.
Les garderobes restèrent régulières; dans les derniers temps elles -i devinrent liquides et plus fréquentes (trois ou quatre chaque matin).
Cette fennne n'avait jamais été malade ; elle a eu cinq couches très- ^ heureuses et ses enfants sont bien portants. Les forces ont diminué gra- — duellcment depuis le début de la maladie actuelle. • Menstruation à quinze ans. — Ménopause à cinquante et un.
A son entrée dans le service : Torifice anal est entouré de végétations ^s^ luxuriantes qui ressemblent à des condylomes. Par le toucher rectal on .Mim a
trouve sur la paroi antérieure une tumeur irrégulière, bosselée, ayant en Mr
vahi toute l'épaisseur de la cloison. La nature épithéliale de la tumeur'^K mjt n'étant pas douteuse, on se décide à Tenlever aussi laidement que possible.
15 juin. Incision verticale sur la ligne médiane, afin de donner
sage à récraseur. Ensuite on circonscrit les deux moitiés latérales qui.K.nu sont envahies. Ces parties successivement enlevées laissent un cloaque dans lequel on fera de nombreux lavages, afin d'obtenir la tris«ition.
6. Souffre encore de la plaie. La langue est sale et la bouche pâteuse Aucun appétit. P = ii24. — Purgation.
7. La purgation a bien agi. Souffre beaucoup du ventre. Les douleorTH^cn se cahnent sous Tinfluence d'une potion de térébenthine et élher. plaie suppure beaucoup. Pas d'hémorrhagie. P = 100. T. A. 38*.
20. La malade se plaint de vives douleurs locales ; elle s'affecte beai coup d(î son état. lîisomuie. P = 110.
23. Los douleurs se sont un peu calmées. La malade a reposé quelque heures p(Mulant la nuit prértnlente. L'aspect de la plaie est satisfaisanl le boiirgeonncinent semble se faire d'une façon régulière. La langue nettoie. P = 112.
