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SYMPTÔMES. — DIAGNOSTIC. 639 ciables de la gravelle, et, dans cette situation, le meilleur moyen de guérir ou d’amender cette dernière, c’est de guérir ou d’amender le catarrhe générateur. Tout est précisément inverse dans le catarrhe lié à la gravelle urique ; celui-là est l'effet de la lithiase, il en est même un effet un peu tardif, car il manque dans les oravelles très-récentes ; il est le résultat d’une irritation, en quelque sorte mécanique , provoquée par la rétention et le passage des eristaux d'acide urique dans l'appareil rénal et dans la vessie ; il y a par suite un isochronisme parfait entre les aggravations ou les rémissions de la lithiase et celles du catarrhe ; enfin, si l’on réussit à guérir ce dernier, on ne gagne rien, absolument rien, à l'endroit de la gravelle urique, dont l’origine est dans le mode même de la nutrition, et non pas dans l'organe de l’uropoïèse. En résumé, le catarrhe des voies urinaires est très-fréquent dans la gravelle urique, il en est l'effet, et sa guérison n’entraîne aucune modification dans la lithiase elle-même ; voilà les faits qui résultent de mes observations, et je les crois dignes de fixer votre attention.

Je reviens à notre malade. Si vous voulez bien vous rappeler les diverses phases de son histoire, vous serez aisément convaincus que la gravelle urique dont il est atteint n’est point un de ces incidents fortuits et passagers que l’on observe si fréquemment, et qui, enraison de leur isolement et de leur peu de durée, sont véritablement dépourvus de toute signification pathologique. Ici, le début de la lithiase remonte à cinq années ; depuis le moment où elle s’est manifestée par les douleurs rénales, elle a toujours été s’accentuant davantage, comme le prouvent le rapprochement et la durée plus longue des

périodes douloureuses, comme le prouvent aussi les oscillations remarquables dans la quantité de l'urine. Il ne s’agit donc pas ici d’un fait accidentel, il s’agit d’une disposition permanente de la constitution à fabriquer vicieusement de l'acide urique en excès, il s’agit en un mot d'une diathèse urique. Les conditions particulières du malade donnent à ce fait une portée bien imprévue, il devient une source de déductions pathologiques du plus haut intérêt. Sous l'influence des travaux de Garrod, on est arrivé à établir une relation constante entre la diathèse urique et la goutte, et à nier tout rapport entre cette diathèse et le rhumatisme articulaire commun. Déjà, dans mon Traité de pathologie, je me suis élevé contre ces opinions exclusives; j'ai montré que si la goutte est presque constamment accompagnée de diathèse urique, l'inverse n’est pas vrai, c’est-à-dire que cette diathèse peut exister seule, indépendamment de toute manifestation goutteuse; j'ai établi en outre que la négation du rapport entre la diathèse urique et le rhumatisme commun n’est pas légitime, puisque ce rapport est prouvé et par l’observation clinique et par des analyses antérieures à celles de Garrod, que l’on juge à propos de passer sous silence. Eh bien, le fait que nous avons sous les yeux vient apporter à ma manière de voir une nouvelle et incontestable justification : notre malade n’est pas goutteux; non-seulement il n’a jamais eu de goutte articulaire, mais 1l n’a éprouvé aucune des manifestations abarticulaires de la goutte; il n’est pas non plus sous l'influence d’une hérédité suspecte, il n’y a pas de goutteux chez ses ascendants ni ses collatéraux ; en revanche, il a subi une attaque franche de rhumatisme articulaire aigu, à la suite

RAPPORTS AVEC LE RHUMATISME. 6At de quoi est apparue la diathèse urique, que nous trouvons aujourd'hui chez lui à son maximum d'expression. La conclusion s'impose, on ne saurait sans parti pris échapper à son étreinte : la diathèse urique n’est pas nécessairement liée à la goutte, premier point; elle peut être en rapport avec le rhumatisme articulaire commun, second point. J'espère que vous vous souviendrez de ces faits qui se dégagent si nettement de l’observation de notre malade.

Je dois maintenant entrer dans quelques développements touchant la question thérapeutique.

Ma première remarque aura pour but de vous prémunir contre une faute trop souvent commise, et qui est au premier chefpréjudiciable au malade, La gravelle urique non compliquée de catarrhe a son traitement classique par le régime aussi peu azoté que possible, et par l'emploi méthodique des alcalins, administrés de préférence sous la forme d'eaux minérales naturelles ; sur ce point, l'efficacité de la thérapeutique est égale à la précision des indications sur lesquelles elle est fondée, et si l’on ne réussit pas constamment à supprimer la lithiase, on arrive toujours, sans exception, à la diminuer dans des proportions notables : cette amélioration, si elle est maintenue par une sage persévérance dans l'emploi des moyens, délivre le patient des incommodités dont il souffrait, et le met à l’abri des accidents plus graves, auxquels peut donner lieu la maladie abandonnée à elle-même. Lorsque la lithiase urique est accompagnée de catarrhe des voies urinaires, les préceptes formulés et la pratique suivie sont beaucoup moins justes ; alors aussi on traite la gravelle par la médication ordinaire, et, en cela, on a parfaitement raison ;

JACCOUD, = Clin, Lariboisière. ÿ1

mais on méconnaît les rapports qui unissent le catarrhe à la lithiase, ét en même temps qu'on agit contre la formation urique, on cherche à combattre directement lélément catarrhal par l’administration des balsamiques. Si l'on s’en tient aux préparations très-douces, comme l’eau de goudron par exemple, cette manière de faire n’a que l'inconvénient d’être parfaitement inutile; mais si l’on emploie, comme c’est l’habitude, les balsamiques irritants, tels que la térébenthine, le baume du Pérou ou le copahu, alors, je ne crains pas de l’affirmer, cette pratique est détestable.

Voici, en effet, ce qui se passe : lirritation produite sur l’appareil urinaire par l'élimination de ces substances s'ajoute à celle qu'avait déjà provoquée l'acide urique, et, au bout de peu de jours, les éléments nuageux et filamenteux qui troublent l’urine augmentent de quantité et de: consistance, parfois aussi survient une sensation d’ardeur uréthrale au moment de la miction; dans l’intervalle, des spasmes douloureux se font sentir dans la portion profonde du canal, et le malade peut être pris de ténesme vésical. Ces phénomènes d’ailleurs ne sont point passagers, ils ne sont pas l'expression d’une irritation substitutive, dont la terminaison va être le signal de la guérison de l’irritation pathologique ; pas le moins du monde, ils persistent en s’aggravant aussi longtemps que la médication est continuée, et si, par malheur, le médecin, ignorant de ces choses, voit dans l’aggravation du catarrhe une indication d'augmenter la dose du médicament, il ajoute encore au mal, et, de la meilleure foi du monde, fait tout ce qui est nécessaire pour exposer le malade à un péril imminent. Lorsque, en effet, cette situation dure,

DE L'OBSTRUCTION RÉNALE SECONDAIRE. 643 elle arrive infailliblement à une autre phase, que caractérise la diminution croissante de la quantité quotidienne de l'urine ; ce phénomène a deux causes : d’une part, l'irritation des éléments sécréteurs qui, au début, se traduit par une augmentation de la sécrétion , amène, par sa persistance et son intensité, une diminution de l’activité fonctionnelle; d’autre part, la formation de plus en plus abondante des produits catarrhaux détermine l’obstruction partielle des tubuli, et ces deux conditions s’ajoutent pour restreindre au minimum la quantité de l'urine. Or, messieurs, songez que la gravelle urique, lorsqu'elle est. abondante, tend par elle-même à la diminution de la diurèse par obstruction des canalicules rénaux, et vous comprendrez que ce concours de circonstances expose plus que tout autre aux accidents redoutables de l’urémie. Cest une erreur funeste que de rattacher l’idée d’urémie exclusivement aux maladies à urines albumineuses, ou aux tumeurs du bassin comprimant les uretères ; sans doute ce sont là les origines les plus communes du mal, mais, en fait, il est à redouter toutes les fois que la sécrétion de l’urine est réduite pendant un certain temps au-dessous de la moitié du chiffre normal, quelle que soit d’ailleurs la cause de cette réduction, infarctus urique, infarctus catarrhal, aussi bien que néphrite parenchymateuse. Lors donc qu’un individu affecté de gravelle urique présente en même temps des symptômes de catarrhe des voies urinaires ; c’est une faute des plus graves que d’instituer une médication qui, dans l'espèce, ne fait qu aggraver l'irritation préexistante, et qui, par cela même, ajoute puissamment aux chances d’anurie relative créées par la lithiase. |

6hh SUR UN CAS DE GRAVELLE URIQUE, .

La situation est différente dans les gravelles alcalines ; ici il y a un motif raisonnable pour combattre avant toute chose le catarrhe, puisque c'est lui qui est la cause des formations pierreuses ; mais encore faut-il procéder avec circonspection; même alors j'ai complétement renoncé aux balsamiques forts, je recours volontiers à l’eau de goudron dont j'ai constaté l'utilité ; mais la médication la plus puissante en pareil cas consiste dans l’administration de certaines eaux minérales, qui exercent par contact une légère action substitutive, et qui, en outre, en raison de leur très-faible minéralisation, peuvent être prises en grande quantité de manière à opérer une sorte de lavage du filtre rénal. Lorsque le catarrhe pyélo-néphrétique, avec ou sans gravelle, est parvenu à la période de purulence, cette méthode peut encore réussir, j'ai vu des faits qui ne me permettent pas d’en douter ; mais il y a aussi des cas réfractaires, 1l est des malades chez lesquels l'usage de ces eaux est invariablement suivi de l’exaspération de tous les phénomènes; l'intensité de l’action de contact ne permet pas d'arriver aux grandes doses qui assurent l’action de lavage, et comme les balsamiques sont plus contre-indiqués que Jamais, le médecin serait totalement désarmé s’il n’avait à sa disposition une dernière et puissante ressource, c’est la médication lactée dont je vous parlerai bientôt. Le type des eaux minérales qui répondent à l'indication précédente est fourni par la source du Pavillon à Contrexéville ; sachant que l’eau naturellement thermale est plus facilement digérée que l’eau froide, J'ai eu l’idée de conseiller dans ces circonstances l’eau chaude à minéralisation nulle de Pfäffers-Ragaz, et deux fois déjà le succès a répondu à mon attente; je ne doute

DE L'OBSTRUCTION RÉNALE SECONDAIRE. 645 pas qu'il n'y ait là une nouvelle indication des eaux chaudes à minéralisation nulle ou indifférente, dont celles de Pfäffers, d’Ischl et de Gastein sont les types.

Pour les raisons que je vous ai exposées, je me suis gardé de prescrire à notre homme aucune substance balsamique lorsqu’est apparu chez lui le catarrhe des voies supérieures dont je vous ai analysé les caractères ; cette réserve était ici d'autant plus nécessaire, que depuis longtemps déjà chaque période de douleurs était accompagnée d’une diminution quantitative de l'urine qui avait frappé le malade lui-même, et dont nous avions pu constater la réalité dès les premiers jours de son arrivée dans le service. J’ai maintenu les mêmes prescriptions quant * au régime, et J'ai substitué à la solution de Vichy l’eau arüficielle de Contrexéville ; la tolérance à 2 litres par jour fut parfaite, l'urine, toujours chargée d’acideurique, reprit de la limpidité, mais elle n’augmenta pas dans la proportion que devait faire prévoir la quantité de liquide ingéré, et l'attention scrupuleuse que j'accordais à ce symptôme vint bientôt me révéler une particularité fort intéressante. Les oscillations de la quantité d'urine étaient sans rapport saisissable avec l'abondance des boissons ; celle-ci était toujours la même, celles-là variaient notablement dans un intervalle de quelques jours ; ce premier fait une fois acquis, il devenait certain a priori que les variations de la diurése devaient être en rapport avec l'élimination de l'acide urique, et l'observation a confirmé cette présomption. Les jours où les douleurs étaient plus fortes, le dépôt urique était moins abondant et l'urine plus rare ; puis, si le lendemain ou le jour suivant, l'urine était plus chargée de sable, alors, pendant un jour ou

deux, la diurèse était beaucoup plus copieuse, sans arriver cependant au voisinage des chiffres physiologiques. Ces phénomènes démontraient, à n’en pas douter, que, dans un département plus ou moins étendu des reins, il se faisait, lorsque l'élimination de l'acide urique tombait au minimum , une obstruction partielle et momentanée des tubuli, laquelle, une fois supprimée par l’excrétion du sable, rendait à la sécrétion urinaire une plus grande abondance ; la densité du liquide, cela va sans dire, était en raison inverse de la quantité. Ainsi, par exemple, le à mars, la quantité d'urine rendue en vingt-quatre heures était de 550 grammes avec une densité de 1029; le h, elle tombe à 480 grammes, avec une densité de 1032 : le jour suivant, le dépôt d'acide urique est plus abondant que de coutume, et, dès le lendemain, nous avons 900 grammes d’urine à 1026 ; il était clair que la médication par l'eau minérale avait produit tout ce qu’elle pouvait donner en améliorant l’état catarrhal, et qu'elle était sans action aucune quant au fond de la maladie. Cependant, comme, au demeurant, la situation du malade, meilleure au point de vue des douleurs, ne présentait aucune indication d'urgence particulière, je me décidai à suivre quelques jours encore la même voie.

Jusqu'au 11 mars il ne survint aucun incident nouveau, la quantité d'urine restait oscillante entre 600 et 1000 grammes, avec une densité variant de 1029 à 1022. Ce jour-là, la diurèse retombe à 500 grammes, minimum qu’elle n'avait pas présenté jusqu'alors, et la densité remonte à 1032 ; le jour suivant, il n’y a que 400 grammes d'urine, le malade souffre plus que jamais dans les reins, sans que les douleurs aient cependant aucun des carac-