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Par la lecture des tableaux qui précèdent, on voit que, jusqu'au 31 décembre 1875, nous avions eu l'occasion de pratiquer 221 fois la gastrotomie dans le but d'extraire de volumineuses tumeurs intra-abdominales de nature diverse.

Si nous faisons le relevé des causes qui ont motivé ces opérations, nous trouvons que :

142 gastrotomies ont été entreprises pour l'ablation de tumeurs kystiques n'intéressant qu'un seul ovaire; 4 pour de doubles tumeurs siégeant à la fois sur les deux

ovaires ; 2 pour des kystes dermdidcs occupant la région ovarique ; 24 pour des tumeurs kystiques ayant pris leur expansion dans l'épaisseur du ligament large seul ou en môme temps dans le mésentère.

1 pour une tumeur fibro-cystique de l'ovaire compliquée d'une double grossesse extra -utérine (obs. 5). 16 pour des tumeurs fibreuses interstitielles de l'utérus ;

1 pour un fibronw sous-perifoneal de l'utérus (obs. 201) ; 8 pour des tumeurs fibro-cystiques de l'utérus ;

2 pour des tumeurs occupant le cul-de-sao vésico-utérin :

l'une fibreuse (obs. 218), l'autre formée par un kyste hydatique (obs. 159) ;

6 pour des tumeurs siégeant dans V épaisseur du mésentère j ainsi réparties d'après leur nature : 2 cancéreuses, l'une encéphaloïde et entièrement solide (obs. 219) ; l'autre encéphaloïde et kystique (obs. 167) ; — une fibreuse (obs. 217); — 1 fibro-graisseuse (obs. 219); — 1 d'apparence fœtale, à la fois solide, osseuse et kystique (obs. 122); — la dernière, franchement kystique (obs. 86).

1 pour une tumeur développée à la suite d'une entéropéritonite adhésive^ qui avait agglutiné ensemble toute la masse des intestins, des épiploons et du mésentère, compliquée d'une ascite énorme, et qui résultait d'in-

GASTROTOMIE. 683

jections iodées faites, par erreur, direclement dans la cavité abdominale (obs. 72).

1 pour une 'tumeur kystique développée dans la rate hypertrophiée (obs. 191); 12 enfin pour des tumeurs cancéreuses de forme kystique, développées dans la région de l'ovaire ou pour des dégénérescences colloïdes du péritoine, enkystées ou non, mais qui formaient des tumeurs occupant en grande partie la cavité abdominale.

Outre ces tumeurs cancéreuses de forme kystique ou de consistance molle et comme liquide, nous avons rencontré :

4 tumeur cancéreuse solide (sarcome médullaire) développée sur le ligament large en un point tres-voisin de l'ovaire (obs. 220).

Examinons maintenant séparément chacun de ces groupes.

t" Tameiini kystiques de rovalre on du llsAmenl large.

Les méthodes employées pour le traitement des kystes de l'ovaire ont été : l*" V ablation totale^ toutes les fois que le kyste a été trouvé non adhérent, ou bien lorsque les adhérences plus ou moins étendues qui l'unissaient aux organes voisins ont pu être rompues et que la tumeur kystique était pourvue d'un pédicule. Cette méthode a pu être employée dans 126 cas ; 2° V ablation partielle avec destruction par suj)puration de la portion profonde de la poche conservée, quand les adhérences se sont présentées si généralisées, si résistantes qu'il n'était pas possible de les diviser sans faire courir de grands risques aux organes voisins sur lesquels elles s'inséraient (l'intestin, le péritoine ou la vessie, par exemple), — ou quand le pédicule a été trouvé si court qu'il n'eût pas été possible de l'amener et de le fixer à l'angle inférieur de la plaie. Nous avons recouru seize fois à cette méthode.

Chez les quatre malades qui portaient un kyste sur chaque ovaire, les deux pédicules ont. été également fixés vers l'angle inférieur de la plaie, bien que, dans un cas, l'un des pédicules ait été tellement court qu'il ne pût être fixé et maintenu qu'à l'aide de pinces hémostatiques laissées à demeure.

La conduite tenue au sujet des deux malades qui portaient des kystes dermoïdes de la région de l'ovaire a été la même que pour les tumeurs kystiques ordinaires de l'ovaire et pourvues d'un pédicule.

Rmdluts généraux. — 142 kystes de l'ovaire soumis par nous à la gastrotomie ont donné :

110 succès.

32 insuccès.

Soit une proportion de 77,4 guérisons pour 100 opérations.

Les deux ovariotomics tentées pour l'extraction de kystes dermoïdes ont abouti à la guérison.

Des quatre malades qui portaient en même temps un kyste sur chaque ovaire, deux seulement ont guéri.

Durée du traitement. — Quant au temps après lequel nos malades ont été remises sur pied et complètement rendues à la santé, il a varié beaucoup, suivant le procédé de traitement employé. C'est ainsi qu'après l'ablation totale nos malades ont pu presque toutes se lever du quinzième au vingtième jour après l'opération , et quitter la maison où elles avaient été opérées après un délai qui n'a jamais excédé un mois. Au contraire, avec l'ablation partielle et avec le mode que nous avons qualifié dans les tableaux <c Traitement par suppuration , » certaines malades ont vu écouler plusieurs mois et même des années avant d'arriver à une guérison complète. Mais, à part l'inconvénient d'un trajet fistuleux qui peut parfois suppurer pendant un temps aussi long, on peut dire que la guérison est la règle après la cinquième ou la sixième semaine qui suit l'opération ; deux de ces malades conservent encore un trajet fistuleux, mais sont hors de danger.

GASTROTOMIE. G8o

Les 34 kystes du ligmnent Uirge, traités par la gastrotomic, ont donné :

13 succès.

11 insuccès.

Soit une proportion de 54,2 guérisons pour 100 opérations, et qui représente la moyenne la plus défavorable de nos divere groupes de gastrotoniies.

Presque tous ces kystes étaient dépourvus de pédicules et avaient décollé plus ou moins profondément le feuillet pariétal du péritoine qui tapisse la fosse iliariue, le fond du bassin et le mésentère ; le plus grand nombre d'entre eux ont dû être traités par la méthode de suppuration avec canule îi demeure. Dans plusieurs cas^ le décollement du tissu cellulaire sous-péritonéal s'étendait si loin qu'il a fallu, pour assurer Técoulement du pus, faire le drainage du cul-de-sac postérieur du vagin. Dans un cas, l'adhérence du kyste avec le côté correspondant de Tutérus, qui était lui-môme hypertrophié, a été telle qu'il a fallu pratiquer en même temps l'hystérotomie. Cette malade a guéri (obs. 407). Avec presque tous les kystes du ligament lai^e, nous avons rencontré des adhérences trôs-étendues et très-graves.

' Si, ne tenant plus compte du point d'implantation des tumeurs kystiques, on cherche à se renseigner sui* le degré de fréquence relative du mode suivant lequel leur intérieur est disposé (1), on reconnaît que 25 d'entre elles seulement étaient uniloculaires ; — 75 multiloculaires ; — 43 mixtes , c'est-àdire formées à la fois de plusieurs loges et d'un ou de plusieurs espaces aréolaires ; — et, enfin, que 12 étaient complètement

.(I) On remarquera que les totaux indiquant le mode de disposition intérieure des kystes et la nature du contenu ne correspondent pas rigoureusement à la somme des kystes opérés. Cela tient à ce que quelques-unes de nos observations, notamment celles de certaines malades opérées en 18G9, 1870 et i871 ont été recueiUies par M. Tilloy et se sont trouvées égarées après sa mort presque subite. Nos indications se trouvent ainsi fatalement incomplètes. Si regrettables qae soient ees lacunes, elles ne portent que sur des détails secondaires , ^ais jK>s résultats généraux sont complets.

aréolaires. Nous ferons observer, toutefois, que le plus grand nombre des kystes mulliloculaires contiennent presque toujours des parties aréolaires ; nous les avons donc qualifiés de multiloculaires lorsque ces espaces aréolaires étaient très -bornés. Nous avons rangé parmi les kystes mixtes les tumeurs dont les portions aréolaires formaient au moins le cinquième ou le quart de leur masse totale. Sous le rapport du résultat définitif, les 35 kystes uniloculaires ont donné : 30 guérisons, 5 insuccès, soit une proportion de 85,7 p. 100; — les résultats des 75 kystes multiloculaircs se répartissent ainsi : guérisons, 57 ; insuccès, 18; soit 76 p. 100 ; — les 43 kystes mixtes : guérisons, 33; insuccès, 10; soit 76,74 p. 100; — les 13 aréolaires : guérisons, 9; insuccès, 4; soit 69,2 p. 100.

Envisagés sous le rapport de la nature du liquide contenu^ les kystes de Tovairc et du ligament large ont donné dans 50 cas un liquide séreux, visqueux dans 48, sanguin dans 18 et complètement purulent chez 31 malades. Il n'est pas douteux que la nature du liquide rencontré dans la tumeur ne doive entrer en ligne de compte au point de vue du pronostic, puisque sur 50 kystes à contenu complètement séreux, nous avons vu le résultat de l'opération être favorable dans 46 cas; — au contraire, 48 kystes à contenu visqueux n'ont fourni que 37 succès; — 18 kystes sanguins, 13 succès, — et 31 kystes purulents, 17 guérisons seulement.^ Il y a là, en effet, une proportion décroissante bien accusée.

Si nous cherchons à nous former une idée du degré de fré-queme des adliérences qui unissent le kyste au feuillet pariétal du péritoine, aux viscères, au mésentère et aux divers organes abdominaux, nous voyons que, sur l'ensemble des 142 kystes ovariques seulement : 30 étaient complètement dépourvus d'adhérences; — 18 étaient partiellement adhérents et sur des surfaces peu étendues ; — 55 présentaient des adhérences très - étendues ; — 39 étaient complètement adhérents. Les surfaces sur lesquelles se font les adhérences sont, par ordre de fréquence- : 1" \e feuillet pariétal du péritoine , en avant ; 2° le grand épiploon ; 3' le mésentère ; 4" l'intestin grêle ; 5' Tulé-

GASTROTOMIE. 087

rus et le péritoine pariétal qui garnit le bassin. En dehors des difficultés opératoires qui résultent de la présence et de l'étendue des adhérences , et qui ont pour premier effet fâcheux de prolonger la durée de l'opération , tous les ovariotomistes ont insisté sur le grand rôle qui revient aux adhérences au point de vue des suites de l'opération et de son résultat définitif. Sans insister longuement, mais pour prendre date dès aujourd'hui, nous tenons à dire que nous nous estimons en droit de déduire, de l'ensemble de nos opérations, des opinions qui, nous le croyons bien, nous sont entièrement personnelles sur cette influence des adhérences.

C'est ainsi, par exemple, que nous serions assez disposé à abandonner l'opinion qui admet que les kystes qui sont absolument dépourvus d'adhérences sont ceux qui donnent les meilleure résultats à l'ovariotomiste. En effet, sur 30 kystes de cette catégorie, nous n'avons constaté que 23 guérisons, soit une moyenne de 76,6 p. 100. Au contraire, sur 18 kystes présentant des adhérences partielles, mais encore peu étendues, nous avons vu guérir 17 malades et une seule succomber; et sur 55 kystes présentant des adhérences extrêmement étendues, nous comptons 47 guérisons et 8 insuccès, chiffres qui nous fournissent respectivement comme moyennes 94,4 et 85,4 p. 100, nombres supérieui-s à celui du premier groupe. Nous réservons pour une publication ultérieure l'explication de ce fait qui, tout insolite qu'il puisse paraître au premier abord, nous semble, en réalité, reposer sur des causes ressortissant entièrement à la physiologie et à l'anatomie pathologique. Quant aux kystes complètement adhérents, ce sont ceux qui donnent les résultats les moins favorables : 23 guérisons, 16 insuccès sur 39 cas, soit 58,9 p. 100. Les motifs de ce fait sont faciles à tirer de la durée toujoui^s longue de l'opération , de rétendue et de l'importance des délabrements qu'amène nécessairement la rupture des adhérences, des complications auxquelles celles-ci prédisposent, de l'état souvent éraillé et sai- .gnant du feuillet pariétal du péritoine consené, etc.

Enfin, il est des cas où l'étendue, la solidité des adhérences

G88 APPENDICE

sont telles, qu'il n'y a pas à songer à les rompre dans la crainte de déchirer les organes délicats, tels que l'intestin ou de gros vaisseaux, sur lesquels elles s'insèrent, ou bien sous peine de s'exposer a une hémorrhagie en nappe, tant leur texture est vasculaire ; c'est alors que nous avons mis en pratique notre procédé par ablation partielle de la poche, en conservant le fond de la tumeur que nous abandonnons à la suppuration, avec une canule à demeure pour conduire le pus et faciliter les lavages. Cette méthode appliquée 10 fois, tant pour des kystes ovariques complètement adhérents que pour des kystes développés dans l'épaisseur du ligament large et dépourvus de pédicule, dont il a déjà été parlé, a donné 11 succès et échoué chez 5 malades. C'est donc une moyenne de 68,7 succès p. 100, proportion supérieure de près d'un dixième à la moyenne fournie par le précédent groupe. Et comme il s'agissait, en général, quand nous avons recouru à la méthode de traitement par suppuration, des complications les plus graves et les plus insurmontables, nous ne croyons pas nous abuser en avançant que ce mode de traitement paraît être encore des plus avantageux.

II y aurait grand intérêt aussi a insister sur l'influence que peuvent avoir la structure et le deyré d'organisation des adhérences. Cette influence, en eflet, est de premier ordi^e ; mais ce serait nous engager dans des considérations hors de proportion avec les limites de ce relevé général. Nous les réseiTons donc pour un travail plus complet (pii paraîtra ultérieurement. Toutefois, il est un fait qui doit trouver place ici : c'est le relevé des opérations dans lesquelles nous avons excisé, après avoir préalablement appliqué une ligature en masse, un lambeau d'épiploon plus ou moins étendu. Chaque fois que nous avons tenu cette conduite, nous avons eu le soin de fixer le moignon épiploïque, avec l'anse métallique qui l'élreignait, entre les lèvres de la plaie des parois abdominales, à la manière du pédicule ordinaire d'un kyste. Nous en sommes venu à celte extrémité chez neuf malades qui présentaient des surfaces épiploïques 'trop disposées à saigner ou à s'enflammer pour qu'il n'y eût

GASTROTOMIE. 689

pas danger à réduire dans le ventre tout le feuillet séreux; sept de ces malades ont guéri.

A quelle période de la vie les produclions kysli(|ues siégeant sur Tovaire ou dans son voisinage sont-elles le plus Irécpienles? Nous voyons, sur un groupe de 168 observations dans lesquelles Tàge des malades a été soigneusement noté, que :

3i étaionl entre 'JO et ^{5 ans.

-25 et 30

35 et iO

làt)

iO et 15

50 et 55

15 et 50

ti) et i5

15 et :20

55 et (k)

<K) et 70

C'est donc à la période moycinie de la smi (pie les productions kystiques de l'ovaire paraissent avoir leur niaxiuuun de fréquence. Partant de ce point comme d'un sommet, on voil cette Irêqucncc décroître graduellenuMit et dans une proportion sensiblement analogue a mesure qu(î Ton descend ou (pie Ton remonte le coui*s de la vie, la fréquen(^e étant un peu plus gi-ande toutefois quand on se raj)proche de la prennére jeunesse que loi'sque la fennne avance v^m's la vieillesse. Pourtant, aux lieux âges extrêmes de la vie, à Tadolescence (ît a la vi(îillesse, nous voyons la proportion redevenir id(»ntique et être représentée dans notre groupe par le même chiffre : 7.

Si d'un autre coté et sans tenir compte du volunu» du kyste, de la nature de son conlenu, des adhérences (pi'il u pu présenter ou non, ni des complications opératoin^s, nous clierclioiis k nous rendre comj)te de la part que Cihje parait avoir $iir le rémllat définilif de ro|)ération et du traitement, nous là'uuvons que la proportion la plus forle des guérisons a été donnée par des fennnes dans toute la forcti de Tàge adtdte, i\r. ;î.> a -40 ans : sur 23 o|)êrations, 20 guérisons; — puis par les jeunes lillcs de 13 à 20 ans : 0 guérisons sur 7 opérations; —

rÉAN. i i

6d0 APPENDICE.

TAge suivant, de 20 u 25 ans, donne encore des résultats analogues : 14 opérations, 12 succès; — ensuite arrivent la première période de l'âge adulte (de 30 à 35 ans) : 32 cas, 26 guérisons; — puis la seconde période de Tâge adulte (de 40 à 45 ans), 14 guérisons sur 20 opérations; enfin, TAge de retour et la seconde période de la jeunesse paraissent donner encore des résultats sensiblement analogues : de 45 à 50 ans : 15 opérations, 11 guérisons; — de 50 à 55 ans : 19 opérations, 12 guérisons; — et, d'autre part, de 25 à 30 ans : 26 opérations donnant 17 succès. Pour ce qui est de l'influence de la vieillesse, elle paraît être manifeste. Ainsi, de 55 à 60 ans, nous trouvons 5 succès sur 7 opérations, et après 60 ans, de 60 à 70, nous avons vu nos eflbrts rester toujours impuissants. Mais il faut bien convenir que cette série n'est pas assez nombreuse pour devenir absolument significative ; d'un autre côté, nos 5 malades présentaient des conditions de santé générale on ne peut plus mauvaises.

Sous le point de vue du sirfji\ nous voyons que, d'une façon générale, c'est bien l'ovaire même ou les points très-immédiats de son voisinage qui donnent le plus souvent insertion au pédicule de la tumeur : 111 fois sur 138 cas notés. Quatre fois seulement la production kysti(|ue était double et intéressait en môme temps les deux ovaires. Quant à savoir lequel des deux de ces organes est trouvé le plus souvent atteint, question longuement débattue par certains auteurs et avec une certaine insistance, nous avouons ne pas bien comprendre Timportance pratique de cette discussion. Nous nous bornerons à noter que dans les cas par nous observés nous remarquons une certaine prédominance en faveur de l'ovaire gauche, prédominance qui se chifl'rc par un cinquième environ : 59 contre 48 à droite.

Il reste un dernier point h examiner : quelles affeclmis se sont produites h plus souvent à la suite de r opérât ion et ont amené une terminaison fatale? En première ligne il faut placer la péritonite (19 fois), qui s'est toujours produite dans les premiers jours qui ont suivi l'opération. Après vient Tépuisement, le défaut de réaction , en un mot cet ensemble de symptômes

GASTROTOMIE. 691

graves succédant aux grands traumalismes , que les Anglais représentent par un seul mol, le shock : 9 fois. Une malade a été emportée par une hépatite aiguë (obs. 23), une autre par une péricardite aiguè (obs. 183) ; deux par des accidents thoraciques (obs. 3 et 96). Les complications d'ordre nerveux ont été relativement fréquentes. Panni celles-ci il faut placer d'abord le tétanos, qui est bien la plus terrible de toutes puisqu'elle vient frapper les opérées au commencement de la convalescence. Trois de nos malades ont été enlevées par cette affection : la première (obs. 31) a succombé en pleine convalescence, le 32'' jour après Tablation d'un kyste simple , non adhérent et à contenu séreux (i); la seconde (obs. 95), le 9* jour, et il s'agissait encore d'un kyste simple et sans adhérence; la troisième (obs. 124), le '12' jour ; seule cette dernière malade était âgée. Quatre autres ont été emj)ortées par des accidents nerveux graves, avec délire et, dans deux cas, avec symptômes de véritable manie aiguë (obs. 35, 101, 122, 149). Deux malades ont été frappées de mort subite, l'une (obs. 50) le 19* jour, l'autre (obs, 131) le 9^ L'étranglement interne et les symptômes d'occlusion intestinale ont aussi été notés trop siouvent : deux malades ont péri par étranglement, et l'une d'elles le 26* jour après l'opération ; quatre autres ont présenté des accidents d'occlusion temporaire, soit peu de jours après l'opération, soit, au contraire, alors qu'elles étaient en pleine convalescence, mais n'ont pas succombé.

Des 12 tumeurs kf/sliques de mauvaise nature qua nous avons rencontrées et qui étaient développées dans le ligament large, le bassin et le mésentère, 7 étaient franchement kystiques

(1) Cette jeune malade, habitant un de nos départements des Pyrénées, était en état de rentrer chez elle le vingtième jour. Nous lavions vivement engagée à le laire, ayant nous-méme à nous absenter de Paris à ce moment. Au lieu de cela die prolongea son séjour à Paris en vue de visiter cette ville qu'elle ne connaissait pas. A la suite d'une très-vive émotion, ressentie le vingt-quatrième jour, elle présenta quelques accidents nerveux ; les jours suivants, trismus léger ; ce ne fut qa*aaboiit de trois jours que cette complication devint manifeste. Quand nous lûmes averti le tétanos était déclaré, et la malade succomba après huit jours i|*aceident8 nerveui.

m APPENDICE.

et Ji contenu liciuide, toujours plus ou moins chargé de pus et de cellules épitliéliales. A leur base se trouvait une surface plus ou moins épaisse, sorte de (jâteitn de substance encéphaloïde. Les 5 autres avaient raj)paience colloïde : dans 3 cas la matière colloïde était complètement enkystée dans une membrane cellulo -fibreuse très-mince, extrêmement friable, pourvue de vaisseaux sanguins en grand nombre et complètement adhérante aux organes voisins; 2 étaient formées par la dégénérescence en masse des épiploons, du nièsenlère et même d'une grande partie du feuillet viscéral du péritoine qui enveloppe l'intestin.

t^ Hyutérotomieii pratiquées pour l'ablation de tumeurs lllireuitefi

utérines.

Les 17 hystérotomies pratiquées i\\\ vue de débarrasser les malades de volumineux fibromes utérins ont abouti 11 fois à la guérison et ont donné 0 insuccès ; c'est une proportion de 64,7 guérisons pour 100 opérations. Ajoutons que nous ne nous sommes jamais décidé à recourir à Thysférotomie qu'en présence de fibromes d'un gros volume occasionnant des accidents graves et menaçant l'existence des malades à bref délai (métrorrhagies répétées, anémie profonde, épuisement, troubles de la digestion, de l'innervation (paraplégie, troubles hitellectuels) et, dans un cas (obs. 197), devant l'imminence d'une asphyxie par cause mécanique.

Notre manuel opératoire a peu varié dans chacun de ces cas, mais il n'en est pas de même de notre conduite à l'égard des annexes de l'utérus (trompes, ovaires, ligaments larçes) ou des complications que nous avons rencontrées au cours des opérations. Nous en reparlerons plus loin. D'une façon générale, voici en quoi a consisté le manuel opératoire :

Après incision des parois abdominales sur la ligne blanche et division du feuillet antérieur du péritoine pariétal, la tumeur se trouvant mise à nu, nous procédons à son extraction partielle. Dans ce but nous traversons la partie qui se présente entre les

r-ASTROTOMIE. 693

lèvres de la plaie avec des fils métalliques qui , recourbés en anses, pcrmellent d'exorcor iaeilcmiMit dos tractions ménaj^éos. Dès qu'une portion de la tumeur a pu être dégngée, nous la titiversoiis de nouv(»au, aussi bas que possible, au moyen d'un double fil mélalliijue doni les cliels sont i)arallèles et adossés; rbaque fil, formé eu anses (»t s(îs bouts eiij^a^Mvs dans un lip:ateur, va fournir uuiî solide lijjjature latérale qui assure Tliémoslase. Il faut né(*.essairement avoir le soin d'assujettir ces ligatin^es, de peur qu'elles ne se dépla(*(»nl , et être prêt à les resserrer suivant les besoins. Si In tumeur est très-volumineuse les premiers fils ne peuvent (prartl»cler une direction oblique» par rapport au jrrand axe du corps, et nos roupies de morcellement jnennent une disjmsition an}i:ulaire à sonnnrt inférii^ur, en vue de diminuer autant que |)ossibl(i le diamètre du néoplasme et de faciliter le dé^aj^ement ultérieur de sa paitie j)rofonde. La tumeur est-elle moins volumineuse», nos diMix j)nMnièn\s li}?atin-es peuvent |)r(»ndi<' d'emblée une direction éepiatoriale ou même, pour des tumeurs de diamètre médiocre, être passées très-près de la surface (rinq)lîmtation. Dans (*e dernier cas le morcellement pourrait devenir superilu. Mais (piand il est nécessaire nous passons nos lij^^itnres d'attente de plus en plus bas, à travers la tumeur; nous excisons tout ce (pii est au-dessus des fils, jusqu'à ce que, enfin, nous ayons pu attirer bors du ventre tout le fibrome. Nous ne cessons nos manœuvres que loi'sque la section porte sur b» tissu utérin sain, à moins que le fibrome n'envoie un prolonj^ement juscpie dans le museau de tanche, auquel cas il faut bien se résif^nier à en laisser un fi'agment, que nous voulons le plus petit possible, au-dessous de la ligature définitive. Celle-ci est eucore faite à l'aide de deux fils métalliques passés à travers le moignon consené et étreignant la .surface en deux moitiés, droite (*t gauche. Cette surface, attirée et fixée \\}.vs l'angle iiifériem* de la j)laie, reçoit la disposition ordinairement domiée aux jïédicules des kystes ovariques. En agissant ainsi, nous n'avons jamais eu d'hémorrhagii^ ni pendant l'opération, ni après elle, complication si fortement redoutée par quelques chirurgiens distingués, rpi'ils ont déclaré

694 APPENDICE

renoncer à pratiquer rhystérotomie dans la crainte de ne pouvoir la maîtriser. Une seule fois il nous advint, pendant les dernières manœuvres du morcellement, qu'une de nos ligatures d'attente se rompit ; un gros jet de sang jaillit. Il nous suffît de saisir dans la main la portion d'utérus déliée et de la comprimer pour faire aussitôt cesser tout écoulement pendant qu'on remplaçait le fil rompu.

Des 17 fibromes utérins qui furent le sujet des obsei^vations qui précèdent, 45 étaient franchement interstitiels ; i seul était sous-péritonéal (obs. 201) ; chez une malade (obs. 202), il existait un fibrome interstitiel du fond de l'utérus, et un auti^ souspéritonéal développé sur la face antérieure de l'organe. Chez deux malades (obs. 195 et 203), nous avons trouvé des fibromes multiples enchatonnés au milieu de fibres utérines hjpertrophiées. Il va sans dire que les plus superficiels de ces fibromes étaient sous-péritonéaux, et ceux qui étaient plus profondément situés, interstitiels.

15 de ces myomes étaient compactes dans toute leur étendue, mais toujours plus ou moins infiltrés de sérosité. Chez la malade qui fait le sujet de l'obsei^ation 199, la quantité de sérosité était rapidement devenue si abondante dans les derniers jours qui précédèrent l'opération, que la tumeur donnait une fausse fluctuation et que le diagnostic aurait été impossible pour qui n'eût pu s'appuyer sur de précédents examens. Chez une autre malade, qui portait un corps fibreux à géodes (obs. 201), l'infiltration de sérosité était telle, que des chirurgiens de grand mérite affirmèrent jusqu'au dernier moment qu'il devait s'agir d'un kyste ovarique mixte. Par contre une autre malade nous^offiit un tissu fibreux tellement dense, qu'on n'y découvrait trace de sérosité infiltrée (obs. 197) ; ce tissu criait sous le couteau , était même calcifié par places, et son morcellement exigea des efforts d'autant plus grands que son volume était énorme; il pesait 16,500 grammes. Une tumeur sous-péritonéale était si dure, qu'il fallut recourir à la scie, tandis que le fond de l'utérus de la même malade (obs. 202) portait un fibrome à géodes qui se laissait facilement attaquer par le

GASTROTOM[E. 695

bistouri. Deux fois seulement nous avons rencontré des corps fibreux à géodes (obs. 201 et2(>2).

La portion de l'utérus qui s'est trouvée le plus souvent être le siège du néoplasme est le fond de Torgane. Quatre cas seulement font exception : deux fois le fibrome occupait la paroi postérieure (obs. 206 et 207) ; — une fois, la paroi antérieure (obs. 211); — une autre fois, cette munie paroi et le fond de Toi^ane (obs. 213). Il est d'ailleurs assez difficile de préciser rigoureusement ce siège, car pour peu que la forme du fibrome ne soit pas régulière, qu'elle soit mamelonnée et bosselée, la forme de l'oi^ane qui le supporte est d'ordinaire également modifiée. C'est ainsi que chez la malade de l'observation 196, le néoplasme occupait plus spécialement le fond et la moitié droite de l'organe; il en résultait des changements importants dans la direction du corps et du col de Tutérus, ainsi que dans les rapports présentés par les organes intra-pel viens. Ces modifications ne furent pas sans importance sur le manuel opératoire, puisqu'elles nous obligèrent à changer notre procédé habituel et à nous abstenir de certaines précautions que nous avions toujours eues jusque-là, notamment celle d'cnlevei^ les deux ovaires. Or cette malade ayant été emportée par une hématocéle rétro-utérine qui prit sa source dans Tovaire conservé, nous nous reprochâmes cette conduite et nous crûmes alors devoir en tirer une conclusion qu'une pratique plus étendue (levait bientôt nous montrer être sans fondement.

Nous avons dit, en exposant le manuel opératoire, que le péritoine ouvert, la tumeur se montrait directement aux regards. Ceci n'est pas vrai dans tous les cas, puisque dans quatre d'entre eux (obs. 197, 200, 206, 207), nous avons trouvé le nfiyome utérin complètement enveloppé d'une coque crlUilofibreme assez fortement vasculaire et tapissée, dans toute l'étendue de sa surface, quiproémine dans la cavité abdominale, par un feuillet séreux. Cette coque peut devenir la cause d'importantes complications, d'abord par les adhérences qu'elle prend souvent sur de larges surfaces avec les oi^ganes voisins, tandis que les myomes utérins dépourvus de cette enveloppe ne

696 APPENDICE

sont jamais adhérents. C'est ce qui se produisit notamment dans les opérations 197 et 'iOe. Mais c'est surtout cliez la malade dont l'observation est consignée sous le n*" ^00 cjue cette disposition nous suscita les difficultés les plus grandes. Nonseulement la coque avait contracté des adhérences à peu près générales avec les intestins, mais l'incroyable élongation qu'elle avait fait subir à la vessie, qu'il ne nous fut pas possible de reconnaître à l'avance dans son épaisseur et qui fut atteinte par le bistouri presque dés le début de l'opération, suffit à en faire comprendre la gravité.

Un autre embarras apporté par l'existence de cette coque provient de son extrême vascularité, du nombre et du volume des vaisseaux veineux qui la traversent toujours. C'est pour les réprimer, lors de la section, que nous avons fait construire, il y a plusieurs années, nos pinces à longs moi^s linéaires, dites en T, et nos pinces hémostatiques pour larges surftices, dites, h cause de leur forme, pinces en cœur.

Un troisième inconvénient résultant de la présence de cette coque est qu'il n'est pas possible d'exciser celle-ci h son insertion au fond du bassin, sous j)eine de ftûre subir au péritoine, qui la double extérieurement et (pu se continue par en bas avec le feuillet séreux du bassin, un délabrement dont on s'expliquerait aisément les conséquences dangereuses. Il faut donc, après en avoir excisé la partie la plus étendue, conserver la portion profonde que l'on réapplique autour du pédicule utérin el {\\n) l'on fixe avec lui vers Tangle inférieur de la plaie. On agit alors conune j)()ur les kystes ovaiiques complètement adhérents (pie nous soumettons à cette méthode de traitement que nous avons nonnnée par suppuration.

Un d(»rnier ennui (\st que cette coque vasculaire n'ayant pas été pris(», dans i)lusieurs cas, dans la ligature à demeure placée sur le |)édicule utérin, nous avons dû laisser sur sa ligne de s(»ctiun des j)in('es hémostatiques pendant six, huit ou môme douze heures, pour mettre la malade à l'abri de toute chance il'hémorrhagie. D'après ce que nous venons de dire, on a déjà compris qu'elle est notre conduite à Tégard de celte coque dès

GASTROTOMIE. 697

Je début de l'opération : aussitôt sa présence reconnue, nous rincisons crucialement et nous la décollons de la surface de la tumeur pour rejeter les lambeaux en dehors jusqu'au moment où lemyome a pu être complètement énucléé. Celui-ci enlevé par morcellement et le pédicule utérin lié, nous excisons alors la majeure partie de la coque celluleuse pour n'en conserver que la partie la plus profonde, que nous disposons comme il vient d'être dit.

Deux fois (obs. 197 et 206) nous avons dû réséquer des lambeaux d'épiploon qui, après la rupture des adhérences qu'ils avaient prises sur les coques, étaient restés si éraillés et si saignants qu'il nous parut périlleux de les réduire dans le ventre. Dans les deux cas, la surface de section épiploïque fut fixée entre les lèvres de la plaie des parois. Chez la malade de l'observation 197, nous avons eu à nous repentir de ne pas avoir poussé cette résection plus loin ou tout au moins de ne pas avoir fixé entre les lèvres de la plaie des parois une seconde bride épiploïque également fort éraillée. En effet, cette bride, tombant dans le fond du bassin, y avait pris des adhérences, comme nous le vîmes à l'autopsie, et causé un étranglement interne qui enleva la malade.

Quelle conduite tenir à Vroarddes trompes et des ovaires? A l'origine, nous nous faisions un devoir d'enlever toujours ces derniers, qu'ils fussent malades ou sains. De 9 malades ainsi traitées, 6 guérirent, soit les deux tiiM-s. Mais nous voyons que 3 autres malades chez lesquelles nous n'enlevAnies qu'un seul ovaire, le second étant laissé en place, donnent une proportion de succès identique : 2guérisons, 1 insuccès. Enfin, sur 5 malades hystérotomisées, mais avec* conservation des deux ovaires, nous trouvons 3 succès et "i morts. S'il ne résulte pas de ces chiffres, trop peu nombreux, une conclusion bien précise, on serait pourtant tenté d'admettre que Tavantage reste au groupe qui n'a pas subi l'extirpation des ovaires. Cette conclusion est importante pour nous qui avons professé, à une certaine époque, une opinion diamétralement opposée, et que nous nouscroyions d'autant mieux fondé k défendre que nous avions

098 APPENDICE

VU succomber une de nos malades à une hémalocèle rétro-ulérinede source ovarique. Quant aux trompes, elles ont été partiellement enlevées chez toutes les malades, et il n'en pouvait être autrement puisque nous excisions le fond de l'utérus sur lequel elles s'insèrent ; elles ont été totalement enlevées toutes les fois que les deux ovaires ont été eux-mêmes extirpés, c'est-àdire dans 9 cas.

Une complication des fibromes utérins qui paraît assez fréquente, puisque nous l'avons rencontrée 6 fois, soit dans plus d'un tiers des cas, c'est la formation de kystes^ de volume fort variable d'ailleurs, dans une ou plusieurs des annexes de l'utérus : obs. 493, un kyste du volume d'une noisette dans l'ovaire droit ; — obs. 199, kyste sanguin du volume d'un œuf de poule dans un des pavillons des trompes ; — obs. 201, l'ovaire gauche dégénéré et comme fibreux ; — obs. 202, kystes tubulés flottants, intriqués et noués entre eux de manière à former une grappe, et provenant du corps de Rosenmûller ; — obs. 203, kyste sanguin dans l'ovaire gauche ; — obs. 206, un gros kyste sanguin de la forme d'une cornemuse dans l'un des pavillons des trompes. La cause de ces derniers faits était-elle toujours imputable à la présence du myome ? Nous ne le pensons pas, nous croyons qu'il n'y a eu souvent qu'une coïncidence. Quoi qu'il en soit, cela nous a paru bon à noter.

Toutes les malades que nous avons soumises à l'hystérotomie étaient dans Vage adulte, plusieurs môme arrivaient à l'âge de retour. Une seule avait moins de 30 ans ; — 8 étaient au-dessous de 40 ans ; — 7 étaient entre 40 et 50 ans ; — la plus âgée avait 51 ans. De 30 à 40 ans, nous trouvons 4 succès et 4 insuccès; — toutes les malades entre 40 et 50 ans ont guéri. La diminution de l'activité de la fonction utérine aurait-elle une influence sur laguérison? C'est une question que nous ne pouvons que nous permettre de poser aujourd'hui; nous manquons encore d'un nombre suffisant d'observations pour la résoudre. Un autre fait, que nous nous bornons également à noter, est que les malades chez lesquelles les deux ovaires ou même un seul ovaire ont été conservés, ont continué pour la

GASTROTOMIE. 099

plupart à voir régulièrement leurs règles après l'opération, bien que le corps utérin fût enlevé en entier et qu'il ne restât chez quelques-unes qu'une faible portion du col. Cette persistance du flux cataménial ne s'est pas montrée chez les malades dont les deux ovaires avaient été extirpés.

Quant aux 6 insuccès, voici quelles causes déterminèrent la ienninuison fatale : 4 succombèrent à une péritonite, et chez Tune de ces malades (obs. 200) l'inflammation eut son point de départ dans l'étendue et la vascularité des adhérences qu'il fallut rompre, et peut-être aussi dans le passage, à travers la boutonnière accidentellement faite à la vessie et que nous nous efforçâmes pourtant de suturer soigneusement, de l'urine dans la cavité péritonéale; — une malade (obs. 196), chez laquelle un ovaire avait été conservé, succomba à une hématocèle rétroutérine; — enfin la sixième (obs. 197) fut emportée par un étranglement interne sur la production duquel nous nous sommes déjà expliqué.

La durée du traitement a été la même que pour les kystes ovariques; presque toutes les malades ont pu se lever du quinzième au vingtième jour; au bout d'un mois, elles quittaient la maison de santé. L'une d'elles (obs. 201) a été retenue plus longtemps au lit par suite de la formation, pendant le traitement, d'un phlegmon de la fosse iliaque qui alla s'ouvrir spontanément dans le rectum. Les malades qui portaient une coque cellulo-fibreuse autour de la tumeur et qui furent traitées par la méthode dite par suppuration, furent plus longtemps a arriver à la guérison définitive. Elles eurent l'inconvénient de porter pendant un ou plusieurs mois, et même plus longtemps, une fistule à l'hypogastre, qui ne compromettait d'ailleurs en rien la santé générale.

S^ Tamenra llliro*eyMtlqaefi.

Les 6 ablations par la gastrotomie de tumeui^ fibro-cystiques ont donné comme résultats : 4 guérisons et 2 insuccès, soit une proportion des deux tiers pour les guérisons. En outre,

700 APPENDICE

nous devons faire remarquer que 5 seulement de ces gaslrolomies ont été suivies de Tamputation de l'utérus. En effet, chez la malade qui lait Tobjet de Tobservation 211, la tumeur fd)rocystique, qui était complélement enveloppée dans une cocpie cellulo-fibreuse, était simplement adhérente à Tutérus et elle a pu être énucléée sans (pTon fût oblii^é de mutiler cet organe ni ses annexes.

Les 0 observations de tumeurs libro-cystiques se prêtent beaucoup moins aux vues d'ensemble (pie les autres tumeurs rangées dans les groupes qui précèdcuit. D'une fréquence relativement peu commune, elles préstMitent aussi dans leur implantation, dans les dispositions et les ra|)ports qu'elles affectent, fort peu d'uniformité. (Vest ainsi que dans 4 cas les kystes étaient creusés dans l'épaisseur du fd)rome et il n'y avait qu'une tumeur unique (obs. "il!, 'il'i^ '^Irî, 214), fd)reusepar places, kystique dans d'autres; — chez les 2 autres malades, des tumeurs fibreuses et kystiques coexistaient, tout en restant indépendantes. Par exemple, chez la malade n" 209, nous avons trouvé sur l'ovaire droit un corps fibreux de 0°,'12 de Fiaut sur 0'",06 de large et sur Tutérus un kyste; ces deux tumeurs voisines adhéraient entre elles. Dans Tobservalion 210, c'est bien Tutérus hypertrophié qui porte toutes les tumeurs, mais elles sont indépendantes : trois corps fibreux et un kyste.

Trois fois les tumeurs avaient pris des adhércMes avec les organes voisins (obs. 209, 211, 214), et chez la dernière de ces malades les adhérences étaient devenues générales et des plus intenses. Leur formation succéda sans doute à une ponction ftute cinq semaines avant l'opération dans la ])ortion kystique. A la suite de cette ponction, il se déclara une péritonite des plus violentes et des signes d'infection putride. En effet, la portion solide de la tumeur s'était spontanément enflammée et avait suppuré. Lors de l'opération nous la trouvâmes ramollie et infiltrée de pus jusqu'au voisinage de son point d'implantation sur l'utérus. Les anses d'intestin grêle, qui lui étaient contigues, étaient devenues adhérentes et trois d'entre elles, en contact avec une partie suppurée de la tumeur, étaient ulcérées. Nous

GASTKOTOMIE. 701

finies radossemenl des séreuses et ne parvîinnes qu'à grand'peine à suturer les lèvres des pertes de substance, tant les tuniques de rinleslin étaient ramollies et devenues friables par suite de rinflammation.

Chez la malade de l'observation ^09, les adhérences étaient aussi fort étendues et s'étendaient à Tépiploon, aux intestins, à tout le fond du bassin : utérus, rectum, vagin,. cul-de-sac rectovaginal. Une seule fois (^obs. 21 1 ),Ies adhérences n'étaient que partielles et n'apportèrent pas de trop grandes complications.

Chez 2 malades seulement la tumeur fut trouvée enveloppée par une coque cellnlo-fthrense (obs. 211 et 213). Dans les deux cas, cette coque était très-vasculaire et parcourue par de gros vaisseaux veineux dont quelques-uns avaient le volume du doigt. Elles ont été traitées de la même manière : la partie supérieure excisée, et le fond conservé était disposé de façon à être abandonné a la suppuration.

Chez toutes ces malades le corps et le col de l'utérus avaient subi une hypertrophie considérable. L'une d'elles (obs. 213) surtout nous frappa par l'énorme volume que cet organe présentait après que nous avions déjà enlevé une tumeur bien volumineuse, puisque la portion fibreuse pesait 7,300 grammes et que le kyste avait donné 10 litres de liquide. Mais nous eûmes bientôt l'explication de celte hypertrophie qui dépassait tout ce que nous avions vu, puisque la malade expulsait spontanément le lendemain un œuf de quatre moiseldemi de conception. Celte malade, qui a guéri très-rapidement, avait 43 ans ; elle était veuve depuis neuf ans, et nous ne pensons pas qu'il fût venu à ridée d'aucun chirurgien d'aller rechercher s'il n'existait pas une grossesse au-dessous d'une telle tumeur.

Notre conduite à l'égard des ovaires a varié. Les malades des observations 211, 212 et 213 les ont conservés. Deux fois un ovaire a été enlevé et l'autre conservé, A la malade n" 209 nous avons enlevé l'ovaire qui portait le fibrome, la trompe et le ligament lai^e correspondants. Chez la malade de l'observation 214 nous avons extirpé l'ovaire gauche, qui était dégénéré et flot-

tant, ainsi que la trompe correspondante, qui portait un kyste sanguin.

Il y a peu de chose à dire sur Vdge des malades quand le relevé porte sur un groupe aussi restreint. Nous nous bornons donc à noter que 3 opérées avaient entre 30 et 40 ans et que les 3 autres étaient entre 40 et 45 ans.

Quant aux 2 malades qui ont succombé (obs. 212 et 214), elles ont été enlevées Tune et l'autre par une péritonite. Mais comme la maladie existait depuis longtemps déjà chez la seconde (obs. 214), on peut dire qu'elle fut tuée par un simple retour à l'état aigu. La durée du traitement a été la même qu'à la suite des hystérotomies pour ablation de tumeurs fibreuses. Parmi les complications survenues pendant la durée du traitement consécutif, une seule mérite d'être signalée : la malade de l'observation 210 eut un abcès péri-vésical qui intéressa une partie de la paroi du résen^oir de l'urine. Si bien qu'il en résulta une fistule vésicale qui venait s'ouvrir au bas de la ligne blanche et laissait échapper l'urine en petite quantité. Cette fistule guérit au moyen de cautérisations répétées.

4^ TameurM utéro-ryiitiqacfi.

Les deux tumeurs utéro-cystiques que nous avons opérées (obs. 215 et 21(5) étaient constituées l'une et l'autre par une cavité qui s'était formée dans l'épaisseur des parois utérines dédoublées et distendues pour former le sac. L'une était multiloculaire (obs. 21 5) et composée de deux loges plus grandes et de deux petites. La seconde était uniloculaire. L'une et l'autre contenait un liquide d'origine manifestement hématique. Dans l'observation 215, le sang déjà épanché depuis longtemps sans doute, modifié dans sa nature, présentait une teinte ocreuse et une certaine quantité de pus. Chez la malade n** 216, le liquide avait la couleur et les caractères d'un sang veineux un peu poisseux. A sa surface nageaient en grande quantité de cristaux de cholestérine.

Ces deux malades ont guéri.

GASTROTOMIE. 703

Dans les deux cas, il y avait des adhérences. Mais elles étaient bien plus étendues et bien plus générales dans Tobservation 215. Dans la suivante, au contraire, il n'y en avait pas sur la face antérieure de la tumeur. Celles qui existaient en arrière étaient sans grande résistance. Les seules qui eussent une grande solidité s'étendaient au fond du bassin. C'est cette considération qui nous décida à recourir dans les deux cas à notre procédé de trailement par suppuration^ en tenant au contact de l'air la portion profonde de la poche. La partie libre d'adhérences et supérieure ayant été excisée, nous avons formé avec la portion du sac conservée une sorte de bourse dont nous avons suturé les bords sur les lèvres de la plaie des parois. Tout le reste de l'incision des parois fut refermé, comme de coutume, à l'aide de points de suture disposés alternativement avec anses profondes, et simplement entortillés. Un double tube de caoutchouc fut engagé jusqu'au fond du sac pour permettre l'écoulement facile du pus et les lavages.

Chez l'une et l'autre malade les ovaires furent conservés. La menstruation persista régulière par la suite. Chez la malade n** 215 un suintement sanguin se fit aussi, à chaque époque menstruelle, par la surface du pédicule, au moins pendant les premiers mois qui suivirent l'opération. Nous ignorons s'il continue encore à se faire. Il résulta temporairement, chez les deux malades, une fistule qui bientôt n'intéressait plus guère que l'épaisseur des parois abdominales et qui correspondait à la surface suppurée. Ces fistules ont pu être fermées dans un temps assez court, mais chez l'une d'elles elle se rouvre encore de temps en temps sans que la santé générale en soit altérée.

En résumé, si, ne tenant plus compte de la nature de la tumeur qui nous a déterminé à entreprendre l'opération, nous cherchons seulement quelle est la proportion des succès, comparés aux insuccès, que nous a donnés l'hystérotomic , nous trouvons que 25 (1) hystérotomics pratiquées par nous ont

(1> Dans ce total flgurc la malade de Tobs. 107, gastrotomisce pour un kyste du ligameat large, mais cbei laquelle nous nous vîmes forcé d'amputer Futénis.

704 APPENDICE

abouti 17 fois à la guérison et 8 fois à une terminaison fatale : soit une proportion de 68 guérisons pour 100.

ft^ Tumcam ObreuMCfi pérl-utérlBeii.

Quant à Tunique fibrome péri-utérin que nous ayons attaqué par la gastrotomie (obs. 217), il siégeait dans le cul-de-sac vésico-utérin. Il était enveloppé d'une coque cellulo-vasculaire épaisse, et celle-ci était en grande partie nourrie parles vaisseaux utéro-ovariques. Cette tumeur, en refoulant le péritoine en haut, avait fait subir aux organes pelviens des changements de rapports considérables : le fond de la vessie dépassait l'ombilic, l'utérus et ses annexes se trouvaient exhaussés dans la même proportion. La malade aurait sûrement guéri si nous nous en étions tenu à l'ablation du gros fibrome (9 kilogr.), bien que son morcellement ait été laborieux. Mais ayant reconnu au côté gauche du vagin et dans la cloison recto-vaginale la présence d'un petit fibrome du volume d'un œuf de poule, nous crûmes prudent de tenter de l'énucléer. Et bien que nous ayons eu la précaution de ne nous servir que du doigt pour cette énucléation, car nous avions reconnu tout autour de la tumeur un réseau très-fourni de gros vaisseaux, nous eûmes le regret d'ouvrir la paroi de l'un d*eux, ce qui nous donna sur-le-champ une hémorrhagie de 3 a 400 grammes que nous pûmes aussitôt réprimer avec nos pinces hémostatiques. Mais c'est de ce même point que partirent les hémorrhagies qui quatre jours plus tard devaient emporter la malade.

U** Tamcara do ménentèrc.

L'observation 218 a trait au seul cas de lamcuv fibreuse du mésentère que nous ayons eu l'occasion de rencontrer jusqu'ici. La consistance de ce librome et sa résistance étaient faibles. Il avait pris des adhérences sur la crête iliaque. L'observation 219 se rappoi'te à un énorme lipome du mésentère calcifié par places. Une des grandes difficultés de l'extraction des tumeurs qui ont leur point de départ dans le mésentère provient de la présence

GASTROTOMIE. 705

des anses intestinales qui garnissent la tnmenr de chaque côté, si bien que Tincision à faire à la paroi abdominale doit èlrc longue et que la surface d'implantation qu'il faut découvrir et mettre a nu, au milieu du tissu cellulaire sous-mésentérique, se trouve complètement masquée et inaccessible aux moyens d'action. Cette extraction exij^e des décollements et des dissections très-patientes et très-minutieuses.

C'est surtout pendant l'extraction de la lnmcuv fi/fro-f/ralsst'Hse (obs. 219) et de la unisse emrphalo'ide que portail la ma lade rangée sous le n** 2^0 que nons avons pn vérilier celte disposition. Est-il besoin de dire que nous n'aurions jamais entrepris une telle opération si nous n'avions |)ensé, conune plusieurs confrères distingués qui avaient examiné la malade, qu'il s'agissait d'un kyste aréolaire. Dans ce cas, la masse encéphaloïde était partout solide et nous n'avons rencontré nulle part de cavité kystique.

Nous avons parlé déjà de la tumeur à la ibis libreuse, osseuse et kystique formée très-probablement par un(î grossesse extrautérine et qui occupait à la fois le mésentère et le fond du bassin, nous n'y reviendrons plus. (Voyez obs. IH.)

9* Sarcome du ligament large.

Il ne nous reste plus à parler (|ue du sarcome du ligament large qui fait l'objet de l'observation ^:2I. Cette tumeur élait portée par une jeune fille de dix-huit ans. C'était un sarcome médullaire dans sa période de prolifération. Elle ne |)résentait, lors de l'opération, aucun point ramolli, aucune adhérence. Ce sarcome élait inséré sur le ligament large par un pédicule assez court, de 6 à 7 centimètres au plus, et du volume de l'index. C'est le seul cas de ce genre que nous ayons eu l'occasion de rencontrer au cours d'une opération. L'Age de la malade (dixhuit ans), la conservation de la santé générale, le bon aspect de cette jeune fille, les signes physiques fournis par le palper hypogastrique, le toucher étant impossible par suite de la présence de Thymen, les troubles de la menstruation quoiqu'ils

PÉAN. i5

706 APPENDICE

consistassent non en ménorrhagies, mais en aménorrhée se reproduisant pendant plusieurs mois consécutifs, tout nous avait porté à admettre Tcxistence de Taffection la plus commune qui puisse s'adapter à ces symptômes, c'est-à-dire un fibrome utérin, et rien ne nous conduisait à diagnostiquer une affection aussi rare que celle que nous devions rencontrer. Tel fut le motif qui nous parut légitimer une intervention chirurgicale

riN Dr TOMK i»iu:mief^