VINGT-HUITIÈME LEÇON

(1er DÉCEMBRE 1885)

Principes généraux. — Importance prépondérante de la contractilité du

myocarde. — Importance secondaire de la lésion valvulaire. Appréciation clinique des qualités delà contraction du cœur. — Palpa-

tion. — Auscultation. — Pouls. — Urine. Des cardiopathies avec contraction insuffisante du cœur. — Deux groupes " de cas. — Asystolie confirmée. — Ses signes. — Asystolie imminente.

— Phénomènes qui l'annoncent.

Indications thérapeutiques. — Digitale. — Forme du médicament. —

Supériorité de l'infusion. — Doses. — Méthode d'administration. —

Effets.

Des signes qui révèlent la saturation et l'imminence de la phase toxique . D'une intolérance d'emblée et du moyen d'y remédier.

Messieurs,

En terminant la leçon dans laquelle je vous ai présenté l'exposé parallèle de deux cas de cardiopathie, je vous ai dit que l'état de la contractilité du myocarde domine toute l'histoire clinique des maladies organiques du cœur, c'est assez dire que cet élément commande la détermination thérapeutique.

Je précise par un exemple. Le point le plus délicat^ le plus important dans le traitement de ces maladies, est

jaccûud, — Clin, de la Pitié. — III. 29

relatif à l'opportunité de la digitale; eh bien, c'est uniquement l'état de la contractilité du cœur qui vous dira si vous devez donner ou ne pas donner la digitale. — Songez d'ailleurs à la qualification générique qui réunit, sous un même chef, les médicaments cardiaques les plus puissants, dont la digitale est le type; ils sont légitimement rapprochés sous le nom commun de toniques du cœur. Cette dénomination ne prouve-t-elle pas clairement que l'emploi de ces agents est basé sur la considération de la faiblesse du myocarde, abstraction faite de toute autre circonstance.

Ce principe fondamental est tellement absolu, que j'ai l'habitude, pour en mieux faire saillir l'importance, de le formuler dans cette proposition paradoxale : au cours d'une maladie organique du cœur, pour savoir la direction que vous devez donner à votre traitement, pour savoir, notamment, si vous devez recourir aux toniques du cœur, il n'est pas besoin de l'auscultation, la main suffit.

Notez d'ailleurs que cette proposition n'a de paradoxale que l'apparence ; elle exprime la réalité vraie : l'auscultation vous renseigne à la fois su la contraction et sur l'état des orifices; mais cette dernière notion est stérile pour la détermination thérapeutique, et la palpation vous dit très nettement ce que vaut la contraction; elle est donc suffisante dans l'espèce, et ma proposition n'a rien d'excessif.

Au surplus, il est facile d'établir directement l'importance, non seulement prépondérante, mais exclusive, de la contractilité cardiaque au point de vue thérapeutique.

Quelle est la cause des accidents périphériques et viscéraux qui exigent l'intervention , et qui font le danger des maladies du cœur? Cette cause est unique, c'est le défaut de rapport entre la force du moteur central, le myocarde, et la résistance à vaincre, la progression de la colonne sanguine. Tant que ce rapport est parfait, l'individu peut avoir une lésion d'orifice quelconque, il peut présenter tous les souffles que vous voudrez supposer, il ne souffre pas, il n'a pas d'accidents, il n'est pas malade. Que ce rapport perde son caractère adéquat, qu'il vienne à se rompre par défaillance du myocarde, aussitôt les accidents éclatent, l'état de maladie est constitué.

Yoyez, d'autre part, comment agissent les toniques du cœur, dont la digitale est le type; le parallélisme entre -leur action et les défauts à corriger est vraiment merveilleux. En effet, tout d'abord ils augmentent la force contractile du moteur, mais ensuite ils diminuent la résistance par la soustraction d'une certaine quantité de liquide, du fait de la diurèse. Le parallélisme est parfait, il y a certainement peu de médicaments aussi complètement appropriés au but poursuivi.

Soit donc que vous considériez les désordres pathologiques, soit que vous envisagiez les effets thérapeutiques, vous êtes toujours ramenés à la même conclusion, à savoir que la force du moteur est l'élément primordial, quels que soient d'ailleurs les souffles, quelles que soient les lésions.

Des médecins d'une grande autorité ont cependant formulé une règle thérapeutique, basée sur la distinc-

tion des lésions; opposant les lésions mitrales aux lésions aortiques, ils ont présenté les premières comme le seul et véritable champ d'application des toniques du cœur, de la digitale en particulier. En cette forme absolue, la règle est inacceptable, elle pourrait être dangereuse; elle a besoin d'une explication, qui va la ramener à mon principe fondamental.

Il n'y a ici rien de constant, il n'y a qu'une différence de fréquente relative. Oui, cela est vrai, la digitale, que je prends pour type, est plus rarement indiquée dans les lésions aortiques que dans les lésions mitrales; mais pourquoi? uniquement parce que l'impuissance du myocarde est plus rare dans les premières que dans les secondes. Que cette impuissance vienne à se manifester au cours d'une lésion aortique, et vous donnerez la digitale avec la même opportunité, et la même efficacité que dans une lésion mitrale. Cette éventualité se présente moins fréquemment, voilà tout.

Après cet exposé de principes, arrivons à l'application. Comment faut-il apprécier la force contractile du cœur ? ce que j'ai dit de la main est un pur symbole, la palpation est une médiocre ressource chez les individus obèses, et l'auscultation est, en tout cas, plus pénétrante pour l'appréciation de tous les détails.

Du reste, Messieurs, au point de vue pratique, que j'envisage exclusivement, il faut distinguer deux groupes de cas.

Dans l'un, il y a des signes extérieurs, ou tout au moins tangibles, de l'insuffisance contractile du myocarde : œdème, — stases viscérales, — cyanose, — oli-

gurie ou albuminurie, voilà ces signes; du moment que vous en constatez la présence, la question est jugée, l'action du cœur est trop faible pour le travail qu'il doit fournir.

Dans l'autre groupe de cas, tous ces signes font défaut; il n'y a que quelques symptômes subjectifs, dont l'individu ne souffrait pas auparavant; c'est un sentiment permanent de plénitude thoracique, l'essoufflement facile à l'occasion de mouvements ou d'exercices naguère bien tolérés, la nécessité d'élever la tête la nuit; parfois c'est moins encore, simplement une sensation anormale qui fait que l'individu sent son cœur; dans quelques cas peu fréquents, ce sont des palpitations ou des irrégularités, dont le malade a conscience.

Ces phénomènes indiquent bien que le fonctionnement du cœur n'est plus normal, mais ils ne prouvent point, par eux-mêmes, que l'anomalie consiste dans la faiblesse de la contraction.

Pour juger la question, vous n'avez alors d'autre moyen que l'examen du cœur. Palpez le cœur. avec la main et avec l'oreille; ne vous servez point du stéthoscope dans cette circonstance, auscultez directement, vous apprécierez plus complètement et plus sûrement toutes les particularités du mode fonctionnel de l'organe.

Dans cette appréciation, vous ne devez pas envisager seulement l'énergie de la contraction, vous devez tenir compte avant tout de la régularité et de l'égalité des battements; vainement la contraction est-elle forte, si elle est déréglée, s'il y a de l'arythmie, le travail nécessaire pour le maintien de l'équilibre circulatoire reste incomplet, et l'insuffisance du myocarde est tout aussi

certaine, tout aussi nocive que si la force même de la contraction était diminuée. Même remarque pour la fréquence exagérée des battements ; la répétition trop rapide de la contraction en empêche l'effet utile. Vous aurez soin, cela va sans dire, de contrôler cet examen du cœur par celui du pouls, et vous rechercherez attentivement le phénomène de la fausse intermittence; il consiste en l'absence de pulsation radiale quoique la pulsation cardiaque soit manifeste, et il suffit à lui seul pour dénoter l'insuffisance du myocarde.

Dans les cas où l'altération de la contractilité est peu prononcée, cet examen, quelque attention que vous y apportiez, peut vous laisser dans le doute, si bien que vous restez légitimement indécis quant à la direction de votre thérapeutique. Vous avez un moyen très simple de dissiper toutes vos incertitudes. Patientez un ou deux jours, et faites mesurer la quantité d'urine rendue en vingt-quatre heures. Si elle est inférieure à la normale au degré nécessaire pour constituer l'oligurie, mille grammes ou au-dessous, vous êtes assurés par là même que la tension artérielle est diminuée, et cette diminution démontre l'insuffisance delà contraction cardiaque. Si, au contraire, la quantité quotidienne de l'urine n'est pas abaissée, les symptômes accusés par le malade ont une autre cause que la faiblesse du myocarde, et il n'y a pas lieu de recourir aux toniques du cœur.

Ces deux groupes de cas renferment, au point de vue de l'indication thérapeutique, toutes les éventualités de la clinique. Dans le premier Vasystolie est constituée; — dans le second, si les résultats de l'examen démontrent l'affaiblissement du cœur, Vasystolie est imminente.

SUR LE TRAITEMENT DES MALADIES DU COEUR. 4r,5

Dans les deux conditions, l'indication des toniques du cœur est formelle, quelle que soit la lésion en cause.

Parmi les toniques du cœur, la digitale tient incontestablement le premier rang, et c'est de cet agent que je vais d'abord vous entretenir.

Depuis nombre d'années, mes observations m'ont démontré la supériorité de l'infusion sur toutes les autres formes du médicament, et je^n'ai cessé de la proclamer en toute circontance. Les recherches comparatives de Frânkel, en 4881, ont pleinement confirmé ma conclusion, car elles établissent que, pour la force et le ralentissement du cœur, ainsi que pour l'accroissement de la tension artérielle, l'infusion l'emporte sur les autres préparations (1). — Ajoutons que la même année, Bennefeld, expérimentant les teintures de digitale de diverses provenances (Tùbingen, Strasbourg, Munich), a constaté que ces produits ne sont point similaires, que leur action par suite est fort inégale, et que leur activité, soit thérapeutique, soit toxique, mesurée par la dose nécessaire pour un effet déterminé, peut varier du simple au double (2).

C'est donc à l'infusion que vous devez donner la préférence : je prescris les feuilles concassées au moment de l'usage, et non pas la poudre de feuilles, et j'ai toujourssoinde formuler tous les détails de la préparation; la quantité d'eau bouillante 100 à 120 grammes, la durée de l'infusion, vingt minutes ; ne manquez pas d'indiquer

(1) Frânkel, Ueber Digitalispraparate (Charité Annalen, 1881).

(2) Bennefeld, Ueber Digitalistincturen. Comparativ experimentelle Untersuchungen. Gôttingen, 1881.

que l'infusion doit être filtrée, et faites ajouter ensuite 30 grammes de sirop de sucre ou de sirop d'écorces d'orange. Cette prescription est pour vingt-quatre heures.

Quant à la dose de feuilles, elle n'a rien de fixe, et varie suivant la gravité des symptômes. Dans mon second groupe de cas, où l'asystolie est seulement imminente, de très petites doses suffisent, 20 ou même 45 centigrammes répétés quelques jours de suite. — Dans mon premier groupe, où l'asystolie confirmée se manifeste par des signes extérieurs, la dose doit être beaucoup plus forte, le minimum sera de 50 centigrammes, mais pour peu que les accidents soient graves, il faut donner 60, 80 centigrammes, et même 1 gramme.

Ici se place un précepte auquel j'attache une extrême importance : quelle que soit la dose maximum que vous jugiez nécessaire, il faut débuter par elle, il faut agir d'emblée avec toute l'énergie que le cas réclame; commencer par des doses faibles, et les augmenter peu à peu dans l'idée d'établir l'accoutumance de l'organisme, est une erreur absolue ; d'une part, parce qu'il n'y a pas d'accoutumance pour la digitale dont l'action se cumule de jour en jour; d'autre part, parce que si vous débutez par des doses trop faibles, vous vous exposez à amener l'intolérance sans remédier à l'asystolie.

Mais à ce précepte j'en joins un autre, dont la valeur pratique n'est pas moins considérable : il ne faut pas maintenir deux jours de suite la dose maximum; dès le second jour il faut la diminuer, cette diminution doit être continuée les jours suivants, selon les effets et la tolérance, jusqu'à suspension du médicament. C'est assez vous dire

que la prescription ne doit être faite que pour vingtquatre heures, et qu'elle doit être renouvelée chaque jour. Quant à la durée de la médication, voici quelle est ma règle : je ne donne jamais la digitale plus de cinq jours de suite; je la suspens alors pendant trois jours pleins, et, après cet intervalle, si besoin est, je la donne à nouveau pendant trois à cinq jours, toujours d'après le même principe, c'est-à-dire en débutant par la dose la plus forte que je juge nécessaire. En procédant ainsi, j'obtiens de mon traitement l'efficacité maximum, et j'évite, dans toute la mesure du possible, les inconvénients et les dangers de l'action cumulée du médicament.

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Lorsque le myocarde est encore capable de répondre à l'action de la digitale, lorsque, d'autrepart, le médicament, donné à dose suffisante, est bien toléré, les effets commencent à se manifester dès le second jour, et après trois jours pleins, ils sont assez marqués pour qu'il n'y ait plus de doute sur l'efficacité finale du traitement. Augmentation de la force des contractions, diminution de leur fréquence, accroissement de la tension artérielle, diurèse abondante, voilà ces effets dans l'ordre de leur apparition. Par suite, la respiration devient plus ample et plus facile, les sensations pénibles de plénitude et de constriction thoraciques disparaissent, les œdèmes sont graduellement emportés, et le malade recouvre le repos et le sommeil.

Alors même que vous suivez rigoureusement les préceptes que je vous ai indiqués, préceptes qui sont autant de règles de prudence, vous devez soumettre la médica-

tion par la digitale à une surveillance incessante; à côté de l'action thérapeutique il y a l'action toxique, dont la précocité fort variable est un fait individuel au moins autant qu'un effet de la dose, et le passage de l'une à l'autre phase est facile, et souvent rapide et inopiné.

Il est donc extrêmement important d'être éclairé sur les phénomènes qui indiquent les limites de la tolérance, et l'imminence de la subtitution des effets toxiques aux effets thérapeutiques.

On croit généralement que ce moment ne peut pas être méconnu, parce que le malade le signale lui-même en se plaignant de mal de cœur, de nausées ou de vomissements. C'est là une erreur qui peut engendrer une fausse sécurité. 11 est bien vrai que, dans la majorité des cas, ces effets d'intolérance gastrique sont les premiers en date, et que, parsuite, ils sont accusés par le malade en temps utile. Mais il ne faut pas y compter, les choses ne se passent pas constamment ainsi, et certains phénomènes, qui ne se montrent d'ordinaire qu'après les symptômes gastriques, peuvent les devancer, de sorte que le début de l'intolérance sera forcément méconnu, si l'on attend pour en juger l'apparition de ces symptômes différés.

Ne croyez donc pas à une évolution chronologique régulière et uniforme, et, sans vous préoccuper exclusivement des accidents gastriques, ayez soin de vous renseigner chaque jour, avec une minutieuse attention, sur les autres signes de l'intolérance. Ces signes ne se révèlent pas d'eux-mêmes, il faut les rechercher, et, partant, il faut en avoir au préalable une connaissance complète. En voici rénumération.

Le pouls tout spécial résultant de l'action thérapeu-

tique de la digitale, pouls fort, lent, plein et lourd, présente une diminution de force; il est encore lent mais il est plus faible; si la signification de ce premier changement est méconnue, et que le médicament soit maintenu, une seconde modification Tient bientôt s'ajouter à la précédente; le ralentissement s'efface pour faire place à une accélération qui dépasse rapidement la moyenne normale. Les deux qualités fondamentales du pouls digïtalique ont alors disparu, au lieu d'être fort et lent, il est faible et fréquent.

Un autre signe est fourni par la diminution de la sécrétion urinaire; la diurèse n'est pas mêmestationnaire, elle rétrograde, et si l'on persiste dans la médication, l'oligurie peut devenir aussi marquée qu'avant le traitement. De là résulte, pour la pratique, une obligation indispensable : il faut faire mesurer la quantité quotidienne de l'urine chez tout individu traité par la digitale; c'est le seul moyen de saisir avec certitude et les effets et la limite de la médication.

Enfin, dans certains cas rares, les premiers signes révélateurs de l'intolérance sont des phénomènes nerveux; au lieu de nuits calmes, le malade a des nuits agitées; son sommeil est entrecoupé de rêvasseries pénibles, de cauchemars ; parfois même quand vient le soir, il éprouve des hallucinations. Cette éventualité est la plus redoutable,; ce n'est plus l'intoxication imminente, c'est déjà l'intoxication commencée, elle a succédé soudainement, et sansphénomènes préalables, à la phase thérapeutique.

Tous les signes que nous venons de passer en revue fournissent la même indication, et il faut y obéir sur l'heure, en cessant immédiatement l'usage de la digitale.

Si l'état du malade réclame encore l'emploi de ce médicament, il faut s'adresser à quelque autre agent de même ordre, à la caféine, dont je vous parlerai bientôt plus en détail. Après un intervalle de quelques jours, on pourra, s'il y a lieu, revenir à la digitale.

N'oubliez pas, je vous le redis encore, que la précocité de l'intolérance est un fait individuel; les doses qui l'amènent sont très variables, et cette raison à elle seule impose une surveillance incessante de la médication.

A côté de cette intolérance secondaire, qui se manifeste à la suite de l'usage plus ou moins prolongé de la digitale, je dois vous signaler une intolérance primitive, qui s'exprime par des vomissements dès les premières doses du médicament. Cet effet de l'idiosyncrasie du malade n'est pas commun, mais je l'ai déjà observé un certain nombre de fois, et tout récemment encore chez cette femme du numéro 1 , dont je vous ai parlé dans une précédente leçon. En pareille circonstance, il ne faut pas vous obstiner, les doses ultérieures ne seront pas mieux acceptées que les premières par l'estomac; mais cette intolérance d'emblée est purement gastrique, et vous pouvez tourner la difficulté par la voie rectale; donnez l'infusion de digitale en lavement, après avoir eu soin de vider l'intestin, et vous pourrez maintenir la médication, dont vous obtiendrez les effets ordinaires. Dans plusieurs cas déjà, j'ai constaté l'efficacité de ce procédé, qui peut rendre dans la pratique de véritables services.