D" Lebouteillier, Lapeyre) 52 ans

30 avril 1900. — Déjà vu il y a 10 ans (je n'ai pas su retrouver mes noies de cette époque); tabétique spécifique guéri depuis 10 ans : réflexes roluliens faibles, mais revenus, pas trace de Romberg même sur un pied, pas de douleurs fulgurantes... Avait persisté la paresse vésicale et l'hypesthésie.

Actuellement (30 avril 1900), paralysie de la vessie et maux de tête.

3 mai 1902. — Le labes n'a pas reparu, mais les phénomènes cérébraux se sont développés: hémiplégie gauche avec retour et exagération des réflexes tendineux.

Voilà 20 cas intéressants à plus d'un titre.

Cependant, une première remarque est nécessaire : on ne doit pas tirer de là une proportion des cas de régression sur les cas existants. Ceci est une statistique de consultant.

Un traitant suit ses malades toujours, quelle que soit la marche de la maladie ; il peut juger la proportion des améliorés par rapport aux aggravés.

Un consultant ne voit guère d'aggravés, parce qu'il ne revoit que les améliorés ou tout au moins ceux qui attribuent quelques heureux effets aux prescriptions antérieu-

res: sans cela, ils s'abstiennent ou vont à un autre, sans compter aussi tous ceux que l'aggravation empêche de se déplacer et de revenir consulter, alors même qu'ils le désirent.

Donc, je ne vous fournis aucun élément utile pour une proportion. Mais, en soi, ce chiffre de 20 tabéliques (vus en 18 mois) ayant tous obtenu quelque chose (régression, ou temps d'arrêt dans l'aggravation) me paraît déjà bien intéressant et encourageant à faire une thérapeutique active du tabès.

Maintenant, ne croyez pas que tous ces malades n'aient fait que le traitement spécifique; tout systématique qu'il est, mon traitement du tabès n'est pas univoque. En voici une formule fréquente :

Deux fois par an (deux mois ou trois chaque fois, à l'automne et au printemps), traitement spécifique. — Une fois (ou deux) par an, saison d'un mois à Lamalou. — Les autres quatre à sept mois, toniques (injections de cacodylate de soude, par exemple) et pointes de feu. — En tous temps, hygiène nerveuse sévère (cérébrale et médullaire), vie à la campagne, beaucoup de lait, régime lactovégétarien au repas du soir.

Enfin, chez beaucoup^ rééducation motrice.

Quelles sont les indications et conlreindioations plus particulières de chacun de ces moyens?

Pour le traitement spécifique, il n'y a aucune iûdica* tion spéciale, la syphilis antérieure l'indique davantage et la syphilis mal et insuffisamment traitée encore plus. Mais sans preuve aucune de syphilis antérieure, même avec la certitude clinique qu^il n'y a pas eu de syphilis antérieure, je prescris le traitement spécifique.

Lamalou a surtout de bons effets sur les douleurs fulgurantes et sur les sphincters.

Les toniques intercalaires varieront un peu comme

nature et énergie suivant les forces du sujet, sa résistance personnelle, l'état de son tube digestif, son anoaigrissement...

L'hygiène nerveuse sévère est nécessaire à tous les tabétiques. On insistera plus sur Thygiène cérébrale, ou plus sur rhygiène médullaire suivant le cas particulier, la vie ordinaire du sujet et les éléments étiologiques qui paraissent avoir dominé la scène .

Le régime sera surtout réglé d'après le tube digestif, Télat des artères, de Turine, de la tension artérielle, Tarthritisme, etc.

Enfin, la rééducation s'adresse exclusivement aux formes motrices ou aux symptômes moteurs dans les formes complexes. Vous savez, en effet, que le tabès est une maladie, non pas des nerfs, des racines ou de la moelle, ni de l'appareil sensitif... C'est une maladie de l'appareil d'orientation et d'équilibre (1). De là, dans le tabès complet, des symptômes de désorienlalion et des symptômes de déséquilibre et deux formes principales de tabès incomplet : tabès de désorientation et tabès de déséquilibre.

Cest à ce réflexe de l'équilibre troublé par la lésion que s*adresse la rééducation. Elle produit ce que nous avons vu chez Tofficier qui marchait des heures en terrain labouré et a failli tomber en tournant brusquement dans mon cabinet : elle fait remplacer par Técorce l'automatisme défaillant et dans les cas les plus favorables fait même naître un nouvel automatisme d'équilibre.

Une dernière question.

Comment agit le traitement spécifique dans le tabès ? Pas d'action sur la sclérose réalisée, mais la sclérose réalisée peut être compensée, et nous avons vu (Erb-Schultze) qu'elle n'empêche pas la guérison clinique.

(1) Voir mes Mal, de Vappareil d'otientat. et d'équil.

664 TRAITEMENT SPECIFIQUE

Les faits sans syphilis montrent bien Taction du traitement sur la maladie en évolution, en voie d'aggravation : il l'enraye, arrête et fait rétrocéder ce processus initial qui n'a pas encore abouti à la sclérose.

De même dans le tabès : le traitement spécifique agit sur les processus actifs et récents d'aggravation ; il arrête les progrès, guérit même les lésions encore récentes. — D'où succès complet si le mal est pris au début. — Si déjà on a le désastre de la sclérose réalisée, il l'empêche de s'aggraver et alors, par les autres moyens (rééducation notamment), on facilite la suppléance, le remplacement physiologique des parties anatomiquement détruites.

Donc, quoique je l'emploie systématiquement, le traitement du tabès a ses indications particulières.

Je passe à la paralysie générale. Les classiques sont absolument décourageants sur le pronostic, l'évolution, la terminaison et le traitement de cette maladie.

Voici un des plus récents et des meilleurs articles de Raymond et Sérieux [Traité de médecine et de thérapeu' tique de Brouardel et Gilbert^ 1902, t. IX, p. 95).

Au cïidi^Mv^ pronostic : « ...le diagnostic de paralysie générale équivaut à un arrêt fatal ».

En tête du chapitre traitement : « ...qu'on se souvienne d'abord du primum non nocere! » El ils énumèrent une série de moyens qui « sont funestes au paralytique. Il en est de même, continuent-ils, de la médication mercurielle, à moins que certains symptômes n'annoncent positivement des accidents syphilitiques en activité ». Et dans tout le reste du chapitre, il n'est plus question que de l'isolement dans un établissement spécial et du traitement à l'asile, que l'on doit conseiller sans attendre «l'apparition de troubles délirants ».

Voilà pour le praticien de? conclusions absolument désespérantes. Je ne voudrais pas que vous restiez sur

celte opinion et que, toutes les fois que vous aurez posé le diagnostic de paralysie générale progressive, vous pensiez qu'il n'y aqu*à isoler le malade ou à surveiller son agonie et sa mort sans intervention thérapeutique aucune.

Dans la discussion récente que je vous ai citée pour le traitement du tabès, on a parlé aussi de la paralysie générale progressive et d'une manière bien moins décourageante (au moins certains orateurs).

Dès la première séance (9 janvier 1902) de la Société de Neurologie de Paris, quand Brissaud eut parlé de la bénignité actuelle du tabès, Gilbert Ballet (1) dit que de cette «évolution signalée par Brissaud dans le tabès » « Ton pourrait comme complément rapprocher l'évolution de la paralysie générale».

Dans la première communication que nous avons citée, Leredde (2) ne s'occupe que du tabès, mais il ajoute: «tous les arguments que je fournirai pouvant être repris pour la paralysie générale ».

Mais la deuxième communication (3) est nettement intitulée : le traitement mercuriel dans le tabès et la paralysie générale, il déclare que, comme le tabès, la paralysie générale est curable par le mercure à doses suffisantes dans ses lésions initiales. Il cite les résultats de Devay qui a obtenu des guérisons et des améliorations avec le calomel à la dose de 0,05 centigr. par semaine.

Dans son très intéressant Mémoire, Lemoine (4) cite cinq observations personnelles et une du professeur Carrière de paralysie générale, avec amélioration très nette; et deux autres dans lesquelles il y a eu arrêt dans la marche de la maladie et rétrocession de quelques symptômes.

Il déclare, bien entendu, qu'il a aussi traité sans suc-

(1) Revtie neuroL, 1902, p. 61.

(2) Revue neuroL, 1902, p. 466.

(3) Revue neurol., 1902, p. 653.

4) Revue neurol.y 1902. p. 657.

^66 TRAltEMÊNT SPÉCtPÏQUE

ces par la même méthode pas mal d'autres paralytiques généraux, notoirement syphilitiques. Mais, comme il l'ajoute fort justement, « il est bien inutile de faire ici un pourcentage; car le fait intéressant n'est pas de dire que l'on a pu améliorer tant de malades pour cent, mais simplement de dire qu'on a pu en améliorer ou en guérir un seul. Un seul cas de guérison dûment observé présente dans Tespèce une importance capitale, puisque le professeur Fournier a pu dire «que pendant sa longue carrière il n'avait jamais vu guérir un seul paralytique général » (1).

Au Congrès de Toulouse, après une communication de Leredde, Cassaet, parlant dans le même sens, a cité (2) « l'histoire de deux malades présentant tous les stigmates de dégénérescence intellectuelle ou somatique de la paralysie générale qui sont, l'un très amélioré, l'autre ffuéj'i définitivement, au point de se livrer aux occupations précises et fatigantes d'ingénieur et de négociant.

A la Société de Neurologie, Raymond (3) a rapporté deux cas de paralysie générale guéris par Cari Spengler avec le traitement mercuriel (combiné avec le traitement thyroïdien comme antidote) ; et, en son nom personnel, il a ajouté : « j'aurai d'ailleurs, prochainement, à vous communiquer quelques faits de paralysie générale et de tabès, observés dans la clientèle privée et en voie de guérison ».

Comment concilier les manières de voir très encouragéantes et les paroles décourageantes citées au début de ce paragraphe, les unes et les autres récentes et venant d'hommes également compétents ?

11 y a une grande distinction à faire entre les formes

{{) C'est aussi Topinion récemment exprimée par Joseph CoUins. (PhUad. med. Joum.y 1902; Revue neuroL, 1902, p. 64). (2). Revue neuroL, 1902, p. 748.

(3) Revue neuroL, 1902, p. 630.

DANS LES MALADIES DES CBltTRES NERVEUX 667

OU les degrés de paralysie générale étudiés par les aliénistes el les formes ou degrés de paralysie générale étudiés par les neurologisles ou les cliniciens ordinaires.

L'article de Raymond et Sérieux reflète certainement surtout Topinion de Sérieux qui est aliéniste. — La paralysie générale des aliénistcs est, en effet, le plus souvent implacable, rapide et incurable. — Hors des asiles, nous observons tous, au contraire, souvent des cas qui durent beaucoup plus longtemps, qui ne conduisent pas à Tfitsile et qui alors présentent assez souvent des temps d'arrêt, des rémissions, même des rétrocessions, jusqu'à des guérisons.

Une de mes élèves, M"'Gavrissevitch, a fait dans mon service, en 1896, une intéressante thèse sur « la paralysie générale avant l'aliénation mentale confirmée » (N*71). Elle rapporte cinq observations du service; montre combien le pronostic de ces faits est différent du pronostic classique de paralysie générale et combien, par suite, il ne faut pas se décourager pour le traitement.

«...La seule constatation, ditTauteur, de la possibilité d'un état longtemps stalionnaire dans le courant d'une maladie qui semblait jusque-là se caractériser par une marche toujours progressive, est une chose très encourageante au point de vue du pronostic », et alors on peut et on doit, «dans l'intérêt du malade, espérer d'entraver, par tous les moyens dont nous disposons, la marche de la maladie ».

Seulement la question se pose alors : ces deux espèces de maladie sont-elles des formes ou des degrés divers de la même maladie ou des maladies différentes?

Et ceci soulève la question des pseudoparalysies générales dont je dois vous dire un mol (l).

On donne ce nom à des malades curables qui simulent la

(1) Voir: Gilbert Ballet et Paul Blocq ; Parai, gén. progrès., in Traite de méd, de Charcot et Brissaud, t. VI, p. 1049, 1S94.

paralysie générale et qui sont alcooliques, saturnins, etc. Vallon, étudiant les pseudoparalysies générales saturnines et alcooliques (1894), conclut qu'il faut abandonner cette expression et répar4ir ces cas entre les divers états toxiques ou autres, auxquels ils appartiennent réellement.

Comme disait Potain, je crois, à propos des fausses péritonites, il n'y a pas de fausses maladies, il n'y a que de faux diagnostics.

Donc, il ne faut pas comprendre dans la paralysie générale ce qui n'en est pas ; mais il ne faut pas non plus en séparer, avec l'étiquette de fausse, des cas qui lui appartiennent, par cela seul qu'ils sont curables. Or, c'est là le raisonnement qu'on fait souvent: on pose le diagnostic de paralysie générale; puis, si le sujet guérit, on déclare que c'était une fausse paralysie générale, partant de Tidée que la paralysie générale ne guérit pas.

Eh bien, c'est là une erreur. En clinique courante, vous verrez souvent des malades qui ont: embarras de la parole, amnésie, inégalité pupillaire, optimisme, tremblotements et maladresse des mains, difficultés dans la marche... on ne peut pas poser d'autre diagnostic que celui de paralysie générale. Je ne vois pas pourquoi, s'ils guérissent, on changerait le diagnostic.

Comme dans ces cas guéris on ne peut pas avoir d'autopsie, on n'a d'autre critère que le tableau clinique. Or, ce tableau est celui de la paralysie générale ; tout le monde le reconnaît. Gilbert Ballet et Blocq le disent nettement: « le diagnostic pendant quelque temps n'est parfois réellement pas possible ».

De même, Lemoine (1) : « une objection qui nous sera faite, c'est que les malades dont je cite les observations n'étaient pas des paralytiques généraux, mais des sujets présentant des lésions localisées de syphilis

(1] Revue neurol., 1902, p. 666.

cérébrale. A une telle observation, je ne puis rien répondre de formel, puisque, la guérison étant survenue, il n'y a pas eu d'examen de pièces anatomiques à faire, ce qui est le seul critérium de tout diagnostic ».

J'ajouterai: qu'importe pour le côté de la question que nous envisageons. De même que nous ne voulons qu'une guérison clinique (quelle que soit la persistance des lésions), de même nous devons nous contenter d'un diagnostic clinique (quelle que soit la nature vraie de la lésion).

Donc, voilà une première conclusion pratique : étant donné un sujet qui présente le tableau clinique de la paralysie générale, sachez qu'il n'est pour cela ni intraitable ni incurable, sachez qu'il y a des cas présentant ce tableau clinique qui peuvent rétrocéder, voire même guérir, et cela par le traitement spécifique, qu'il y ait eu ou non syphilis antérieure.

J'ai voulu faire pour la paralysie générale un relevé analogue à celui que nous avons fait pour le tabès.

Dans ce même laps de temps, du 1" avril 1901 à maintenant, j'ai trouvé des notes sur 19 cas.

Sur ces 19, 13 étaient vus pour la première fois ; par conséquent,ils ne peuvent pas servir pour la question de l'évolution et des modifications apportées par le traite- •ment.

Sur les 6 autres, dans 3 cas, j'ai noté une amélioralion.