QUINZIÈME LEÇON

Néphrite et urémie suraiguës subitement développées chez un garçon de six ans et demi. — Recherche de la cause de cette néphrite. — Scarlatine antécédente à évolution complètement silencieuse jusqu'à l'explosion des accidents de néphrite. — Rareté et importance de ce fait. — Raisons de la gravité exceptionnelle de la néphrite. — Suite de l'histoire du malade, — Urémie dyspnéique. — Danger imminent.

— Caractères de l'urine. — Traitement. — Guérison de l'attaque d'urémie; persistance de la néphrite.

Des causes de la précocité de l'urémie. — Étendue des lésions rénales.

— Influence prépondérante de la rapidité de leur développement. — Adaptation de l'organisme aux intoxications lentes.

Pathogénie générale de l'urémie.

Messieurs,

Je veux vous exposer aujourd'hui l'histoire du petit malade que je vous ai fait suivre, jour par jour, depuis son entrée dans notre service. 11 s'agit d'un garçon vigoureux de six ans et demi, qui est le fils d'un des employés de cet hôpital, et qui a été amené salle Jenner, numéro 6, dans la soirée du samedi 30 janvier; il était malade depuis cinq heures de l'après-midi.

Ce jour-là, il avait été à l'école comme tous les jours

précédents, il n'avait ressenti aucune incommodité, et il était rentré chez ses parents vers quatre heures et demie, comme à l'ordinaire. Peu de temps après, il s'était senti mal à l'aise, il avait eu des frissons, de la fièvre; il s'était plaint d'être gêné pour respirer, d'avoir des douleurs dans le bas du dos, et il avait présenté dès lors une grande agitation. Vers les huit heures du soir, les parents, qui avaient été frappés de la rougeur et de la chaleur des joues de l'enfant, remarquent qu'il a les paupières bouffies, et que l'enflure occupe toute la partie supérieure de la face. C'est dans ces conditions que le petit malade est amené dans notre service; on lui trouve une température de 38°, 6.

Le lendemain matin, 31 janvier, il y a une aggravation considérable; la nuit a été des plus agitées, la respiration est fréquente, le thermomètre marque 40°, 2; la rougeur du visage s'est effacée, mais la bouffissure a augmenté, et il y a une légère infiltration au scrotum, et à la partie interne des jambes. Les douleurs de reins persistent; du reste pas de vomissements, pas de symptômes abdominaux, pas de troubles cérébraux; l'examen des poumons et du cœur est entièrement négatif. L'urine est très rare, et ainsi qu'on pouvait le présumer d'après cet ensemble de phénomènes, elle est chargée de sang et d'albumine; elle se prend littéralement en masse par l'addition d'acide nitrique.

Le diagnostic est évident, il s'agit d'une néphrite diffuse aiguë, et comme l'enfant, devenu malade le soir du 30, a pu rester à l'école sans aucune incommodité toute cette journée-là, il est certain que cette néphrite, en ce qui concerne ses manifestations symptomatiques,

est tout à fait à son début. Elle a procédé d'ailleurs, notamment au point de vue de la réaction fébrile, avec une violence tout à fait inusitée; sans doute, il est de règle, et vous ne devez jamais l'oublier, que la néphrite parenchymateuse aiguë soit accompagnée de fièvre durant les premiers jours ; mais cette fièvre est d'ordinaire modérée quant aux chiffres thermiques; elle dépasse bien rarement 39°; ici nous avons 38°,6 le premier soir, quatre heures après l'apparition des premiers accidents, et au matin du second jour, il y a 40°, 2 : c'est tout à fait exceptionnel, je n'ai rien vu de semblable jusqu'ici. L'accumulation précipitée des symptômes a, du reste, été parfaitement en rapport avec la violence de cette invasion ; fièvre, douleurs de reins, bouffissure de la face, sang dans l'urine, touL paraît à la fois; les vomissements seuls ont manqué pour que le tableau symptomatique soit au grand complet.

En revanche, il y a eu, dès les premières heures, un phénomène anormal, c'est l'accélération de la respiration, indice d'une urémie imminente, dont la précocité insolite est bien expliquée parla soudaineté de l'attaque néphritique.

Mais pourquoi cette néphrite suraiguë, dont l'explosion brutale provoque immédiatement l'urémie, chez un garçon en parfaite santé, qui semble n'avoir été soumis à aucune influence pathogénique, qui n'a pas été indisposé un seul instant, et qui a toujours pu aller à l'école comme à l'ordinaire ?

Les renseignements fournis par les parents sont nuls, mais la pathologie nous apprend qu'une néphrite de

cette acuité, chez un enfant de six ans, a très vraisemblablement une origine scarlatineuse; cette présomption doit diriger notre enquête. Le premier résultat est la constatation d'une grosseur douloureuse à la pression dans la région latérale droite du cou, un peu au-dessous du bord de la mâchoire. Cette tumeur, du volume d'une grosse amande, est manifestement ganglionnaire; pom> tant l'examen minutieux du pharynx n'y démontre aucune altération quelconque. Cette adénite, sans mal de gorge actuel, pourrait bien être un bubon scarlatineux. Cette présomption est bientôt transformée en certitude par la découverte de traces positives de desquamation, dans la région antérieure des aisselles, particulièrement du côté droit.

La question est jugée; en dépit de toutes les circonstances qui semblent condamner cette conclusion, la néphrite dépend d'une scarlatine antécédente.

Arrêtons-nous sur ce point; il y a là un premier enseignement d'une haute importance.

Il est classique que la forme bénigne de la scarlatine peut être assez légère pour que le malade éprouve à peine le besoin de s'aliter; il n'est pas moins bien établi, depuis les travaux de Graves et de Trousseau, que la scarlatine, légère ou grave, peut être incomplète, que des groupes entiers de symptômes peuvent manquer, que l'exanthème lui-même peut faire défaut; mais dans tous ces cas-là, il y a quelque chose de saisissable, quelque chose qui donne l'idée d'nne maladie mal déterminée, si'ce n'est d'une scarlatine. Ici l'anomalie est plus radicale encore, la scarlatine 'a été d'un bout à l'autre

rigoureusement et absolument silencieuse. Voyez en effet tout ce qu'implique l'histoire du petit malade, histoire dont la certitude est absolue : tous les phénomènes généraux, fièvre comprise, ont été nuls, ou assez peu marqués pour ne pas troubler un instant la vie ordinaire; le mal de gorge a fait défaut, ou a passé inaperçu; l'éruption, réduite au minimum, ne s'est faite que sur les régions thoraco-axillaires, elle a épargné toutes les autres parties; bref, l'enfant n'a pas eu une minute d'indisposition, il a fait sa scarlatine, sans être malade, de sorte que si nous n'avions pas, sous forme d'adénite et de desquamation, les reliquats qui la démontrent, nous ne pourrions même pas la soupçonner.

Ici donc la scarlatine n'a pas été seulement incomplète, les quelques symptômes qu'elle a produits ont été si légers qu'ils n'ont point troublé la santé, et les choses ont été ainsi, jusqu'à l'explosion éclatante de la néphrite.

Je ne connais qu'une seule observation qui puisse être rapprochée de la nôtre, c'est celle que Graves a consignée dans ses leçons, et qui concerne la fille d'un médecin de Dublin. En voici la relation textuelle: « Il y a quelques années, dit Graves, la scarlatine sévissait dans la famille de notre confrère; tous ses enfants avaient été pris, à l'exception d'une jeune fille qui ne présenta aucun des symptômes de la maladie, bien qu'elle eût constamment soigné ses sœurs avec le plus grand dévouement. Lorsque tous les enfants furent convalescents, on les envoya à la campagne respirer un air meilleur; leur sœur, qui n'avait pas été malade, partit avec eux. Là, au grand étonnement de tous, cette jeune

personne fut prise de cette anasarque spéciale qu'on observe chez des individus qui ont eu récemment la scarlatine; son père, qui ne la quitta pas d'un instant^ fut grandement frappé de ce fait ; il l'étudia avec une attention toute particulière, et demeura convaincu que c'était la conséquence d'une scarlatine latente. »

De même que notre petit garçon, cette demoiselle n'a pas élé incommodée un seul instant, jusqu'à l'apparition de l'anasarque.

Je n'hésite pas à attribuer à ces conditions toutes spéciales la gravité extrême qu'a présentée la néphrite ae notre malade, dès le moment de sa révélation ; il ne s'est pas alité, il a promené sa scarlatine, il a mangé comme à l'ordinaire, et la lésion des reins, dont le début réel est certainement antérieur à la soirée du 30 janvier, s'est silencieusement aggravée jusqu'au moment où elle est devenue pyrétogène, et a provoqué une hématurie, qui a été elle-même la cause d'une obstruction rénale avec insuffisance urinaire.

Que cet exemple de scarlatine à évolution silencieuse ne sorte jamais de votre mémoire, et retenez cette règle absolue : chez les enfants et chez les jeunes gens, la néphrite aiguë doit toujours faire songer à la scarlalatine, et, guidés par cette idée, vous devez procéder à un examen minutieux du malade, sans vous laisser détourner par ses réponses ou par les renseignements donnés.

Cela dit, je reprends l'histoire de notre petit garçon.

Donc le 31 janvier au matin, c'était un dimanche, il était dans l'état que je vous ai dit avec sa température

de 40°, 2, sa dyspnée et son œdème en progrès. M. Netler prescrit très justement 10 grammes d'eau-de-vie allemande avec autant de sirop de nerprun, et le régime lacté absolu est institué le même jour. Le drastique produit d'abondantes évacuations; à la suite le malade est moins anxieux, la respiration est un peu moins pénible, il y a un soulagement réel; le soir la température est de 39°, 2, la nuit est moins agitée que la précédente.

Le lendemain, 1er février, je vois l'enfant; l'œdème est en voie de diminution, mais la dyspnée a repris la même intensité que la veille, la respiration est pénible, très fréquente et très brève. Je m'assure de l'intégrité du cœur et des poumons, et, certain qu'aucune altération matérielle n'est la cause de cette gêne respiratoire, j'annonce que le malade est dans un état de danger imminent, parce qu'il est sous le coup de l'urémie aiguë dans sa forme la plus redoutable, la forme dyspnéique. L'urine est, comme le premier jour, très rare, chargée de sang et d'albumine. J'ajoute au lait les inhalations d'oxygène à 30 litres par jour, médication que j'emploie invariablement depuis nombre d'années dans le traitement de l'urémie, et je prescris en outre les ventouses sèches en grand nombre sur le thorax et sur les membres inférieurs.

L'après-midi, l'état est plus grave; la température qui, le matin, était de 38°, 6, est à une heure et demie de 40°, 2, à trois heures et quart de 40°, 8; l'agitation et la dyspnée s'accroissent vers le soir, la nuit est aussi mauvaise que possible.

L'urémie, démontrée dès le 4" février par les phéno-

mènes cliniques, l'est également par l'analyse de l'urine; la quantité pour vingt-quatre heures est de 250 grammes; — la densité est de 1027; — le chiffre de l'urée pour les vingt-quatre heures est de 2sr,56; — celui des chlorures 0^r,91; — celui de l'acide phosphoriqueOs'', 26; — l'albumine serine figure pour 5gr/15. Les matières extractives dosées en bloc avec l'acide uriquene donnent que 0gr,79. — La créatine et la créatinine, par le procédé de combinaison avec le chlorure de zinc, ont pu être reconnues qualitativement, mais elles étaient en trop petite quantité pour être dosées; la moyenne normale, d'après Neubauer, varie, suivant l'âge et les conditions de l'individu, de 0*r,60à l9r,20.

Cette urine présente donc une altération totale constituée par la diminution énorme de tous les éléments; de là dans le sang une accumulation proportionnelle, portant, elle aussi, sur l'ensemble des éléments de l'urine et non point sur l'un d'eux en particulier; le sang, comme je l'ai écrit il y a vingt ans, est devenu urineux.

Le jour suivant, 2 février au matin, nous constatons d'abord un phénomène des plus remarquables, c'est une superbe défervescence de trois degrés et quatre dixièmes; la veille au soir 4-0°, 8, ce matin 37°, 4. En tant que processus aigu pyrétogène; la néphrite est à son terme, mais il n'en résulte aucun soulagement; l'urémie qu'elle a provoquée est là, menaçant le malade avec la môme puissance; la dyspnée est bruyante, il y a un fort tirage épigastrique, et une dilatation active des narines. L'examen des poumons est toujours négatif; il n'y a plus du tout d'œdème, le ganglion cervical est toujours volumineux et douloureux.

Le lait et l'oxygène que l'enfant prend très bien sont maintenus ainsi que les ventouses sèches, et je donne

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un second drastique aux mêmes doses que l'avant-veille. — La journée et la nuit sort mauvaises; le soir la température est de 37°,6.

Le lendemain matin, 3 février, l'oppression est extrême, le tirage énorme, la respiration est gémissante, il y a 8-4 inspirations à la minute, les extrémités sont manifestement cyanosées ; pour la première fois, j'entends quelques râles sous-crépitants fins aux deux bases, surtout à droite.

Je fais administrer un troisième drastique semblable aux précédents, et je fais appliquer quatre ventouses scarifiées sur les reins.

Il y a un peu de calme à la suite, la nuit est plus tranquille; la température qui s'était relevée le matin à 38°,4 est de nouveau à 37°,4 le soir, il est évident que la défervescence est de bon aloi.

Le 4 février, la journée s'annonce meilleure, il n'y a que 68 inspirations, les râles n'ont pas augmenté, et comme la diarrhée a persisté presque toute la nuit, le traitement de ce jour est borné au lait, à l'oxygène et aux ventouses sèches.

Cette accalmie ne dure pas, et le 5 au matin nous retrouvons une situation aussi grave que l'avant-veille ; l'anxiété est extrême, la respiration est à 72, et je suis d'autant plus inquiet que le rôle des drastiques est évidemment terminé, puisque les effets de celui qui a été administré le 3, ont persisté dans la journée du 4, ce qui n'a pas empêché l'aggravation produite dans la nuit du 4 au 5 ; comme pourtant la fréquence respiratoire n'atteint pas le chiffre extrême de l'avant-veille, je me décide à temporiser quelques heures encore avec le lait et l'oxygène, et je conviens avec M. Netter qu'il pratiquera, dans l'après-midi, une saignée générale, sil'état dumalade est aussi mauvais que le matin.

Cette éventualité, Messieurs, s'est réalisée; à quatre heures, la dyspnée est encore accrue, le chiffre des inspirations est de 80, la face est cyanosée, les extrémités sont froides, l'agitation est extrême, la suffocation imminente. Conformément à nos conventions, M. Netter fait une saignée de 200 grammes; ainsi qu'il arrive lorsque ce moyen héroïque est réellement indiqué, le soulagement est immédiat et tient du miracle; le calme remplace l'agitation, si bien que, lorsqu'une heure plus tard M. Netter revient aulit de l'enfant, il le trouve endormi.

Pendant tout ce temps qu'était devenue l'urine ? à peu de chose près, elle restait la môme qu'au début. La quantité était peu augmentée, quoique l'enfant eût pris journellement trois litres de lait au moins; il est vrai qu'il fallait tenir compte à ce point de vue des évacuations abondantes produites par les drastiques; voici du reste les chiffres, tant pour la quantité que pour la composition; je répète, en tête de la série, les résultats de la première analyse pour lapériodedu 31 janvier au 1er février.

DATES

-là

Février... 1.

— 1 au 1

— 2 au 3.

— 3 au 4.

— 4 au 5.

Ces chiffres démontrent une augmentation progressive des principaux éléments constitutifs de l'urine, mais cette modification favorable est encore tellement éloignée de l'élimination normale, qu'elle n'a pu atténuer les effets de la rétention urémique, et l'état du malade a été toujours s' aggravant.

Le sédiment de l'urine présente toujours les mêmes caractères; nombreux globules rouges, cylindres épithéliaux et granuleux en abondance.

Pour la journée du 5 au 6, qui a été coupée à son milieu par la saignée, nous avons dans l'urine un changement notable : la quantité est de 900, la densité de 1012, le chiffre de l'urée est de 10»r, 95, celui des chlorures de 2sr,78, l'albumine est à 5sr,69, chiffre qu'elle n'a pas encore atteint. Le microscope démontre d'autre part que les globules rouges sont moins abondants. En ce qui concerne l'urine, l'amélioration est donc des plus marquées.

Le lendemain, 6 février, le bénéfice de la saignée persiste, l'enfant est moins mal, mais c'est un mieux bien relatif, le tirage continue, et il y a encore 70 inspirations à la minute. On continue le lait, l'oxygène et les ventouses sèches.

Le 7, la détente est un peu plus accentuée, le tirage est moins fort, le chiffre des inspirations est de 64, l'expression du visage est meilleure, l'aspect du malade ne donne plus l'idée d'un danger imminent.

Le 8, l'amélioration a fait un grand progrès, le chiffre des inspirations est de 36, il n'y a plus d'agitation, plus de tirage ; on ne trouve plus de râles aux bases des poumons; l'enfant a bien dormi, et pendant la journée il s'amuse avec ses jouets.

Le 9, le mieux se confirme, la respiration est calme à 32, l'urine ne présente plus la coloration sanglante, l'enfant a repris toute sa gaieté.

Quels que soient les incidents ultérieurs, lesquels ne peuvent être prévus à ce moment, il est évident que le danger est conjuré, l'attaque d'urémie aiguë est terminée, le malade reste avec sa néphrite. Je maintiens le régime lacté absolu, les inhalations d'oxygène, et je borne les applications de ventouses sèches à la région lombaire.

Les modifications quotidiennes de l'urine sont exprimées par le tableau suivant qui fait suite au précédent :

DATES