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losan^ique.

M. Aubry a apporté dernièrement une petite modification à ces Yiinces en disposant un peu au-dessus de la crémaillère une sorte de contre-croisure qui fait qu'en fermant l'instrument ses deux branches se superposent exactement sans que la supérieure puisse jamais passer sous Tinférieure (fig. û).

Fie. -l. — Pince hémostalique , modifi^M.' par M. Aubry.

Grâce à leur légèreté, ces pinces peuvent être laissées plusieurs heures et même plusieurs jours dans les plaies, sans exercer de tiraillements sur les tissus, ni causer de douleurs au malade. La

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simplicité de leur mode d'arrêt fait qu'on peut en appliquer retpidément un très-grand nombre, tandis que leur forme permet de faire cette application avec une grande précision.

On trouvera représentées ici (fig. 3,^, % *, ^) plusieurs autres pinces imaginées également par M. Péan. Bien que de formes el de dimensions variables, elles reposent toutes sur le même principe et sont exclusivement destinées à quelques opérations spéciales à propos desquelles nous reviendrons sur leurs avantages.

Les pinces, petit modèle (fig. 3, *), que nous venons de décrire sont celles dont on se sert journellement à Thôpital St-Louis, soit dans le service de M. Péah, soit dans celui de M. Cruveilhier qui en a également adopté l'usage.

Pour les appliquer, on passe le pouce et le médius de la main droite dans les anneaux, Tindex servant d'appui au reste de Tinstrument, et Ton saisit avec les mors l'extrémité du vaisseau qui donne du sang sans crainte d'y comprendre, lorsque le vaisseau est de petit calibre, quelques fibres du tissu qui l'entoure, car cette compression n'étant que temporaire ne donne jamais lieu aux accidents qu'entraînent habituellement les ligatures niédiates. On place ainsi de nouvelles pinces au fur et à mesure que la section des tissus porte sur de nouveaux vaisseaux. L'opérateur peut saisir de cette façon tous les rameaux artériels ou veineux, quelque soit leur calibre, sans qu'il ail jamais besoin'de recourir au ténaculum. A mesure que les pinces sont appliquées, un aide les maintient, afin qu'elles n'entravent pas le cours de l'opération.

Le nombre des pinces à employer variera naturellement avec chaque région, et suivant l'importance des opérations. Pour toutes celles de la chirurgie courante douze à quinze suffiront habituel* lement. Pour enlever au contraire des tumeurs très-volumineuses, comme certaines productions lipom'ateuses, cancéreuses, éléphantiasiques, de même que pour la gastrotomie, il en faudra un plus grand nombre et de différents modèles. Nous y reviendrons lorsque nous parlerons de ces opérations. fc

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Pour faire avec ces pinces de rhémoslase déÛDitive, et se mettre sûrement à Tabri des hémorrhagies, il est indispensable d'établir pendant combien de temps les pinces doivent rester en place. Cette question, en effet, domine toute la forcipressure, et mérite la plus sérieuse attention. Comme on ne peut établir de règles absolues à cet égard, puisque le sang n'a pas toujours la même plasticité, et que la lymphe n'est pas toujours sécrétée au même moment, nous nous bornerons à faire connaître la conduite que nous avons tenue dans les cas nombreux qu'il nous a été donné d'çbserver.

Les pinces qui avaient été appliquées sur les artérioles de la peau, du tissu cellulo-adipeux et des muscles étaient ordinairement enlevées immédiatement après l'opération, surtout si la région permettait d'appliquer un pansement légèrement cornpressif. Aussi, après un assez grand nombre d'opérations, avonsnous pu, au moment de faire la suture, enlever toutes ou presque toutes les pinces successivement appliquées sans que l'hémorrbagie reparût ultérieurement. Les pinces placées sur les artères de moyen calibre, étaient retirées de six à douze heures après l'opération. On peut même attendre jusqu'au lendemain matin sans inconvénient. Enfin, sur les artères principales des membres, y compris la fémorale, M. Péan conseille de les laisser de deux à quatre jours, tout en surveillant la plaie. On comprend du reste facilement ({u'il y a une foule d'autres considérations que celle du calibre de l'artère, qui doivent entrer en ligue de compte, et influer sur la décision du chirurgien.

La compression des veines, pendant l'opération seulement, suflBra en général à tarir l'écoulement du sang; sur les grosses veines, les pinces devront cependant rester en place quelque temps, ordinairement une fois moins- longtemps que sur les artères de môme calibre.

Pendant le cours de la dernière année, nous avons assisté, à l'hôpital Saint Louis, à plus de 150 opérations où ce procédé

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d'hémostase a été employé. Sur ce nombre considérable de faits, il ne nous reste le souvenir que d'un seul cas d'hémorrhagie due à l'enlèvement prématuré d'une pince après une ablation de sein. Cette hémorrhagie survint quelques heures après l'opération, fut facilement arrêtée au moyen d'une pince qu'on retira le lendemain matin, et ne se renouvela plus. Dans les autres cas, où les pinces ont été laissées à demeure pendant le temps indiqué, nous n'avons jamais vu survenir d'hémorrhagie primitive ni secondaire.

Les pinces laissées ainsi dans les plaies sont facilement maintenues au milieu des pièces de pansement, de façon à ne pas tirailler les tissus.

La plupart du temps, elles ne causent aucune gène aux malades, qui ne s'aperçoivent de leur présence que lorsque le moment de les retirer est venu. Pour cela, il suffit de rapprocher légèrement les anneaux, de façon à dégager les crans de la crémaillère, et elles se détachent ensuite presque d'elles-mêmes. Pour faciliter cette opération on peut, au préalable, humecter un peu la plaie. On enlève ainsi les pinces une à une avec précaution ; on s'assure qu'aucun des points qu'elles comprimaient ne fournit du sang, et le pansement est fait comme d'habitude.

On pourrait craindre que le séjour de ces pinces dans les plaies ne causât des accidents, cependant, nous les avons vu appliquer sans le moindre inconvénient sur les tissus et les organes les plus prompts à s'enflammer, comme l'utérus gravide, la vessie, la couche de tissu cellulaire qui tapisse la face externe du péritoine, etc. (l).

(1) M. Vcrncuil, qui les a laissées appliquées beaucoup plus longtemps que ne le fait M. Péan, n'a observé qu'une fois des accidents inflammatoires locaux, qu'il n'héîite pas du reste à mettre sur le compte, npn de la forcipressure, mais des longues manœuvres que nécessita la recbcrche des bouts du vaisseau qu'on avait d'abord tenté de lier. S'il peut y avoir du danger à enlever les pinces prématurément, il ne parait pas, jusqu'à présent, y en avoir à les laisser trop longtemps, puisque M. Verneuil a pu, sans inconvénient, les * laisser se détacher et tomber d'elles mômes. (Voy. BuU, et Mém, de la Soc, de chiruiffj'e, t. I, s. 4.)

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Grâce à sa légèreté, à son élasticité et à la simplicité de son mode d'arrêt, la pince qu'a fait construire M. Péan présente de nombreux avantages sur la pince à verrou. Comme celle-ci, du reste, elle peut servir à jeter des ligatures sur les vaisseaux, ou à en pratiquer la torsion. Elle dispense, en outre, de l'emploi du téuaculum, en permettant de saisir les moindres arlérioles, et remplace encore avantageusement la pince à pansement pour tous les usages auxquels celle-ci est destinée. EnBn, dans un grand nombre d'opérations, on pourra, grâce à elle, suppléer à l'absence ou à Tinsuffisance des écarteurs.

Pour faire de la forcipressure, c'est-à-dire pour comprimer les vaisseaux d'une façon passagère ou définitive, ces pinces sont bien supérieures aux pinces à verrou, qui, dépourvues d'élasticité, écrasent trop violemment les tuniques artérielles, et aux pinces à anneaux de Charrière, que leurs mors et leur mode d'arrôt rendent impropres à un tel usage.

Les pinces hémostatiques aplatissent simplement Tarière, en exerçant sur elle une certaine constriction qui maintient ses parois en contact d'une façon égale et soutenue, jusqu'à ce que l'oblitération de son canal ait eu lieu.

Ce procédé d'hémostase inspire aujourd'hui à M. Péan une confiance assez grande pour qu'il ne craigne pas d'y avoir recours de préférence à la torsion et à la ligature, môme loi'sque de trèsgros vaisseaux ont été intéressés, ainsi que nous en rapporterons plus loin un exemple.

Sans vouloir nous étendre plus longuement sur les avantages de la forcipressure qui ressortiront tout naturellement des observations qu'on lira plus loin, nous pouvons dire dès maintenant 'qu'en réduisant l'hémostase au premier temps de la ligature, elle diminue beaucoup la durée des opérations. D'autre pari, en ne laissant dans la plaie aucun corps étranger, elle active sa cicatrisation, et permet, quand on la désire, la réunion par première intention. Enfin, dans tous les cas dont nous avons déjà parlé, et

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OÙ, pour divers motifs, la ligature est impraticable, cette méthode remplacera avantageusement la plupart des autres moyens préconisés en pareil cas, tels que la compression digitale, le tamponnement, les styptiques, la cautérisation et les instruments spéciaux, tels que la pince de Colombat, de Lacauchie, du docteur Cintrât, qui portent et serrent la ligature dans la plaie en même temps qu'elles saisissent Tartère. Ces quelques considérations suflSsent à montrer que la furcipressure mérite d'occuper dès aujourd'hui une place importante parmi les procédés d'hémostase lesplus justement en honneur.

Nous allons rapporter, à Tappui de cette opinion, les applications principales de cette méthode à Thémostasie chirurgicale, préventive, temporaire et définitive.