QUATRIÈME LEÇON
SLR L'ENDOCARDITE INFECTIEUSE
(suite)
Suite de l'histoire de la malade à l'endocardite infectieuse d'origine gravidique. — Cinq nouvelles phases fébriles. — Accouchement à huit mois. — Guérison définitive.
Un cas d'endocardite infectieuse d'origine puerpérale. — Observation. — Éléments du diagnostic. — Siège des lésions. — Caractères de la fièvre.
— État typhoïde. — Aggravation continue. — Symptômes de méningite cérébro-spinale. — Mort au trente-quatrième jour après le premier frisson.
Résultats de l'autopsie. — Endocardite végétante et ulcéreuse du cœur gauche. — Infarctus multiples. — Méningite cérébro-spinale suppurée.
— Conformité parfaite du diagnostic anatomique et du diagnostic clinique.
Messieurs,
Après deux mois et demi d'intervalle, je viens compléter l'histoire de la malade que nous avons étudiée le 24 novembre dernier. A cette date j'ai particulièrement insisté sur le caractère infectieux de l'endocardite dont cette femme était atteinte, j'ai établi ce caractère sur des signes cliniques et sur des signes de laboratoire, je vous ai montré les rapports de cette endocardite avec la grossesse, et j'ai appelé toute votre attention sur la
marche paroxystique de la maladie. Je vous ai prouvé, le tracé en main, que la maladie a procédé par une série d'attaques aiguës de quatre à cinq jours de durée, séparées par des intervalles apyrétiques de plusieurs jours, durant lesquels l'état de la malade simulait exactement une convalescence légitime. J'ai rattaché ces attaques à l'élimination de produits endocardiaques, trop ténus pour produire le phénomène grossier de l'embolie, mais assez abondants pour altérer le sang, et déterminer une infection passagère, dont l'organisme a chaque fois triomphé.
Lejourdemaleçon,la durée de l'apyrexie consécutive à la dernière poussée dépassait de beaucoup celle des intervalles précédents, elle était de douze jours pleins; me fondant sur ce fait, je vous ai dit que nous pouvions peut-être l'interpréter comme l'indice d'une guérison définitive, mais que cependant il était impossible de rien affirmer, et que d'autres paroxysmes semblables, plus graves encore peut-être, étaient à craindre, aussi longtemps que la malade n'avait pas atteint le terme de sa grossesse, et la fin de la période puerpérale.
L'événement a prouvé la justesse de mes réserves : le soir même du 24 novembre, après douze jours d'apyrexie, un nouvel épisode aigu s'est manifesté, il a duré cinq jours comme les précédents; le maximum thermique s'est montré le troisième soir, avec 39°, 2. Nous avons eu à la suite neuf jours d'apyrexie, puis les paroxysmes se sont reproduits ainsi qu'il suit : attaque fébrile de cinq jours, du 8 au 13 décembre; — apyrexie et bien-être du 13 au 20 décembre; — accès de quatre
jours du 20 au 24 décembre; le 24 au matin défervescerice à 36°; — reprise le soir même d'une attaque beaucoup plus longue que toutes les autres, à fièvre intermittente vespérale qui dure quinze jours, du 2-4 décembre au 7 janvier; pendant cette phase, trois fois seulement il y a eu de la fièvre le matin, savoir le 27, le 30 et le 31 décembre. Durant cette quinzaine l'état de la malade a été aussi grave qu'à son entrée, ilnous a inspiré les plus sérieuses inquiétudes. A l'issue de cette attaque, le 7 et le 8 janvier il y a eu une menace positive d'accouchement prématuré, mais sans réalisation. —Tient ensuite une nouvelle apyrexie de dix jours, du 7 au!7 janvier; le 17 au soir reprise fébrile, intermittente vespérale comme la précédente, et le 21, l'accouchement a lieu, un mois environ avant terme. Le soir de ce jour, la température est de 38°, 6 ; les deux; jours suivants elle est à peine supérieure à la normale; le 24 au soir elle s'élève à 39°, et depuis lors jusqu'à aujourd'hui 6 février, il n'y a plus eu la moindre manifestation fébrile.
Ainsi, Messieurs, dans les deux mois et demi qui ont suivi ma leçon, la malade a subi cinq attaques fébriles, dont l'avant-dernière a duré quinze jours; ajoutez les trois attaques antérieures au 24 novembre, et vous voyez que la maladie dans son ensemble a présenté huit paroxysmes de durée et d'intensité variables. Mais si ces épisodes aigus ont différé par ces deux caractères, ils ont montré à tous les autres points de vue une constante et remarquable similitude : explosion soudaine par un frisson violent, élévation plus ou moins grande de la température, prostration rapide de l'état général, — absence de localisation organique, — amélioration
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prompte après la chute de la fièvre, voilà les traits communs dont nous avons constaté la rigoureuse iden-
tité. Cette uniformité, d'ailleurs, est bien en rapport avec la cause que j'ai assignée à ces attaques successives. Malgré les mauvaises conditions dans lesquelles il s'est
SUU L'ENDOCARDITE INFECTIEUSE. 60
produit, en plein paroxysme fébrile, l'accouchement s'est bien passé, et les suites en ont été des plus simples. L'enfant est chélif mais bien portant, et la mère a éprouvé, depuis sa délivrance, une amélioration croissante qui ne s'est pas démentie un instant. A l'heure où je vous parle, seize jours après l'accouchement, l'état de cette femme est tout à fait satisfaisant; depuis plusieurs jours déjà, il n'y a plus d'albumine dans l'urine, les souffles cardiaques, bien que persistant, ont perdu le caractère râpeux, et ils ont considérablement diminué d'intensité. Pour le coup c'est la guérison ; l'endocardite, quel qu'en doive être le reliquat valvulaire, est terminée en tant que maladie aiguë, l'organisme s'est débarrassé des éléments nuisibles qui, à plusieurs reprises, ont déterminé des phénomènes aigus d'infection générale. N'oubliez pas que durant la phase à paroxysmes, le sang examiné à deux dates différentes a montré des microbes, qui ont pu être cultivés.
Tout autre a été l'évolution chez la femme de vingtcinq ans que je vous ai bien des fois montrée au numéro 31 de notre salle Laënnec; entrée le 15 janvier avec une endocardite infectieuse reconnue le jour même, elle a succombé le 1er février. L'étude de ce nouveau cas complétera utilement les enseignements que je vous ai exposés touchant cette maladie.
Avant tout je veux appeler votre attention sur les étroites et nombreuses analogies qui rapprochent cette malade de celle du n° 38; ces deux femmes ont sensiblement le même âge, vingt et vingt-cinq ans; — toutes deux sont de constitution plutôt forte que faible; —
toutes deux ont été exemptes de toute maladie antérieure capable d'agir sur l'endocarde; — toutes deux ont été prises de leur endocardite au cours d'une grossesse. Tout est pareil, vous le voyez, et il semble que la différence de l'issue doive être uniquement imputée à la différence de résistance des deux organismes, et à la différence de la marche de la maladie, entrecoupée chez la femme qui a guéri, continue chez celle qui a succombé. Certes, -il faut tenir grand compte de ces conditions; mais à côté des similitudes que je viens de vous signaler, je relève entre les deux malades une différence étiologique que je considère comme la principale cause de la différence de gravité.
Chez la première, celle qui a guéri, nul traumatisme appréciable, l'endocardite se développe avec toute l'apparence de la spontanéité, comme parune auto-infection de l'organisme détérioré; — chez la seconde, celle qui a succombé, l'endocardite succède à une fausse couche ; il y a donc au préalable un traumatisme constitué par la plaie utérine, il ne s'agit plus, même en apparence, d'auto-infection, il s'agit d'une infection extrinsèque, dont cette plaie a été la porte d'entrée. C'est là, pour moi, la raison principale de la gravité plus grande de la maladie. — On englobe souvent dans un même groupe étiologique les affections de la grossesse et celles de la puerpéralité, c'est une grave erreur, ne fût-ce qu'au point de vue du pronostic; il importe de séparer complètement les affections gravidiques et les affections puerpérales ; celles-ci doivent à la plaie utérine, quelle que soit d'ailleurs l'époque de sa production, des caractères spéciaux, et une gravité particulière, qui est telle
SUR L'EN DCXiARDITE LNFbXTIEUSE. 71
que, pour l'endocardite, je ne connais pas un seul exemple de guérison.
Gela dit, voici l'histoire de notre malade.
C'est une femme de vingt-cinq ans, de bonne constitution, corsetière de son état, qui n'a pas d'autre antécédent pathologique qu'une fièvre typhoïde à l'âge de quinze ans; elle n'a jamais euni chorée,ni rhumatisme, ni scarlatine, ni maladie de l'appareil respiratoire. Mariée à vingt-deux ans, elle a eu deux accouchements heureux, les deux enfants sont très bien portants.
A la fin d'octobre 1885 cette femme devint enceinte pour la troisième fois ; tout alla au mieux jusqu'au 25 décembre. Ce jour-là, étant en parfaite santé, elle se rend dès le matin au lavoir pour laver du linge. L'aprèsmidi, montant un escalier en portant un seau d'eau, elle fait une chute ; elle ne s'en ressent pas immédiatement, et peut achever son travail. Mais le soir, à peine rentrée chez elle, elle éprouve de violentes douleurs dans le bas-ventre, et peu après elle s'aperçoit qu'elle perd du sang par le vagin ; l'hémorrhagie devient plus abondante pendant la nuit, et elle dure trois jours pleins jusqu'au 28 décembre; elle cesse alors définitivement ainsi que les douleurs de ventre, déjà fort diminuées depuis le second jour. La malade se repose encore le lendemain, et le 30 décembre elle essaie de reprendre son travail de corsetière.
Le jour même elle est obligée des'aliler; elle éprouve une forte douleur de tête, un malaise général, et le soir elle a un frisson prolongé. Ce frisson est le signal d'un état fébrile qui s'établit, et dure sans aucun symptôme
local que la malade puisse apprécier; pas de gêne respiratoire, pas de palpitations, pas de désordres abdominaux, pas de gonflement, rien que le malaise et la faiblesse qui s'accroissent avec la persistance de la fièvre. D'après ce que cette femme nous a raconté, la fièvre aurait toujours présenté un redoublement le soir ; il y avait alors un frisson, et plusieurs fois ce frisson s'est répété durant la nuit. Ne souffrant pas autrement, la malade est restée dans cette situation jusqu'au 14 janvier; ce jour-là elle a fait venir un médecin qui s'est borné à lui conseiller d'entrer à l'hôpital. Le lendemain 15 janvier, elle est arrivée dans notre service ; le soir de ce jour la température était de 39°, 8.
Le 16 au matin, je constate un état général grave, une température de 39°, 3 avec un pouls faible, rapide, sans intermittence. Tout symptôme abdominal fait défaut, il n'y a pas de phlegmasie péri-utérine, le toucher vaginal est sans résultats. Les fonctions cérébrales sont intactes, la respiration est normale, l'examen des poumons est négatif. Mais la rate est grosse, elle mesure sept centimètres de longueur, et il y a des traces d'albumine dans l'urine.
Cette situation est décisive, et plusieurs fois déjà j'ai pu vous en démontrer la signification : pas de fièvre typhoïde, pas de phlegmasie viscérale, donc vu l'intensité et la durée des symptômes fébriles et l'atteinte notable de létal gênerai, il s' agit d'une infection aiguë, avec localisation probable sur l 'endocarde.
L'examen du cœur confirme immédiatement ce jugement : l'organe n'est pas augmenté de volume; la palpa-
tion fait percevoir à la pointe un frémissement systolique vibrant et prolongé; dans le même foyer, l'auscultation révèle un souffle au premier temps d'une force, d'une rudesse et d'une durée également remarquables; il se propage dans toute la largeur de la région axillaire ; au foyer aortique, il n'y a pas de souffle proprement dit, mais le premier bruit est légèrement soufflant, et coïncide avec quelques frottements péricardiaques peu prononcés.
Notre diagnostic présomptif est donc exact; il s'agit d'une endocardite infectieuse avec localisation pleinement effectuée sur la valvule mitrale, avec menace sérieuse sur l'orifice aortique.
L'évolution a été tout à fait régulière, sans incident embolique appréciable. La fièvre a éLé élevée et continue, sans autre abaissement que les oscillations passagères d'origine thérapeutique; l'examen du tracé montre que, dans la première période de la maladie, du 15 au 26 janvier, la fièvre n'avait pas une grande ténacité, en ce sens que des doses peu élevées d'acide salicylique (maximum deux grammes) produisaient rapidement une chute considérable de la température; mais, d'un autre côté, la puissance pyrélogène de la cause morbide est démontrée par la durée éphémère de la chute ainsi produite, et pourtant l'amplitude de l'abaissement était tout à fait exceptionnelle : le 17 janvier, à la suite de l'administration de deux grammes d'acide salicylique il y a une chute de à0, 3; — le 17 au matin 39% 3, le 18 au matin 36°; ce qui n'empêche pas que le 18 au soir la température est remontée à 41°, 2 maximum
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qu'elle n'a plus atteint. Des oscillations non moins remarquables dans les deux sens ont eu lieu le 19, le 32,1e 24 et le 25 janvier. Mais à partir de ce jour le caractère de la fièvre change, elle présente une invincible ténacité, et les mêmes doses du médicament, quotidiennement répétées, n'amènent plus que d'insignifiantes modifications.
Il est vrai qu'à partir du 23 janvier le souffle aortique, qui s'est accentué de jour en jour, est aussi fort et aussi rude que le souffle mitral, il est perceptible sans atténuation jusqu'au niveau des clavicules. La menace sur l'orifice aortique est donc pleinement réalisée. Ce jourlà aussi, la quantité de l'albumine urinaire présente une légère augmentation qui a persisté.
A cela près, aucun symptôme nouveau n'apparaît; le '18 janvier il y a eu un vomissement qui a vivement attiré mon attention, mais il ne s'est pas reproduit, et depuis l'arrivée de cette femme jusqu'au 30 janvier la maladie a été uniquement caractérisée par les signes stéthoscopiques, par la fièvre, par la prostration croissante, et par l'altération du faciès qui, à dater du 23 janvier, est manifestement typhoïde. A cette date, pourtant, tout désordre cérébral fait encore défaut, les réponses de la malade sont correctes et rapides. Elle souffre toujours de la tête, mais non d'une façon continue. Du 23 au 30 janvier l'adynamie s'accuse de plus en plus; à partir du 29, il y a de l'obnubilation intellectuelle, la malade répond lentement, ou pas du tout; le 31 , la somnolence typhoïde est complète, la température est de 39°, 3 le matin, de 38°, 8 le soir.
Le Ie' février, au matin, le tableau a changé; la malade
est dans le coma avec une température de 40°, 5, la respiration est stertoreuse, il y a de la raideur du cou et
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de tous les muscles du tronc, une contracture forte aux membres supérieurs; les intérieurs ont conservé leur souplesse. En présence de ces symptômes nouveaux, je
diagnostique une méningite cérébro-spinale secondaire, par migration des éléments endocardiaques. La malade succombe le soir à dix heures.
Voilà. Messieurs, un exemple type de la forme typhoïde de l'endocardite infectieuse; malgré la gravité du cas, le tableau symptomatique est aussi simple que possible, il n'y a eu aucune association pathologique, tous les phénomènes ont été les effets directs de la lésion endocardiaque. Remarquez aussi la durée de la maladie, elle a dépassé un mois; cette femme a eu son premier frisson le 30 décembre, elle a succombé le 1er février. Cette durée longue n'est point un fait exceptionnel ; quand on a assigné à l'endocardite infectieuse une évolution précipitée qui s'achève en quelques jours, on a commis la même erreur que lorsqu'on lui a attribué, comme caractère nécessaire, une hyperthermie continue. Alors même qu'elle se termine par la mort, la maladie, surtout dans la forme typhoïde, peut se prolonger durant plusieurs semaines; j'ai déjà signalé cette éventualité dans ma Pathologie, rappelant à ce propos une observation de Friedreich, relative à un malade qui n'a succombé que dans la septième semaine. Ce sont là des notions d'une grande importance clinique, je vous exhorte à les retenir; la rapidité d'allures n'est pas plus que l'hyperpyrexie, un caractère constant de l'endocardite infectieuse.
Je vous présente les pièces anatomiques qui confirment notre diagnostic, et je vais vous les décrire d'après le protocole qu'a rédigé M. Bourcy avec son exactitude ordinaire.
Cœur. — Le péricarde est sain, et la surface extérieure du cœur a un aspect normal. Le cœur droit est intact dans toutes ses parties. — Au cœur gauche, l'endocarde qui tapisse la paroi ventriculaire et la face ventriculaire de la valvule mitrale est sain; mais au moment de l'ouverture du ventricule, il est facile de voir que la grande valve fait vers l'orifice une grosse saillie régulièrement convexe, qui est évidemment, due à une production anormale.
Vanneau milral, étant alors fendu et étalé, nous constatons les altérations suivantes :
Au niveau de l'insertion de la valve postérieure, il y a une énorme végétation, de trois centimètres de largeur à sa base, de quatre centimètres de hauteur; la saillie a une direction verticalement descendante de l'oreillette vers le ventricule; de coloration jaunâtre, la surface est très irrégulière, très anfractueuse; le point le plus saillant est surmonté d'une grosse végétation secondaire, véritable verrue du volume d'un gros pois. — A côté de cette végétation colossale, dont je n'aijamais vu l'égale, il y en a une seconde, identique dans sa nature et son aspect, mais beaucoup plus petite, un pois à peu près.
Sur la face supérieure de la valve antérieure de la mitrale, autre végétation, excessivement étalée, à insertion par conséquent très large; elle présente, à l'une de ses extrémités, un long prolongement très déchiqueté à son sommet.
L'oreillette est parsemée, surtout sur sa paroi antérieure, d'un semis de fines granulations jaunâtres, qui sont évidemment de même nature que les végétations mitrales.
A Y orifice aortique, deux des sigmoïdes sont saines, mais la troisième présente au niveau de son bord libre une saillie du volume d'une lentille, profondément et irrégulièrement ulcérée à son centre. L'autre est saine dans toute son étendue.
En résumé, endocardite végétante de la valvule mitrale, — végétante et ulcéreuse d'une des sigmoïdes aortiques.
Poumons. — Un peu de congestion aux bases. Trois infarctus du volume d'un pois, deux dans le bord postérieur du poumon droit, un dans la partie moyenne du bord antérieur du poumon gauche. Deux de ces infarctus sont d'un rouge noir, le troisième est jaunâtre.
Reins. — Le rein droit, de volume normal, très pâle dans sa substance corticale, présente plusieurs infarctus; l'un à son extrémité inférieure est très volumineux, il mesure quatre centimètres de longueur sur trois et demi de largeur; il a une coloration uniformément jaune verdâtre, il est un peu déchiqueté sur ses bords. Deux infarctus beaucoup plus petits occupent la partie moyenne de la face postérieure de l'organe; tous deux sont caséeux au centre, hémorrhagiques à la périphérie. — Dans le rein gauche, au tiers inférieur de la face postérieure, deux petits infarctus semblables aux précédents.
Rate. — Elle contient deux infarctus : l'un, jaunâtre, du volume d'une noix, en occupe toute l'extrémité inférieure; l'autre, rouge, du volume d'une noisette, est à la partie moyenne de la face convexe.
Le foie n'est pas altéré.
Organes génitaux. — L'utérus est normal; l'insertion placentaire est encore visible au fond de l'organe, elle empiète un peu sur la paroi antérieure. Les lymphatiques et les vaisseaux sanguins péri-utérins sont intacts; la pression ne peut en faire sourdre aucun liquide suspect. — Les ovaires, les trompes et le péritoine pelvien sont absolument sains.
Centres nerveux. — A l'incision de la dure-mère crânienne il s'est écoulé une grande quantité de liquide très louche presque purulent. A la surface convexe du cerveau les vaisseaux de la pie-mère sont gorgés de sang. La pie-mère est infiltrée de pus, réparti soit à la surface des circonvolutions, soit surtout le long des vaisseaux dans tout le territoire de l'artère sylvienne; cette infiltration purulente va diminuant, à mesure qu'on se rapproche de la scissure inter-hémisphérique.
A la face inférieure, l'altération est beaucoup plus prononcée; à l'exception des lobes postérieurs l'infiltration purulente est totale; le maximum est au niveau du chiasma des nerfs optiques, du bord antérieur de la protubérance, et de l'origine des deux scissures de Sylvius. La face inférieure du cervelet est aussi recouverte d'une nappe purulente. — La face inférieure de la protubérance et du bulbe est relativement intacte.
À l'incision de la dure-mère rachidienne écoulement abondant de liquide louche; la moelle apparaît ensuite couverte d'une couche de pus concret, étalé en nappe presque uniforme sur toute sa face postérieure exclusivement : la plus grande épaisseur de cette lame purulente est au niveau de la région dorsale. — Sur la face antérieure de la moelle, les méninges molles sont presque
intactes, on ne peut signaler qu'une légère opalescence au niveau du renflement brachial. L' exsudât purulent ne s'étend pas sur les racines nerveuses. Le cerveau et la moelle n'ont pas d'infarctus.
Endocardite végétante et ulcéreuse du cœur gauche; — infarctus multiples de différents âges, mais tous récents, dans les poumons, la rate et les reins; — méningite cérébro-spinale suppurée ; tel est en résumé le di agnostic- anatomique . Vous voyez qu'il est conforme de tous points au diagnostic clinique.
Il s'agit maintenant d'établir la filiation de ces accidents, d'étudier l'anatomie microbienne de ces lésions, et de déduire de ces faits, s'il est possible, quelque conclusion générale touchant la paihogénie de l'endocardite infectieuse. Ce sera l'objet de notre prochaine conférence.
