JUIN

Importance fondamentale de la dyscrasie urique. — Elle fournit les indications thérapeutiques dans la période prémonitoire et, dans les périodes intercalaires des attaques articulaires.

Le traitement de la goutte comprend deux parties : le traitement de l'état goutteux; — le traitement de l'attaque.

Traitement de l'état goutteux. — Hygiène générale. — Régime alimentaire. — Médications. — Cures thermales.

Traitement de l'attaque de goutte. — Régime. — Médicaments.

D'une indication particulière des révulsifs surjes jointures.

Messieurs,

Je vous ai montré dans notre précédente réunion, que l'anomalie dominante dans la goutte est la dyscrasie urique permanente. Je n'attacherais qu'une médiocre importance à celte conclusion, si elle n'avait d'application qu'à la pathogénie théorique de la maladie, mais elle est capitale au point de vue de la thérapeutique, et pour ce motif j'y insiste de toutes mes forces. Que cette notion soit en effet la dominante du traitement médical, l'observation le prouve sans réplique : les manifestations diverses, qui tourmentent les goutteux en dehors des accès, ne sont amendées que par un traitement modifi-

caleur de la dyscrasie urique; une autre preuve c'est que chez les goutteux qui n'ont pas encore eu d'accès, les affections prémonitoires ou substitutives, comme vous voudrez les appeler, ne sont amendées que par ce même trailement.

Cette période préalable est d'autant plus trompeuse que l'apparition des accès est plus différée; nombreux sont les cas de gastralgie, de dyspepsie fïatulente, de catarrhe intestinal à constipation, qui résistent pendant des années aux traitements les plus rationnels en apparence; vient-on alors à songer à l'uricémie, et à acquérir la notion de son existence par l'examen réitéré de l'urine, vient-on par suite à donner à la thérapeutique cette direction nouvelle, on obtient bientôt une amélioration qui contraste singulièrement avec l'insuccès des tentatives antérieures.

Je n'oublierai jamais un gentilhomme russe âgé de quarante-quatre ans, qui n'avait pas eu d'attaque de goutte, mais qui était tourmenté depuis plus de dix années par un catarrhe intestinal à constipation opiniâtre, et par tout l'ensemble des incommodités, que les anciens ont si justement qualifié de pléthore abdominale. Lorsque ce monsieur vint à moi, il me présenta un paquet de consultations provenant de Pétersbourg, de Moscou, de Vienne, de Berlin, de Londres et d'Edimbourg; je pus apprécier ainsi l'insistance avec laquelle il avait cherché un soulagement à un mal qui empoisonnait littéralement son existence, et je pus reconnaître en même temps, non sans surprise, que dans cette longue série d'investigations médicales, on ne s'était jamais préoccupé des altérations possibles de l'urine. Pourtant bon nombre des

renseignements donnés par le malade pouvaient mettre sur la voie de la dyscrasie urique. En fait, la première urine que j'examinai était tellement chargée d'acide urique et d'urates, qu'elle en était boueuse; après avoir constaté par deux trois examens succesifs,que cet état était constant, j'instituai un traitement approprié basé sur l'emploi simultané du lait et des eaux alcalines, et, en peu de semaines, j'obtins une guérison dont j'ai pu mainte fois constater la solidité.

Je n'ai pas été moins heureux chez une dame, qui avait longtemps souffert de gastralgie avec flatulence, et éructations tellement fréquentes, qu'elle avait dû complètement renoncer à la vie mondaine. Les faits de ce genre sont fréquents, je ne vous les rappelle que pour bien établir la justesse de mes propositions.

En conséquence, Messieurs, le traitement de la goutte comprend deux parties bien distinctes, savoir le traitement de l'attaque, — le traitement de l'état goutteux, soil dans la période prémonitoire, soit dans les périodes intercalaires. Je vous parlerai d'abord de ce dernier qui est de beaucoup le plus important, car c'est le traitement fondamental.

Avant tout, il faut s'adresser à l'hygiène générale, et régler sévèrement le régime de la vie; ici il est facile de prescrire, il l'est moins d'être obéi. Quoi qu'il en soit, la sobriété et la régularité des repas doivent être instamment recommandées. Les repas ne doivent pas être copieux, l'individu doit quitter la table sans éprouver la sensation de la satiété complète. Le régime doit être mixte, plus végétal qu'animal, et les préparations culi-

naires seront aussi simples que possible ; il ne convient pas toutefois de prescrire un régime exclusivement végétal, car on pourrait ainsi hâter le développement de l'athérome. Il faut interdire complètement les truffes, le gibier, les crustacés, les poissons de mer; le café et le thé ne peuvent être autorisés que par exception; la boisson la plus convenable est l'eau pure; si, pour une raison quelconque vous devez permettre l'usage du vin, vous conseillerez les vins blancs les plus légers, ou des vins rouges légers coupés d'eau; vous proscrirez absolument les vins et les liqueurs alcooliques, et en fait de bières vous n'autoriserez que les bières faibles, laissant complètement de côté le porter, les bières de Munich et de Nuremberg.

En même temps qu'on règle de la sorte l'introduction du combustible, il faut veiller aux opérations qui en assurent la combustion parfaite; conséquemment les exercices physiques, la vie en plein air, sont d'absolue nécessité, et il faut activer autant que possible les fonctions cutanées; aussi lorsqu'il ne s'agit encore que de la période préalable, c'est-à-dire de l'uricémie sans attaque articulaire, je n'hésite pas à utiliser l'hydrothérapie, à supposer bien entendu que l'état organique du malade ne m'oppose aucune contre-indication.

Le critérium de l'efficacité du traitement est fourni par l'urine; mais il ne faut pas s'en rapporter aux dépôts grossiers et aux caractères physiques; il faut tous les dix ou quinze jours procéder à une analyse, pour connaître le chiffre quotidien de l'acide urique, et insister d'autant plus rigoureusement sur cet ensemble de moyens, que ce chiffre est plus élevé au dessus delà moyenne normale

qui, je vous le rappelle, et de 55 à 60 centigrammes pour vingt-quatre heures. Lorsque cette moyenne est constamment dépassée, on peut se réjouir que le produit en excès soit ainsi éliminé au lieu d'être retenu dans l'organisme, mais il n'est pas moins certain que celte proportion surélevée dénote une formation exagérée de cet acide.

Si l'anomalie organique révélée par l'urine persiste malgré le traitement hygiénique que je viens de vous exposer, alors j'introduis dans le régime l'usage du lait à la dose de 1 litre 1/2 à 2 litres par jour, et chaque mois pendant dix à quinze jours selon les cas, je fais ajouter au lait dont je réduis alors la quantité quotidienne à 1 litre, une égale quantité d'une eau alcaline naturellement froide, les Célestins ou Saint-Yorre, de Vichy, par exemple.

Cette médication ne manque pas de corriger en peu de temps la composition de l'urine; si le malade s'en fatigue, ou si elle est mal tolérée, ce qui est bien rare, j'ai recours à l'usage méthodique des sels de lithine. Je donne la préférence au benzoate de lithine, parce qu'à l'action de la lilhine s'ajoute celle de l'acide benzoïque, qui est transformé dans l'organisme en acide hippurique. Je fais faire des pilules contenant chacune dix centigrammes de ce sel, et le malade en prend quatre à six par jour, deux par deux, selon les cas. Avec chaque prise de pilules, il boit un verre de l'eau de Vichy, précédemment indiquée. Je fais suivre cette prescription pendant dix à quinze jours chaque mois.

Ces moyens conviennent particulièrement aux uricémiques, dont les manifestations sont constituées par la

lithiase rénale, par la gastralgie avec flatulence, et par le catarrhe intestinal à constipation. Dans ce dernier cas pourtant, si l'individu est de forte constitution, s'il présente l'état de pléthore abdominale, je commence le traitement par l'administration répétée du sel de Carlsbad. J'en fais prendre le matin une forte cuillerée à café dans un demi-verre d'eau, et cela pendant des séries de huit à dix jours, séparées par des intervalles de repos d'une durée proportionnée à l'effet obtenu. Il est notable que cette médication , alors même qu'elle produit au maximum ses effets laxatifs, n'amène nullement la rareté et la concentration de l'urine ; au contraire, celle-ci est plus abondante, plus claire, moins dense, et cet avantage, particulièrement précieux dans les conditions dont il s'agit, n'appartient à aucune autre médication laxative. Un petit détail de pratique doit être signalé : le sel de Carlsbad ne se dissout pas dans l'eau froide; il faut donc prendre la solution chaude, auquel cas la saveur est tout à fait désagréable, ou bien la préparer la veille au soir pour la prendre froide le matin suivant, le sel restant dissout malgré le refroidissement du liquide.

Après quelques séries de cette médication, j'ai recours à la lithine et aux eaux alcalines, dont les effets sont alors beaucoup plus marqués que si l'on débutait parla.

On pourrait croire, a priori, que les inhalations d'oxygène doivent avoir ici une efficacité particulière en activant la combustion des matériaux nutritifs; eh bien! il n'en est rien, j'ai constaté mainte fois, que ces inhalations à la dose de trente litres par jour, sont sans effet sur la proportion d'acide urique contenue dans l'urine, et Coleman, qui a fait inhaler jusqu'à cinquante-six litres

d'oxygène en vingt-quatre heures, a fait la même observation. Ce fait est fort intéressant, car il prouve que dans la dyscrasie urique, il y a autre chose qu'un simple défaut de rapport entre le combustible et l'agent comburant. Ce sont les opérations intimes du processus nutritif qui sont viciées, c'est l'utilisation des matériaux qui est anormale, c'est donc toute autre chose qu'un simple rapport quantitatif entre l'élément à transformer et l'agent chimique de cette transformation.

Le traitement que je viens de vous exposer convient aux uricémiques qui n'ont pas encore eu d'accès de goutte; il ne convient pas moins, dans l'intervalle des attaques, à ceux qui ont déjà ressenti les manifestations articulaires de la maladie. C'est donc, en somme, ainsi que je vous l'ai annoncé, le traitement de la période préalable, et des périodes intercalaires de la goutte.

Aux mêmes périodes ressortissentles cures thermales, qui occupent légitimement une place importante dans le traitement de cette affection.

Je dois avant tout vous faire part d'une distinction que m'impose mon expérience; d'après ce que j'ai vu, je suis obligé de déclarer que ces cures sont infiniment plus utiles aux malades qui n'ont pas encore eu d'accès, qu'à ceux qui sont dans la condition opposée ; c'est dans l'état d'uricémie prémonitoire qu'elles ont leur maximum d'efficacité; lorsque la goutte articulaire est établie avec sa régularité normale, annuelle ou bisannuelle, les cures hydrominérales sont généralement impuissantes à prévenir le retour des accès, et il n'y a pas lieu de s'en affliger, car une semblable perturbation pourrait

bien avoir pour effet de transformer la goutte régulière en goutte irrégulière. Dans ces circonstances, l'utilité de ces cures est bornée à une amélioration de l'état du malade durant les périodes intercalaires. Je n'ai pas besoin d'ajouter que le traitement thermal ne doit jamais être employé ni durant l'attaque, ni dans les semaines qui en suivent la terminaison; je laisse toujours un intervalle de six semaines à deux mois entre la fin d'un accès, et le début de cette médication.

Les eaux qui sont appliquées au traitement des goutteux sont fort nombreuses, je n'entends point les passer toutes en revue; je veux simplement vous dire celles que j'emploie de préférence, et vous renseigner sur les indications diverses qu'elles présentent.

Les eaux fondamentales sont celles de Vichy et de Carlsbad; elles sont souvent considérées comme similaires, à ce point que Vichy a été appelé le Carlsbad français, et Carlsbad le Vichy autrichien. Celte assimilation ne me paraît point exacte; Carlsbad a, en propre, indépendamment de sa température plus élevée, une proportion notable de chlorure de sodium et de sulfate de soude; ces sels concourent puissamment à la modification favorable de l'urine, car tandis que le chlorure de sodium augmente la proportion de l'urée, le sulfate de soude diminue celle de l'acide urique; il y a donc déjà là une action un peu spéciale ; mais, en outre, par le sulfate de soude, l'eau de Carlsbad aune action laxative ou même purgative, qui manque totalement à l'eau de Vichy. Conséquemment, lorsque l'état du malade demande cette action complexe, Carlsbad doit être préféré, il ne

peut y avoir de doute sur ce point. Or, cette indication se présente chez les goutteux de constitution robuste, et qui souffrent, entre autres symptômes, de catarrhe intestinal, de congestion du foie, ou de fluxion céphalique. Lorsque que ces indications particulières n'existent pas, lorsque surtout la principale manifestation abarticulaire de la goutte consiste dans la lithiase rénale, alors on peut prendre en considération la convenance et la nationalité du malade, et placer sur le même rang Vichy et Carlsbad; on se souviendra toutefois que la thermalité de cette dernière eau est plus élevée, et que celle de Vichy en revanche, est beaucoup plus riche en bicarbonate de soude.

Ces deux eaux ont en commun une action énergique, qui ne peut être subie sans inconvénient que par un organisme doué d'une résistance convenable; elles ne sont donc point applicables, il s'en faut, à tous les goutteux, pas plus qu'à tous les uricémiques. Elles conviennent aux individus robustes, dont la constitution n'est point encore détériorée, et dont la goutte ne présente aucun des caractères de la goutte atonique. Il faut, en outre, quele malade soit exempt de néphrite et de complications cardiaques; ces états opposent, à mon sens, une contre-indication absolue à l'emploi de ces eaux. Je n'attache pas la même importance à l'athérome artériel, lorsque le cœur est respecté.

Lorsque la goutte est associée à l'obésité, ce qui n'est point rare, je donne la préférence à Carlsbad pour les malades dont la force organique est satisfaisante; et pour les autres, j'ai recours à Marienbad, dont les eaux alcalines sulfatées sodiques et chlorurées, conviennent très

bien à cet ensemble de conditions; elles ont toutefois l'inconvénient d'être froides.

Chez les individus qui, tout en étant exempts de lésions viscérales, présentent une résistance organique moins complète, vous devez employer les eaux bicarbonatées sodiques chlorurées d'Ems ou de R.oyat; la composition ■est fort analogue, mais la température des eaux d'Ems est plus élevée, ce qui est incontestablement une condition plus favorable. Si, chez les malades de ce groupe les phénomènes abdominaux sont dominants, vous utiliserez les eaux chlorurées sodiques de Wiesbaden ou de Kissingen; ces dernières sont froides et n'ont d'utilité réelle que par leur action laxative. Les eaux de Wiesbaden sont très chaudes, depuis 40° jusqu'à 68% et elles conviennent très bien aux malades qui, indépendamment des symptômes intestinaux, présentent des dépôts articulaires par suite des attaques antérieures. Dans les mêmes conditions, on peut encore recourir aux eaux de Baden-Baden ou de Hombourg ; les premières méritent la préférence en raison de leur température, celles de Hombourg sont froides.

Il n'est pas rare que les manifestations des périodes intercalaires soient bornées à la lithiase rénale, et que l'état constitutionnel du malade ne permette pas d'ailleurs l'usage des eaux alcalines fortes; c'est alors que les eaux de Yittel, de Contrexéville, de Martigny-les-Bains, d'Evran trouvent leur application. Il ne faut pas oublier, toutefois, que toutes ces eaux sont froides, qu'elles sont lourdes à l'estomac, et qu'elles n'agissent utilement qu'à la condition d'être prises à forte dose ; par suite, la digestion en est souvent difficile, surtout lorsqu'elles ne

provoquent pas rapidement une diurèse abondante.

Lorsque ces inconvénients se présentent, il ne faut pas s'obstiner dans une cure dont le résultat final est certainement compromis, et il faut demander la lixiviation des reins et des tissus aux eaux chaudes et indifférentes de Ragaz ; il y a bien longtemps déjà que, dans ma Clinique de V hôpital Lariboisière, j'ai formulé à propos de la diathèse urique cette indication spéciale de Ragaz, et depuis lors j'ai pu, chaque année, constater les bons effets de cette cure sur un certain nombre de malades. Contrairement aux pratiques suivies dans les autres affections tributaires de cette eau, ce ne sont plus les bains qui sont la partie fondamentale de la médication, c'est la boisson de l'eau à sa température naturelle de 36°, et il suffit de quatre verres par jour pour avoir au complet l'effet cherché. Cette eau est d'une digestion remarquablement facile, et en raison de sa température el^e produit une diurèse très' rapide.

J'assigne aux eaux de Ragaz une autre application que je vous recommande vivement d'utiliser à l'occasion ; elles conviennent à merveille aux goutteux pour lesquels les cures précédentes sont jugées trop actives, elles ne sont pas moins appropriées aux malades un peu débilités qui souffrent en outre d'éréthisme nerveux. Dans ces derniers groupes de cas, la cure doit utiliser à la fois les bains et la boisson.

Les déterminations cutanées qui accompagnent la goutte normale, aiguë ou chronique, ne fournissent aucune indication particulière, elles sont justiciables du traitement employé contre la maladie fondamentale; si

par une médication dirigée spécialement contre elles, on réussissait à les faire disparaître, on serait plus nuisible qu'utile au malade, dont la goutte serait infailliblement exaspérée, et troublée dans ses allures jusque-là régulières. A plus forte raison en serait-il ainsi, si l'on supprimait une dermatose habituelle chez un goutteux guéri des accidents articulaires : le moindre risque serait de ramener les manifestations aiguës sur les jointures, mais il se pourrait aussi que la fluxion compensatrice se fit sur un viscère, et produisît un désordre d'une irrémédiable gravité.

Quant au traitement de l'attaque articulaire, il doit être, sauf incident spécial, aussi peu actif que possible; l'attaque de goutte doit être respectée, voilà le principe fondamental, il faut donc avant tout prêcher la patience au malade. Si l'attaque est fébrile, on maintiendra la diète absolue au moins pendant les trois premiers jours, afin que la combustion ne porte que sur les produits déjà formés dans l'organisme ; on ne donnera pendant ce temps que des boissons abondantes. Si l'accès estapyrétique, on ne permettra pendant les premiers jours que des aliments liquides, notamment du lait. La période initiale une fois passée on donnera indépendamment du lait une eau alcaline naturelle, ou bien une tisane diurétique additionnée de bicarbonate de soude, ou d'acétate de potasse. On assurera les garde-robes au moyen de lavements ; pendant la période d'état, il ne faut pas donner de purgatifs.

Lorsque après le troisième ou le quatrième jour la fièvre est encore forte, on peut administrer le sulfate de

j.vccoud. — Clin, delà Pitié. —III. 39

quinine; si à cette même date les douleurs sont très pénibles, on peut utiliser les propriétés analgésiques du salicylate de soude, mais il ne convient pas de dépasser 3 grammes par jour.

Lorsque l'accès est à son terme on peut donner un purgatif salin, mais je préfère alors faire prendre pendant quelques jours le sel de Garlsbad, ainsi que je l'ai précédemment expliqué.

Ajoutez à cela le repos, quelques applications narcotiques sur les jointures douloureuses, et vous avez l'ensemble des moyens qui doivent être employés dans l'attaque de goutte, qui ne dépasse pas la durée normale de dix à quatorze jours.

Dans certains cas, soit par déplacement de la fluxion articulaire, soit par une reprise sur place, un nouvel accès survientalors que le précédentest àpeine terminé, ou bien l'accès primitif se prolonge au delà de la durée normale; c'est alors, mais seulement alors, qu'il faut recourir aux préparations de colchique; vous aurez soin d'ailleurs de prescrire ce médicament à faibles doses, et seulement pendant deux ou trois jours. On emploie l'extrait de semences à la dose de 20 à 40 centigrammes par jour, la teinture à la dose de 10 à 20 gouttes, ou le vin, dont on donne 10 à 25 grammes dans les vingtquatre heures.

Je vous signalerai en terminant une éventualité qui n'est pas très rare. Un goutteux a eu pendant quelques années une attaque de goutte régulière à chaque printemps. Puis l'attaque manque; il se peut que cette première omission ne cause aucun dérangement notable

dans la santé; mais si cette situation persiste, le malade va éprouver tôt ou tard des accidents auxquels il n'était point sujet; troubles cardiaques, troubles dyspeptiques, fluxions dysentériformes, accidents cérébraux, voilà les principaux groupes de ces phénomènes. Dans ces circonstances il faut insister plus que jamais sur le traitement fondamental de la maladie, cela va de soi, mais en outre il faut agir, par des révulsifs répétés, sur les jointures qui étaient le siège ordinaire des accès; ce traitement d'appel, ou plutôt de rappel, est, en pareil cas, d'une remarquable efficacité. Je l'ai plusieurs fois constatée, si bien que ce fait est à mes yeux vérité démontrée, et qu'il domine toute la thérapeutique de la goutte anormale.

première leçon. — Sur l'endocardite infectieuse.

Un cas d'endocardite infectieuse d'origine rhumatismale

Histoire d'une malade affectée dès l'enfance de rhumatisme articulaire aigu. — Endocardite grave. — Siège des lésions cardiaques. — Purpura 1

Faiblesse persistante du membre supérieur droit à la suite d'une des attaques de rhumatisme. — Détermination de la cause de cet affaiblissement. — Obturation embolique de l'artère huméraie 3

Développement soudain d'une hémiplégie droite avec aphasie. — Caractères de l'aphasie. — Caractères de l'hémiplégie. — Éruption fébrile de pemphigus 5

RÉVEIL DE L'ENDOCARDITE A L'ÉTAT AIGU. — DÉMONSTRATION DE SON CARACTÈRE infectieux. — Guérison de la phase aiguë 12

Signes de dégénérescence cérébro-spinale secondaire. — Du diagnostic topographique. — Siège de l'embolie et du ramollissement. 15

deuxième leçon. — Sur l'endocardite infectieuse

(suite).

Suite de l'histoire de la malade à l'endocardite infectieuse d'origine rhumatismale. — Résumé des incidents pathologiques. — Période d'amélioration croissante du 17 novembre au 26 décembre. — Mort subite 21

Étude anatomo-pathologique. — Confirmation du diagnostic. — Embolie sylvienne gauche. — Siège du ramollissement. — Rapprochement des symptômes et des lésions. — Discordance

quant aux caractères de l'aphasie. — Lésions de l'hémisphère droit. — Embolies capillaires, causes de la mort 23

Obturation de l'artère humérale. — État de l'endocarde. — Lésions anciennes. — Lésions plus récentes, végétantes et ulcéreuses. — Infarctus viscéraux. — Examen du sang, des végétations, du foie et de la rate au point de vue des microbes. 28

Enseignements nouveaux relatifs k\' évolution clinique et àl'éralution microbienne de l'endocardite infectieuse. — De la capacité modificatrice de l'organisme. — Démonstration 3*2

troisième leçon. — Sur l'endocardite infectieuse

(suite).

Un cas à' endocardite infectieuse d'origine gravidique 43

Histoire d'une malade prise de fièvre avec état général grave au quatrième mois de la grossesse. — Diagnostic. — Néphrite aiguë. — Fièvre typhoïde. — Signes fournis par l'examen du cœur. — Conclusions 43