HUITIÈME LEÇON

CUORÉE. - SPASMES RIIYTOMIRIJES.

Observation d’un cas d’bémichorée gauche. — De quelques méthodes nouvelles de traitement dans la chorée. — Pulvérisations d’éther. — Bromure de potassium. — Chloral.— Arséniatede soude. — Chlorure de calcium. — Sulfate d’aniline. — Fève de Calabar. — Électrisation par le courant constant.

Des rapports de la chorée avec le rhumatisme ; — avec les lésions du cœur. — Travaux de Cyon, de Spitzmüller, de Roger. — Inconstance et modalité de ce rapport. — Relation de quelques autopsies .

Messieurs,

Le 24 janvier dernier entrait dans notre service, salle Sainte-Claire, n° 20^, une jeune fille de vingt ans affectée d’hémichorée gauche ; le diagnostic surgissait de luimême. Des secousses musculaires agitaient la moitié gauche de la face de tressaillements involontaires, et amenaient par instants l’occlusion subite de l'œil ; l’avantbras était brusquement enlevé au repos par des mouvements irrégulièrement alternatifs de flexion, d’extension et de rotation, et, à intervalles un peu plus éloignés, la contraction des muscles du moignon de l’épaule et du deltoïde soulevait, par une ascension brusque, le membre supérieur en totalité. Moins étendus et moins fréquents

UN CAS d’hÉMICHORÉE.

dans la jambe, les mouvements y étaient cependant assez marqués et assez nombreux pour apporter une réelle entrave à la fonction de locomotion ; celle de préhension, néanmoins, était beaucoup plus compromise, et c’est précisément parce que ce désordre lui rendait impossible son travail très délicat de fleuriste, que cette jeune fille s'était résolue à entrer à l’hôpital. Ces symptômes présentaient au grand complet les caractères qui distinguent l’hyperkinésie choréique légitime ; ils éclataient involontairement pendant le repos aussi bien que pendant le mouvement ; désordonnés eu égard au moment de leur production et à leur spontanéité, ils étaient réguliers quant au mode de l’exécution; ils étaient exagérés par l’effort volontaire qui avait pour but de les suspendre ; l’observation qu’on en faisait les rendait également plus fréquents et plus amples ; en revanche, ils cessaient complètement pendant le sommeil, et même, comme la maladie était en somme peu intense, l’anomalie ne reparaissait pas immédiatement avec le réveil.

Le désordre était strictement et rigoureusement limité aux membres gauches et à la moitié correspondante de la face, les muscles du tronc n’y prenaient aucune part ; la motilité réflexe était la même des deux côtés, la sensibilité était parfaite dans tousses modes, et la santé générale ne présentait d’autre altération notable qu’une anémie assez marquée avec souffle carotidien et aortique, et un trouble de menstruation caractérisé par l’absence totale de flux sanguin lors de la dernière époque ; il n’y avait eu alors qu’un écoulement leucorrhéique abondant, dont la durée avait égalé celle de l’hémorrhagie ordinaire.

Le diagnostic ainsi précisé, la question toujours inté-

ressante de la genèse se présentait à nous, et, pour y répondre, nous avions les renseignements que voici. Cette jeune fille n’a point eu de chorée dans son enfance, elle a seulement éprouvé des migraines fréquentes, des palpitations, et parfois une sensation de constriction cervicale qu’il faut évidemment rapporter à la boule hystérique. Ses ascendants et ses collatéraux n’ont eu ni maladie nerveuse, ni rhumatisme, mais, il y a deux ans , elle a été elle-même atteinte d’un rhumatisme articulaire subaigu qui l’a retenue quatre à cinq semaines au lit. D’après les détails quelle donne sur cette maladie qui est encore assez récente pour être bien présente à son souvenir, il ne paraît pas qu’elle ait eu alors quelque détermination cardiaque ; depuis lors, les palpitations auxquelles elle était sujette dès l’enfance ont plutôt diminué ; et, en tenant compte de ces données rétrospectives, de l’anémie actuelle de la malade, de l’absence de troubles circulatoires, enfin des caractères du souffle doux et systolique qui existe au foyer d’auscultation des bruits aortiques, je repousse sans hésiter l’idée d'une lésion matérielle du cœur produite par le rhumatisme antérieur ; par cela même, notez bien ce fait sur lequel je vais revenir, je nie l’origine rhumatismale de la chorée. Au reste, il faudrait, pour la soutenir ici, un étrange abus du parti pris, pour ne pas dire un robuste entêtement ; en effet, le 3 décembre dernier, cette jeune fille étant à la veille d’avoir ses règles resta durant plusieurs heures sous le coup d’une terreur profonde causée par un incendie ; sept jours après elle remarquait pour la première fois quelques mouvements involontaires dans l’index de la main gauche, et quatre ou cinq jours plus

UN CAS D’HÉMICHORÉE.

tard les accidents étaient étendus aux deux membres gauches ; la face ne fut prise qu’ultérieurement. Quant à l’écoulement menstruel, il eut lieu au moment voulu, mais pour la première fois il fut douloureux, entrecoupé d’arrêts ; le sang, dit la malade , était plus noir, plus coagulé que d’ordinaire ; puis, à l’époque suivante, celle du 4 ou 5 janvier, il n’y eut pas trace d’hémorrhagie, ainsi que je vous l’ai dit déjà. Dans ce cas, l'influence de la perturbation nerveuse est si évidente, la liaison chronologique qui rattache à l’émotion morale le début des accidents est si nette, que nous pouvons affirmer entre les deux faits un rapport réel, et non point seulement une apparente relation. La frayeur et la colère, vous le savez, sont les causes psychiques les plus puissantes de la chorée.

Ce fait n'a par lui-même d’autre valeur que celle d’une unité de plus dans la classe fort nombreuse des chorées non rhumatismales ; mais il me fournit une occasion favorable pour vous faire connaître quelques méthodes nouvelles de traitement, pour discuter les rapports véritables de la chorée et du rhumatisme, et pour vous exposer certains faits récents qui se rapportent à trois questions également intéressantes, savoir : l’anatomie pathologique, la pathogénie et le siège physiologique de la maladie.

La jeune fille, dont je vous ai retracé l'histoire, quitte aujourd’hui même l’hôpital, elle est parfaitement guérie; c’est le cinquième succès que je dois à la médication proposée par Lubelski, c’est-à-dire aux pulvérisations d’éther sur la région vertébrale. Le procédé est des plus simples : au moyen de l’appareil pulvérisateur de

Richardson, on projette de chaque côté des apophyses, épineuses, et sur une longueur égale à celle de la moelle, un jet d’éther pulvérisé ; la projection ne doit pas être bornéeàune surface linéaire, elle doit couvrir de chaque côté de l’épine une largeur égale à quatre travers de doigt. Au début, les pulvérisations sont faites seulement deux fois par jour, matin et soir, et pendant trois minutes environ ;mais au bout de deux ou trois jours, il convient, dans les cas graves, de répéter l’opération trois etmême quatre fois par jour, et de prolonger la durée de chaque séance jusqu’à cinq ou six minutes. A la fin de chaque pulvérisation, les téguments présentent une fluxion érythémateuse qui persiste plus ou moins longtemps, selon les conditions individuelles, et qui témoigne de l’action puissamment révulsive de cette médication. Sous son influence, la diminution des mouvements choréiques est très-rapide, c’est affaire d’un jour ou deux, et il semblerait, d’après les observations de Lubelski et de Zimberlin, que cette atténuation est d’autaut plus prompte que les symptômes sontplus violents ; deux des faits que j’ai vus à la Maison municipale de santé confirment aussi cette proposition ; mais cette détente première une fois obtenue, la guérison complète peut se faire attendre deux, trois et même quatre semaines , ainsi que nous l’avons vu chez notre malade. La rapidité de l’action au début est un avantage extrêmement précieux dans les cas où l’agitation choréique est assez forte pour être par elle-même et sur l’heure une cause de péril. Aux succès obtenus par Lubelski, par Zimberlin et par moi, vous pouvez ajouter ceux de Rose etLyons en Angleterre, et les cas observés par mon distingué confrère le docteur

Mazade. Cependant la médication a plusieurs fois trompé l’attente de Roger, de Bergeron, de Schutzenberger ;mais il n’y a rien là qui doive vous surprendre, ou vous détourner de l’emploi de cette méthode si simple ; la situation est la même pour tous les remèdes dirigés contre la chorée : vous ne trouverez pas une médication qui réussisse constamment ; les meilleures, et parmi elles je range les pulvérisations d’éther, les meilleures ont leurs revers.

J’ai employé avec un plein succès le bromure de potassium àhautes doses dans un cas de chorée pendantla grossesse ; les observations non moins probantes de Gubler, Gallard, Worms, Hough et Kesteven justifient pleinement cette tentative thérapeutique. Le cas de Hough est particulièrement intéressant en ce qu’il concerne une chorée de treize années de date chez une personne de vingt-neuf ans ; la guérison a été obtenue en six semaines ; la dose maximum a été de 4 grammes par jour.

Les résultats donnés par le chloral, dont Frerichs s’est servi le premier , ne sont pas moins encourageants ; Caruthers , Briess, Russell, ont eu des guérisons complètes avec des doses de 1 à 2 grammes par jour ; la malade de Russell était une femme de vingt et un ans, affectée de chorée grave au cinquième mois de la grossesse, et chez laquelle de fortes doses de bromure potassique étaient restées sans effet ; nouvel exemple de l’inconstance des actions thérapeutiques. Le fait de Gairdner démontre bien nettement l'influence du chloral sur l’ataxie choréique, mais il sera prudent de ne pas le reproduire de propos délibéré : une fille de huit ans atteinte de chorée prit par erreur 3 grammes de chloral au lieu

de 1 qui lui avait été prescrit ; il y eut de sérieux accidents d’intoxication, et, après qu’on en eut triomphé, les symptômes choréiques ont complètement et définitivement disparu.

La médication arsenicale a dès longtemps fait ses preuves, mais je ne veux pas omettre de vous signaler le procédé d’administration et les succès de mon savant confrère et ami le professeur Wannebroucq (de Lille). Il emploie l’arséniate de soude dissous dans l’eau ; commençant par une dose quotidienne de 5 milligrammes, il arrive, en augmentant graduellement de 2 milligrammes à la fois, à un maximum de 15 à 20 ; il résulte de ses observations que des doses un peu fortes prises pendant peu de temps sont plus efficaces et moins dangereuses que des doses plus faibles, continuées durant une période plus longue. Dans quatre cas, il a réussi de la sorte à guérir des chorées rebelles, et cela en huit, douze, seize et vingt et un jours.

Expérimenté par Rodolfi, le chlorure de calcium lui a donné huit succès sur huit cas ; la durée du traitement a varié de huit à quatorze jours, et les doses quotidiennes ont oscillé de 50 centigrammes à 1 gramme. Les huit malades étaient des enfants. Ces faits sont assurément fort remarquables, surtout eu égard à la rapidité de la guérison, mais ils n’ont pas, selon moi, toute la netteté désirable ; en même temps qu’il administre le chlorure de calcium, Rodolfi donne journellement aussi l’extrait de belladone, et l’intervention de ce médicament impose une grande réserve dans l’interprétation des résultats.

Le sulfate d’aniline, préconisé dès 1854 par Turnbull,

compte aujourd’hui un certain nombre de guérisons qui ont été obtenues par hauteur de la méthode, par Filiberti et par Fraser. Le médicament est donné en solution depuis la dose de 15 à 20 centigrammes jusqu’à celle de 50 à 60 centigrammes par jour ; la solution est additionnée d’une goutte d’acide sulfurique. Dans les six cas rapportés en détail par Turnbull, la guérison a eu lieu dans un intervalle qui a varié de deux à cinq semaines ; chez la jeune fille de dix-neuf ans traitée par Filiberti, la médication par l’aniline fut remplacée, alors qu’elle avait déjà produit une amélioration notable, par le laudanum, et aussitôt le desordre choréique reprit toute son intensité ; on revint alors à l’aniline, qu’il fallut élever à une dose bien plus forte que durant la première période du traitement. On obtint la guérison complète dans un espace total de quarante jours.

L’aniline est un alcaloïde huileux obtenu de l’indigo et du goudron, et qui a le pbényl pour radical ; il forme avec la plupart des acides des sels cristallisables. Chez les animaux soumis à l’expérimentation, cet agent détermine, à hautes doses, des convulsions cloniques et toniques, et la mort ; si la dose est moindre, les accidents disparaissent en quelques heures, un jour au plus. Chez l’homme, l’aniline à doses thérapeutiques produit souvent, mais non toujours, une coloration bleue qui se montre d’abord aux lèvres, sous la langue, sous les ongles, et qui peut finir par envahir tout le tégument externe. Cette teinte résulte du dépôt d’un pigment anormal qui se forme dans le sang par oxydation de l’aniline ; ce phénomène est comparable, d’après Turnbull, à la coloration ictérique (pseudo-ictérique) de la

peau et des liquides organiques, signalée par Moffat après l’ingestion de l’acide carbazotique. En même temps que cet effet de coloration, l’aniline produit de l’affaiblissement, une céphalalgie plus ou moins intense, symptômes qui sont en rapport avec les limites de la tolérance ; quant à l’irritation gastro-intestinale avec diarrhée et vomissements, elle est bien plus rare avec le sulfate d’aniline qu’avec l’aniline pure ; de là, la supériorité du premier pour l’usage thérapeutique.

Quelques cas observés par Ogle, Mac Laurin et Harley établissent Futilité de la fève de Calabar ; une teinture est faite avec 4 grammes de fève et 30 grammes d’alcool rectifié, et de cette teinture les médecins anglais donnent 1 à 2 grammes par jour dans les cas légers, arrivant dans les autres jusqu’à 3 ou 4. Les faits sont encore peu nombreux, je ne pourrais vous en citer que cinq, mais ils sont du moins démonstratifs, parce que la fève de Calabar a été employée seule, à l’exclusion de toute autre médication.

Je veux enfin appeler votre attention sur la puissante efficacité du courant constant dans le traitement de la chorée ; le succès est rapide et certain, c’est du moins ce qui ressorfdes observations de Remaketde Benedikt. L’électrisation doit être pratiquée sur la région vertébrale, avec un courant ascendant tellement faible que le malade en ait simplement conscience ; les séances sont quotidiennes, d'une durée initiale d’une minute à une minute et demie, puis de deux à trois minutes. Les résultats présentent avec ceux des pulvérisations d’éther une remarquable analogie, en ce sens que dès les premières séances il y a une diminution marquée dans les

symptômes, et que la guérison complète peut être assez longtemps différée. Ainsi se sont passées les choses chez une dame que Benedikt a présentée au Collège des docteurs de Vienne ; cette personne, parente de deux médecins distingués de cette ville, était depuis plusieurs mois affectée d'une chorée unilatérale fort intense ; soumise enfin à la galvanisation vertébrale, elle éprouva, après la quatrième séance, une amélioration telle qu’une observation attentive était nécessaire pour retrouver en elle quelque chose de choréique ; mais, quelque faible que fût ce reliquat, il fallut encore dix-sept séances pour compléter la guérison. Je terminerai cet exposé par une remarque d’une portée générale qui doit être constamment présente à l’esprit de celui qui veut juger une méthode thérapeutique ; la chorée peut guérir seule après une durée de cinquante à soixante-dix jours ; si donc un traitement quelconque ne devient efficace qu’après un pareil intervalle, la terminaison de la maladie peut être imputée à son évolution naturellement favorable, aussi bien qu'à l'intervention médicale. En revanche, la chorée qui dépasse trois mois a perdu toute chance de guérison spontanée, elle est devenue chronique, et l’on sait quelle ténacité implique ce caractère, surtout chez l’adulte ; conséquemment une médication qui triomphe d’une chorée datant de plusieurs mois peut être légitimement tenue pour efficace. Il est facile de voir que tous les faits précédents répondent à l'une ou à l’autre de ces deux conditions, et que les conclusions en peuvent être acceptées sans réserve.

JACCOUD, — Clin. Lariboisière. — 3e tirage.

J’arrive, Messieurs, aux rapports de la chorée avec le rhumatisme. La meilleure méthode d’exposition sera certainement ici la méthode historique qui, tout en vous faisant connaître la question quant au fond, vous renseignera sur certains travaux qu’un regrettable hasard a laissés méconnus ou mal appréciés, dans notre pays du moins.

Indiquée par Bouteille et par Berndt, la relation entre la chorée et le rhumatisme articulaire n’a point échappé à Copland, à Scudamore, à Abercrombie ; mais Bright, le premier, je pense, a déduit de l’examen de nombreux faits cliniques l’existence d’un rapport étiologique entre les deux maladies ; il ne parle plus, comme ses devanciers, d’une liaison éventuelle et fortuite, il affirme un principe de subordination pathogénique. Ce n’est pas tout : pour lui, ce n’est point avec les manifestations articulaires du rhumatisme que la relation doit être établie, c’est avec les inflammations des séreuses cardiaques, notamment avec celle du péricarde ; en fait, la péricardite rhumatismale est, selon Bright, la cause la plus fréquente de la chorée. La question. Messieurs, était dès ce moment placée sur son véritable terrain, et il est fort étrange, en vérité, que ce point de vue ait été presque aussitôt et pour longtemps abandonné. Une réserve doit être faite pour les observations de SenhouseKirkes,qui étaient bien propres à démontrer la justesse des conclusions de Bright. Sur 36 cas de chorée, ce médecin signalait en effet 33 malades chez lesquels il y avait eu à la fois rhumatisme et maladie du cœur, et 3 cas dans lesquels il y avait eu maladie cardiaque seulement ; puis, se plaçant à un point de vue général, il concluait, ainsi que je l’ai indiqué

déjà dans ma clinique de la Charité, que le rhumatisme doit son influence étiologique aux accidents cardiaques, et que par conséquent c’est le cœur lui-mème, avec ou sans rhumatisme antécédent, qui doit être mis en cause h Mais les altérations du cœur ont si fréquemment pour origine le rhumatisme articulaire, que cette coïncidence a fait perdre de vue la distinction précédente, et en France, du moins, sous l’impulsion puissante du travail de Germain Sée, l’action pathogénique fut exclusivement attribuée à la diathèse rhumatismale, au principe rhumatismal lui-même, sans réserve aucune pour l’état du cœur.

Les choses allèrent ainsi jusqu’en l’année 1865, qui vit paraître le mémoire de Cyon ; dans ce travail, dont une grande partie est consacrée à l’étude des mouvements choréiques en eux-mêmes, l’auteur admet, au point de vue de la genèse, trois formes de chorée, savoir : la chorée sympathique produite par l’anémie, la chlorose, l’onanisme ; — la chorée symptomatique causée par les inflammations des méninges cérébro-spinales, par les tumeurs, lesphlegmasies,les ramollissements descentres nerveux ; — la chorée réflexe déterminée par la péricardite, l’endocardite, par le rhumatisme articulaire, par les troubles de l’appareil utéro-ovarien, par les vers intestinaux, peut-être aussi par les maladies de la peau. Quant à la relation du rhumatisme avec la chorée, elle n’est que médiate, en ce sens que le rhumatisme produit

1. W.-S. Kirkes, On Chorea ; its relation to valvular disease of the Heart(Med. Time s and Gaz., 1863).

d’abord une péricardite ou une endocardite, laquelle est la véritable cause de la névrose l.

Peu après, Spitzmüller revendique pour le rhumatisme lui-même une part d’influence, et il signale un fait nouveau qui mérite toute l’attention du clinicien : dans le cours de la chorée, l’irrégularité de l’action du cœur, et même le bruit de souffle, ne sont point une preuve suffisante de l’existence d’une lésion endocardiaque ; ces phénomènes peuvent être le résultat d’un trouble de coordination des muscles papillaires (valvulaires), trouble qui est l’effet direct de la chorée ellemême. La démonstration du fait est fournie par la mobilité de ces symptômes, et surtout par les observations de Benedikt, qui a vu disparaître l’ataxie et le souffle cardiaques avant même la guérison de la névrose, sous l’influence de la galvanisation du vague et du sympathique au cou. Yous concevez facilement l’importance pratique de ces faits ; lorsque les troubles du cœur sont contemporains de la chorée, ou bien lorsque sans renseignements suffisants vous êtes obligés de laisser dans le doute la question de leur antériorité, vous n’êtes point autorisés à les rapporter d’emblée à une lésion de l'endocarde, à une endocardite préalable, et votre jugement

1. Cyon, Lie Ghorea und ïhr Zusammenhang mit Gelenkrheumatismus, Peri-und Endocarditis (Med. J dhrbücher . , 1865).

Dans son étude sur le mécanisme et la signification physiologique des mouvements choréiques, Cyon a entièrement adopté mes vues sur la coordination motrice, et sur les dispositions anatomiques qui, dans toute la longueur de l’axe spinal, en assurent la réalisation. Je regrette qu’il n’ait pas connu, ou qu’il ait omis de citer l’ouvrage où cette doctrine a été pour la première fois exposée (Jaccoud, Les paraplégies et l'ataxie du mouvement. Paris, 1864).

doit être prudemment suspendu jusqu’à la guérison de la névrose, moment où le problème sera résolu par la disparition ou par la persistance des phénomènes cardiaques *.

Ainsi donc, abstracti on faite des restrictions de Spitzmüller, la question des rapports entre la chorée et le rhumatisme était, à la fin de 1865, résolue dans le sens de Bright : la relation causale est établie non pas avec le rhumatisme en tant que diathèse, non pas avec les manifestations articulaires de cette maladie, mais avec ses déterminations cardiaques ; de là, la nécessité logique d’attribuer la même influence aux lésions du cœur d’origine non rhumatismale.

Dans son travail de 1866-1868, Henri Roger 2 replace la question sur le terrain où l’avaient laissée Begbie, Sée et Todd ; mais il est plus affirmatif encore : il désigne sous le nom équivoque de chorée cardiaque la chorée qui coïncide avec une affection du cœur, et lorsque la trilogie (rhumatisme articulaire, cardiopathie et chorée) est complète, il emploie la dénomination de chorée rheumato-cardiaque ; mais comme il admet que , dans les cas mêmes où le rhumatisme articulaire fait défaut, c’est la diathèse rhumatismale qui est le point de départ de la chorée cardiaque, il est clair que la distinction précédente manque de base, la chorée dite cardiaque n’est pas moins rheumato-cardiaque que l’autre .

1 . Spitzmüller, Verhaltniss der Cliorea zum Rheumatismus ( Wochenblatt d. K. K. Gesells. d. Aerzte in Wien., 1866).

2. H. Boger Recherches cliniques sur la chorée , sur le rhumatisme et sur les maladies du cœur chez les enfants (Arch. gén. de méd décembre 1866, — janvier à avril 1868).

Du reste, Roger interprète autrement que ses devanciers l’influence des maladies du cœur ; celles-ci n’agissent pas comme maladies du cœur, elles agissent en tant que manifestation du rhumatisme, et en fait la diathèse rhumatismale est la cause unique de la chorée avec lésion cardiaque ; la chorée est elle-même une des déterminations de la diathèse aussi bien que l’inflammation des membranes du cœur. Cette première conclusion entraînait une conséquence devant laquelle l’auteur n’a pas reculé. Du moment que la chorée est une manifestation directe de la diathèse rhumatismale, il se peut qu’elle devance l’époque ordinaire de son apparition, et qu’au lieu de surgir en troisième ligne après les arthrites et les cardiopathies, elle les devance toutes deux de manière à constituer la première affirmation réelle du rhumatisme ; dans ce cas, la chorée provoque l’affection du cœur avec ou sans arthropathies. Cette proposition m’est suspecte ; il semble que Spitzmüller l’avait pressentie lorsqu’il mettait en garde contre l’erreur d’interprétation à laquelle peuvent donner lieu les troubles cardiaques postérieurs au début de la chorée ; et d’ailleurs il y a là une vraie pétition de principe, car de ce quune chorée, dans un cas donné, est suivie d’endocardite et de rhumatisme articulaire, il ne s’ensuit pas le moins du monde que la chorée soit elle-même une manifestation hétérochronique de la diathèse rhumatismale. Le domaine de la coïncidence est bien vaste, à ce point que, même pour les chorées qui se développent chez un individu bien et dûment rhumatisant, la relation de causalité peut êtredite probable, mais non certaine. Quoi qu’il en soit, le travail de Roger, tout en démontrant par des faits nom-

breux le rapport intime de la chorée avec les altérations rhumatismales du cœur, reportait la question théorique au point même où elle était avant le mémoire de Cyon, puisqu’il revendiquait pour la maladie rhumatismale l’influence pathogénique attribuée à la lésion cardiaque.

Quant à la coexistence de la chorée avec une lésion endopéricardiaque, elle n’estpeut-être pas aussi fréquente que l’indiquent les faits présentés par l’habile observateur dont je viens de vous rappeler les conclusions; ces faits sont assez nombreux, j’en conviens, pour qu’au premier abord on puisse se croire à l’abri des erreurs produites par les séries , et cependant, si l’on compare ces résultats avec ceux qui sont consignés dans d'autres travaux de la même époque ou postérieurs, on constate un désaccord qui ne permet pas d’accepter comme constamment vraie la conclusion du médecin distingué de l’hôpital des Enfants.

Oui, sans doute , le rapport de la chorée avec les lésions du cœur, je ne dis pas avec le rhumatisme, est fréquent, mais il s’en faut qu'il soit assez commun pour être érigé en loi. Si au lieu d’interroger les faits cliniques, dont l’interprétation en pareille matière est plus d’une fois contestable, vous bornez votre examen aux faits anatomopathologiques, vous verrez surgir des enseignements bien différents. En 1868, Ogle 1 a fait paraître un important travail basé sur 96 cas de chorée observés à l'hôpital Saint-Georges de Londres ; sur ce total il y a 16 cas

1. W. Ogle, Re marks on Chorea Sancti Viti (B rit. and for. med. chir. Review, 1868).

mortels avec autopsie, et dix fois seulement on a trouvé deslésions cardiaques consistant en des dépôts fibrineux tantôtmembraniformes, tantôt granuleux, sur les valvules ou sur l’endocarde non valvulaire ; dans trois de ces dix cas, l’altération était complexe ; avec les dépôts endocardiaques il y avait une fois une péricardite ancienne, une fois une péricardite récente, et dans le troisième fait un épanchement séreux abondant dans la cavité du péricarde. — Il y eut six fois une congestion intense des centres nerveux, et chez une fille enceinte âgée de dix-sept ans qui avait succombé à une chorée maniaque, on a constaté avec une hyperémie de la surface du cerveau un ramollissement’ de ses parties centrales, et une tuméfaction des cordons antérieurs de la moelle dans la partie inférieure de la région dorsale, à la hauteur de la neuvième vertèbre. Lockhart Clarke trouva à l’examen microscopique un ramollissement de la substance blanche, et sur deux ou trois points des extravasats sanguins entourés d’exsudats granuleux. Relativement à l’âge des sujets, ces cas mortels se décomposent ainsi : 1 à sept ans — là dix — 2 à onze — là douze — 2 à quinze — là seize — 3 à dix-sept — là dix-neuf — là vingt — là vingt-trois — là vingt-six. Le renseignement fait défaut pour un cas. Ainsi, Messieurs, sur seize cas qui ne peuvent soulever aucun doute en raison du contrôle anatomique, dix seulement ont présenté des lésions du cœur, conséquemment le rapport peutbienêtre dit fréquent, mais il est impossible d’en faire une loi, comparable à celle qui régit le rhumatisme articulaire aigu et les affections cardiaques.

La même année , Steiner 1 a publié une étude sur cinquante-deux cas de chorée observés à l’hôpital Franz- Joseph de Prague (hôpitald’enfants). Déjà, d’après l’étiologie qu’il assigne à la maladie, il est facile de conclure que l’observation de ses cinquante-deux cas Fa conduit à donner au rhumatisme, comme cause, une place assez restreinte, et cette réserve est bien justifiée par les trois autopsies qu’il rapporte ; une d’elles seulement a montré une endopéricardite , suite de rhumatisme articulaire aigu ; dans les deux autres, on n'a trouvé que des lésions graves du système nerveux central, savoir : chez un garçon de huit ans et demi, une anémie cérébro-spinale avec épanchement séreux limpide dans le canal de la moelle et, dans la moitié supérieure de cet organe, une prolifération notable du 'tissu conjonctif (sclérose) ; — et chez une fille de neuf ans, une hyperémie considérable du cerveau, de la moelle et de leurs enveloppes, de la sérosité en abondance dans le canal spinal, et, à l’émergence des racines nerveuses, principalement dans la moitié supérieure , une accumulation notable de sang demiliquide. Dans ces deux cas, la chorée avait succédé à un accident traumatique (chute, effort) ; il n’y avait dans les antécédents ni endocardite, ni rhumatisme. Steiner déclare en outre que pendant quatre ans il a consacré une attention toute particulière à l'étude des rapports de la chorée et du rhumatisme, et qu’il n’a pu arriver à se convaincre de la justesse de cette proposition de Roger, qui fait de la chorée une forme de la maladie rhuma-

1. Steiner, Klinische Erfahrungen über CTiorea minor (Prager Vierteljahrs 1868).

tismale. — Vous savez, Messieurs, que dans les cas où la chorée est bien positivement sous la dépendance du rhumatisme, elle éclate très rarement dans le cours de l’attaque, ce fait est notoire ; mais Steiner a donné des chiffres qui en précisentla rareté : sur deux cent cinquantedeux cas de chorée de toute origine, quatre fois seulement la névrose a débuté durant le rhumatisme articulaire aigu.

Spencer a publié l’histoire d’un homme de quarante ans, mort à Guy’s Hospital d’une chorée datant de deux ans et trois mois, qui avait éclaté à la suite d’une grande frayeur ; les lésions du système nerveux ont été ici peu marquées ; le fait le plus frappant était une atrophie du cerveau, mais il est dit expressément que le cœur était sain h — Enfin, dans la chorée de la grossesse, l’inconstance des lésions cardiaques n’est pas moins certaine , car , à côté des faits probants de Levick et de Senhouse Kirkes, il convient de ranger les autopsies négatives de Lawson Tait et de Barnes ; ces dernières ont donné lieu à une intéressante discussion dans la Société obstétricale de Londres *.

De ces faits, où la théorie n’a aucune part, quelle conclusion convient-il de tirer ? Elle doit vous paraître , comme à moi, d’une entière évidence : l’influencepathogénique attribuée au rhumatisme doit être reportée aux

1. Spencer, Chorea in a man aged forty ; death. ( British med.').