VINGT-SIXIÈME LEÇON

ÉCLAMPSIE ET YRÉMIE,

De l'indication pathogénique et de son importance pour le traitement.

Observation d’un cas d’éclampsie post-puerpérale. — Analyse des symptômes. — Éléments du diagnostic. — Valeur sémiolgoique de la quantité et de la densité de l’urine. — De l’encéphalopathie urinaire par œdème et anémie aigus du cerveau. — Conséquences de ce diagnostic pour la détermination thérapeutique. — Traitement mis en œuvre et ses résultats. — Guérison de l’éclampsie et de l’albuminurie.

Des formes de l’urémie au point de vue pathogénique. — Hydropisie et anémie aiguës du cerveau. — Ammoniémie.— Créatinémie, — Moyens du diagnostic différentiel. — Importance du densimètre.

Urémie mécanique et urémies toxiques. — Importance de la forme mécanique au point de vue de la question générale de l’urémie.

MESSIEURS

Plus d’une fois, trop souvent, hélas! vous entendrez dire que les études de pathogénie n’ont pas d'utilité pratique, que ces travaux peuvent bien avoir pour le chercheur et pour le savant de cabinet un intérêt de curiosité ou de précision scientifiques, mais qu’ils ne méritent pas, si l’on met en regard les résultats médicaux obtenus, la peine et le temps qu'ils exigent; et vous devrez vous estimer heureux, si l’on n’ajoute pas que ces questions

ANALYSE D'UN FAIT CLINIQUE. 657 sont de pures subtilités propres à détourner le médecin de la saine voie de la clinique. C’est là, je le dis hautement, je n'ai cessé de le dire, une erreur grossière que peuvent seules expliquer la légèreté et l'ignorance. Sans doute, lorsque les notions pathogéniques sont encore incomplètes ct confuses, lorsqu'elles manquent de base solide, elles n’ont pas, elles ne doivent pas avoir d’applications pratiques ; mais lorsque sur un sujet quelconque nous avons le bonheur de posséder des données précises et rigoureuses de pathogénie, l'utilité de ces connais- . sances pour l’art médical ne tarde pas à surgir; tant pis pour qui les méconnaît. Pour moi, si par impossible j'étais contraint à résumer toute la thérapeutique en une seule phrase, je dirais : « Puisez vos indications dans l’état des forces et dans la pathogénie ; » et je penserais avoir ainsi donné à mes auditeurs un enseignement d’une fécondité égale à sa concision. — Ce n’est point de l’état des forces que je me propose de vous parler aujourd’hui ; j’ai lintention de vous entretenir d’une malade qui, très-probablement ne serait plus vivante, si je n'avais eu pour guider ma thérapeutique une indication pathogénique d’une irréprochable précision. | | Il s’agit d’une femme de vingt-neuf ans, d’une constitution vigoureuse, mais d’un tempérament lymphatique fort accentué. Cette femme, qui est couchée au n° 15 de la salle Sainte-Claire, vous présente aujourd’hui tous les attributs d’une santé parfaite, et je dois me reporter assez loin en arrière pour vous résumer son histoire pathologique, qui commence à être un peu ancienne.

Le 17 juillet 4871, à huit heures du matin, celte personne, au terme d’une grossesse normale qui était la

JACCOUD. — Clin, Larihoisière. 12

première, se présentait dans cet hôpital pour y faire son accouchement; admise dans le service spécial, salle Sainte-Anne, elle y accoucha le jour même, sans aucun accident ; les suites de couches furent naturelles et faciles, et, au bout de dix jours, le 27 juillet, cetie femme était si bien, qu’elle demanda sa sortie, et qu’on la lui accorda aussitôt. Une fois dehors, elle est restée bien portante pendant six jours ; mais, le 2 août, elle s’aperçut qu’elle avait un certain malaise, dont aucune douleur locale ne pouvait rendre compte ; elle était plus faible, plus fatiguée que d'ordinaire , son activité habituelle était empê chée par une apathie insurmontable; quarante-huit heures après l'apparition de ces symptômes, elle s'aperçut que ses jambes et ses mains étaient le siége d’un gonflement considérable ; dès le jour suivant, il y eut, au matin, de l’enflure au visage, et après avoir vainement attendu pendant quelques jours une amélioration spontanée, cette femme, voyant au contraire le gonflement s’accentuer incessamment, se présenta de nouveau, le 9 août, à l'hôpital Lariboisière, où elle fut admise salle Sainte- Claire, n° 45; elle avait alors une anasarque générale. Le 40 au matin, quand je vis cette malade pour la premièêre fois, mon attention, vous le concevez, fut immédiatement portée sur l’urine ; je la trouvai chargée d’albumine encore blanche, quoique condensée en flocons compactes ; il n’y avait d’ailleurs aucune anomalie notable, ni quant à la densité, ni quant à la quantité du liquide. Le lendemain, l’'albumine était au moins aussi abondante que Ja veille, mais la quantité d'urine avait considérablemeni diminué, et la densité était proportionnellement accrue ; ces modifications étaient plus accentuées le 12, plus

CES : k F-

ANALYSE D'UN FAIT CLINIQUE. 659 marquées encore le 13 août, à ce point qu’en considérant cc matin-là la proportion d'urine émise depuis la veille, à la même heure, on pouvait presque dire qu’il y avait

anurie ; la quantité du liquide ne dépassait pas 200 grammes. L’urine, il est bon de noter le fait, ne renfermait d’autres éléments microscopiques que de l’épithélium et des cylindres épithéhaux, et quelques rares cylindres dits fibrineux.

Ce même jour, 13 août, vers quatre heures de l'après-midi, la malade se plaignit d’oppression, d’une douleur de tête des plus violentes, et de troubles subits de la vue qui ne tenaient point à une altération préalable des yeux ; il y avait en même temps dans les réponses une certaine hésitation, une certaine lenteur. Quatre heures plus tard, à huit heures, cette femme fut prise d'accès convulsifs qui ont été d’abord courts et de médiocre violence ; mais vers la seconde moitié de la nuit, ils devinrent plus longs, l'intervalle libre alla diminuant, et bientôt les paroxysmes se reproduisirent littéralement, coup sur coup, à la manière de véritables accés subintrants. À mon arrivée, le 44 au matin, j'ai trouvé cette malheureuse dans un état vraiment lamentable; sans connaissance, étendue comme une masse inerte sur son lit, elle était, d'instant en instant, secouée par des soubresauts convulsifs, vestiges des grandes attaques de la nuit ; ses cheveux épars tombaient en désordre sur ses épaules, la face était livide et turgescente, le cou gonflé semblait prêt à se rompre à chaque décharge spasmodique ; la langue tuméfiée pendait hors de la bouche, sanglante et creusée de moreures profondes ; lexpira. tion faisait sourdre des commissures labiales une salive

écumeuse et teinte de sang ; la respiration était haletante et stertoreuse ; et comme pour compléter l'horreur de ce tableau, on voyait surgir derrière chaque oreille les corps noirs et gonflés des sangsues qui avaient élé appliquées. quelque temps avant ma visite. Ceux qui ont contemplé ce spectacle ne l’oublieront jamais; pour ceux qui ne l'ont pas vu, aucune description ne peut leur en donner une idée; c'était navrant pour tout le monde, terrifiant pour lemédecin à qui incombait la responsabilité des décisions.

Instruit comme je l’étais des qualités de l’urine, du caractère des phénomènes prodromiques qui avaient devancé de quelques heures l’explosion des accidents graves, enfin de la marche de ces accidents eux-mêmes, je ne pouvais éprouver aucune incertitude dans le diagnostic : ül s'agissait d’une encéphalopathie urinaire à forme convulsive épileptique, parvenue déjà à cette phase mixte de spasmes et de coma, qui est le précurseur à courte échéance du coma terminal. Telle avait été, du reste, l'extraordinaire violence de cette attaque d’urémie, que depuis le 13 août à huit heures du soir, jusqu’au 14 au soir à la même heure, il n'y eut pas moins de cinquante-deux accès épileptiformes ; dans la seule nuit du 13 au 14, il y en eut près de quarante, et ce sont ceux-là qui ont été les plus violents. Le diagnostic pouvait même d'emblée faire un pas de plus en avant; l’origine du mal devait rationnellement être rapportée à la grossesse et à la puerpéralité antérieures; mais toutes ces notions qui, pour les médecins habitués à dédaigner la pathogénie, constituaient un diagnostic complet, étaient stériles en réalité, et elles ne disaient absolument rien touchant le

TEA tn | A 2

ANALYSE D'UN FAIT CLINIQUE. 661 mécanisme intime de cette éclampsie, qui éclatait vingtsept jours après un accouchement facile à terme, Cependant le temps pressait, 1l fallait prendre un parti, le prendre sur l'heure, et le prendre juste; un délai, une intervention mal dirigée, devaient infailliblement précipiter le terme fatal. On ne pouvait donc songer à demander la solution du problème pathogénique à l’analyse quantitative de l'urine et du sang, c’eût été dans l'espèce une véritable fin de non-recevoir, pour ne pas dire une pure dérision ; et remarquez, je vous prie, que dans les situations analogues, il en est toujours ainsi ; sur le terrain de la pratique, l’analyse ne peut être comptée au nombre des moyens du diagnostic pathogénique, d’où dépend la détermination thérapeutique; pendant que vous ferez procéder à ces recherches délicates, votre malade passera de vie à trépas, c’est certain ; et pour juger la question en temps utile, vous ne devez compter que sur les données cliniques seules, j'entends par là l’ensemble des notions que le médecin peut acquérir par lui-même. Il est donc, vous le voyez, d’une suprême importance d’être familiarisé avec les moyens réellement pratiques de ce Jugement.

Eh bien, messieurs, dans la situation que je vous ai exposée, voici les éléments d'appréciation que nous pouvions interroger.

La malade avait une albuminurie abondante à épithélium et à cylindres épithéliaux ; pendant les quelques jours qui avaient précédé l'explosion de l’encéphalopathie, nous avions vu l'urine diminuer de jour en jour, en même temps que sa densité croissait proportionnellement à la concentration du liquide; nous avions même observé un état voisin de l’anurie, mais cette anurie diffé-

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rait par un caractère fondamental de celles qui précèdent d'ordinaire l’invasion des accidents d’urémie : ce caractère, c'était précisément l’augmentation de densité. Nous constalions en outre une absence complète de diarrhée et de vomissements, et nous savions en revanche que l’œdème subissait une notable augmentation. Que signifiaient ces diverses particularités ?

L'augmentation croissante de la densité à mesure que la quantité du liquide diminue, démontre à mes yeux que l'élimination des matériaux organiques et salins dissous dans l’eau de l’urine, continue à se faire dans de bonnes proportions ; il n’y a dés lors plus lieu de songer à une intoxication par l’un quelconque des éléments urinaires ou de ses dérivés; ce qui manque dans le produit de sécrétion, ce qui est retenu dans le sang, c’est tout simplement l’eau, et la masse ‘du principe retenu est vraiment considérable, puisque pendant trois jours la quantité d'urine ne dépasse pas 500 grammes, et tombe ensuite à 200. Prenons parmi les moyennes quotidiennes de l’urine le chiffre minimum de 1200 grammes, nous voyons que la quantité d’eau non excrétée par les reins égale 3 litres et 400 grammes ; or, 1l n’y a ni diarrhées ni vomissements, ni sueurs profuses, conséquemment aucune voie d'élimination complémentaire pour cette masse d’eau anormalement retenue dans le sang ; il résulte de là que cette anurie doit avoir nécessairement pour effet une augmentation énorme de tension dans le sang ; le sang d’ailleurs est en hydrémie par le fait de la grossesse et de l'albuminurie, et dans ces conditions un excès de pression doit avoir pour conséquence immédiate une transsudation de sérosité à travers les membranes vasculaires :

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la réalité du fait est nettement démontrée par l’accrois-

. sement de lanasarque. Muni de ces données palpables et tangibles, je puis, en toute sécurité, juger de linvisible par le visible, et j’attribue sans hésitation l’encéphalopathie à un œdème cérébral, voisin déjà de l’hydrocéphalie. Cette conclusion pathogénique commandait, non moins impérieusement que la situation apparente de la malade, une action rapide; la gravité croissante des accidents prouvait que l’œdème augmentait sans cesse, et le moment n'était certainement pas éloigné où un épanchement ventriculaire allait substituer au coma convulsif le coma pur qui annonce la mort.

La pathogénie de cette encéphalopathie ainsi dégagée, l'indication thérapeutique surgissait d'elle-même; il fallait provoquer une spoliation séreuse aussi abondante que possible, afin de faire baisser la pression intra-vasculaire; cette modification mécanique entraînait comme effets secondaires la résorption du liquide sorti des vaisseaux, la régularisation du mode circulatoire, et enfin, l’évolution étant supposée favorable, le rétablissement de la sécrétion urinaire. Mais pour remplir cette indication si. précise fallait-il s'adresser aux reins ou à l'intestin? Dans les cas où l'urgence n’est pas extrème, vous pouvez à la rigueur choisir entre ces deux voies, quoique l'insuffisance rénale spontanée soit une condition mauvaise pour l’emploi des diurétiques ; mais lorsque, comme chez notre femme, il n’y a pas une minute à perdre, lorsqu'il faut agir sur l'heure, n’hésitez pas à solliciter exclusivement la surface intestinale; elle répondra beaucoup plus vite, beaucoup plus copieusement, à la provocation

thérapeutique.

C’est ainsi que j'ai procédé. Désireux avant tout d’agir aussi vite que possible, je fis donner immédiatement, pendant ma visite même, un lavement purgatif dans lequel la dose de sel avait été doublée ; 1] n'eut d'autre effet que de vider le bout inférieur de l'intestin. Aussitôt après, c’est-à-dire quinze heures après le début des attaques. j'ai fait administrer un mélange drastique dont la force insolite était presque ridicule, mais qui dans l'espèce n’était qu'opportun. Ce mélange était composé de 50 grammes d’eau-de-vie allemande, et de 50 grammes de sirop de nerprun, le tout associé à du café noir. Ce n’est qu’à grand'peine qu’on est parvenu à faire ingérer ce purgatif à la malade en raison de la tuméfaction de la langue, on y a réussi cependant; et je n’essaierai pas de vous donner une idée de la quantité de selles, de la débâcle qui s’en est suivie; notez seulement qu’à partir de la deuxième évacuation qui avait emporté le reste des matières contenues dans l'intestin, il n’y eut plus que des selles complétement aqueuses, dépourvues de toute odeur fécale. Cet effet persista sans se ralentir jusque dans la soirée; il semblait vraiment qu’une écluse faisant obstacle à l'écoulement des eaux eût été inopinément ouverte. J’eus soin, dès la fin de la journée, de faire donner à la malade du vin de Bagnols et du bouillon. Pendant ce temps les attaques qui entrecoupaient le coma persistaient ; mais vers le soir il devint évident qu’elles étaient moins fréquentes, qu’elles avaient perdu de leur intensité, et que le coma était un peu moins profond; en cette situation la nuit du 14 au 15 fut relativement bonne.

Le 15 au matin le coma avait entièrement disparu. Il n'y avait plus que de l’assoupissement d’où la malade

élait facilement tirée ; mais tandis que je m’applaudissais de ce changement, je constate que la peau est très-chaude, et le thermomètre, qui la veille s'était maintenu dans les chiffres normaux, monte à A0°,4. Une semblable fièvre, vous le savez, est totalement étrangère à l’encéphalopathie urinaire, elle dénote à coup sûr une complication phlegmasique, et l’expérience m'a appris que dans ces circonstances c'est avant tout dans les séreuses et les poumons qu'il faut la rechercher. J'examine, je ne trouve rien dans le péritoine, dans la plèvre, ni dans le péricarde, mais je constate au niveau du lobe supérieur du poumon gauche une légère diminution de matité, et des râles crépitants parfaits. Allions-nous avoir là une hépatisation, une pneumonie vérilable? s’agissait-il seulement d’une congestion, d’une fluxion active? Je ne pouvais le déterminer, et le degré de la fièvre faisait naturellement incliner vers la première éventualité. Quoiqu'il en soit, c'était là une grave complication, et elle aurait été particulierement dangereuse si je m'étais laissé détourner par elle de la voie que j'avais adoptée; je n’en eus garde; ne pouvant recourir aux révulsifs en raison de l’état des reins, j'abandonnai cette poussée peumonique à elle-même, et je. fis prendre à la malade une nouvelle mixture drastique à h0 grammes d’eau-de-vie allemande et A0 grammes de sirop de nerprun. Aussitôt les évacuations séreuses reparaissent ; elles sont peut-être moins abondantes que le jour précédent, mais elles ne durent pas moins jusqu'au soir: dans la seconde moitié de cette journée, je fais donner une potion cordiale additionnée de A0 grammes d'alcool. Dans la soirée du 15 il n’y avait plus trace d’assoupissement, les attaques convulsives avaient été beau-

coup moins nombreuses; en fait, du 15 au matin au 46 à la même heure, on n’en avait compté que vingt et une, l'amélioration était certaine au point de vue de l’encéphalopathie, et la justesse de l’indication suivie était par là nettement démontrée. |

Le lendemain matin 16 août l’état du poumon était le même, l’hépatisation ne s'était pas effectuée, la température était à 39 degrés, l’anasarque était évidemment diminuée; je revins à la médication de la veille, en abaissant la mixture drastique à 30 grammes, et pour la seconde moitié de la journée, potion vineuse alcoolisée à 40 grammes. Jusqu'au soir il n’y eut que cinq à six accès incomplets, comme avortés; il n’y en eut pas un seul dans la nuit, et la malade eut pour la première fois quelques instants de repos ; depuis lors les attaques n’ont pas reparu, l’éclampsie était guérie. — Le 17 au matin l’état de cette femme était aussi satisfaisant que possible; les râles pulmonaires étaient plus gros, la fièvre était tombée, il ne s’était agi bien évidemment que d’une simple fluxion; l’enflure présentait une nouvelle diminution, et la quantité d’urine sans être normale, était grandement accrue.

Je ne pourrais vous présenter un exemple plus péremploire de la nécessité et de l'utilité pratique du diagnostic pathogénique; c’est lui qui m’a dicté le traitement, c'est lui qui m’a donné l’assurance nécessaire pour y persévérer quand même, et le traitement a sauvé la malade.

Le 18 et le 19 août, j'ai continué la potion alcoolisée en diminuant la dose d’eau-de-vie et j'ai alimenté avec du bouillon froid et du vin ; pendant ces deux jours, la diu-

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rèse est arrivée aux proportions normales, l'urine était albumineuse comme par le passé, mais l’anasarque allait toujours diminuant ; la glossite provoquée par les morsures réitérées de la langue était le phénomène le plus grave. — Le 20 août, j'ai mis la malade au régime lacté pur ; la diurèse a bientôt dépassé deux litres par jour, l’albumine a commencé à diminuer, et le 4° septembre, iln’y en avait plus trace; ne pouvant encore employer - le régime commun en raison des ulcérations de la langue, J'ai diminué la quantité de lait, et j'ai eu recours pour Palimentation à un mélange de viande hachée et d'œufs brouillés ; peu après j'ai remplacé le lait par le vin, Falbuminurie ne s’est pas reproduite ; en fait, à dater du 1% septembre l'urine est restée parfaitement normale, sans albumine, sans éléments morphologiques ; quant à l’'œdème, il était complétement disparu. Vers le 10 du mois, l’état de la langue a permis le retour au régime ordinaire, et le 20, cette femme a quitté l'hôpital en parfaite santé, conservant seulement sur la langue quelques cicatrices superficielles qui n’en gênent nullement les fonctions. Elle a donc guéri non-seulement de son éclampsie urémique, ce qui est déjà remarquable, mais aussi de l’albuminurie qui y avait donné lieu; c’est là, vous en conviendrez, un résultat qui peut satisfaire.

Nous avons eu du reste 1a preuve que la guérison de l'albuminurie a été réellement solide et définitive ; permeitez qu'en deux mots je vous raconte la fin de l’odyssée pathologique de cette femme, vous comprendrez alors pourquoi elle est encore dans mon service. Le 5 octobre 1871, elle rentre salle Sainte-Ciaire affectée d’une fièvre typhoïde des plus graves à forme ataxo-adynamique, dont

la durée dépasse quarante-cinq jours. Tandis qu’elle est convalescente de cette fièvre, elle est prise d’un érysipèle, qui, circonscrit d’abord à la face, a pris, dans le second septenaire, le caractère ambulant, et s’est étendu suecessivement à toute Ja surface du corps, les jambes et les pieds exceptés. Elle guérit encore; peu de jours après elle est atteinte d’une entérite cholériforme qui met de nouveau ses Jours en péril, elle guérit ; et aujourd’hui elle est à la veille de nous quitter ; j'espère pour elle que c’est pour longtemps. Eh bien! durant le. cours de ces maladies qui tendent toutes à produire des déterminations rénales, l’urine n’a pas êté un seul jour albumineuse ; 11 est donc hors de doute non-seulement que l’albuminurie de l’année dernière a guéri, mais qu’elle n’a laissé dans les reins aucune altération, aucun processus suspect.

Revenons à l’urémie.

Le fait dont nous venons de nous entretenir souleve, messieurs, bien des questions intéressantes, sur lesquelles je crois utile d’arrêter votre attention, ne fût-ce que pour faire passer définitivement dans le domaine de la clinique certaines notions que l’on prétend bien à tort reléguer sur le terrain de la science spéculative. — En ce qui con cerne le diagnostic pathogénique de notre cas d’urémie, je vous ai signalé avec soin les éléments qui ont guidé mon apprécialion, et je vous ai exposé les raisons de la signification particulière que j’ai attribuée à chacun d'eux; néanmoins ce sujet n’est pas épuisé, il convient de l'envisager maintenant d’un point de vue général, et je vous demande la permission de le faire avec quelques développements.

Je n'ai pas besoin de vous rappeler, j'espère, que

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lorsque vous avez dit encéphalopathie urinaire ou urémie, vous ne pouvez prétendre avoir fait un diagnostic complet; déjà dans ma clinique de la Charité, puis dans mon Traité de pathologie, j'ai établi qu’il y a trois formes d’urémie, bien distinctes au point de vue pathogénique ; et j'aime à croire que cet enseignement n’a pas été complétement perdu. Lors donc que vous dites urémie, vous n'êtes pas plus avancés que lorsque vous avez dit paraplégie, chez un malade dont les membres inférieurs sont paralysés, ou vomissement chez un individu qui vomit. Vous constatez bien par là l'existence d’un état morbide ou d’un symptôme, mais c'est tout; et si vous vous en tenez à ce premier terme, vous ne savez rien du mécanisme spécial qui a provoqué cet état morbide ou ce symptôme, et par suite vous êtes incapables de lui oppo-

ser un traitement rationnel. Pour aller au delà de cette

constatation stérile du symptôme, il faut connaitre les diverses modalités qui peuvent lui donner naissance, et de plus il faut être à même de les distinguer cliniquement entre elles.

Eh bien ! l’état appelé urémie peut être produit selon trois modes différents ; de là trois groupes de cas de fréquence inégale, que je vais vous énumérer dans l'ordre de leur fréquence décroissante.

Dans le premier groupe, les phénomènes cliniques de l'urémie sont la conséquence d’un œdème cérébral plus ou moins étendu avec anémie aiguë consécutive ; souvent, mais non toujours, il survient de l’épanchement ventriculaire, de l'hydrocéphalie, qui n’est en somme qu'une exagération de l’infiltration séreuse. J'ai appelé cette

forme urémie par hydropisie et anémne aiquës du cerveau, où bien wrémie mécanique. | |

Dans le second groupe de cas, 1l Y a empoisonnement par des produits ammoniacaux, par du carbonate d’ammoniaque résultant de la transformation de l’urée; cette transformation a lieu dans le sang, comme la montré Frerichs ; ou bien dans l'intestin, ainsi que l'ont établi Treitz et Jacksch (4). J’ai appelé cette forme urémie par ammonièmie.

Dans le troisième groupe de cas, il y a encore empoisonnement, mais l’agent toxique n'est plus l’ammoniaque, ce sont les matières extractives de l'urine, ainsi que l’a prouvé Schottin. J'ai appelé cette forme urémie par créatinémie.

Ce n’est point affaire de vaine curiosité que de rechercher dans chaque cas d’urémie le mode pathogénique qui est en cause ; l’histoire de notre malade a dû vous convaincre ; quant à moi J’attache à ce problème clinique une importance pratique de premier ordre, et je suis heureux de pouvoir vous dire que la solution en est relative-

ment facile dans les cas du premier groupe qui sont de beaucoup les plus fréquents. Rappelez-vous les éléments qui m'ont guidé dans l'appréciation du fait que je vous ai raconté, et vous saisirez aisément et une fois pour toutes les moyens de ce diagnostic.

Dans ces cas-là il n’y à pas d’empoisonnement, iln’ya pour conduire à l’état d'urémie que des modifications intra ou extra-vasculaires qui provoquent une transsu-

(1) Treitz, Ueber die uræmischen Affectionen des Darms (Prager Vierteljahr., 1859), Jacksch, Prager Vierteliahrsschrift, 1806.

dation séreuse à travers les parois des vaisseaux de l’encéphale. Conséquemment, c’est principalement, sinon . exclusivement, chez les malades déjà affectés d’autres hydropisies que cette forme est observée ; d’une autre part, comme il n’y a pas d’empoisonnement, le développement de l’urémie n’est accompagné ni de diarrhée, ni de vomis- sements, la langue et la bouche ne noircissent pas, et n’était la notion que l'individu est albuminurique, on . pourrait parfaitement rapporter son encéphalopathie à un œdème cérébral commun. En même temps qu’on observe ces phénomènes, ou pour mieux dire, avant qu’on les observe, dans les deux ou trois jours qui précèdent l’explosion des accidentsurémiques confirmés, on voit l’urine diminuer graduellement de quantité, elle peut arriver à un minimum voisin de là suppression; mais contrairement à ce qui se voit dans les autres formes, la densité ne s’abaisse pas en même temps que la quantité elle reste tout à fait normale, ou même le plus souvent elle devient supérieure à la normale. Je vous ai déjà indiqué la signification de ce fait ; :1 montre que la sécrétion est insuffisante comme quantité, et qu’elle n’est point notablement altérée dans sa qualité; en d’autres termes, la dépuration organique continue dans des proportions convenables, l’insuffisance porte principalement sur l’eau. Que cette situation persiste durant trois ou quatre jours, et il est clair que les conditions mécaniques de la circulation vont être profondément modifiées ; le malade n’élimine par les reins que 400, 200, 300 grammes d’eau par jour, au lieu de 1200 à 1500 ; d'un autre côté, il n’a pas de diarrhée, pas de vomissements, mais il a, comme toujours en pareil cas, la peau sèche ; que voulez-vous qui

arrive, je vous le demande, si ce n’est une énorme accumulation d’eau dans le sang, et par suite une augmentation considérable de la tension intra-vasculaire? Cet excès de tension ne serait sans doute pas suffisant pour produire des œdèmes viscéraux, si d’ailleurs la constitution du sang était normale; mais elle ne l’est jamais dans les conditions où ces phénomènes ont lieu; car le sang présente tantôt l'hydrémie de la grossesse et de la puerpéralité, tantôt l'hypoalbuminose du mal de Bright, altérations qui ont pour effets communs une fluidité anormale, un abaissement de la densité du liquide, qui par suite obéit beaucoup plus facilement aux influences de pression et à l’exosmose. Telle est la véritable genèse de la forme non toxique de l’urémie; du reste, je ne vous impose point cette interprétation ; discutez-la, constatez ou niez le rôle que j'attribue à l'excès de pression comme phénomène intermédiaire entre lanurie et l’urémie, peu importe, pourvu que vous reteniez ce fait fondamental, que, dans un groupe de cas, tout le mal provient de certaines modifications mécaniques de la circulation cérébrale et de la transsudation séreuse qui en est la conséquence, de sorte qu’a côté des formes toxiques de l’urémie il faut établir une forme mécanique, laquelle est de beaucoup la plus fréquente.

La connaissance de cette forme est extrêmement importante au point de vue thérapeutique, je vous lai montré; aussi je veux vous redire encore les signes qui permettent de la distinguer. Ge sont :

1° L'existence d’hydropisies antécédentes, et a fortiori l’augmentation de ces hydropisies dans les jours qui précédent l’urémie ;

DES FORMES PATHOGÉNIQUES DE L'URÉMIE. 673 2° L'absence de diarrhée, et surtout l'absence de vomissements ;

3° L'absence de dessiccation sur la muqueuse buccolinguale ;

h° L'absence d’ammoniaque dans l'air expiré ;

9° Et avant toule autre chose, densité normale ou accrue de l'urine, quelle que soit d’ailleurs la quantité ce ce liquide.

Vous comprenez parfaitement, en effet, que si l’urémie éclate quand la sécrétion urinaire, d'abondance moyenne, est de densité normale ou supérieure à la normale, il est matériellement impossible de songer à une forme toxique ; où est le poison? La situation est plus nette encore lorsque l'accroissement de la densité coïncide avec une diminution notable de la quantité, car tandis que la première circonstance montre la persistance de la dépuration organique, la seconde montre non moins clairement la cause qui élève la pression dans le système circulatoire. C’est ainsi que le densimètre, interrogé avec clairvoyance, concourt pour une très-grande part à la détermination de ce diagnostic pathogénique ; sans nul doute, les renseignements qu'il donne n’ont jamais la précision de ceux que fournit l'analyse ; sans doute dans les cas à densité accrue, une portion de cette augmentation de poids spécifique peut incomber aux sels minéraux et non point aux matériaux organiques ; mais nous ne sommes pas dans un laboratoire, nous sommes sur le terrain de la clinique, et il convient que le médecin apprenne à se suffire avec les ressources qui lui appartiennent réellement; ce n’est plus une convenance, c’est un impérieux devoir dans les

xAccoun. — Clin, Lariboisière. 43

67h . … ÉCLAMPSIE ET URÉMIE.

situations extrêmes qui ne permettent pas une minute de retard.

Je vous ai dit, messieurs, que cette forme d’urémie est la plus fréquente, je le maintiens ; mais Je vous prie de ne pas tomber dans l'erreur par excès qu'a commise Traube; c’est lui, vous le savez sans doute, qui a donné la théorie de l’urémie non toxique (1); mais au lieu de s’en tenir là, il a fait table rase de tous les autres faits,

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et il en est arrivé à présenter l’œdème et l'anémie du

cerveau comme le mode pathogénique constant et exclusif de l’encéphalopathie urinaire; en d’autres termes, il a nié l'urémie toxique, et il y a substitué une forme non moins unique, non moins absolue, l’urémie par œdème cérébral, celle que j'appelle urémie mécanique. Quelquesuns des adhérents de Traube l’ont suivi dans cette voie ; et pourtant l'erreur est flagrante, la théorie ainsi généralisée ne peut tenir devant les faits; le tableau clinique de l'urémie est trop différent pour qu'il ne soit pas cer-

(4) Traube, Eine Hypothese über den Zusammenhang in welchem die sogenannten urämischen Anfälle der Erkrankung der Nieren stehen -(Allg. med. Central-Zeit., 1861).

Voyez sur le même sujet l'excellent ouvrage de Rosenstein, notamment la deuxième édition :

Rosenstein, Die Pathologie und Therapie der Nierenkrankheiten. beaute 1870,

Oppolzer, Beiträge zur Lehre von der Urämie (Virchow’s Archiv, 1862).

Zalesky, Untersuchungen über den urämischen Process und die Func tion der Nieren. Tübingen, 1865.

Zuelzer, Zur Frage über Urämie (Berlin. klin. Wochen., 1864).

Rommelaere, De la pathogénie des symptômes urémiques. Bruxelles,

Jaccoud, Clinique méd. de la vi LS 1867. — Traité ile FA RE interne, 1871.

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DES FORMES PATHOGÉNIQUES DE L’URÉMIE, 675 tain, par cela même, que l’origine des accidents est va riable. |

C’est là, du reste, un écueil qu’évitent bien rarement les auteurs de théories ; ainsi, tandis que Traube réduit bien à tort toute l'urémie à l'œdème cérébral, Frerichs dans le Lemps, peut-être a-t-il maintenant modifié son opinion, Frerichs, dis-je, la restreignait exclusivement à l'empoisonnement par le carbonate d'ammoniaque. L’exagération est la même des deux parts, il faut s’en garer; en vous disant que l’urémie mécanique est plus fréquente que les autres, je suis dans le vrai, mais vous ne devez pas aller au delà de cette formule.

L'urémie par ammoniémie a pour elle des preuves de divers: ordres ; le développement des accidents coïncide avec un abaissement toujours croissant de la densité de l'urine ; ce produit perd toute signification au point de vue de la dépuration organique, ce n’est plus que de l’eau, à peu de chose près; vainement alors la quantité quotidienne de l'urine égale ou dépasse la moyenne normale ; il n'y à pas moins insuffisance au point de vue des matières azotées, notamment de l’urée. L’ammoniémie est démontrée en outre par la présence de l’ammoniaque dans l’urine, dans les matières vomies, dans les matières

“fécales, dans le sang, dans l’air expiré, fait qui a été maintes fois constaté par Frerichs, par Petroff, par Vogel et par Kühne. Pour ce qui est de l'accumulation de l’urée dans le sang, les faits abondent; dans nombre de cas la quantité de ce produit a été plus que double du chiffre normal ; ainsi, au lieu de seize par mille, on a trouvé trente--deux, quarante, cinquante par mille. Tout récemment, dans un cas d’éclampsie, au septième mois de la

grossesse, Spiegelberg a constaté dans le sang jusqu’à cinquante-cinq par mille d’urée, et en usant du procédé perfectionné de Kühne et Strauch, 1l y a décelé une quantité notable d'ammoniaque (1) ; l'urine, en revanche, ne contenait que des traces de cette substance.

Une des raisons qui ont fait douter de la réalité de l'ammoniémie, c’est le désaccord des résultats obtenus par les expérimentateurs qui ont pratiqué des injections de carbonate d’ammoniaque ; tandis que Frerichs et Petroff déclarent avoir observé des phénomènes convulsifs, puis du coma, exactement comme dans l’urémie, Hoppe et Oppler ont annoncé que les phénomènes ne sont point semblables, et que le coma en particulier manque après les injections expérimentales. Mais, plus tard, Spiegelberg a repris ces recherches, et il a constaté avec une telle constance les deux périodes successives de convulsions et de coma, qu’il n'hésite pas à attribuer à quelque cause d’erreur tout accidentelle la divergence | signalée par Oppler (2). Sans prétendre que ces expériences nouvelles tranchent définitivement la question, il

(4) Kühne, Lehrbuch der physiolog. Chemie. Leipzig, 1868.

(2) Frerichs, Die Bright'sche Nierenkrankheit. Braunschweig, 1851.

Oppolzer, Beiträge zur Lehre von der Urämie (Virchow’s Archiv, XXI, 1861).

Petroff, Zur Lehre von der Uræmie (Virchow’s Archiv, 1862).

Spiegelberg, Ex Beitrag zur Lehre von der Eclampsie. Ammoniak im Blute (Archiv f. Gynäkologie, 1870).

Voyez aussi :

Hammond, American Journal of med. Sciences, 1861.

Richardson, On Uræmic coma. Clinical Essays. London, 1862.

Redenbacher, Ueber Urämie (Intellig. Blatt Bay. Aerzte, 1862).

Perls, Qua via insuffic. renum, etc. Regiomonti, 1864.

Meissner, Henle und Pfeufer's Zeits., 1866,

est certain tout au moins qu’elles atténuent grandement l'objection soulevée, et l'on peut dire en toute vérité que les résultats obtenus au moyen des injections de carbonale d’ammoniaque sont au moins aussi favorables que contraires à la théorie de l’ammoniémie. Cela dit quant

. à la réalité de cette forme d’urémie, voici les signes cli-

niques qui la caractérisent :

1° L'absence ou le peu de développement de l’œdème ; si l’hydropisie sous-cutanée est abondante, elle est sans valeur précise ; mais si elle est peu prononcée ou nulle, il y a déjà là une forte présomption en faveur de l’ammoniémie ; (

2 L'existence de la diarrhée et des vomissements. Ces symptômes ont une précocité et une intensité variables, mais ils ne manquent presque jamais ;

8° Lorsque la mort n’est pas très-rapide, il y a une sécheresse absolue des muqueuses de la langue et de la bouche. Je ne veux pas parler des fuliginosités; dans toutes les formes convulsives de l’urémie, la langue peut être mordue, et alors le sang qui se concrète sur les bords de ces morsures produit des croûtes noirâtres qui n’ont aucune valeur spéciale; le symptôme sur lequel j'appelle votre attention est autre, c’est une sécheresse pure et simple de la muqueuse qui est luisante, et d’un rouge livide; celui-là est propre à la forme ammoniémique ;

4° Les formes convulsives non épileptiques, les formes

rares (forme dyspnéique, forme articulaire, etc.), appar-

tiennent à l'urémie toxique bien plutôt qu'à l'urémie mécanique ; 5° Et avant toute autre chose, la densité de l’urine di-

minue graduellement plusieurs jours avant l’explosion: des accidents cérébraux, et quand ils éclatent, la pesanteur spécifique du liquide est au minimum. Dans l’urémie lente, les phases d'amélioration temporaire coincident constamment avec une élévation momentanée de: la densité. | | |

6° Dans quelques cas l’urine est ammoniacale, sans que l’on puisse attribuer cette anomalie au séjour du liquide dans la vessie ; il est sécrété avec cette propriété ; ce fait est prouvé par une ancienne observation de Graves, qui appartient bien évidemment à l’histoire de l’urémie, quoique l’auteur, en raison de l’époque où il écrivait, n'ait pu songer à celte interprétation.

Dans le troisième groupe de cas, dont la fréquence relativement au précédent ne peut guëre être déterminée, l’état d’urémie est bien encore le résultat d’une intoxication, mais ce n’est plus l’ammoniaque qui est le poison, ce n’est plus lPammoniémie qui est en cause. L'intoxication résulte alors de l'accumulation dans le sang des ma- ‘ères extractives de l'urine ; Scherer, Schottin, Hoppe, en ont trouvé dans ce liquide une proportion de trois à huit fois plus grande que la normale, qui est de 5 pour 100: du chiffre de l’albumine ; et Oppler a constaté l’accumulation de la leucine et de la créatine jusque dans les museles (1). On a voulu ériger ces cas en théorie générale, et alors, tout naturellement, la théorie a été renversée, et avec elle ont été oubliés les faits qui lui avaient servi d’origine ; c’est un tort, il n’y a ici aucune théorie, au-

(4) Schottin, Archiv f, physiolog. Heilkunde, XI. Voit, Ueber das’ Verhalten des (reatin, Kreatinin und Harnstoff im Thierkürper (Zeits. f. Biologie, 1868).

DES FORMES PATHOGÉNIQUES DE L’URÉMIE. 679 cune interprétation arbitraire, il y a simplement des faits qui démontrent une altération profonde du sang, une intoxication, et il n°y à pas plus de raison pour méconnaître ce groupe que pour ignorer les exemples avérés d’ammoniémie. J'ai appelé cette forme créatinémie : mais n'oubliez pas que c'est uniquement pour la commodité du langage, et pour la netteté de la distinction pathogénique que j'ai adopté cette dénomination ; la créatine, en effet, n’est qu'un des nombreux éléments englobés sous le chef de matières extractives.

Cette forme ne peut être cliniquement reconnue que par exclusion; dans un cas d’encéphalopathie urinaire, les caractères de l’urine, sa densité, révèlent une urémie toxique ; mais les phénomènes gasiro-intestinaux propres à l’ammoniémie font défaut, 1l n’y a pas de dessiccation buccale rapide, il n’y à pas d’ammoniaque dans l'air expiré, il faut conclure à une intoxication créalinémique. Dans les faits de ce genre, l'analyse chimique ne trouve pas d’'ammoniaque dans le sang, elle ne constate que de l’urée en excès ; une observation de Picard est à cet égard fort instructive. |

Telles sont, messieurs, les formes pathogéniques de Jencéphalopathie urémique, tels sont les moyens de les distinguer entre elles avec une rapidité suffisante pour que cette distinction soit vraiment utile. J'aurai occasion de revenir sur quelques-unes de ces questions ; mais Je veux encore insister sur les enseignements fondamentaux qui doivent se dégager de notre conférence d'aujourd'hui ; — c'est d’abord l'importance pratique du densimètre, sans l’aide duquel il serait tout à fait impossible de songer un seul moment au diagnostic différentiel des

états urémiques; — c’est ensuite le rapport étroit qui relie le diagnostic pathogénique de l’urémie à la thérapeulique; — c’est enfin la conception nouvelle de l’état d’urémie. |

Au point de vue pathogénique comme au point de vue thérapeutique, les deux formes , ammoniémie et créatinémie, peuvent être rapprochées l’une de l’autre, et opposées comme formes toxiques à la forme œdémateuse et anémique que j'ai qualifiée de forme mécanique. La fréquence relative des deux formes toxiques, je l'ignore ; mais entre l’urémie toxique et l’urémie mécanique, la prépondérance est certainement et de beaucoup du côté de la dernière. C'est cette urémie mécanique qui revendique tous les cas jusqu'ici inexplicables, dans lesquels les accidents éclatent alors que ni la quantité, ni la densité, ni la qualité de l'urine ne présentent de modifications notables; alors, en un mot, que les conditions de la sécrétion urinaire ne permettent point de songer à un empoisonnement par rétention. Tel le malade de Parkes pris d'urémie, alors qu'il rendait encore 27*,3 d’urée en vingt-quatre heures ; tel celui de Schottin qui en éliminait 26,28 dans le même temps, lorsque les accidents cérébraux sont survenus ; ou bien celui de Mosler, qui rendait 40%,2 d’urée par jour, c’est-à-dire une quantité supérieure à la normale ; tels, enfin, les cas de Rosenstcin, de Liebermeister, et d’autres encore que je pourrais vous citer. Ces notions, prenez-y garde, déplacent complétement la question de l’urémie, car elles démontrent comme forme la plus fréquente, une forme mécanique indépendante de la diurèse et des conditions de la

sécrétion urinaire. Cette conclusion, qui s’est dégagée si

Fait” FA K-7

DES FORMES PATHOGÉNIQUES DE L'URÉMIE. 681 nettement de l'étude de notre malade, et qui bat en brèche les idées courantes sur le sujet, doit être pour nous la source de sérieuses méditations ; je me borne en ce mo-

ment à vous la signaler, je vous en montrerai hientôt toute l’importance.