VINGT-DEUXIÈME LEÇON

SUR DEUX CAS DE COHIPRESSIOIV DE LA MOELLE niAL DE POTT DORSAL ARTHROPATHIE CERVICALE

Histoire d'une malade afifectée de mal de Pott dorsal. — Métliode de l'analyse clinique dans les cas de ce genre. — Évolution de la lésion vertébrale. — Recherche de l'abcès par congestion. — Rapports de l'abcès avec les organes voisins. — Influence de la lésion vertébrale sur les membres inférieurs. — État des poumons.

Application de la méthode à l'étude de la malade. — Symptômes et caractères de la lésion rachidienne. — Signes de l'abcès par congestion. — D'une ectopie rénale déterminée par cet abcès. — Lésions pulmonaires.

Messieurs,

Il y a peu de temps je vous présentais un jeune homme atteint d'un mal de Pott cervical, qui, sous beaucoup de rapports, s'éloignait de la forme régulière de cette affection ; il ne sera pas sans intérêt de rapprocher de ce fait l'histoire de la malade couchée au n° 3 de la salle Laënnec; c'est une femme de cinquante ans, entrée dans le service le 15 octobre dernier, pour des accidents multiples et divers, suites d'un mal de Pott dorsal, dont

elle présente un type parfaitement classique, mais avec certaines particularités dignes d'une sérieuse attention.

Avant tout, je désire que l'étude de cette malade vous instruise une fois pour toutes des obligations de l'analyse clinique dans les cas de cet ordre.

Ces cas, ne l'oubliez pas, sont toujours complexes; pour ne rien omettre il faut dans l'observation une méthode rigoureuse, et la marche à suivre est la suivante :

En premier lieu, il faut reconstituer autant que possible l'histoire de la lésion vertébrale;

En second lieu, il faut rechercher l'abcès par congestion, et en déterminer les rapports avec les viscères voisins;

En troisième lieu, il faut établir l'influence de l'arthropathie vertébrale sur les membres inférieurs, et par induction sur la moelle;

En quatrième lieu, enfin, il faut déterminer l'état des poumons.

Tenez cette méthode pour une règle absolue dont vous ne devez jamais vous départir.

Voyons donc quelle est, pour notre malade, l'histoire de la lésion vertébrale.

Cette histoire n'est pas bien ancienne, elle ne remonte qu'à quatre mois; il est vrai que quatorze mois auparavant cette femme avait déjà commencé à maigrir et à tousser, mais il n'est pas moins certain que les premiers indices du mal vertébral ne datent que de quatre mois. A ce moment la malade commença à ressentir des douleurs vives vers le milieu de la région dorsale; ces dou-

leurs ne présentaient aucune irradiation, mais leur intensité alla croissant, et bientôt elles empêchèrent tout travail.

Un mois après l'apparition de ces douleurs, cette femme, portant fortuitement la main sur son dos, constata l'existence d'une saillie qui, à ce qu'elle nous affirme, était, déjà alors, aussi considérable qu'aujourd'hui.

Un mois plus tard, conséquemment deux mois après le début, à la douleur dorsale fixe qui avait seule existé jusqu'alors, vint s'ajouter une douleur constrictive en ceinture; en même temps, la malade s'aperçut que son ventre devenait plus volumineux, surtout à droite, et un peu plus tard, elle remarqua un affaiblissement assez notable dans les deux membres inférieurs.

Depuis lors aucun phénomène nouveau n'est apparu, les douleurs ont même diminué d'intensité, mais les autres symptômes se sont aggravés; la faiblesse des membres inférieurs s'est accrue, le gonflement du veutre a augmenté, l'amaigrissement et la détérioration orga nique ont fait de notables progrès, en même temps que la toux devenait plus fréquente et plus pénible. Tel était l'état de cette femme, lorsqu'à bout de ressources elle s'est décidée à venir à l'hôpital, où elle est entrée le 15 octobre.

Vous remarquerez que dans cet ensemble de renseignements vous avez l'indication précise de toutes les questions, dont vous devez vous préoccuper d'après le programme que je vous ai tracé.

L'altération vertébrale est démontrée par les douleurs et la saillie;

Le gonflement du ventre indique selon toute vraisem-

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blance l'abcès par congestion, et vous commande en tout cas de le rechercher ;

L'affaiblissement croissant des membres inférieurs révèle l'influence de la lésion vertébrale sur la moelle, et vous commande de la préciser;

L'amaigrissement et la toux révèlent la maladie constitutionnelle qui tient tous ces accidents sous sa dépendance, et dénotent une localisation pulmonaire qu'il faut déterminer.

Examinons l'état actuel des choses.

La saillie vertébrale présente une forme tout à fait typique; c'est une déviation anguleuse en arrière, une saillie pointue, bien différente de la longue courbure mousse que présente le jeune homme au mal de Pott cervical. Celte saillie occupe le milieu de la région dorsale, et elle se compose en réalité de deux saillies superposées; l'inférieure, moins prononcée, est formée par l'apophyse épineuse de la huitième vertèbre dorsale; la supérieure, bien plus accentuée, est constituée par l'apophyse proéminente de la septième dorlase, surmontée par l'épine moins saillante de la sixième. La déviation anguleuse est donc formée par les apophyses épineuses de la sixième, de la septième et de la huitième vertèbre dorsale, celle de la septième représentant par sa saillie plus accusée le sommet de l'angle. La proéminence du reste est dans son ensemble absolument médiane, et il n'y a aucun vestige d'une courbure de compensation.

Le mode de production de celle saillie est des plus simples; sous l'influence du travail destructif dont elle était le siège, le corps de la huitième vertèbre dorsale

s'est affaissé, par suite les vertèbres immédiatement supérieures se sont abaissées, mais en même temps que le corps s'abaissait en se portant en avant, les apophyses •épineuses, subissant un mouvement de bascule, se relevaient en arrière de façon à constituer la proéminence anguleuse que nous constatons aujourd'hui. C'est là le mécanisme ordinaire de ces déformations.

Aujourd'hui, quatre mois après le début constaté de l'affection, il n'y a plus de douleurs spontanées dans la région, et la pression sur la saillie elle-même n'en provoque aucune ; mais au-dessus de la saillie et dans une hauteur de quatre travers de doigt au moins, la colonne vertébrale est douloureuse, soit spontanément soit à la percussion.

La douleur constrictive en ceinture ne se fait pas sentir quand la malade garde le repos absolu dans le décubitus dorsal ; mais elle se réveille à l'occasion du moindre mouvement, et toute la partie du tronc qui est au-dessous de la déviation est alors étreinte, comme dans un étau, par une large ceinture douloureuse.

Cet ensemble de phénomènes représente le minimum de désordres qu'on puisse observer dans une telle arthropathie vertébrale; le fait est d'autant plus notable que l'évolution de la lésion osseuse a vraiment été très rapide, puisqu'un mois après l'apparition des douleurs, la saillie épineuse s'est montrée telle qu'elle est aujourd'hui. Je vous rappelle que chez notre jeune homme au mal de Pott cervical, nous avons déjà constaté un développement non moins rapide. Une marche semblable n'est pas ordinaire, et mérite pour ce motif de fixer votre attention.

Suivant l'ordre de notre programme, occupons-nous maintenant du gonflement du ventre.

Pour ce genre d'exploration, qui olîre souvent de réelles difficultés, le meilleur point de repère pour diriger les recherches est sans contredit la constatation d'une asymétrie appréciable par la vue; c'est donc cette notion que vous devez acquérir avant toute autre, et pour cela il est indispensable de découvrir l'abdomen en totalité. Dans bien des cas cette simple manœuvre, qui permet une vue d'ensemble de la région, suffit pour révéler une asymétrie, qui fixe et éclaire votre exploration ultérieure. C'est justement ce qui a lieu dans le cas actuel. L'asymétrie n'est pas bien notable, mais cependant l'inspection montre immédiatement que la moitié droite du ventre est plus saillante que l'autre.

Nous pouvons alors faire intervenir fructueusement la palpalion, et comme il s'agit dans l'espèce d'un abcès par congestion, comme ces abcès occupent de préférence la fosse iliaque, c'est cette région qu'il faut explorer tout d'abord. Vous devez toujours, en pareille circonstance, commencer votre recherche par la région supposée saine afin de vous donner un terme de comparaison, dont l'utilité est très grande dans les cas vraiment difficiles. Chez la malade c'est donc l'état de la fosse iliaque gauche qu'il faut constater avant tout; or la main y pénètre sans difficulté, et comme il y a un amaigrissement marqué, elle plonge sans aucune résistance jusqu'au fond, si bien que l'on peut facilement sentir le pourtour du détroit supérieur. Tout autres sont à droite les résultats de cette même exploration; à peine a-t-elle déprimé les téguments, que la main est arrêtée

dans toute l'étendue de la région par une tumeur qui la remplit en totalité. Cette tumeur s'élève au-dessus de la crête iliaque; elle se dessine sous la forme d'un ovale allongé d'arrière en avant, de haut en bas et de dedans en dehors; elle est sans adhérence avec la paroi abdominale qui glisse facilement sur elle; elle n'est douloureuse ni spontanément ni à la pression ; elle est parfaitement mate à la percussion, elle est le siège d'une fluctuation des plus manifestes. Vous avez là un exemple très net d'abcès par congestion au lieu d'élection, il a migré dans la fosse iliaque en parcourant la région latérale droite delà colonne vertébrale.

Voilà qui est très régulier, le type clinique répond très exactement au type pathologique. Poursuivons.

Vous ne devez point arrêter là vos investigations en ce qui concerne l'abdomen; je vous ai dit qu'une fois l'abcès par congestion reconnu, nous devons nous préoccuper de ses rapports avec les viscères qui ont pu se trouver sur son passage, au moment de son extension et de sa migration. Cette obligation est indispensable; faute de la remphr vous méconnaîtriez chez notre malade une particularité fort intéressante de son histoire. Nous sommes renseignés sur la partie inférieure de l'abdomen ; c'est évidemment dans la partie supérieure que nous avons à chercher les désordres possibles produits par la migration de l'abcès.

Reprenons à ce point de vue l'inspection initiale, et nous voyons à la partie supérieure du côté droit, dans la région sous-costale, sur le prolongement de la ligne axillaire, une deuxième saillie d'apparence bombée, et

nettement circonscrite, car elle se détache par tout son • contour sur les parties voisines. Cette constatation suffit pour une conclusion, il y a évidemment une seconde tumeur dans le ventre.

Cette tumeur est complètement mate, elle est solide, la surface en est régulièrement lisse et unie, elle est limitée par des bords courbes dont l'un est nettement convexe, son grand axe est dirigé de droite à gauche; elle est mobile même sous une pression très légère, une pression plus forte et plus soutenue la déplace totalement, en lui imprimant un mouvement de translation qui la porte de haut en bas, et surtout de gauche à droite. Ces premières notions acquises, placez une main dans la région lombaire droite, l'autre en avant de la tumeur; vous pouvez sans difficulté la faire cheminer de l'une à l'autre, et vous constatez que dans ce ' déplacement elle suit la face inférieure du foie. Cette même manœuvre vous permet d'apprécier les moindres particularités de la tumeur, sa forme ovalaire, la courbure régulière de ses bords incurvés, sa consistance solide légèrement rénitente ; cette, appréciation est d'autant plus aisée, d'autant plus nette, qu'aucun organe n'est interposé entre la tumeur et la paroi abdominale.

Cet ensemble de phénomènes ne peut appartenir qu'à un rein déplacé, et ce jugement est confirmé par l'existence d'une dépression manifeste dans la région lombaire droile,'abandonnée par l'organe en ectopie. La deuxième tumeur de notre malade est donc formée par le rein droit déplacé et mobile, c'est un type à la fois simple et . parfait d'ectopie rénale.

Pourquoi ce déplacement du rein? à cet égard nous i

sommes mieux partages qu'on ne l'est d'ordinaire en pareille circonstance, car nous pouvons donner une raison satisl'aisanle de cette ectopie. Il est évident que l'abcès par congestion, dans sa migration descendante, a rencontré le rein, et l'a chassé par une véritable énucléation de sa place normale, l'organe ainsi repoussé a fui en avant et en haut du côté de la moindre résistance.

Dans l'étiologie de l'ectopie rénale, on établit avec raison un groupe de déplacements dus à des tumeurs de voisinage; notre fait appartient à cette catégorie, mais le plus souvent ce sont des tumeurs du foie, plus rarement des tumeurs de la rate ou de l'intestin qui déplacent ainsi le rein de vive force ; je n'ai pas connaissance d'un autre exemple aussi positif de déplacement, sous l'influence d'un abcès par congestion d'origine vertébrale.

Ce rein mobile présente une particularité exceptionnelle, qui existait aussi chez une malade que je vous ai montrée l'année dernière; il importe de connaître la possibilité du fait, sinon il pourrait égarer le diagnostic. Il est de règle, Messieurs, que le rein en ectopie, tout comme dans sa situation normale, soit séparé de la paroi abdominale par une anse d'intestin, d'où résulte que la malité à la percussion n'est pas absolue. Cette règle est un guide précieux dans l'apprécialion clinique des tumeurs rénales, mais elle a ses exceptions; celle-ci est la troisième que je vois, et dans ma Palhologie j'ai eu soin de noter que Braun (de Vienne), en a fait connaître antérieurement un autre exemple. En conséquence, et j'ai déjà formulé ce précepte l'année dernière, vous ne devez point renoncer à

l'idée d'une tumeur du rein par la seule raison que l'intestin est en arrière, si l'ensemble des autres phénomènes vous conduit à ce diagnostic.

En résumé mal de Pott dorsal, — abcès par congestion dans la fosse iliaque droite, — ectopie rénale droite, suite de la migration de l'abcès, voilà l'ensemble des conclusions que dicte jusqu'ici la série méthodique de nos investigations.

L'ordre du programme que je vous ai présenté appellerait maintenant l'examen des membres inférieurs, mais comme nous aurons à établir un rapprochement utile entre l'état de notre malade sous ce rapport et celui d'un autre individu qui est actuellement dans notre service, je crois plus opportun de différer celte partie de notre étude, et de vous renseigner au préalable sur les altérations pulmonaires qui, bien des mois avant l'apparition des symptômes vertébraux, se sont manifestées par de la toux et de l'amaigrissement.

Aujourd'hui ces altérations sont d'une appréciation très facile, l'examen révèle des deux côtés des signes certains de tuberculose.

Dans les deux fosses sus-épineuses intensité insoHte des vibrations vocales, et matité à la percussion ; cette matité est plus marquée à gauche.

Dans la fosse sus-épineuse gauche le bruit respiratoire est rude, soufflant; il est associé à des craquements humides faciles à percevoir. A droite les mêmes phénomènes sont présents, mais ils sont un peu moins accentués.

Rapprochez ces signes locaux des symptômes déjà

anciens de détérioralion organique que je vous ai signalés au début de cette histoire, et vous reconnaîtrez comme moi que cette femme est atteinte d'une infiltration tuberculeuse des deux sommets, et que cette infiltration est arrivée à gauche à la phase de ramollissement.

Notre malade est donc une tuberculeuse avec localisation pulmonaire et vertébrale, et la filiation chronologique des accidents démontre avec une entière évidence que l'altération des poumons a été la première en date.

Nous retrouvons dans ce cas une particularité bien importante, que j'ai déjà eu l'occasion de signaler plusieurs fois dans mon enseignement de l'année dernière. Il y a dix-huit mois au moins que cette femme tousse et maigrit, et les signes locaux révèlent des lésions déjà anciennes ; mais il n'y a qu'une huitaine de jours que la toux est accompagnée d'expectoration; conséquemment pendant celte longue période qui a précédé l'expectoration, le diagnostic par le bacille était matériellement impossible. Depuis que la malade a commencé à craclier, deux examens ont été pratiqués à des jours différents, et les résultats ont été négatifs. Je n'insiste pas sur ce dernier point, il est possible que des recherches ultérieures rencontrent le microbe; je tiens seulement à vous faire remarquer que, dans ce cas comme dans beaucoup d'autres, le bacille n'est pas le moyen de jugement le plus précoce, et que le diagnostic peut être établi de la façon la plus soHde par l'examen sléthoscopique bien longtemps avant son apparition. Tous les cas de tuberculose pulmonaire à expectoration tardive tombent

SOUS le coup de cette remarque ; il y a là pour l'importance pratique de la bacilloscopie une limite incontestable qu'il faut savoir reconnaître.

Nous devrions étudier maintenant l'influence du mal vertébral sur les membres inférieurs de notre malade, mais je ne voudrais pas scinder cette partie de mon exposé, et l'heure avancée m'oblige à le renvoyer à notre prochaine conférence.