TRENTE-SIXIÈME LEÇON

SUR LE DIABÈTE HYB-RURIQUE

Histoire de deux malades affectés de diabète hydrurique. — Règles du

diagnostic. — Question de la simulation. De la pluralité des espèces chimiques de lapolyurie. — Leurs caractères.

— Énumération des divers diabètes.

Étiologie du diabète hydrurique. — Étude des deux malades. — Étude générale.

Des symptômes du diabète hydrurique. — Caractères de l'urine. — De la polydipsie. — Ses rapports avec la polyurie. — Possibilité de la polyphagie. — État de la nutrition. — Abaissement de la température. — Sur la diminution de la perspiration cutanée et de l'exhalation pulmonaire.

— Des phénomènes négatifs qui distinguent le diabète hydrurique des autres formes de diabète. — Question de la tuberculose.

Pronostic. — Traitement.

Messieurs,

Par une sigulière coïncidence, deux hommes sont entrés dans notre service, le même jour, le 44 janvier dernier, pour une affection identique, caractérisée par une augmentation considérable de la quantité d'urine rendue en vingt-quatre heures. De plus, chez tous deux, le début connu de la maladie remonte à la même époque; c'est il y a cinq ans que ces deux individus se sont aperçus qu'ils urinaient beaucoup plus abondam-

ment que de coutume, et qu'ils étaient obligés d'ingérer une quantité excessive de boissons.

Le malade qui occupe le numéro 3 de la salle Jenner est âgé de quarante et un ans; il est ébéniste de son état, et son affection semble avoir été beaucoup plus grave durant les deux premières années ; il affirme que durant cette période initiale, il rendait chaque jour de quinze à vingt litres d'urine, et sa femme confirme ce renseignement. Ce qui est certain, c'est qu'au moment de son entrée à l'hôpital, cet homme urinait de six à sept litres par vingt-quatre heures.

L'autre malade, qui occupe le numéro 5 de la même salle, est un porteur aux halles, âgé de trente-huit ans; il y a cinq ans, il a été pris, en parfaite santé, d'une augmentation soudaine de la soif, et il a constaté une augmentation énorme de la quantité d'urine; il ne paraît pas qu'il ait jamais rendu plus de douze litres dans les vingt-quatre heures; à son arrivée ici, il urinait de 7500 à 8000 grammes par jour.

En présence de faits semblables, votre premier soin, Messieurs, doit être de vous mettre en règle avec la question de simulation. Cette précaution est d'autant plus urgente que bon nombre des individus affectés de la sorte sont des sujets nerveux, souvent même entachés d'hystérie. Une surveillance, assez incessante pour être efficace, est impossible, mais vous avez d'autres moyens de vous mettre à l'abri de cette simulation, qui consiste à ajouter de l'eau à l'urine. Faites recueillir l'urine des vingt-quatre heures dans plusieurs vases, et non pas dans un seul; dans chacun des vases, dosez l'urée, vous

devez trouver pour toutes les fractions d'urine des chiffres à peu près pareils, toute réserve faite de l'influence des repas; si au contraire l'urine d'un des bocaux donne un chiffre d'urée de beaucoup inférieur, c'est que de l'eau y a été ajoutée. — Vous pouvez aussi faire uriner une fois le malade en votre présence, et comparer le chiffre d'urée de cette urine avec le chiffre de celle qui est contenue dans les bocaux. — Il semble d'abord qu'on puisse atteindre le but par un autre moyen, bien plus simple, c'est-à-dire par la comparaison de la densité des portions d'urine réparties dans les différents bocaux ; ce moyen est illusoire, car si l'individu ajoute dans chaque vase la même quantité d'eau, les densités seront sensiblement les mêmes, et la simulation sera méconnue. Il n'y a d'autre critérium fidèle que la méthode du dosage.

Nous n'avons pas manqué de l'appliquer à plusieurs reprises à l'urine de nos malades, et nous sommes certains' de cette première conclusion : la polyurie est réelle.

Ce premier point établi, la seconde question à résoudre est la suivante : l'anomalie quantitative de la diurèse estelle associée à quelque altération dans la composition de l'urine?

Pour répondre à cette question , il faut d'abord rechercher le sucre et V albumine. Ces produits sont absents dans l'urine de nos deux malades.

Il faut ensuite doser Yurée pour les vin gt-quatre heures, et cela plusieurs jours de suite. Si le taux quotidien est égal ou inférieur à la moyenne normale, vous pouvez

conclure que la polyurie n'est pas accompagnée à'azoturie. — Si le taux est supérieur à la normale d'une quantité qui ne peut être imputée au régime, et si cette anomalie est permanente, vous devez conclure que la polyurie est associée à Yazoturie. — Nos deux malades ont une proportion d'urée sous-normale, de 20 à 25 grammes pour vingt-quatre heures, et cela avec l'alimentation maximum du régime hospitalier, alimentation qui est d'ailleurs parfaitement utilisée. Bien loin donc de présenter de l'azoturie, ils ont à un très faible degré de Yanazoturie; c'est la diabète anazoturique de Vogel. Ces recherches faites, et aboutissant à la négative, vous n'êtes point encore en droit de conclure qu'il s'agit d'une polyurie simple, ou purement aqueuse ; ainsi que je vous l'ai exposé l'an dernier, il faut alors vous mettre en règle avec les peptones et avec les phosphates, déterminer, en un mot, s'il y a de la peptonurie ou de la phosphaturie. Lorsque ces recherches sont également négatives, comme c'est le cas chez nos malades, alors vous pouvez admettre, sans crainte d'erreur, une polyurie simple ou aqueuse.

Vous voyez, Messieurs, que le terme polyurie est une expression générique qui embrasse plusieurs espèces. Or, il n'y a pas un très grand nombre d'années que la nécessité de ces distinctions chimiques est établie; pendant bien longtemps, tous les cas de polyurie indépendante de la présence du sucre et de l'albumine, ont été englobés, sans autre caractéristique, sous le chef de diabète insipide, et il résulte de là qu'un grand nombre d'observations anciennes publiées sous ce nom ne peu-

vent être utilisées aujourd'hui, faute de qualification précise relative à l'azoturie, à la peptonurie, à la phosphaturie, et à l'hydrurie simple.

La dénomination de diabète insipide ne dit rien de plus que celle de polyurie, elle exprime une simple anomalie quantitative de la diurèse, avec exclusion de la . présence du sucre. Il convient, sans nul doute, de conserver le nom de diabète, comme désignation générique de toutes ces affections qui ont en commun une augmentation de la quantité d'urine, mais il faut pour chaque espèce chimique une qualification précise. Si Ton accepte mon point de vue, il faut abandonner complètement le terme insignifiant de diabète insipide, et diviser le genre diabète en six espèces, savoir : le diabète sucré; — le diabète albumineux; — le diabète azoturique; — le diabète peptonurique; — le diabète phospkaturique; — le diabète aqueux, qu'il convient de nommer diabète hydrurique.

C'est de cette dernière espèce que nous avons actuellement deux exemples sous les yeux.

Examinons maintenant l'étiologïe de cette affection, d'abord chez nos deux malades, puis d'une manière générale.

Dans bon nombre de cas, l'étiologie est réduite à signaler des coïncidences ; nous sommes plus favorisés, car chez nos deux individus, nous trouvons une influence causale positive, et par un rapprochement qui complète d'une façon imprévue la similitude de ces deux malades, cette influence est la même chez tous les deux, c'est la syphilis.

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L'homme du numéro 5 présente dans ses antécédents cinq attaques de rhumatisme articulaire aigu; en 1872, il a été atteint d'une syphilis qui paraît avoir été convenablement traitée, et dont il n'a subi aucune manifestatation depuis plus de cinq ans. Or, dans les observations que j'ai consultées, je n'en ai trouvé aucune qui montre une relation de cause à effet, entre le rhumatisme et le diabète hydrurique, tandis que cette relation est plusieurs fois établie pour la syphilis. Par suite, je ne me crois pas autorisé à attacher une grande importance étiologique au rhumatisme, qui occupe une si large place dans les antécédents du malade, et je suis plus porté à incriminer la syphilis. Il importe de noter que cette syphilis n'a pas provoqué le diabète par l'intermédiaire d'une encéphalopathie; cet homme n'a jamais éprouvé le moindre accident cérébral.

Les choses ont marché tout autrement chez le malade du numéro 3. Il a été atteint en 1870 d'une syphilis grave, qui a été irrégulièrement traitée, et, en janvier 1880, il a été pris d'accidents cérébraux de l'ordre le plus sérieux : cela a commencé par une attaque apoplectiforme, à la suite de laquelle il n'est resté aucun symptôme de foyer, mais bien de l'aliénation mentale. Depuis le mois de janvier jusqu'à la fin d'avril, cet homme a constamment déraisonné, et il a été plus d'une fois en proie à une violente agitation. A cette date, une amélioration lente s'est manifestée à la suite d'un traitement antisyphilitique énergique, et le malade est rentré graduellement en possession de lui-même; mais sa mémoire est restée très affaiblie, et il est souvent obligé d'interrompre son travail d'ébéniste, non pas par

faiblesse musculaire, mais parce que son attention s'épuise rapidement.

L'attaque d'encéphalopathie touchait à sa fin, lorsque cet individu a été pris un beau jour d'une soif inextinguible; sa femme nous affirme que pendant les premières semaines, il buvait de 20 à 30 litres par jour; après cette explosion initiale, l'état s'est amélioré, la quantité de boisson et la quantité d'urine se sont longtemps maintenues à 10 litres, plus tard l'intensité de la polyurie a encore diminué, et, comme je vous l'ai dit, lorsque cet homme est entré à l'hôpital, il ne rendait plus que 6 à 7 litres d'urine par jour, buvant en proportion.

La syphilis est ici, plus certainement encore que dans l'autre cas, la cause de l'affection polyurique, et elle l'a provoquée par l'intermédiaire d'une encéphalopathie grave.

Si nous envisageons, d'un point de vue général, l'étiologie du diabète hydrurique, nous devons signaler quant à Y âge deux maxima de fréquence, l'un de vingt à quarante ans, l'autre de cinq à quinze. Lorsque la maladie apparaît de bonne heure, de cinq à dix ans, elle est presque toujours héréditaire; elle existait chez l'un des parents, ou bien ceux-ci ont été affectés d'accidents nerveux de nature variable.

Le sexe masculin est plus fréquemment atteint; un relevé de Strauss (de Tûbingen), qui porte sur 85 cas, comprend 57 hommes et 28 femmes.

L'influence de Yhérédité est prouvée par un grand nombre de faits. Lancereaux, dans sa thèse, en a relevé

onze exemples, et il est bien remarquable que cette influence peut se faire sentir sur plusieurs générations. Ainsi Samuel Gee a observé dans une famille lapolyurie simple pendant trois générations successives, et un enfant de la quatrième génération naquit avec une polyurie congénitale. — La relation publiée par Orsi, en 1881, n'est pas moins intéressante. Dans une famille composée de neuf personnes, savoir : le père et la mère, quatre fils, deux filles, un oncle maternel, six sont hydruriques, le père et les deux filles sont seuls exempts ; la mère a quarante-huit ans, l'oncle soixante-deux, les fils de quinze à vingt-cinq (1).

Le tempérament nerveux est une cause prédisposante incontestable.

Dans les conditions étiologiques proprement dites, les troubles nerveux de toute nature occupent la plus large place : les états pathologiques constitués par l'hystérie et les accidents hystériformes, les impressions accidentelles résultants des émotions vives, des chagrins, des fatigues intellectuelles, de la frayeur, de la crainte d'une opération chirurgicale (comme dans un cas de Trousseau), voilà tout autant de causes, dont l'efficacité a été mainte fois démontrée.

Les lésions traumatiques et non traumatiques de l'encéphale et du système nerveux forment un groupe de causes, dont l'influence n'est pas moins bien établie ; les coups, les chutes sur le crâne, les traumatismes indirects

(1) S. Gee, A Contribution to the History of Polydipsia (St-Bartholom. Hosp. Rep., 1877).

Orsi, Curiosité cliniche., VI. Sei indiviclui d'una stessa famiglia colpitè da idruria (Gaz%. med. ital. Lombard., 1881).

résultant d'une chute sur les pieds, ont souvent pour conséquence l'affection que nous étudions.

D'un autre côté, les altérations pathologiques les plus diverses des centres nerveux peuvent amener le diabète hydrurique ainsi que les autres espèces de diabète ; la nature de l'altération est ici tout à fait indifférente, c'est une question de siège; il faut que la lésion retentisse directement ou indirectement sur les régions bulboprotubérantielles ; cette condition remplie, qu'il s'agisse de tumeurs, de méningites, de ramollissement ou d'hémorrhagie, la polyurie persistante peut survenir. Ainsi dans les cas de Mosler, il s'agit, d'une part, d'un gliosarcome du plancher du quatrième ventricule; d'autre part, de foyers multiples de ramollissement dans les hémisphères et dans le quatrième ventricule : — dans le cas de Polain, ce sont des foyers hémorrhagiques dans le cervelet et dans son ventricule; — dans lefait de Roberts, ce sont des tubercules siégeant dans l'hémisphère cérébral gauche et dans le lobe droit du cervelet; — dans le cas de Liouville il s'agit d'un foyer hémorrhagique dans la protubérance. Vous voyez, par ces exemples, qu'il est inutile de multiplier, la justesse de mon assertion quant à l'influence prédominante du siège de la lésion, abstraction faite de sa nature.

De même que l'ébranlement indirect du cerveau par un choc qui ne porte pas sur le crâne, peut produire la polyurie, aussi bien que le choc direct, de même des lésions pathologiques siégeant en dehors de l'encéphale peuvent avoir, par suite d'une action à distance, le même effet que les lésions du centre nerveux intra-cranien luimême. Préaux a vu survenir le diabète hydrurique au

cours d'un mal de Pott; — dans deux cas de Ralfe, il s'agit d'une compression du pneumogastrique par un anévrysme de la crosse de l'aorte ; — clans le fait de Haughton, une tumeur comprimait les grands plexus nerveux de l'abdomen; — dans une de ses observations, Schroeder a signalé une sciatique ancienne. Tous ces faits sont bien en rapport avec la pathogénie que je viens de vous indiquer, et ils agrandissent singulièrement le domaine étiologique des influences nerveuses.

Un certain nombre d'observations mentionnent les coups et les chutes sur les reins, et sur l'hypochondre droit comme causes de polyurie; mais ces observations appartiennent à une époque où la distinction chimique des divers diabètes insipides n'était pas faite, et je ne puis vous dire si ces faits doivent être appliqués à l'étiologie du diabète hydrnrique.

On a relevé dans les antécédents des hydrunques diverses conditions pathologiques auxquelles t>n pourrait, par suite, assigner une certaine influence causale; mais le caractère disparate de ces états, et leur rareté ne permettent pas d'y voir autre chose qu'une simple coïncidence ; je vous les signalerai cependant : ce sont l'hypertrophie du foie (Bridge), les tumeurs du même organe (Schroeder), la rougeole (Finlayson), la malaria et le saturnisme (Hugonardj (1).

(1) Bridge, Diabètes insipidus with Atrophy ofoptic Serve and extrême Enlargement of the hiver {New-York med. Record, 1880;.

Schroeder, Casuistische Beitràge zur Lehre von Diabètes insipidus. Gôttingen, 1881.

Finlayson, Diabètes insipidus ivith great Enlargement of the Dladder (Glasgow med. Journ., 1881).

Hugonard, Qbs. d'un cas de diabète insipide (Lyon méd., 1880).

La syphilis occupe une place plus légitime dans l'étiologie, mais comme vous l'avez vu par l'exemple de nos malades, deux ordres de faits doivent être ici distingués.

Lorsque la syphilis donne lieu à des accidents cérébraux, et que l'hydrurie apparaît au cours de cette encéphalopathie, l'influence étiologique est certaine, la cause immédiate du diabète est la lésion cérébrale,, comme dans tous les cas que nous venons de passer en revue, et la syphilis n'en est, en somme, que la cause éloignée. — Mais, lorsque l'encéphalopathie fait défaut, comme chez notre homme du numéro 5, il faut admettre que la syphilis produit l'affection polyurique, directement et par elle-même, et la relation de causalité devient plus douteuse. Le critérium tiré de l'efficacité du traitement manque d'ailleurs dans les deux groupes de faits; nos deux malades, aussi bien celui qui a présenté des accidents cérébraux que celui qui en a été exempt, sont depuis longtemps guéris de leur syphilis, mais ils ont gardé leur polyurie. J'ai vu dans mon service à l'hôpital Lariboisière un homme affecté de syphilis grave sans cncéphalopathie, avec diabète hydrurique consécutif; or il a parfaitement guéri de sa syphilis, mais le diabète a persisté.

Telle étant la marche des choses, il y a lieu de faire encore quelques réserves au sujet du rapport étiologique de la syphilis avec le diabète hydrurique, en dehors des cas d'encéphalopathie.

Une condition pathologique d'un tout autre ordre est une cause positive de notre polyurie aqueuse, c'est le diabète sucré. Dans les cas de ce genre, la glycosurie cesse, et la polyurie persiste, soit à l'état de polyurie

simple, soit à l'état de polyurie azoturique. Cette succession n'est pas fréquente, pourtant il y en a plusieurs exemples, et Schroeder en a encore cité un en 1881 (1).

On a encore signalé comme causes du diabète hydrurique un certain nombres d'influences accidentelles, mais les faits afférents à chacune d'elles sont si peu nombreux que la possibilité d'une coïncidence est tout à fait admissible; je vais cependant vous les indiquer à titre de renseignements : le refroidissement brusque, l'ingestion de liquides froids, l'immersion dans l'eau froide, l'insolation, voilà les conditions incriminées. — On a également accusé l'alcoolisme, mais je pense que c'est à tort, puisque deux des observations publiées par Oppenheim, en 1883, montrent la polyurie survenant chez des buveurs, quelques semaines après la suppression de l'alcool (2).

On doit accorder une bien plus grande valeur à l'opinion de Beneke, qui a signalé l'abus des diurétiques, des eaux minérales, du chlorure de sodium et des bromures comme une cause puissante de polyurie.

Arrivons aux symptômes; ils peuvent être bornés pendant des années à la polyurie, et à la soif qu'elle provoque.

L'urine dans le diabète hydrurique est extrêmement abondante; les chiffres quotidiens de 15 à 20 litres ne sont point rares, ceux de 7 à 15 litres sont très ordi-

(1) Schroeder, loe. cit.

(2) Oppenheim, Casuistischer Beitrag zur Polyurie (Zeitschr. f. kl in. Med., V, VI; 1883).

jaccoud. — Clin, de la Pitié. — III. 37

naires. La densité est d'autant plus faible que lapolyurie est plus forte ; la couleur est très pâle, il n'y a pas de sédiments. Cette urine ne renferme ni sucre, ni albumine; la proportion quotidienne de l'urée n'est pas accrue, souvent elle est diminuée, il y a anazoturie. Les phosphates et les sulfates ne présentent pas d'augmentation ; seuls, les chlorures sont parfois en excès, et cet excès peut atteindre le double du chiffre normal; il y en avait 20^r, 10 dans uncasdeHugonard,et un des malades d'Oppenheim en rendait de 26 à 28 grammes par jour. Cet excès n'a rien de surprenant s'il y apolyphagie, puisque les chlorures proviennent surtout des aliments ingérés.

On a avancé que cette urine renferme toujours de Yinosite, et sur ce fait on a créé une théorie semblable h celle qui a été émise pour le diabète sucré; l'inosite a besoin d'une grande quantité d'eau pour être éliminée, et cette condition engendre la polyurie. La théorie n'est pas fondée, parce que le fait invoqué est inconstant; l'inosite n'existe pas dans tous les cas de diabète hydrurique; elle manque chez nos deux malades, et cette inconstance a déjà été signalée par Gallois, par Bùrger et parPribram. Ce n'est pas tout; lorsque l'inosite est présente, elle est en très faible proportion, elle atteint à peine 2 grammes par jour, d'après les recherches de Strauss (de Tùbingen) ; ce n'est donc certainement pas l'élimination de cette substance qui peut être la cause de la polyurie.

L'augmentation de la soif, la polydipsie, est un symptôme constant, elle est en rapport avec la polyurie; mais pourtant les observations de Strauss et de Pribram ont établi que la quantité des boissons est généralement

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un peu supérieure à celle de l'urine. (1) On pourrait croire que l'ordre des phénomènes doit être renversé, que la polydipsie est le fait primordial, et que la polyurie est simplement l'a conséquence de l'ingestion de liquide en excès; cette opinion ne peut être soutenue; les expériences de Falck, de Parkes et de Neuschler ont prouvé que la polyurie persiste malgré la privation de boissons; les malades, à leur grand détriment, tirent alors de leurs tissus l'eau nécessaire pour l'entretien de la polyurie. C'est elle, conséquemment, qui est le phénomène primitif et fondamental.

Ce qui est bien possible, en revanche, c'est que la polydipsie ne soit pas simplement l'effet de la polyurie; si les choses étaient ainsi , on devrait trouver constamment un rapport mathématique régulier entre le chiffre de l'urine et celui des boissons ; or les recherches, minutieusement poursuivies par Kaurin sur trois malades, lui ont montré que ce rapport est variable, et bien éloigné de la régularité présumée; il conclut par suite que la polydipsie et la polyurie sont deux effets, indépendants, du trouble nerveux central qui produit la maladie (2). Ainsi présentée, la conclusion est trop absolue ; mais l'écart fréquent des chiffres porte bien à croire que la polydipsie n'est pas uniquement influencée par la polyurie, et qu'elle est directement subordonnée, pour une part, à une influence nerveuse sans rapport avec la quantité de l'urine.

Le besoin d'alimentation est variable ; tantôt il reste

(1) Strauss, Dieeinfachezuckerlose Harnruhr. Tubingen, 1870. Pribram, Untersuchungen ùber zuckerlose Harnruhr (Prag. Viertel-

jahrs., 1871).

(2) Kaurin, Polyurl og Polydipsi (Norsk Magaz. for Lagevid., 1880).

normal, tantôt il est accru jusqu'à la polyphagie; dans ce cas, il n'est pas rare de] voir survenir une dilatation de l'estomac. — Les digestions restent bonnes, la constipation cependant est assez accusée, en raison de la spoliation aqueuse de l'organisme.

La nutrition semble demeurer longtemps intacte, si l'on en juge uniquement par l'amaigrissement; mais des observations plus délicates montrent que, derrière celte apparence, il y a une perturbation réelle des actes nutritifs; je ne veux pas parler seulement de l'abaissement de la température au-dessous de la moyenne normale; ce phénomène que j'ai signalé, il y a bien des années, dans le diabète sucré, est très ordinaire dans le diabète hydrurique, lorsque la polyurie est forte ; — j'entends surtout fixer votre attention sur la diminution considérable que présentent, chez ces malades, laperspiration cutanée et l'exhalation pulmonaire; la totalité des produits emportés en vingt-quatre heures par ces deux voies est chez l'homme sain de 2000 à 2600 centimètres cubes; or, Strauss a constaté chez un de ses polyuriques, que la quantité quotidienne était comprise entre 540 et 640 centimètres cubes; — Bùrger, comparant à cet égard un enfant polyurique à un enfant bien portant de même âge, a trouvé que l'activité de ces deux fonctions était notablement amoindrie chez le premier; — Flatten a étudié un de ses polyuriques pendant six jours, il a constaté comme minimum quotidien 732 grammes, comme maximum 1547; ce qui fait une moyenne de 1159 grammes (1).

(1) Flatten, Beitrag %ur Pathogenese des Diabètes insipidus (Arch. f. Psijchiatr., 1882).

Il résulte de ces faits que l'élimination totale par ces deux voies tombe, dans le diabète hydrurique, au-dessous de la moitié du chiffre physiologique.

Deux observations, une de Gayet, en 1876, l'autre de Flatten, en 1882, montrent le diabète hydrurique, suite de chute sur la tête, associé à la paralysie du nerf moteur oculaire externe ; ces faits sont intéressants en raison du rapprochement étroit, qui existe entre le noyau d'origine du nerf de la sixième paire et l'extrémité antérieure du quatrième ventricule, centre pathogénique de la polyurie.

L'histoire symptomatique du diabète hydrurique est complétée par l'absence de certains accidents; ces phénomènes négatifs le distinguent du diabète azoturique et du diabète sucré : ce sont l'amaigrissement, les phlegmasies viscérales, les gangrènes, les troubles oculaires, les anthrax, les furoncles et la tuberculose.

Pour la tuberculose cependant, je fais d'expresses réserves; elle est beaucoup plus rare dans le diabète aqueux que dans les autres diabètes, mais je ne puis aller au delà de cette conclusion; Lancereaux a rapporté deux cas de tuberculose chez des hydruriques; un de mes malades de l'hôpital Lariboisière est devenu tuberculeux sous mes yeux; enfin, notre numéro 3 d'aujourd'hui, présente aux deux sommets des signes de tuberculose commençante; et si vous vous rappelez que le diabète remonte chez lui à cinq ans au moins, vous reconnaîtrez, comme moi, que, ici encore, la tuberculose est postérieure à la polyurie.

Notons aussi qu'il y a au moins un exemple de furonculose, c'est le cas du malade de Flatten.

Le pronostic est moins grave que celui des autres diabètes, mais il varie suivant l'hygiène du malade, et l'état de ses fonctions digestives; cela s'entend de soi-même. Le pronostic est bien plus sérieux chez l'enfant, l'affection étant alors le plus souvent héréditaire. On a même avancé que, chez l'enfant, le diabète insipide devient mortel au bout de neuf ans au plus; cette sentence, formulée par d'éminents observateurs, doit être revisée, car ils n'ont pas distingué le diabète hydrurique des autres diabètes insipides.

Cette bénignité du pronostic doit être entendue uniquement de la gravité de la maladie, et non point de sa curabilité; à ce point de vue, le pronostic est loin d'être léger, car la ténacité est désespérante. On réussit assez rapidement à diminuer le chiffre de la polyurie dans une proportion des plus encourageantes, puis quand on est arrivé aux chiffres d'un diabète faible, 3 litres 1/2 à 5 litres par exemple, le mal s'éternise, et il est vraiment rare qu'on arrive à en triompher complètement.

Le régime de ces malades doit être fortement azoté; il faut en exclure les féculents et les boissons diurétiques, comme le lait, le café pur, la bière et les vins blancs. On aura soin d'activer les fonctions de la peau, et toutes les fois que l'état de l'individu le permet, il faut recourir à l'hydrothérapie suivie de frictions sèches.

Parmi les médicaments, je considère l'opium, sous

forme d'extrait thébaïque, comme le plus efficace; les doses doivent être assez élevées, de 8 à 12, et même 45 centigrammes par jour, selon l'effet et la tolérance.

Le bromure de potassium réduit rapidement la polyurie jusqu'à un certain chiffre, qui représente une amélioration considérable, mais il perd bientôt son efficacité, et la réduction obtenue reste stationnaire ; c'est du moins ce que j'ai observé plusieurs fois, et encore maintenant chez notre malade du numéro 5; avec le bromure de potassium à la dose de 5 grammes par jour, la polyurie est tombée en peu de temps de 8 à 4 litres; mais pour obtenir une nouvelle diminution, j'ai dû recourir à l'extrait thébaïque, lequel, du reste, n'a pu ramener le chiffre normal de la diurèse.

Les préparations de valériane occupent une place importante dans ce traitement; on peut employer l'extrait de valériane, dont la dose quotidienne doit être portée jusqu'à 6 et 10 grammes, ou bien, à l'exemple de Prior, donner le valérianate de zinc à la dose de 2 à 12 grains (10 à 60 centigrammes) trois fois par jour.

En Angleterre, on a également conseillé l'ergotine, à haute dose; je n'ai pas eu occasion de l'employer. Dans deux cas, en revanche, j'ai eu recours au jaborandi et à la pilocarpine, à l'exemple de Laycock, et je n'en ai pas obtenu le moindre résultat.

Je vous signalerai enfin l'électricité comme un moyen de traitement qui a fait ses preuves. Elle a été employée selon trois procédés différents, savoir la faradisation de la région des reins, à laquelle Clubbe a dû un succès; — la galvanisation de la région occipitale, conseillée par

Althaus et FinJayson qui l'ont employée avec avantage; — enfin la galvanisation permanente de la colonne vertébrale par un courant ascendant, méthode qui appartient à mon éminent collègue et ami, le professeur Le Fort. Il commence par l'application de deux éléments, puis il en augmente graduellement le nombre jusqu'à dix; il a pu ainsi, en trois semaines, réduire la polyurie de 22 litres à 10 litres; au bout de deux mois, elle était tombée à 5 litres.

Les résultats obtenus par ces divers procédés d'électrisation sont certainement encourageants, et en raison de la ténacité du mal, je pense qu'il convient d'associer cette méthode de traitement aux médications dont je vous ai entretenus.