QUATORZIÈME LEÇON

SUR UIV CAS DE PYELO-IVEÎPnRlTE

(suite)

Sur les phases et les terminaisons de la pyélite suppurée. — De la terminaison par guérison. — Dans- quelles conditions elle est possible.

Des divers modes de l'évolution au cas de terminaison funeste. — Infection et marasme par persistance de la suppuration. — Période de la tumeur rénale. — Son mode de formation. — De l'atrophie rénale. — Modifications de l'urine. — Disparition temporaire ou définitive de la purulence urinaire. — Rupture de la tumeur. — Diverses voies de l'évacuation.

De l'anurie et de l'urémie au cours de la pyélite.

Traitement de la pyélite suppurée. — Régime. — Médicaments. — Effets

obtenus chez le malade. — Tableau des modifications de son urine.

— Conclusion.

Messieurs,

Lorsqu'un individu est affecté de suppuration chronique du bassinet, lorsque le pus est aussi abondant qu'il l'est chez notre homme de la salle Jenner, quel avenir lui est réservé, quelles sont les phases et les terminaisons possibles de sa maladie ?

Retenez avant tout que cet individu peut guérir, si la cause de son mal ne subsiste plus, s'il est convenable-

ment traité, et si l'on intervient assez tôt; cette dernière condition est d'une grande importance, car abandonnée à elle-même la pyéliteproduitplus ou moins rapidement des désordres secondaires irréparables. Mais quand elle est isolée, quand elle ne se manifeste que par les douleurs lombaires et la pyurie, quelque abondante que soit la suppuration, quelque épuisé que paraisse le malade, il peut guérir.

Il y a quelques années j'ai été appelé à Nice auprès d'un grand seigneur russe, affecté d'une pyélite d'origine calculeuse, qui rendait au moins autant de pus que notre homme du n" 45 ; ce n'était pas un malade docile, il s'en faut, mais il avait peur, il s'est soumis au traitement rigoureux dont je vous parlerai plus tard, et en moins de trois mois il a obtenu une guérison complète.

Cette heureuse issue doit donc figurer parmi les terminaisons possibles de la pyélite suppurée.

Lorsque l'évolution est funeste, elle présente plusieurs modalités différentes.

Sans aucun incident nouveau, la mort peut survenir parle seul fait de la persistance de la suppuration; le malade perd ses forces, il maigrit, il tombe dans un état de marasme confirmé, et présente dans les derniers temps de sa vie une fièvre hectique, à la production de laquelle la résorption purulente n'est sans doute pas étrangère.

Le plus souvent pourtant la mort n'a lieu que lorsque la maladie est parvenue à une autre période qui est caractérisée par l'existence d'une tumeur rénale. Cette tumeur se développe de la manière suivante : le bassinet

se dilate par suite du travail de suppuration dont il est le siège, et parce que le cours de l'urine est entravé soit par des concrétions purulentes oumuco-purulentes, soit par les productions calculeuses qui sont la cause immédiate de tous ces désordres; dans nombre de cas il se fait par le même mécanisme une obstruction temporaire ou définitive de l'uretère. Le bassinet et les calices sont alors transformés en une poche multiloculaire remplie d'urine mêlée de pus, et parfois de sang.

En cette situation la quantité du liquide retenu va toujours en augmentant, la pression excentrique qu'il exerce sur la cavité trop petite qui le renferme, en amène la dilatation croissante, et cette dilatation ne peut s'effectuer qu'aux dépens du tissu rénal. Ce dernier est refoulé de plus en plus à la périphérie, et l'atrophie du rein peut devenir tellement complète qu'on n'en retrouve plus pour tout vestige qu'une bandelette plus ou moins épaisse, formant paroi autour de la tumeur. Comme cette dilatation atrophiante compense et au delà la disparition progressive du parenchyme rénal, il en résulte que le volume de la tumeur ainsi formée peut dépasser de beaucoup le volume normal du rein; il est double ou triple, et Lebert a parlé d'un cas dans lequel celte tumeur était plus grosse qu'une tête d'adulte.

Telle est la période secondaire de la pyélite; c'est surtout dans la pyélite d'origine calculeuse qu'elle est observée; il convient de la désigner sous le nom de période de la tumeur lombaire.

Parvenue à ce point, la maladie présente une marche très variable. Il faut avant tout distinguer deux groupes

de cas suivant que la tumeur reste intacte, ou qu'elle aboutit à une rupture.

La tumeur peut persister intacte, même lorsque l'atrophie rénale est totale, par suite de l'inflammation lente qui se développe à son voisinage, et qui en épaissit la paroi au point de la transformer en une coque fibreuse, solide et résistante. Dans ces conditions, les caractères de l'urine sont entièrement subordonnés à l'état de l'uretère ; s'il demeure constamment perméable, l'urine reste purulente comme parle passé, et il n'y a pas d'autre modification visible dans la situation du malade que la présence d'une tumeur rénale; — si l'uretère, ainsi qu'il arrive souvent, est tantôt perméable, tantôt obstrué,lapurulence de l'urine, jusqu'alors constante, est remplacée par des phases alternantes d'urine limpide et d'urine purulente, correspondant aux phases d'obstruction et de perméabilité du canal, La succession de ces phases est d'ailleurs très rapide ; l'urine d'une émission est chargée de pus, l'urine suivante est tout à fait claire. Il faut bien savoir aussi que l'oblitération de l'uretère, alors même qu'elle ne doit pas être définitive, peut persister fort longtemps, et pendant tout ce temps l'urine est normale, car elle n'est fournie que par le rein resté sain. Dans une observation de Richardson, nous voyons cette obstruction temporaire durer quatre mois, .et l'on conçoit fort bien qu'en pareille circonstance on commette la faute de parler prématurément de guérison. Cette améhoration trompeuse cesse à l'instant où l'uretère recouvre sa perméabilité, et l'urine est rendue avec les mêmes caractères qu'elle présentait avant l'occlusion.

SUR UN CAS DE PYÉLO-NÉl'IIRITE. 215

Les faits de ce genre sont rares; dans les cas à obstruction temporaire, il est de règle que les variations de l'urine se succèdent à de courts intervalles, et ces variations sont un des traits les plus caractéristiques de la pyélite avec tumeur; elles doivent être soigneusement recherchées.

Une dernière éventualité, dans le groupe de cas. à tumeur persistante, consiste dans l'oblitération définitive de l'uretère. L'urine alors devient définitivement normale, et si l'activité fonctionnelle du rein sain est suffisante, si la tumeur n'est le siège d'aucun accident inflammatoire, si enfin l'atrophie rénale du côté affecté est complète, les choses peuvent rester très longtemps en l'état sans préjudice pour le malade ; il y a là un statîi quo qui équivaut presque à une guérison. Parfois même cette guérison devient une réalité, par suite de la transformation du contenu de la tumeur en détritus caséeux.

Dans le second groupe de cas, les accidents se précipitent avec une formidable gravité : l'inflammation néoplasique fait défaut à la périphérie de la tumeur dont la paroi ne peut résister à la pression du contenu, ou bien une ulcération du bassinet s'accroît incessamment en profondeur sous l'action de l'urine décomposée par stagnation, et la tumeur se rompt.

Cette rupture, ou plutôt l'évacuation qui en est la conséquence, peut se faire en bien des points différents : le pus peut se faire jour au dehors après un trajet plus ou moins long, plus ou moins sinueux, c'est l'éventualité de beaucoup la plus favorable. — L'ouverture peut avoir

lieu dans le tissu périrénal; de là dans les cas heureux un phlegmon périnéphrétique, dans les autres une infiltration de pus et d'urine rapidement mortelle; on a vu le liquide ainsi épanché fuser jusqu'au périnée. — L'évacuation peut se faire directement dans le péritoine ou bien dans le côlon, ou dans une anse d'intestin grêle. — Plus rarement la poche s'est rompue dans l'estomac, et il y a eu des vomissements d'urine et de pus. — Enfin on a vu l'élimination se faire dans le poumon et les bronches à travers le diaphragme, soit directement, soit par l'intermédiaire du foie à droite, de la rate à gauche. Dans ce cas il y a expectoration 'de matières urineuses et purulentes, ainsi que cela est constaté dans les observations de Rayer et de Spôrer.

Ce qu'il advient dans ces circonstances, je n'ai pas besoin de vous le dire; la mort est la conséquence du fait même de l'ouverture, ou de ses suites immédiates, ou bien elle est amenée parla persistance indéfinie de la suppuration.

Ce tableau est bien sombre déjà, pourtant il n'est pas complet, un autre danger, une autre cause de mort rapide menace les malades à une époque quelconque de la pyélite suppurée, qu'il y ait ou qu'il n'y ait pas de tumeur; ce danger c'est l'anurie ; elle peut être absolue ou elative.

L'anurie absolue est amenée par un concours de conditions dont la réalisation semble à peine possible à priori, et qui pourtant ont été plusieurs fois observées.

En premier lieu, la pyélite peut être double et amener l'oblitération simultanée des deux uretères; l'anurie est

SUR UN CAS DE PYÉLO-NJÎPIIRITE. 217

absolue d'emblée; le malade de Ilarvey succomba ainsi au cinquième jour.

En cas de pyélite double, l'oblitération peut ne pas porter au même moment sur les deux uretères, et la survie est alors un peu plus longue; ainsi se sont pasr sées les choses chez le malade dont Orlowsky a rapporté l'histoire en 1883 ; la période imputable à l'anurie, relative puis absolue, a duré dix-huit jours.

L'anurie absolue peut encore être la conséquence d'une autre condition; le rein est unique, et il est atteint de pyélite avec oblitération de l'uretère; il y a plusieurs exemples de ce fait. On peut en rapprocher le cas publié par Wilmot en 1883, et qui concerne un abcès du rein gauche avec oblitération de l'uretère par un calcul. Le rein droit manquait.

Dans des cas beaucoup plus nombreux, une anurie relative tue le malade quoiqu'il ait deux reins, et que la pyélite soit unilatérale; dans ces circonstances, dont l'observation de Bourgeois est un bel exemple, le rein qui est devenu unique, au point de vue de la fonction, ne présente pas, dans un délai assez court, la suractivité sécrétoire compensatrice au degré nécessaire pour assurer une dépuration urinaire suffisante. Par suite survient un état d'urémie, variable quant à la rapidité de la marche, mais immuable dans son issue.

Dans tous les cas que nous venons de passer en revue, les manifestations symptomatiques dominantes sont le délire et le collapsus, avec fuliginosités de la muqueuse buccale; les accidents convulsifs sont tout à fait rares.

J'en ai fini avec révolution et les accidents de la pyélitesuppurée, voyons le traitement par lequel il convient de combattre cette maladie.

Dans le but de vous être plus utile je laisse de côté les indications générales et les considérations théoriques, et je pose celte question exclusivement pratique : un malade se présente à vous dans des conditions semblables à celles de notre homme, au moment de son entrée, que devez-vous faire? le voici.

Avant tout, pendant un temps dont la durée doit être proportionnelle à l'âge, à la force du malade, et à l'effet produit, vous ferez prendre exclusivement du lait coupé d'eau de Vichy; chez notre malade j'ai prescrit un mélange au quart, mais chez des sujets moins affaiblis, plus jeunes, vous pouvez le donner au tiers. Diirant cette période dont la durée minimum, sauf incident particulier, peut être fixée à une semaine, l'individu ne doit pas ingérer autre chose que ce mélange, et il en prend toute la quantité nécessaire pour ne pas souffrir de la faim, trois litres, quatre litres par jour, et même davantage si besoin est. Il arrive parfois que ce régime spécial provoque de la diarrhée, vous ne devez point vous laisser détourner par elle de votre traitement, et vous ne devez point la combattre à moins qu'elle ne soit d'une abondance inquiétante.

Vous effectuez ainsi un véritable nettoyage du rein, vous supprimez les obstructions, vous rétablissez la perméabilité des voies d'excrétion, petites et grandes, dans toute la mesure du possible, et vous exercez une action modificatrice favorable sur la muqueuse malade. Aussi les premiers changements de l'urine, je parle de chan-

SUR UN CAS DE PYÉLO-NÉl'llUITE. 219

gcmcnls notables, sont-ils vraiment d'une rapidité surprenante.

Samedi dernier, au moment de ma précédente leçon, le malade n'était au régime que depuis vingt-quatre heures, l'urine que je vous ai montrée appartenait à cette même période de vingt-quatre heures, elle n'avait pu être modifiée par le traitement; vous avez vu ce qu'elle était, et vous ne l'avez point oublié, je pense. Mais ce matin trois jours de plus se sont écoulés, le régime est suivi depuis quatre fois vingt-quatre heures, et un simple coup d'œil sur les deux bocaux que je vous présente vous permet d'apprécier l'amélioration obtenue. Voyez le vase qui contient l'urine d' avant-hier, le dépôt purulent est à peine le tiers de ce qu'il était samedi, et le liquide qui surnage est beaucoup plus limpide. — Voyez maintenant ce second bocal qui renferme l'urine des dernières vingt-quatre heures, le dépôt a de nouveau diminué, et dans une proportion telle que la réaction par l'ammoniaque est à peine visible.

Nous aA^ons du reste une preuve indirecte fort intéressante de la diminution du pus, cette preuve est fournie par le dosage de l'albumine. Je vous ai dit que dans la pyélile l'albumine contenue dans l'urine résulte de la présence de la sérosité du pus; la quantité de cette albumine est donc proportionnelle à la quantité du pus, et si l'on prend la peine d'en faire des dosages fréquents, on peut mesurer avec une précision mathématique les oscillations en plus ou en moins de la purulence urinaire. Chez notre malade les analyses, vous le savez, sont laites quotidiennement pour l'urine des vingtquatre heures précédentes, et les résultats, en ce qui

concerne le taux de l'albumine, sont au moins aussi remarquables et aussi démonstratifs que le fait brut de l'abaissement en hauteur du dépôt purulent.

Vendredi dernier, 21 novembre, le chiffre de l'albumine pour vingt-quatre heures était de 3 grammes ; c'est ce chiffre que je vous indiquais dans ma leçon du lendemain samedi. — Pour la période suivante, du 22 au 23 novembre il n'y a plus que 2e'-,20 d'albumine. — Pour le jour du 23 au 24 le chiffre tombe à 50 centigrammes. — Enfin pour la période du 24 au 25 l'albumine n'est plus dosable, elle est indiquée dans l'analyse avec la mention traces.

Voilà qui est bien en rapport avec la disparition presque complète de la réaction ammoniacale; donc il n'y a pour ainsi dire plus de pus dans l'urine, et quatre jours de mon traitement rigoureux ont suffi pour amener ce précieux résultat. Vous ne devez pas croire que l'effet sera toujours aussi prompt, loin de là ; en ce qui concerne la rapidité de l'action, mon expérience m'oblige à vous dire que nous avons ici un cas exceptionnel, il faut bien souvent de huit à quinze jours pour atteindre le point où nous sommes aujourd'hui, mais je vous affirme en revanche que ce point vous l'atteindrez toujours plus ou moins vite, si cette première partie du traitement est rigoureusement suivie, et suffisamment prolongée.

Les analyses que je vous présente vous feront connaître dans leur ensemble les modifications de l'urine pour l'intervalle écoulé depuis notre leçon de samedi dernier 22 novembre.

SUR UN CAS DE l'YÉLO-NÉPHRITE.

(Période do 2i heures. 2-2 au 23 novonibro).

Quantité 1500 grammes.

Densité 1012

Réaction neutre.

Urée 20o%80

Chlorures 3 ,AÏ\

Acide piiosphorique 1 ,14

Albumine 2, 20

La comparaison avec l'analyse de la veille nous montre que les seules différences marquées consistent dans la diminution de l'albumine, et dans la diminution de l'urée, 20,80 au lieu de 22,69; cette dernière modification est certainement imputable à l'influence plus prolongée du régime.

(Pe'riode de 24 heures. 23 au 24 novembre).

Quantité 1400 grammes.

Densité 1012

Réaction acide.

Urée 16ar,50

Chlorures 3 ,22

Acide phosphorique 1 ,98

Albumine 0 ,50

Pour la première fois la réaction est acide, l'albumine présente une diminution considérable, 50 centigrammes au lieu de 2s'-,20; de même pour l'urée, 16 grammes et demi au lieu de 20^'',80. Pas de modification bien notable pour les autres éléments.

(Période do 24 licurcs. 24 au 25 novembre).

Quantité 1000 grammes.

Densité 1016

Réaction faiblement alcaline.

Urée 12'J%81

Chlorures 6 ,40

Ai;ide phosphorique 1 ,62

Albumine traces.

L'albumine n'existe plus qu'à l'état de traces, l'urée a ^core diminué, les chlorures ont doublé relativement à l'analyse précédente. — La quantité de l'urine a diminué de 500 grammes, malgré la persistance du régime spécial; cela tient à ce que depuis vingt-quatre heures déjà, le malade a une diarrhée assez abondante.

Au surplus, il n'est pas certain que cette quantité de 1000 grammes représente vraiment la totalité de l'urine des vingt-quatre heures; depuis le au matin, il n'est plus nécessaire de sonder cet homme, la miction naturelle est rétablie, et il est bien possible dès lors qu'une certaine proportion d'urine ait été perdue à l'occasion des gardes-robes.

Je n'ai pas besoin de vous faire remarquer, je suppose, que le retour des fonctions musculaires de la vessie est dû à l'influence du traitement sur la muqueuse vésicale.

Lorsque ce résultat est obtenu, il convient de maintenir encore le régime rigoureux aussi longtemps que le comporte l'état général du malade, mais il faut néanmoins se garder d'une insistance excessive, en raison de l'influence essentiellement débilitante de l'afTection qui est en cause. Quand vient le moment d'une modification, elle doit être partielle; et je procède ainsi : je donne un repas composé principalement de viande, j'y joins l'usage du vin, et pour le reste de l'alimentation je continue le lait pur, ou coupé d'eau de Vichy, selon les cas, la quantité quotidienne étant en moyenne de deux litres.

Dans certains cas, il n'est pas besoin d'autre intervention; ce traitement conduit à une guérison complète.

SUR UN CAS DE PYÉLO-NÉI'HRITE. 223

Mais le plus souvent cette amélioration première ne fait pas d'autres progrès, il y a un état stalionnaire caractérisé par la persistance de la suppuration, la réaction neutre de l'urine, et par la rapidité anormale de sa décomposition.

Si la présence du pus est le phénomène dominant, si l'urine n'est pas déjà fermentéc au moment de l'émission, il faut joindre au régime l'usage des balsamiques, térébenthine, copahu, dans le but de modifier la tendance pyogénique de la muqueuse.

Si au contraire la purulence est très peu marquée, si l'urine est rendue déjà décomposée, ou subit la fermentation ammoniacale presque aussitôt après l'émission, s'il y a des raisons de croire à une stagnation dans les voies d'excrétion, alors il n'y a rien à attendre des balsamiques, il faut recourir à certains médicaments qui ont la propriété de combattre les fermentations anormales, notamment celles qui se forment dans l'appareil urinaire. Lorsque la pyélite a la lithiase pour cause, donnez alors le benzoate de soude à la dose de 60 centigrammes à un gramme par jour, ainsi que je l'ai fait chez notre malade; ce médicament qui peut être continué pendant un grand nombre de jours sans inconvénient aucun, a l'avantage de remplir une double indication, celle qui est tirée de la lithiase, et celle qui est fournie par l'altération de l'urine.

Il n'y a pas de raison actuelle pour se préoccuper de la lithiase, je vous conseille de recourir à l'acide salicylique ou au salicylate de soude; comme il est nécessaire de prolonger un certain temps la médication, il faut s'en tenir à depctites doses; pour l'acide salicyliquc,

le maximum sera d'un gramme par jour en quatre fois ; pour le salicylate, vous donnerez deux grammes également en quatre fois.

Les observations relatives au traitement de la cystite suppurée nous ont appris que deux autres médicaments ont également une action très efficace sur les fermentations urinaires, je tiens à vous les signaler; c'est le sulfate de quinine et le chlorate de potasse.

Nunn, qui a particulièrement recommandé les injections inlra-vésicales de quinine, emploie une solution composée de 1 gramme à ls%20 de sulfate de quinine pour 750 grammes d'eau; la solution est obtenue et maintenue par l'addition de quelques gouttes d'acide sulfurique ou d'une cuillerée à café de vinaigre ; il injecte à la fois 60 à 90 grammes de ce liquide et il l'abandonne dans la vessie. Après deux ou trois jours, l'urine est favorablement modifiée, et l'on répète l'injection, s'il y a lieu. Indépendamment de son action anlifermentescible, la quinine à l'avantage de calmer rapidement le ténesme vésical. Les conclusions de Nunn ont été confirmées par celles de Thornton, de Simmons, et d'autres observateurs. — Simmons a constaté en outre que la quinine, prise par la voie buccale, exerce la même action en raison de sa rapide élimination par l'urine, et que son efficacité à cet égard ne le cède en rien à celle de l'acide salicylique.

11 est donc évident que ce médicament peut être utile dans la pyélile, et qu'il offre une précieuse ressource pour les malades qui ne pourraient pas supporter la médication salicylée. i

SUR UN CAS DE PYÉLO-NÉIMIRITE; 225

Même remarque à l'occasion du chloralc de potasse qui a été employé avec succès dans la cystite chronique, et qui certainement peut rendre les mêmes services dans la pvélite; la formule d'Edlefsen, qui, le premier, je pense, a recommandé cette médication, est la suivante :

Of. Chlorate de potasse 15 grammes.

Eau 300 —

Eau de laurier-cerise 10 —

On lait prendre de cette solution, une cuillerée à bouche toutes les deux ou trois heures.

Indépendamment des médications et du régime dont je viens de vous entretenir, vous devez recourir à l'hydrothérapie, dans tous les cas où l'état du malade n'oppose aucune contre-indication à ce moyen de traitement, qui est ici d'une incontestable utilité.

Les tumeurs ou les abcès lombaires, suites de pyélite, doivent être ouverts selon les préceptes de la chirurgie, à moins pourtant que l'état normal de l'urine, et l'amélioration des symptômes généraux ne démontrent l'atrophie définitive du rein. Dans ce cas, si la tumeur n'est pas par elle-même une cause de danger ou de symptômes pénibles, il est préférable de laisser les choses en l'état, en raison de la transformation possible de la masse en détritus caséeux inoiîensif.

Je crois devoir ajouter à celte leçon quelques détails relatifs à l'observation ultérieure du malade.

Comme il était très affaibli, j'ai institué dès le 26 novembre, le lendemain de la leçon, le régime mixte dont j'ai indiqué les règles, et à partir de ce moment jusqu'au

JACCOUO. — Clin, de la Pitié, — il. 15

3 décembre, j'ai donné chaque jour, 60 cenLi grammes de benzoate de soude; ajirès quoi, du 4 au 40 décembre, j'ai fait prendre chaque jour un gramme d'acide salicylique. L'amélioration obtenue durantlapremièrepériode du traitement s'est encore accentuée, l'examen microscopique a démontré une diminution toujours plus marquée des globules blancs, etl'analyse, répétée quotidiennement jusqu'au 10 décembre i-nclusivemcnt, a confirmé cette donnée en constatant l'absence presque totale d'albumine.

Conséquemment, en tant que pyélite en activité de suppuration, la maladie est guérie, et refficacité du traitement établie; les désordres vésicaux n'ont point reparu, la miction est normale; pourtant l'état général du malade ne s'est pas amélioré autant qu'on aurait pu s'y attendre à la suite de la suppression d'une suppuration aussi abondante, et de plus il souiïre encore dans la région lombaire gauche. Pour ces raisons, je pense que nous n'en sommes plus ici à la simple dilatation du ba.ssinet, et qu'une tumeur rénale est en voie de formation. Cet homme n'a plus de pyélite suppurée, par suite il échappe au péril imminent de l'infection résultant de la suppuration, mais il a les suites ordinaires et irréparables qu'entraîne cette maladie, lorsqu'elle est trop longtemps abandonnée à elle-même.

Ces réserves n'ont été que trop justifiées, et deux mois environ après cette leçon, le malade a succombé dans le marasme, l'urine ayant repris dans les dernières semaines, avec une abondance quotidiennement variable, les caractères de l'urine purulente.

SUR UN CAS DE PYÉLO-NÉPllIUTE. 227

Je consigne les résultats les plus importants de l'autopsie.

Le rein gauche adhère plus intimement qu'à l'étal normal à son atmosphère cellulo-adipeuse, surtout au niveau du bassinet; en deux points notamment, il a été très difficile d'extraire l'organe sans déchirure.

Une coupe longitudinale du rein montre qu'il est creusé d'un grand nombre de cavités, dont le volume varie de celui d'un pois à celui d'une grosse noix; ces cavités sont irrégulièrement disséminée. Elles ont fortement refoulé le tissu du rein et, développées à ses dépens, elles l'ont réduit à une couche de peu d'épaisseur; quelques-unes ne sont plus séparées de l'enveloppe cellulo-adipeuse que par une membrane très mince et transparente; d'autres sont renfermées au milieu du parenchyme.

Certaines de ces cavités sont assez régulièrement sphériques; d'autres, formées évidemment de plusieurs loges primitivement indépendantes, conservent encore des vestiges de leur séparation première, sous forme de cloisons largement perforées. Leur paroi est lisse et rosée; elles communiquent pour la plupart avec le bassinet; celui-ci présente une dilatation considérable; il a au moins le volume d'une petite orange; sa paroi est tout à fait lisse, il contient, ainsi que les cavités précédentes, un liquide louche chargé de leucocytes. — Il n'y a pas trace de concrétions; l'analyse des phases antérieures de la maladie l'avait fait prévoir.

L'uretère est normal; la séparation entre le bassinet et l'uretère est des plus frappantes, le canal étroit du

dernier succédant brusquement et sans transition à la dilatation énorme du premier.

Le rein dans son ensemble est fortement augmenté de volume ; il y a une véritable tumeur rénale en voie de formation, le diagnostic est donc exact sur tous les points.

Le rein droit n'est pas parfaitement sain ; il présente lui aussi quelques petites vacuoles, et un bassinet un peu dilaté, mais le parenchyme n'est point refoulé, et l'on distingue nettement avec leurs caractères normaux les deux substances qui le composent.

La vessie est gravement altérée; les parois en sont très épaissies, la muqueuse, d'un rouge sombre, a sa surface interne sillonnée de colonnes charnues; plusieurs p etits abcès se sont développés dans l'épaisseur des parois.