TRENTE-TROISIÈME LEÇON

ANÉVRYSMES AORTIOUES

Histoire d'une malade affectée de vertiges, de douleurs intra-thoraciques,

et de battements dorsaux.

Résultats de l'examen. — Inspection. — Palpation. — Percussion. —

Auscultation. — Diagnostic : Double anévrysme de l'aorte. — Médias-

tinite antérieure.

Des causes de l'endaortite qui a donné lieu à la formation de ces ané-

vrysmes. — Syphilis ignorée. — Démonstration par la perforation de

la voûte palatine.

De la syphilis comme cause de l'anévrysmc de l'aorte. — Relevé de

vingt-deux observations. — Importance de cette notion étiologique.

— Pronostic spécial de l' anévrysme d'origine syphilitique. — De la

période pré-anévrysmatique. — Importance pour le traitement.

Messieurs,

Nous étudierons aujourd'hui la malade qui occupe depuis le 2 décembre dernier, le numéro 12 de notre salle Laënnec. Bien des fois je vous l'ai montrée, bien des fois je vous ai fait constater, dans toutesleursparticularités, les phénomènes qu'elle présente, vous pouvez donc suivre avec fruit l'exposé que je me propose de vous en faire. Cette étude ne manque pas d'une certaine aridité, en raison de la multiplicité des détails, mais le fait est d'un

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grand intérêt clinique dans sa netteté exceptionnelle, et son utilité pour nous vaut bien le labeur que je demande à votre attention.

Cette femme, âgée de cinquante ans, cuisinière de son état, se plaignait au moment de son entrée, et se plaint encore aujourd'hui, de trois symptômes qui fixaient immédiatement notre attention sur l'appareil circulatoire. Ces symptômes, les voici :

Douleurs intra-thoraciques prédominant clans la partie supérieure droite de la poitrine.

Sensation permanente de battements dans le dos, entre les deux épaules, el dans le côté droit du thorax au-dessous de la clavicule.

Vertiges fréquents, qui naissent ou augmentent chaque fois que la malade se baisse, ou incline la tête.

Cette femme n'accuse aucune autre incommodité; mais ces symptômes sont assez significatifs pour imposer un examen immédiat de l'appareil cardio-aortique.

Les résultats de cet examen sont aujourd'hui les mêmes qu'à l'arrivée de la malade, sauf quelques nuances que je vous indiquerai chemin faisant. Veuillez noter non seulement les faits eux-mêmes, mais aussi la méthode de mon exposé; elle doit être la règle et le guide de votre observation dans tous les cas analogues.

Région autéi-iem-e. — L'inspection ne montre rien de bien net quand la malade respire; mais lorsque la respiration est suspendue, il est facile de constater un ébranlement systolique de la moitié droite du thorax; le mouvement, produit par cet ébranlement, est oblique en

bas et dedans, il se dirige vers l'appendice xiphoïde. Nous retrouvons là le phénomène que j'ai longuement étudié avec vous il y a deux ans, sous le nom de mouvement de roulis; il intéresse la région du cœur et la région de l'aorte ascendante, il est causé par la transmission de la locomotion systolique du cœur à la paroi thoracique, dans toute l'étendue où cet ébranlement est visible, et il signifie qu'il y a des adhérences entre la surface extérieure du péricarde et la région préaortique d'une part, et la paroi du thorax d'autre part; ces adhérences sont la suite d'une médiastinite antérieure, et ce processus revendique sans doute une large part dans les douleurs intra-thoraciques accusées par la malade.

L'inspection révèle encore une autre anomalie, c'est Yélévation notable des artères sous- clavier es, dont les battements ont une énergie insolite. Ce phénomène existe des deux côtés, mais il est plus marqué à droite. La signification en est des plus claires, c'est l'indice d'une élévation anormale, c'est-à-dire d'une dilatation de la crosse de V aorte.

La palpation montre à la pointe un léger frémissement systolique; elle constate, d'autre part, l'exagération des battements des artères sous-clavières et axillàires; enfin, lorsqu'on porte l'index derrière la fourchette sternale, on sent aussitôt, sans nulle difficulté, les battements de la crosse de V aorte; un examen plus minutieux montre que le vaisseau n'est pas seulement au niveau du bord supérieur du sternum, mais qu'il le dépasse même quelque peu. Cette portion de l'aorte a donc subi une élévation considérable, ce qui ne peut être que la conséquence d'une forte dilatation.

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Les deux méthodes d'examen employées jusqu'ici, inspection et palpation, conduisent donc aux conclusions suivantes : médiastinite antérieure; — maladie de l'aorte avec élévation et dilatation de la crosse.

La percussion montre que la matité sternale s'étend jusqu'à la fourchette, et qu'elle déborde d'un bon travers de doigt le bord droit du sternum. Il est établi par là que la dilatation ne porte pas seulement sur la crosse, et qu'elle intéresse aussi Y aorte ascendante.

L'auscultation fait entendre un souffle systolique de moyenne intensité à la pointe, et un autre souffle à peu près de même force au foyer aortique, au ras du bord sternal. Je ne crois pas du tout que ces souffles soient en rapport avec des lésions valvulaires, et qu'il y ait lieu d'admettre une insuffisance mitrale et un rétrécis sèment aortique; de simples rugosités endocardiaques peuvent produire ces phénomènes stéthoscopiques, qui ne coïncident d'ailleurs avec aucun autre symptôme de lésion d'orifice.

Voici le point intéressant de l'auscultation en avant. Dans le deuxième espace intercostal droit, tout à côté du bord sternal, on entend le souffle systolique que je viens de vous signaler; si l'on écarte le stéthoscope du sternum, tout en le maintenant dans le deuxième espace, on continue à entendre ce souffle avec les mêmes caractères; puis, lorsqu'on arrive plus en dehors, à deux travers de doigt du sternum, on constate un changement subit dans le timbre et la force du souffle ; la force est plus grande, le timbre est métallique, à la fois creux et musical. Une fois l'oreille familiarisée avec ce nouveau bruit, il devient facile d'apprécier qu'il se compose en

réalité de deux parties ; une première, très courte, qui reproduit les caractères du souffle sternal; une seconde, plus longue, qui est formée par le souffle creux et métallique; le premier élément est nettement systolique, le second est post-systolique. Ce souffle nouveau est perceptible, sans grande diminution d'intensité, jusque dans la région axillaire.

Par suite, il y a lieu d'admettre une dilatation ampullaire de Vaorte ascendante au niveau du deuxième espace intercostal droit. Je n'hésite pas à formuler ce diagnostic, quoiqu'il nous manque deux signes importants d'une semblable dilatation, savoir les battements perceptibles â la vue, les pulsations sensibles à la main. Mais l'absence de ces signes peut tenir à la profondeur et à la petite dimension de l'ectasie, ou bien encore à un dépôt de caillots, et la netteté des phénomènes stéthoscopiques est telle que, malgré cette lacune, je ne puis douter de la justesse de ma conclusion.

La carotide, la sous-clavière et Faxillaire droites, anormalement dilatées, présentent un fort souffle systolique qui dépasse en intensité celui du foyer de l'aorte.

Passons maintenant à l'examen de la région postérieure. C'est là que se sont produites certaines modifications depuis que la malade est dans notre service, et je dois vous rappeler les symptômes constatés à son arrivée.

Région postérieure. — L'inspection montre un soulèvement expansif isochrone à la systole du cœur, dans la région interscapulaire, aussi bien à droite qu'à gauche de la colonne vertébrale, depuis la septième

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cervicale jusqu'à la cinquième dorsale. — Ce phénomène a disparu depuis une dizaine de jours.

La palpation superficielle ne donne rien ; mais si l'on applique la main à plat dans la région susdite,. en exerçant une certaine pression, on sent des pulsations profondes à droite et à gauche de la colonne vertébrale ; la zone de ces pulsations s'étend entre les deux omoplates, et s'élève jusqu'à la limite supérieure de la cage thoracique. Bien que profondes, ces pulsations sont transmissibles à un index en papier d'une certaine longueur, elles impriment du reste un soulèvement rythmique et appréciable à distance, au stéthoscope, et à la tête de l'observateur. — Ces résultats de la palpation sont les mêmes aujourd'hui qu'à l'entrée de la malade; cependant il faut une pression plus forte pour les constater nettement.

La percussion donne une matité complète à droite de la colonne vertébrale depuis la première côte jusqu'au troisième espace intercostal inclusivement. A gauche la matité est moins forte, et elle n'occupe que le premier espace.

L'auscultation fait entendre entre les omoplates un souffle systolique dur, râpeux, d'une surprenante intensité. Il est si fort qu'il est propagé par la colonne vertébrale, faisant office d'agent de transmission, jusqu'au voisinage de l'occiput; quand on applique le stéthoscope sur la région atloïdo-axoïdienne, on entend parfaitement le souflle, qui présente encore là une force exceptionnelle. Par en bas il est perceptible jusqu'à la septième vertèbre dorsale. — Le maximum du souffle répond au deuxième et au troisième espace de chaque côté, entre la colonne vertébrale et le bord spinal de

l'omoplate. — Si, faisant abstraction de la question du maximum, nous envisageons dans sa totalité cette vaste région soufflante, je puis vous affirmer que je n'ai jamais rien observé de semblable.

Voilà donc la lésion principale; c'est une grosse tumeur anévrysmale née de la crosse de l'aorte au voisinage du tronc brachio-céphalique ; la tumeur est née évidemment de la partie postérieure et inférieure du cylindre aortique; tout le développement s'est fait en arrière, et le pourtour supérieur de la crosse s'est élevé d'autant.

D'après les résultats de la percussion, c'est à droite de la colonne vertébrale que la tumeur est le plus rapprochée de la paroi postérieure du thorax, et les caractères du pouls nous permettent de la localiser entre l'origine du tronc brachio-céphalique et l'origine de la carotide gauche. En effet, les deux pouls radiaux sont parfaitement isochrones, mais le pouls gauche est notablement plus faible que le droit; l'exploration digitale suffit déjà pour révéler ces particularités, et nous les avons constamment retrouvées, sans modification, dans les tracés sphygmographiques que nous avons pris à divers intervalles.

Un autre fait qui est bien en rapport, avec la localisation spéciale que j'assigne à la tumeur, c'est l'absence de tout phénomène de compression sur les organes contenus dans les médiastins; nous ne trouvons chez la malade ni dyspnée, ni dysphagie; la voix est normale, il n'y a ni dysphonie, ni aphonie; enfin les phénomènes oculo-pupillaires font défaut. — Un point cepen-

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dant doit être signalé; le sympathique droit est en état d'imminence paralytique ; la simple application du doigt sur les téguments du côté droit de la poitrine, tant en avant qu'en arrière, est immédiatement suivie d'une rougeur très vive, qui se diffuse avec une grande rapidité ; c'esL l'indice d'un affaiblissement considérable de l'innervation vaso-motrice.

Le diagnostic complet doit donc être formulé de la manière suivante.

Dilatation de l'aorte ascendante et de la crosse. — Deux anévrysmes ; l'un relativement insignifiant à l'origine même de l'artère, au-dessus des sigmoïdes; l'autre énorme, issu de la partie postérieure de la crosse entre le tronc brachio-céphalique et la carotide gauche. — Légère endocardite mitrale et aortique. — Médiastinopéricardite adhésive dans la région supérieure droite du thorax. — Dilatation de la carotide, de la sous-clavière et de l'axillaire droites.

Comme nous observons cette femme depuis plus de six semaines, nous sommes certains que le gros anévrysme postérieur est tapissé d'une couche épaisse de caillots; en effet, le 2 décembre, à l'arrivée de la malade, les battements en arrière étaient visibles, ils ne le sont plus ; — une palpation superficielle suffisait pour faire sentir les pulsations, il faut aujourd'hui une palpation profonde. Ces modifications favorables ne peuvent être imputées qu'à la formation de couches stratifiées, qui ont augmenté l'épaisseur de la paroi de la poche, et en ont éloigné la partie liquide de la paroi thoracique.

Une autre preuve de cette disposition nous est fournie par l'unité du souffle entendu sur la tumeur; vu la grosseur de l'anévrysme, le souffle serait double, si la paroi n'était pas doublée de caillots épais, qui en annihilent la rétractilité et l'élasticité.

Vous concevez toute l'importance de ces données au point de vue du pronostic.

Les renseignements fournis par la malade nous permettent de reconstituer, ainsi qu'il suit, l'histoire de cet anévrysme.

Le début remonte à plus de trois ans; c'est dans le courant de janvier 1883, que cette femme a commencé à ressentir des symptômes, tout pareils à ceux qu'elle nous a présentés à son arrivée ici : douleurs intra-thoraciques, battements dans le dos, vertiges. Ces incommodités persistant, elle est entrée au mois de février suivant, à l'hôpital Gochin dans le service de Moizard, qui a reconnu une dilatation de l'aorte, et quia institué un traitement par le lait, l'iodure de potassium, et les vésicatoires; cinq vésicatoires ont été appliqués, deux en avant, trois dans le dos.

Après un séjour de quatre mois et demi, la malade est sortie de l'hôpital, complètement délivrée des symptômes qui l'y avaient amenée; elle était si bien, qu'elle put reprendre son travail de cuisinière, et la ménopause survenue en novembre de cette même année 1883, ne compromit en rien l'amélioration symptomatique obtenue. Notez qu'en raison même de cette amélioration, cette femme a cessé tout traitement après sa sortie de l'hôpital Cochin, quoiqu'il lui eût été recommandé de

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reprendre de temps en temps de l'iodure de potassium.

Les conditions restèrent tout aussi satisfaisantes pendant toute l'année 1884-, et les six premiers mois de 1885. En juillet, la malade commença à s'apercevoir du retour des symptômes primitifs, notamment des battements et des vertiges; le travail en devint plus pénible, mais il fut possible jusque vers la fin d'octobre. Ace moment, cette femme dut se résigner au repos, et, un mois plus tard, voyant son état empirer sans cesse, elle est entrée dans notre service. L'aggravation qui l'y a conduite a donc succédé à une pseudo-guérison, d'une durée de deux ans.

11 a dans cette évolution un grand enseignement; la longueur de la période de rémission vous montre avec quelle réserve il faut juger, en pareille occurrence, les résultats de la thérapeutique.

Arrivons maintenant à la question étiologïque.

Que les anévrysmes de cette femme soient dus à une endaortite, c'est évident; mais cette notion s'applique à tous les anévrysmes, et par suite elle ne nous apprend rien dans le cas particulier. Pourquoi cette femme a-telle été affectée d'endaortile? voilà la question à résoudre pour déterminer l'origine de la maladie.

Je vous prie de redoubler d'attention, car nous nous trouvons ici en présence d'un fait des plus intéressants.

L'origine du mal nous resterait totalement inconnue, sans un incident qui s'est produit chez cette femme dans le mois de novembre 1885, incident dont nous avons pu apprécier la réalité au moment de son entrée. Vers le milieu de novembre, sans symptômes locaux préalables,

la malade s'est aperçue du jour au lendemain qu'elle avait un trou dans le palais (sic) ; et, de fait, lorsque nous l'avons vue, nous avons constaté, à la partie postérieure de la voûte palatine osseuse, une perforation complète, dont la dimension n'était guère inférieure à celle d'une pièce d'un franc.

Guidé par cette constatation, je me mets en quête des autres manifestations de la syphilis, je n'en trouve aucune ; bien plus, les questions dont je presse la malade demeurent sans effet, elle est dans une ignorance absolue quant aux accidents qui ont précédé la lésion du palais ; je n'ai d'ailleurs nul motif de suspecter sa bonne foi, mais la stérilité de mes recherches ne m'inspire aucun doute sur mon diagnostic, et je vous ai présenté le fait comme un nouvel exemple de syphilis ignorée jusqu'à la période tertiaire. — J'ai déjà eu l'occasion de vous dire que cette condition n'est pas très rare chez la femme.

Dans le cas actuel, l'efficacité du traitement a rapidement démontré la justesse de ma conclusion : après vingt-deux jours de médication par l'iodure de potassium à la dose de 4 grammes par jour, au 25 décembre la perforation était réduite de plus de moitié, et, depuis le 5 janvier, c'est-à-dire depuis deux semaines, elle est totalement fermée, la guérison est complète.

Voilà, Messieurs, la réponse à notre question étiologique. La malade est syphilitique, la syphilis est la cause de l'endaortite qui a abouti à la formation des anévrysmes.

N'oubliez jamais cette proposition; la syphilis est une

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cause de l'anévrysme de l'aorte; et cette redoutable lésion se montre surtout dans les cas où la syphilis n'a pas été reconnue, et partant pas traitée. Il n'est pas besoin d'insister sur l'importance de cette relation écologique, qui ne me paraît pas encore aujourd'hui suffisamment connue.

L'arlérile syphilitique des artères de petit et de moyen calibre est dès longtemps élucidée, et son rôle dans la production de l'encéphalopathie n'est que trop bien établi.

On sait moins que l'aorte peut être affectée sous cette même influence, et que cette aortite peut conduire à l'anévrysme. Et pourtant, ce fait n'est pas très rare, car pour la période des dix dernières années, j'ai pu réunir vingt-deux cas d'anévrysme aortique, dans lesquels la syphilis a pu légitimement être invoquée comme cause, par les observateurs.

De ces vingt-deux cas, deux se rapportent à l'aorte abdominale, ce sont ceux de Da Costa et de Tufnell (1). — Les vingt autres cas concernent l'aorte thoracique, et, dans la grande majorité, l'anévrysme siégeait sur l'aorte ascendante, ou sur la crosse.

Il est remarquable que, dans quatre de ces cas, l'anévrysme a été multiple, comme il l'est certainement chez notre malade.

Il y avait quatre anévrysmes dans l'observation de Yallin concernant un homme de quarante-cinq ans,

(1) Da Costa, Clinical Obs. upon Abdominal Aneurysm with spécial Référence to Treatment {Boston med. andsurg. Journ., 1878).

Tufnell, Aneurysm of the abdominal Aorta successfully treated by Position in a Period of Recumbence of seven iveeks (Dublin Journ. of med. Se, 1878).

jaccocd. — Clin, delà Pitié. —III. 3-i

mort. subitement par hémorrhagie dans le péricarde, après avoir présenté des lésions positives de syphilis tertiaire (1).

Les anévrysmes étaient au nombre de trois dans le fait d'Orlebar, qui concerne un homme syphilitique de vingt-neuf ans : le premier de ces anévrysmes siégeait à l'origine de l'aorte, immédiatement au-dessus des valvules sigmoïdes; le second était au-dessous de l'origine du tronc brachio-céphalique; le troisième, très petit, était au-dessus de la sigmoïde postérieure (2).

Il y avait également trois anévrysmes dans le cas de Malécot; ce fait se rapporte à un homme de cinquantehuit ans, à la fois alcoolique et syphilitique; un des anévrysmes siégeait à l'origine de l'aorte, l'autre sur la crosse, — le troisième sous le diaphragme (3).

L'anévrysme était double dans l'observation publiée en commun par Piiïhie, Busch et Koster. Il s'agit ici d'un homme syphilitique de quarante-cinq ans, qui portait une tumeur anévrysmale plus grosse que le poing, à droite du sternum, de la première à la quatrième côte. On fit la ligature de la carotide et de l'axillaire gauches; le malade succomba quatre jours après. — On a trouvé deux anévrysmes de la crosse, l'un avant l'origine de l'anonyme, l'autre entre l'anonyme et la carotide gauche. Le microscope a montré une artérite diffuse intense de l'aorte, surtout de la tunique moyenne. En raison de l'intensité et de la diffusion de cette artérite,

(1) Vallin, Anévrysme de l'aorte chez un syphilitique (Progrès méd., 1879).

(2) Orlebar, A Case of three Aneursyms arising from the ascending Aorla (Trans. ofthe path. Soc., 1879).

(3) Malécot, Anévrysmes multiples de l'aorte (Progrès méd., 1883).

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et aussi en raison de la présence de lésions syphilitiques exquises dans une série d'autres organes, les auteurs concluent que les anévrysmes doivent être rapportés à la syphilis (1).

Remarquez que, dans ce cas, l'un des anévrysmes siégeait entre l'anonyme et la carotide gauche, exactement comme chez notre malade. La même similitude, quant à l'origine sur la paroi postérieure de la crosse, se retrouve dans l'observation d'Anderson concernant un syphilitique de quarante-neuf ans ; l'autopsie a montré que l'anévrysme naissait de la paroi postérieure de l'aorte entre la carotide et la sous-clavière gauches (2).

Ici, comme dans les autres cas qui complètent la série des vingt, l'anévrysme était unique.

Dans ce groupe, je relèverai encore l'observation d'Ensor qui est vraiment remarquable par la similitude des accidents qui ont tué le mari et la femme. Tous deux étaient syphilitiques, tous deux ont été tués par un anévrysme aortique; chez le mari, qui succomba le premier, l'anévrysme siégeait sur la crosse, au niveau de la carotide et de la sous-clavière gauches ; chez la femme, qui mourut quelques mois plus tard, la tumeur, de forme ovoïde, occupait une grande étendue de l'aorte thoracique (3).

Les autres observations d' anévrysme syphilitique, que

(1) Rùhle, Busch und Koster, Ein Fall von Aortenaneurijsma (Berlin klin. Wochenschr., 1881).

(2) Anderson, A Case ofAneurysm of Ihe arch of the Aorta fatal from hœtnorrhage (Glasgoiv med. Joum., 1883).

(3) Ensor, Aneurijsm of the Aorta occurring in husband and wife, of the arch in the former, of the thoracic Aorta in the later (The Lancet> 1878). — Deux cas.

j'ai réunies pour le relevé précédent, ne présentent aucune particularité spéciale, indépendamment de la notion étiologique; je ne m'y arrête donc pas davantage, cette notion étant la seule qui nous intéresse en ce moment (1).

Lorsque l'anévrysme aortique est d'origine syphilitique, comporte-t-il un pronostic spécial? oui et non. Au point de vue d'une guérison complète, non; je ne vois pas, en étudiant les faits dont je viens de vous parler, une terminaison plus favorable que dans l'anévrysme de cause commune. — Au point de vue de l'amélioration temporaire résultant du traitement, oui, sans doute, le pronostic est meilleur, l'amélioration est certaine, et elle dure; elle a persisté deux ans chez notre malade, et peut-être même eût-elle été défini-

(1) Je pense être utile en consignant ici l'indication bibliographique des observations, dont je n'ai pas fait une mention spéciale.

Laveran, Anév. de l'aorte ouvert dans V artère pulmonaire. Aortite probablement syphilitique (Union méd., 1877J. — Un cas.

Leyâen,AneurysmadesAortenbogens (Berlin, klin. Wochenschr.,i818).

— Un cas.

Reisz, Om Aorta aneurismernes diagnose (Ilospitals Tidende, 1878).

— Trois cas.

Brûnniche, Meddelelser fra Kommunehospitalets (Eodem loco, 1878).

— Deux cas.

Henderson, Sudden death from Aneurysm by Rupture (Edinb. med. Journ., 1879). — Trois cas à syphilis certaine.

Lunn, Three Cases of sudden death from bursting of aortic Aneurysms (Brit. Med. Journ., 1882). — Un cas à syphilis.

Darand, Obs. d'anévrysme de l'origine de l'aorte (Lyon méd., 1883).

— Un cas.

Barbe, Anév. de l'aorte d'origine syphilitique (France méd., 1884). — Un cas.

Ces faits ajoutés aux neuf cas mentionnés dans les notes précédentes complètent le total de mon relevé, vingt-deux observations.

Comparez :

Leudet, De la curabilitè de Vartérite syphilitique (Union méd., 1884).

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tive, si le traitement n'avait pas été abandonné trop tôt. Vous ne devez pas être surpris de l'identité du pronostic de l'anévrysme syphilitique et de l'anévrysme vulgaire; une fois l'anévrysme formé, les conditions mécaniques, qui font tout le danger de cette formation, sont exactement les mêmes, quelle que soit la cause en jeu. C'est dans la période pré-anévrysmatiqae, dans la période de l'aortite, que la notion étiologique peut avoir une précieuse utilité; les autres artérites syphilitiques sont curables, l'aortite peut l'être aussi; c'est alors tout au moins que se présentent les meilleures chances pour préserver le malade du danger de l'anévrysme; ceci n'est pas douteux. De là résulte une obligation pratique extrêmement importante chez tous les syphilitiques : il faut se préoccuper, avec une constante sollicitude, de l!état de l'appareil cardio-aortique, et au moindre symptôme suspect, il faut insister sur le traitement spécifique, encore bien que le malade ne présente à ce moment aucune manifestation extérieure de la syphilis. C'est le seul moyen de conjurer, en temps utile, le péril de la période anévrysmalique.

En ce qui concerne notre cas actuel, le pronostic reste douteux. Certes, la reprise du traitement ioduré, depuis le 3 décembre, a été des plus salutaires; je vous ai indiqué les modifications qui démontrent un changement favorable dans la constitution du gros anévrysme postérieur; et la malade, d'autre part, est délivrée des symptômes pénibles qu'elle présentait à son arrivée- Jusqu'ici donc, tout va pour le mieux, et nous pouvons espérer que cette amélioration aboutira à une solidifi-

cation complète et définitive de la poche, ce qui, dans l'espèce, est la guérison. Mais ce n'est là, aujourd'hui, qu'une espérance, dont la légitimité ne peut être jugée qu'après une observation prolongée encore pendant plusieurs mois. Les conditions actuelles sont favorables, mais je ne puis rien vous dire de plus précis.