SUIT E) (16 FÉVRIER

Histoire du troisième malade. — Enchaînement des symptômes. — Caractères de l'urine. — Lésions des reins, des uretères et de la vessie.

Difficultés du diagnostic quant à la nature de ces lésions. — Raisons de ces Qifficultés. — Des signes propres de la tuberculose urinaire. — Absence de deux de ces signes chez le malade. — Réserves pour l'association possible de la tuberculose des poumons avec le cancer de la vessie.

Suite et fin de l'observation des trois malades.

Résultats des autopsies. — Conclusion.

Messieurs,

Pour compléter notre étude comparative, je dois maintenant vous parler plus en détail du malade du numéro 4 de notre salle Jenner.

P; Vous vous rappelez que, chez cet homme, âgé de soixante-six ans, la tuberculose pulmonaire est au degré du ramollissement bilatéral, avec nombreux bacilles dans les crachats, et que l'affection des organes urinaires s'est développée simultanément. Cet homme, en effet, était dans un état de santé satisfaisant au mois

de juillet 4885, lorsqu'il a été pris d'hémoptysies graves, et, dans le cours de ces hémoptysies qui ont duré dix-huit jours, d'une hématurie abondante. Dès ce moment, il a souffert en urinant comme nos deux autres malades, mais ces douleurs ont eu, chez lui, une cause toute spéciale; elles étaient dues au passage de cylindres mollasses, d'un rouge noirâtre, que le malade compare à des sangsues, et qui étaient quelquefois assez gros pour interrompre brusquement l'écoulement de l'urine. Ce sont Là les caractères très nets des coagulations sanguines, qui se font dans les uretères, à la suite des hémorrhagïes dans les bassinets. Cette hématurie était donc d'origine rénale, et l'affection des organes urinaires, quelle qu'elle soit, a porté d'abord sur les reins.

A la suite de cette manifestation hémorrhagïque, l'urine est restée trouble, et le malade a parfaitement constaté qu'elle était trouble au moment même de l'émission.

Lorsque l'hématurie fut complètement terminée, les douleurs au moment de la miction disparurent, mais elles ne tardèrent pas à être remplacées par des douleurs sourdes mais permanentes dans les flancs, et particulièrement dans le flanc droit.

Le malade passa les mois d'août et de septembre dans un service de chirurgie d'où il sortit sans amélioration; au mois d'octobre, il fut envoyé à l'établissement de Vincennes, et, au mois de novembre, il nous est arrivé dans une situation fort aq-sravée.

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Je vous ai parlé déjà de son état cachectique, de l'œdème permanent duscrotum et du membre inférieur

gauche; nous constatons, en outre, que les douleurs sont égales dans les deux flancs, qu'elles sont exaspérées par la pression sur les régions rénales, et qu'elles se sont fort étendues au delà de leur siège primitif; elles occupent tout le bas-ventre, surtout la région hypogastrique dont la palpation profonde est très douloureuse.

Dès l'entrée du malade, nous apprenons qu'il souffre au moment de la miction, qu'il a de la dysurie, et parfois même de la rétention momentanée d'urine; ce symptôme s'est notablement accentué ces derniers jours, le cathétérisme est devenu nécessaire.

L'évolution présente donc deux phases distinctes, dont l'interprétation est des plus claires : l'affection a débuté parles reins, puis elle s'est étendue à la vessie, il s'agit ici d'une néphro-cystite.

Les caractères de l'urine sont assez variables, et ces modifications qui se font parfois d'un jour à l'autre, sont bien en rapport avec cette dualité des lésions. Souvent l'urine est rouçe de sang et cette coloration est due en effet au mélange intime de sang avec l'urine; dans ce cas, le précipité fourni par l'acide nitrique est d'un rouge brun. Ces particularités sont en rapport avec une hémorrhagïe rénale. — D'autres fois, l'urine est très trouble, mais peu colorée; généralement alors elle est très fétide; le précipité obtenu par l'acide nitrique est blanchâtre. Bien souvent, alors même que l'urine semble, à l'œil nu, ne plus contenir de sang, l'examen microscopique démontre encore, dans le dépôt purulent, la présence de globules rouges plus ou moins nombreux.

Voici du reste pour une des dernières journées de

notre observation, celle du 11 au 12 février, les caractères complets de cette urine; ce jour-là elle présentait une coloration rougeâtre assez marquée.

Quantité, 750 grammes; — densité 1013; — réaction alcaline, — urée, 79r,20 pour les vingt-quatre heures ; — chlorures, 3?r,75; — acide phosphorique, 0?1',93; — albumine 1er, 73; — sucre et bile, néant.

Au microscope : phosphate arnmoniaco-magnésien, urate d'ammoniaque; — globules rouges et blancs; — cellules épithéliales des uretères, du bassinet, de la vessie; — quelques débris de cylindres granuleux, pas en grande quantité.

Cette urine a l'odeur spéciale de la fermentation alcaline; l'addition de quelques gouttes d'acide acétique produit un dégagement notable d'acide carbonique; l'urine renferme donc un excès de carbonate d'ammoniaque. Elle est trouble et ne s'éclaircit pas par le repos; le dépôt assez abondant est grumeleux, blanchâtre; en raison de la réaction alcaline de cette urine, le dépôt présente une consistance filante.

Ici prend place un fait négatif d'une grande importante, surtout si on l'oppose aux résultats positifs de nos deux autres cas. A cette date du 12 février, les recherches relatives à la présence de bacilles tuberculeux dans l'urine, avaient porté déjà sur treize préparations, et les résultats avaient été nuls ; depuis ce moment, jusqu'à ce jour, M. Berlioz a examiné huit autres préparations, avec le même insuccès; c'est donc un total de vingt et un examens à résultats négatifs. Ce nombre me paraît suffisant, pour que nous soyons autorisés à conclure que l'urine de cet homme ne renferme pas le bacille de Koch.

Différant en cela des deux autres malades, celui-ci s'en écarte encore par les résultats que fournit la palpation des organes intéressés. Tandis que chez les deux premiers, les résultats sont nuls, ils sont des plus significatifs chez celui que nous étudions en ce moment.

En effet, si l'examen de la région lombaire ne révèle aucune anomalie de forme, de consistance, ni de volume, la palpation de la région hypogastrique y fait constater au-dessus du pubis, à droite de la ligne médiane, une induration résistante, à bords mal tranchés, dont la grandeur dépasse assurément celle de la paume de la main. La situation de cette espèce de tumeur n'est pas toujours la même; elle remonte plus haut quand la vessie est pleine; elle s'abaisse graduellement lorsque nous pratiquons le cathétérisme, mais alors même que l'évacuation est achevée, l'induration reste appréciable au-dessus de l'arcade pubienne du côté droit. Il est donc certain que cette induration appartient à la paroi antérieure de la vessie.

Ce n'est pas tout, et par un examen minutieux nous constatons chez cet homme, une altération qu'il est bien rare d'observer en pareille circonstance : en déprimant les flancs par une pression profonde de dehors en dedans, on arrive des deux côtés, mais surtout à gauche, sur un cordon allongé, épais comme un gros doigt, très douloureux à la pression; ce cordon est dur, inégal, bosselé ; il se dirige de bas en haut et de dedans en dehors; en haut il se perd dans la région des reins, en bas il semble partir de la vessie. Ces cordons sont évidemment formés par les uretères; conséquemment ces conduits ne sont pas seulement dilatés, leur paroi est

altérée sur toute leur longueur. L'uretère gauche, je le répète, est plus volumineux, plus nettement perceptible que le droit.

La prostate et les organes génitaux sont intacts ; il en est de même de l'urètre, car il n'y a ni blennorrhée, ni induration appréciable sur le trajet du canal.

Quant à l'œdème du scrotum et du membre inférieur gauche, je l'attribue comme chez l'homme du numéro M, à la thrombose de quelques veines pelviennes.

L'altération tuberculeuse porte donc chez ce malade sur les reins, sur les uretères et sur la vessie. Par où a-t-elle débuté? certainement pas par l'uretère; les écrivains les plus compétents avancent, -en effet, que si la tuberculose urinaire peut partir d'un point quelconque de l'appareil, cependant l'uretère n'est jamais affecté primitivement; ce fait a été récemment encore établi par le travail de Collinet (1).

L'affection a donc débuté parles reins ou par la vessie. Or, l'évolution des symptômes chez ce malade est assez nette, pour que cette question soit aisément tranchée; l'hématurie d'origine rénale, les douleurs lombaires ont précédé les phénomènes de cystite, les reins ont donc été intéressés les premiers, et l'altération de proche en proche a gagné les uretères et la vessie. Il s'agit donc bien ici, comme je l'ai avancé tantôt, d'une néphro-cystite, compliquée de lésion des uretères.

Cette lésion étant bilatérale, nous pouvons conclure que les deux reins sont atteints. Mais il importe de

(1) Collinet, Consid. sur la tuberculose des organes génito-urinaires chezVhomme. Thèse de Paris, 1883.

savoir que la tuberculose rénale peut rester jusqu'à la fin limitée à un seul côté; voici quelques exemples très nets de cette éventualité.

Cas de Solier. — Homme de vingt-deux ans. Néphrite à cavernes du côté droit, rein gauche intact. Dans la vessie, simple cystite chronique. Organes génitaux sains.

Cas de Chauffard. — Femme de trente-neuf ans. Rein droit criblé de foyers caséeux. Rein gauche et organes génitaux sains.

Cas de Dittel. — Homme de vingt-six ans. Rein gauche très altéré. Rein droit intact.

Cas de Pousson. — Homme de trente-trois ans. Rein gauche très altéré. Rein droit simplement congestionné.

Cas d'Israï. — Femme de trente-cinq ans. Altération notable du rein et de l'uretère gauches, et de la vessie. Rein droit intact (1).

Lorsque la tuberculose rénale est unilatérale, elle siège un peu plus fréquemment à gauche qu'à droite; Rosenstein a signalé le fait dans son excellent ouvrage déjà cité, et les observations de Steinthal donnent le rapport de 7 contre 5, pour cette prédominance de la tuberculose rénale du côté gauche (2).

(1) Solier, Néphrite caséeuse unilatérale (Lyon méd., 1880). Chauffard, Tuberculose urinaire ; abcès périnéphrétique (Progrès méd.

Diltel, Ein Fall von Tuberculose der Harnorgane (Wien. med. Blàtter, 1883).

Pousson, Tuberculose génito-urinaire. Lésions très étendues dans le rein gauche (Progrès méd., 1883).

Israï, Zur Diagnostik der Tuberculose des Harnapparates, etc. (Wien. med. Presse 1884).

(2) Rosenstein, Die Pathologie und Thérapie der Nierenkrankheiten. Berlin, 1886.

Steinthal, Ueber die tuberculose Erkrankung der Niere in ihrem Zu-

Je vous ai dit, à plusieurs reprises, que l'examen de la région lombaire ne révèle, chez notre malade, aucune anomalie; d'autre part, il n'y a chez lui aucun phénomène d'acuité, par conséquent, nous pouvons conclure qu'il ne présente ni hydronéphrose, ni périnéphrite, complications qui ne sont point très rares au cours de la tuberculose rénale (1). En revanche, il est dans toutes les conditions voulues pour être pris d'urémie, terminaison possible de la tuberculose des reins, comme de toutes les lésions capables d'amener l'insuffisance urinaire (2).

Cette histoire qui semble, au premier abord, aussi nette que celle de nos deux autres malades, ne l'est point en réalité, et elle soulève une véritable difficulté de diagnostic, sur laquelle je dois maintenant appeler toute votre attention.

Que cet homme présente une altération chronique des reins, des uretères et de la vessie, cela est absolument certain ; mais quelles raisons avons-nous de rattacher cette néphro-cystite à une tuberculose des organes urinaires? nous n'en avons qu'une, qui est l'existence bien constatée d'une tuberculose des poumons. C'est bien là,

sammenhang mit der gleichnamigen Affection des mânnlichen Urogenitalapparates (Virchow's Archiv, Bd Cj.

(1) Leclerc, Tuberculose génito-urinaire. Hydronéphrose. Tuberculose pulmonaire (Progrès méd., 1883).

Chauffard, Tuberculose urinaire; abcès périnéphrétique (Eodem loco, 1881).

Rosenstein, Steinthal, loc. cit.

Voy. aussi l'intéressant travail de Tapret :

Tapret, Étude clinique sur la tuberculose urinaire (Arch. de méd., 1878).

(2) Vermeil, Cystite, pyélonéphrite, orchite tuberculeuses. Mort par urémie (Progrès méd., 1880).

je le reconnais, le plus important élément du diagnostic en pareille circonstance, mais on peut s'étonner que les autres signes de la tuberculose urinaire manquent totalement.

Arrêtons-nous un instant sur cette question. Quels sont, au complet, les moyens de diagnostic de cette localisation tuberculeuse?

L'altération de l'urine par du sang, du pus, des épithéliums ou des cylindres, les douleurs rénales ou vésicales, sont de nulle valeur; ces symptômes révèlent la néphro-cystite, mais ils ne disent rien quant à sa nature tuberculeuse.

Le signe fondamental, le plus valable de tous, c'est l'association de la néphro-cystite avec une tuberculose des poumons ou de quelque autre organe.

En second lieu, c'est la présence des bacilles tuberculeux dans l'urine : ce fait est pathognomonique; mais l'absence de ces éléments n'est point un motif suffisant pour exclure la tuberculose, tous les observateurs sont d'accord sur ce point; dans ces conditions, le diagnostic devient beaucoup plus douteux, voilà tout. Pour vous prouver que je n'exagère point ces difficultés, il me suffira de vous rappeler que mon éminent collègue et ami Guyon, déclare expressément que, lorsque les bacilles manquent, il n'y a pas d'autre moyen que le traitement pour distinguer une cystite tuberculeuse d'une cystite blennorrhagique : l'instillation dans la vessie d'une solution de nitrate d'argent à 2 pour 100 est utile dans cette dernière, elle est nuisible dans la première (4).

\l) Guyon, Diagnostic différentiel de la cystite tuberculeuse et de la

En troisième lieu, l'urine reste acide quoique purulente, tandis que dans les pyuries non tuberculeuses elle est neutre ou alcaline. Rosenstein attache une grande valeur à ce signe, et, de fait, nous le rencontrons chez nos deux malades du numéro M, et du numéro 29, dont la tuberculose uri naine est mise hors de doute par la présence des bacilles. Chez l'homme du numéro 4, qui nous occupe en ce moment, la réaction de l'urine a toujours été alcaline.

En quatrième lieu, indépendamment du pus et des éléments figurés, l'urine présente un dépôt grumeleux, floconneux, blanchâtre, dans lequel le microscope montre une substance amorphe ou de petits noyaux ; ces flocons, signalés par Rosentein, ne se dissolvent pas par la chaleur, ni par l'acide acétique et les acides en général. C'est dans ces flocons qu'on trouve le plus communément les bacilles. — Un pareil dépôt, avec les réactions caractéristiques, existe chez nos trois malades, je vous l'ai bien des fois montré.

Tels sont les signes de la nature tuberculeuse d'une néphro-cystite; ils sont au nombre de quatre, savoir : tuberculose des poumons ou d'autres organes ; — bacilles tuberculeux dans l'urine; — acidité de l'urine; — dépôt floconneux spécial. Nous les trouvons au complet chez nos deux précédents malades, nous n'en trouvons que deux, la tuberculose pulmonaire et le dépôt flocon-

cystite Mennorrhagique (Ann. des maladies des organes gén, urinaires,

neux, chez l'homme du numéro 4 que nous étudions en ce moment.

Ces signes n'étant pas constants, cette lacune ne m'inquiéterait pas autant, si je ne rencontrais chez ce malade une autre particularité tout à fait insolite dans la tuberculose urinaire; je veux parler de l'induration de la vessie, et de l'état des uretères; on les sent trop bien, trop facilement, je n'ai jamais rien vu de pareil dans la tuberculose de la vessie. Tout cela me donne fort à réfléchir, et je me demande si nous n'aurions pas ici une association pathologique, qui, bien que fort rare, est démontrée cependant par quelques observations, l'association de la tuberculose pulmonaire avec un cancer de la vessie.

Je formule à ce sujet une réserve expresse, et si j'incline plutôt vers la tuberculose, malgré les motifs de doute indiqués, c'est uniquement par respect pour le principe clinique, qui commande de rattacher à une même maladie les altérations multiples, que l'on peut rencontrer chez un phtisique.

La tuberculose urinaire est d'un pronostic mauvais, et cela en deux sens : elle ne peut être guérie, et elle aggrave considérablement la situation des malades qui en sont atteints au cours d'une tuberculose pulmonaire. Les faits que nous venons d'étudier vous ont clairement démontré cette influence redoutable.

Si cette complication ne peut être guérie, elle peut, du moins, être ralentie dans son évolution par un traitement convenable, qui doit en outre avoir pour but de soulager les malades.

Le repos, les bains tièdes prolongés, les bains de siège sont d'une réelle utilité; il faut avoir soin d'assurer constamment l'évacuation régulière de l'urine, je n'insiste pas sur ces mesures. La base du traitement est le régime lacté, mitigé selon les forces du malade; il y aura avantage, dans beaucoup de cas, à couper le lait avec de l'eau de chaux ou de l'eau de Vichy. — Pour calmer les douleurs, qui sont déjà fort amendées par l'usage du lait, j'ai recours au bromure de potassium ou au bromure de camphre, de préférence aux préparations opiacées qui n'ont ici qu'une efficacité très contestable. — Pour prévenir les effets de la décomposition et de la purulence de l'urine, vous donnerez, par périodes, le benzoate de soude ou l'acide salicylique; ce dernier sera préféré s'il y a de la fièvre. — La térébenthine et les balsamiques sont sans action sur le catarrhe symptomatique de la tuberculose urinaire; en tout cas, ces médicaments ne doivent être administrés que dans les moments où il n'existe aucun symptôme d'irritation.

18 mars 1886.

Je consigne ici la fin de l'histoire de ces trois malades.

L'homme à la cysto-néphrite du numéro M était, au moment de ma leçon, dans un état des plus graves; ayant conscience de sa fin prochaine, il n'a pas voulu mourir à l'hôpital, et il s'est fait transporter chez lui. Je n'en ai plus eu de nouvelles. Mais en raison de la netteté des symptômes, et de la présence des bacilles dans l'urine, le contrôle anatomique n'était point nécessaire pour justifier mon diagnostic.

jaccoud. —Clin, de la Pitié. — III. 23

La femme du numéro 29 a succombé le 14 mars aux progrès de la phtisie pulmonaire. — L'autopsie a montré dans les deux poumons les lésions ordinaires de la tuberculose, à la troisième période. — Les reins étaient sains comme nous l'avions reconnu. — La vessie ne présentait ni ulcérations, ni épaississement des parois; mais dans le trigone, autour de l'orifice Vésic al de l'urètre, il y avait une étroite collerette de granulations tuberculeuses du volume d'une tête d'épingle. Le péritoine pelviennes organes génitaux étaient intacts.

L'homme du numéro 4 a succombé le lendemain, 15 mars. — L'autopsie nous réservait la surprise dont j'avais signalé la possibilité. Avec une tuberculose très limitée aux sommets des poumons, et des lésions étendues d'anthracosis en rapport avec le métier du malade, nous avons trouvé un gros cancer de la vessie, avec lésion secondaire des ganglions pelviens et abdominaux.

La vessie présente un épaississement notable de sa paroi dans toute son étendue; mais, en outre, à droite, à l'union du bas-fond et de la paroi antéro-externe, il y a une véritable tumeur du volume d'un œuf de poule, faisant saillie dans la cavité, sous forme de champignon villeux, irrégulier et friable. Autour de ce champignon principal, se groupent des végétations de même aspect, moins volumineuses.

L'examen microscopique montre qu'il s'agit d'un cas type d'épithélioma lobule. — Les tumeurs ganglionnaires reproduisent les caractères de la tumeur vésicale.

Les deux uretères sont fortement dilatés, le gauche

l'est plus que le droit, mais les parois ne sont pas altérées comme nous l'avions pensé ; cette fausse impression s'explique par la lésion très notable des ganglions qui forment des tumeurs dures, bosselées précisément dans la même direction que les uretères, car la série de ces tumeurs, partant du bassin, va jusqu'à l'origine des artères rénales. Les ganglions les plus élevés engainent complètement l'aorte, et adhèrent fortement à la colonne vertébrale.

Le rein gauche est atteint d'hydronéphrose. Le bassinet et les calices très dilatés sont entourés d'une coque dont l'épaisseur ne dépasse pas un centimètre. Cette coque est constituée par le tissu rénal fortement tassé, comme le démontrent l'aplatissement des tubuli et le rapprochement des glomérules. De plus, ce tissu est infiltré de noyaux embryonnaires, non collectés en amas nodulaires : processus inflammatoire subaigu qui eût abouti à la sclérose, si la survie du malade 'eût été plus longue.

Le rein droit est volumineux, d'aspect extérieur normal, msis il présente à la coupe, surtout dans la substance médullaire, un semis de points blanchâtres du volume d'une tête d'épingle. L'examen microscopique montre qu'il s'agit d'abcès miliaires, il y a en outre une infiltration embryonnaire diffuse. C'est un type de néphrite suppurative ascendante (rein chirurgical).

(Cette note anatomique a été rédigée par M. Bourcy).

Les deux reins sont altérés, les deux uretères sont modifiés, lavessie est atteinte plus gravement encore, et en ce sens, notre diagnostic est correct; mais il ne s'agit pas

de tuberculose. Il résulte de là que les deux signes de tuberculose urinaire, qui ont manqué chez ce malade, savoir les bacilles et l'acidité de l'urine, ont une valeur de premier ordre, qui prime la règle de diagnostic basée sur l'unité nosologique.

Cet enseignement n'est pas un des moins importants entre ceux qui se dégagent de notre étude.