TOME II

RHUMATISME ET GOUTTE

rang qu’il doit occuper dans un système nosologique , et sur le nombre d’espèces et de variétés qu’il doit comprendre. Et nous n’espérons pas , nous l’avouons , que nos idées sur ces divers points entraînent un assentiment universel.

Le désaccord ne vient-il que du mot lui-inëme , comme quelques médecins semblent le croire ? Suffirait-il de renoncer à ce mot , qu’ils accusent d’être suranné , vague, et antipathique aux lumières modernes : suffirait-il , dis-je , d’y substituer un mot nouveau , pour rallier tous les esprit^ ? Nous ne partageons pas cette illusion. La querelle des diverses écoles n’est pas seulement une logomachie , une vaine dispute de langage : elle porte sur le fond des choses , comme il sera aisé de s’en convaincre. Chercher dans le néologisme un remède à la dissidence des opinions, c’est un effort stérile et une espérance chimérique. Ce qu’il faudrait, c’est que tous fussent instruits à raisonner juste sur les données de fobservation. Mais n’est-ce pas encore là une utopie ?

Mais, d’ailleurs, les reproches adressés au mot que nous conservons, ont-ils, en vérité, une bien sérieuse importance? Est-il plus suranné que ces termes d "'arthrite, d'hépatite, etc., qui, comme lui, remontent jusqu’à l’âge de la médecine grecque, et que l’on s’accorde encore aujourd’hui à trouver très bons ? Ne cesse-t-il pas d’être vague , si , comme nous comptons le faire voir dans le suivant paragraphe, on en fixe l’application à l’aide de caractères précis et positifs? Enfin , qu’a-t-il de contradictoire , dans sa valeur étymologique , avec les

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phénomènes morbides qu’il désigne ? N’y a-t-il pas souvent , au contraire , évidente fluxion , afflux visible d’humeurs , là où il y a rhumatisme? Sans recourir, avec les anciens , à l’hypothèse d’une humeur particulière, comme principe invisible et occulte de l’affection rhumatismale, n’y a-t-il donc pas souvent congestion de sang et de sérosité dans les parties rhumatise'es ? Ainsi donc , dût-on faire une refonte générale du vocabulaire médical , le mot rhumatisme aurait encore plus de droit à être conservé que le mot inflammation, ce terme métaphorique et essentiellement vague, pour lequel notre siècle a tant de prédilection.

Quelques auteurs ont proposé rhumatalgie (de Peu pot , gén. icvpoLzôç , et de *A\yoz , douleur), afin d’indiquer par là que la douleur est un caractère fondamental, et quelquefois meme le seul et unique caractère de la maladie; mais le mot n’a pas réussi , et, pour notre part , nous n’en n’avons pas grand regret. Mieux vaut, comme cela nous semble être passé en usage , réserver la terminaison algie aux affections douloureuses d’origine purement nerveuse.

Quant aux diverses dénominations consacrées depuis long-temps, ou proposées par des auteurs recommandables, pour désigner, non plus le rhumatisme en général, mais ses différentes espèces , nous les ferons connaître, et nous les apprécierons chacune en son lieu et place.

§ II. — Caractères fondamentaux; des rhumatismes.

Dans notre manière de voir constituent une classe naturelle

, les rhumatismes de maladies, qui

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seraient suffisamment distinguées d’avec les autres groupes nosologiques par les trois caractères suivans : i 0 siège dans les organes fibreux , tels que muscles , tendons , • aponévroses , ligamens , etc. ; a0 mobilité , extrême facilité à se déplacer , à se transporter d’un point de l’économie à un autre ; 3° intermittence , c’est-à-dire , alternatives plus ou moins fréquentes et plus ou moins soudaines de disparitions et de réapparitions.

Mais on doit encore ajouter à cette définition générale un quatrième caractère , savoir: la diversité des formes. En effet, si dans un grand nombre de cas le rhumatisme apparaît sous une forme franchement inflammatoire, si aux articulations, par exemple, il se manifeste le plus souvent par un appareil complet de symptômes phlegmasiques, douleur, chaleur, rougeur, tuméfaction , et même altération de la sécrétion synoviale 5 maintes fois , au contraire , la région rhumatisée n’offre ni gonflement ni excès de chaleur , il n’y a qu’une simple douleur qui le plus ordinairement s’exaspère par la pression.

Dans la grande majorité des cas , si ce n’est même toujours , les cadavres d’individus morts pendant la durée d’un rhumatisme musculaire n’offrent aucune altération dans le muscle où résidaient avant la mort les symptômes rhumatismaux. Depuis environ un demi-siècle que l’anatomie pathologique a été l’objet d’études ardentes et passionnées, à peine a-t-on cité un exemple d’altération cadavérique, il n’y a pas, que nous sachions, d’autre fait que celui de Morgagni , e’est-à dire une altération de couleur

C 0 N S 1 1> É R A TI 0 N S G É N É R A h E S .

à la suite d’un prétendu lumbago, fait que nous rapporterons en détail et apprécierons plus bas à l’article qui lui convient. Or, dans les inflammations il y a toujours quelque altération de tissu ou , du moins , de sécrétion. Donc le rhumatisme musculaire , le plus souvent borné à la pure et simple qualité de douleur , ne peut être considéré comme une affection inflammatoire. Quelquefois même , il y a non seulement absence totale de chaleur phlegmasique , mais il se joint , au contraire , à la douleur une sensation de froid , ce qui, dans la réalité comme dans le langage , implique contradiction avec l’existence d’une inflammation.

Ce n’est pas , d’ailleurs , que dans le rhumatisme musculaire que la douleur constitue à elle seule tout le mal; ce cas -là se rencontre aussi, quoique rarement, dans le rhumatisme articulaire; il est plus d’une fois arrivé que l’autopsie n’ait démontré aucune lésion appréciable dans les articulations rhumatisées de sujets qui avaient tout-à-coup succombé accidentellement à quelque désordre beaucoup plus grave.

Coda donc déjà deux formes opposées sous lesquelles le rhumatisme se présente tour à-tour : nous venons de le constater , là , avec le cortège des symptômes et des lésions inflammatoires ; ici , sans altération organique qui soit appréciable sur le cadavre.

Dans une troisième espèce de forme , le rhumatisme offre des lésions qui se rapprochent des lésions organiques proprement dites du système nosographique de Pinel : à la douleur articulaire

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s’adjoint le gonflement des parties , la formation de concrétions tophacées, 1 érosion des cartilages , la dénudation de 1 os , la destruction de la membrane synoviale , etc.

Enfin , dans certains cas de rhumatisme articulaire , où le phénomène le plus saillant, après la douleur, est la manifestation d’un épanchement dans l’intérieur de l’articula'ion , et où le liquide épanché n’est ni puriforme ni meme trouble , mais simplement séreux et parfaitement limpide, la maladie a vraiment la forme de Vhjdropisie essentielle les anciens.

Ainsidonc , lequatrièmecaractère que nous avons assigné à la classe des affections rhumatismales, est incontestablemant établi pour tout esprit non prévenu et île bonne foi.

Le rhumatisme, par la diversité de ses formes , non moins que par ses rapides métastases , est un véritable Protée. Pour le nosographe , qui aurait plus égard h la variété des phénomènes symptomatiques et des altérations nécroscopiques qu’à 1 identité de nature qui se révèle à la méditation clinique sous ces divers déguisemens, le rhumatisme serait un mot à rayer et à proscrire : car, sous un tel point de vue, c’est tantôt une névrose, tantôt une inflammation, tantôt, enfin, une hydropisie, ou quelque aucre lésion organique. Mais, si le raisonnement, appuyé sur l’observation, nous fait rattacher, comme nous espérons le prouver dans le cours de cet enseignement , toutes ces formes à un seul et même principe, le mot rhumatisme , consacré par l’autorité de nos devanciers, ne devra pas

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cesser de tenir son rang dans la langue nosologique, pour relier les affections polymorphes qui, par leur communauté' de siëge dans les organes fibreux., par leur mobilité, par leur intermittence, par leurs fréquentes conversions d’une for me en une autre, dévoilent leur évidente parenté, leur incontestable identité d’origine, et qui , à ce titre, ne doivent pas plus être isolées et distraites les unes des autres, qu’on ne s’aviserait d’en user ainsi à l’égard des affections syphilitiques.

$ III. — Division.

Nous divisons cette classe si naturelle des affections rhumatismales en trois ordres, d’après la considération du siège.

Les deux premiers ordres comprennent les rhumatismes de l’appareil locomoteur, savoir : le premier, ceux des muscles volontaires; le second, ceux des articulations.

Le troisième ordre comprend les affections rhumatismales des viscères: groupe beaucoup plus difficile à étudier que ne le sont les rhumatismes musculaires et articulaires. Mais, en récompense, quel intérêt ressort d’une pareille étude 1 Combien de lumière n en peut-on pas faire jaillir sur la pathologie viscérale! Naguère encore, alors que 1 anatomie pathologique avait dans la science une prépondérance exclusive, et qu’on ne prenait souci que de ce qui tombait sous le tranchant du scalpel, ou sous le crochet de l’airigne, alors ces rhumatismes internes étaient oubliés ou rejetés. On eût crié à l’on-

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tologie contre quiconque aurait osé parier d un rhumatisme de l’estomac ou du cœur? Quelles clameurs n’auraient ils pas poussées, ces médecins qui ne voulaient croire qu’à la gastrite et à l’anévrisme , qui, par cela même, se disaient positifs, et n’étaient pourtant qu’exclusifs ! Mais , aujourd’hui qu’on commence à revenir à une vue plus large et plus complète de l’horizon médical , nous avons l’espoir de nous faire écouter avec calme et impartialité, et, partant, de communiquer notre conviction sur la réalité des rhumatismes viscéraux.

Voici donc, nous le répétons, trois ordres de rhumatismes, que nous allons étudier avec détail en autant d’articles spéciaux.

Premier ordre. Rhumatismes des muscles volontaires , ou Rhumatismes musculaires proprement dits.

Deuxième ordre . Rhumatismes articulaires.

û Troisième ordre. Rhumatismes des organes fibreux situés à l’intérieur des cavités splanchniques, ou rhumatismes viscéraux. (Nous j rattachons, comme on le verra, certaines affections, dites nerveuses).

Si cette doctrine nosologique venait à être généralement adoptée, on ne tarderait pas à sentir, comme je l’ai moi-même vivement senti en écrivant cet ouvrage, qu’il y a inconvénient pour la commodité et la précision du langage à être obligé de tenir presque toujours accolée au mot rhumatismefune épithète spécifique. Il en résulte souvent que pour désigner avec exactitude une affection rhumatismale, on ne peut se dispenser d’employer des locutions

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fort composées, comme celles-ci : rhumatisme articulaire aigu fébrile, rhumatisme articulaire chronique apyrêt que, etc. Celte nécessité de surcharger d’adjectifs le nom principal, surtout quand elle revient souvent , est fort embarrassante ; toutes les personnes familières avec l’art d’écrire en conviendront sans peine. Pour lever cette difficulté , je proposerais donc trois mots, qui, bien que nouveaux, ne devront pas, ce me semble, avoir un air trop repoussant d’étrangeté. Ces trois mots seraient : myorhu mutisme ( de Mu;, gén. au o;, muscle) , pour le rhumatisme musculaire; arthro rhumatisme (de "A pOpov^ articulation), pour le rhumatisme articulaire ; endorhumatisme (de J'E v$qv, en dedans) , pour les rhumatismes internes ou viscéraux.

Au demeurant, pour ne point mêler avec les idées de M. Chomel un néologisme dont j’aurais été seul responsable , je me suis gardé d’incorporer, dans le courant de ma rédaction, les mots que j’ai imaginés, et pour lesquels, néanmoins, je n’ai point de prédilection exagérée. Je me suis servi partout, ainsi que M. Chomel lui -meme., des expressions vulgairement usitées, en luttant de mon mieux contre la difficulté que je signalais tout-à-l’heure.

§ IV. — Les rhumatismes, à quelque ordre qu’ils appartiennent , ont*

ils tous un seul et même tissu pour siège primitif et commun?

Pour résoudre cette question , pour y donner une réponse, sinon certaine et décisive, du moins plausible et probable, conviendrait-il de se renfermer dans le cercle de l’anatomie pathologique, et de repousser, comme hors-d’œuvre dangereux et

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maudit, les inductions fondées sur l’analyse des symptômes et sur les principes de l’analogie ? Est-ce donc l’autopsie cadavérique qui nous révèle le siège du rhumatisme-modèle, du rhumatisme par excellence , du rhumatisme unanimement reconnu pour tel? Non, certes. Ce n’est que d’après l’observation symptomatologique que la science place cette affection dans les muscles. Ce n’est point après la mort, mais seulement pendant la vie, qu’on reconnaît le siège du mal. On voit que la douleur règne et s’étend suivant le trajet des muscles, et qu’elle s’exagère surtout par la contraction de ces mêmes muscles. Les mouvemens qu’une impulsion étrangère imprime au membre rhumatisé, lui causent beaucoup moins de souffrance que ne lui en causent les moindres efforts de locomotion spontanée. Si, sans même remuer le membre , les muscles essaient une simple contraction, il y a douleur, et l’intensité de cette douleur est en proporiion directe avec l’énergie de la contraction musculaire. Qu’importe donc que l’anatomie pathologique manque ici à nos espérances? Nous n en savons pas moins, de science certaine, ce que nous avons appris au lit même du malade: c’est que le rhumatisme siège évidemment dans les fibres des organes actifs de la locomotion.

Mais reste un doute à éclaircir. Sont-ce les fibres rouges ou musculaires , qui se trouvent affectées ? Sont-ce, au contraire, les fibres blanches ou le tissu fibreux proprement dit? L’examen clinique, pas plus que la dissection nécroscopique, la physiologie pas plus que l’anatomie, ne nous fournissent ici

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de quoi résoudre péremptoirement la difficulté. Dans certaines parties où il n’y a plus que des tendons, comme, par exemple, aux extrémités des doigts et des orteils , c’est incontestablement la fibre blanche qui est le siège du rhumatisme. Mais en est-il de meme en cas de lumbago ou de pleurodynie? Quoique les fibres rouges soient en quantité prédominante dans la région lombaire et dans les parois thoraciques , ne serait-il pas possible que les fibres blanches fussent encore laies seules affectées? L’anatomie pathologique pourrait seule donner une réponse décisive; et, par malheur, elle reste muette ici , comme en trop d’autres circonstances. Aussi M. Chornel n’a point voulu trancher le nœud: il est resté , dans ses leçons , parfaitement neutre entre l une et l’autre opinion.

Toutefois , à défaut de preuves irréfragables , il me semble qu’on ne peut s’empêcher de reconnaître de quel coté penche la balance des probabilités.

• r, s il est incontestable que souvent le rhumatisme siège là où il n’y a que du tissu fibreux, comme au tendon d’A hille, au ligament inférieur de la rotule, etc. , n’est-on pas presque irrésistiblement porté à inférer, d’après la constante régularité de la nature clans toutes ses opérations, que lorsque le rhumatisme s établit dans les muscles, ou organes dont le tissu propre se trouve toujours intimement nmà des expansions du tissu fibreux, il doit, encore là, avoir son véritable siège dans ces expansions tendineuses ou a; onévrotiques. Je pourrais citer a 1 appui de cette opinion un grand nombre d’autorités recommandables. Je me contenterai défaire

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parler ici une seule voix , mais une voix bien puissante , celle de notre immortel Bichat. « Il faut » rechercher, » dit-il , ( Anat. Gêner. Considér. gene'r. , § VII. ) « lequel est attaqué , du (tissu) fi- » breux ou du musculaire , dans le rhumatisme; je » penche à croire que c’est le premier.» Et ailleurs encore (meme ouvrage , Syst. fibr. art. III. § III .)

« — les rhumatismes aigus affectent principale-

» ment les parties fibreuses des grandes articula- » lions , de l’aisselle, ( e la hanche , du genou, du » coude, etc., les parties aponévrotiques des mus- » clés , etc. »

Relativement au rhumatisme articulaire, il ne peut non plus y avoir que probabilité , et non complète démonstration , sur la question de savoir où il a son siège essentiel et primitif. Et cependant ici l’anatomie pathologique ne nous laisse pas tout-à fuit au dépourvu. Dans un assez grand nombre des cas dans lesquels l’examen nécroscopique est possible , on rencontre des altérations remarquables, soit dans les membranes synoviales , soit dans les cartilages articulaires , soit dans les parties fibreuses qui environnent les articulations; nous en traiterons ex professo en temps et lieu. Quoi qu’il en soit, ce n’est pas là seulement qu’il faut chercher la solution du problème. Écoutons encore Bichat , qui , tout en ayant été un des promoteurs les plus ardens de l’anatomie pathologique , se serait bien gardé , comme tant de ses successeurs , d’y réduire toute la médecine , et n’aurait jamais abdiqué sa raison devant une lésion cadavérique. « Un seul » tissu » dit-il (Anat. Gêner. Consid. génér. §YIIJ

C 0 NS I DÉR AT i 0 N S GÉN ÉK A LES . 1 3

» étant d'abord affecté dans im organe* il com- » munique peu à peu son affection aux autres , et » ce serait mal juger du siège primitif, que de l’es- » timer par les parties où il a lieu à l’instant où » l’on examine le sujet. » Maintenant donc, le rhumatisme articulaire consiste-t-il primitivement dans l’inflammation de la membrane synoviale, inflammation si souvent irrécusable en cas pareil ? Ou bien ne réside-t-il , d’abord , que dans les parties fibreuses , dont l'affection , dans cette hypothèse , entraînerait consécutivement l’inflammation synoviale et l’épanchement intra-articulaire? J’avoue que je penche pour la dernière idée , à raison de l’analogie même du rhumatisme articulaire avec le rhumatisme musculaire.

Enfin , en se guidant toujours sur l’analogie , on paraît également en droit d’indiquer le siège précis de ces rhumatismes internes que nous verrons sévir sur les viscères musculeux. Ce doit être le tissu * même qui , dans ces organes , sert de point d’insertion et de terminaison aux fibres charnues ; tissu tantôt identique , tantôt simplement analogue au tissu fibreux qui remplit cet office à l'égard des muscles de la vie animale. Dans le cœur , par exemple, il y a de véritables tendons à l’extrémité des colonnes charnues , et un véritable tissu fibreux au point d’union des ventricules avec les oreillettes et avec les artères aorte et pulmonaire. Dans l’estomac , les intestins , la vessie , etc. , le tissu cellulaire sous-muqueux , à texture si ferme et si dense , est incontestablement l’analogue du tissu fibreux ; et c’est à bon droit que plusieurs anatomistes l’a-

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seyaient désigné sous \e nom de tissufibro-celluleux.

Ainsi donc, pour ma part, je regarde comme chose sinon prouvée, du moins extr êmement probable, que tous les rhumatismes siègent primitivement et essentiellement dans des parties de texture identique ou très analogue, savoir, dans les tissus fibreux ou fibro-celluîeux. 11 y aurait, en faveur de celle thèse , bien des développemens à donner aux idées dont je ne fais , pour ainsi dire, que déposer ici les germes. Mais je m’arrête en songeant que je me suis laissé entraîner au-delà des traces du maître habile dont je dois me borner à être le fidèle interprète, et que j’eusse mieux fait peut-être d imiter sa réserve prudente , et de ne point m’engager, contre son exemple , dans une discussion que les praticiens purs trouveront peut-être oiseuse et stérile.

§ V. — Antiquilé du rhumatisme.

Suivant quelques auteurs, dont l’érudition était , sans doute , fort superficielle , la goutte proprement dite aurait seule été connue dans l’antiquité , et les affections qu’aujourd’hui on qualifie généralement de rhumatismes, seraient venues plus tard grossir la liste des maux physiques de l’humanité. Sydenham lui-même , qui d’ailleurs ne s’est point illustré comme érudit, mais comme praticien habile, montre quelque penchant à partager cette opinion. Dans le chapitre Rheumatismus , (et par ce nom il entendait le rhumatisme aiticuiaire aigu des nosographies actuelles), voici en quels termes il jette en passant sa conjecture. « JSisi forte arbitremuv ,

COIN SI DÉRAT ION S GÉNÉRALES. l5

« hanc morbi speciem ad reliquam ma'orum Iliada (( de novo accès sis se. »

Mais ii est évident pour quiconque est un peu familiarisé avec la lecture des médecins de l’antiquité, qu’ils ont embrassé sous le nom (Tarthritis ou de podagre toutes les douleurs qui siègent dans les membres, et dans toute la périphérie du corps en dehors des cavités viscérales. Dans la description de la podagre , ils ont maintes fois signalé des symptômes qui ne conviennent qu’à ce que l’on nomme aujourd hui rhumatisme.

Certainement, voici, dans un des livres attribués à Hippocrate, un passage qui désigne, à ne pas s’y méprendre, le rhumatisme articulaire aigu. «Quand >' l’arthritis se déclare, les articulations du corps » deviennent brûlantes et douloureuses. Cette ma- » ladie prend la forme aiguë, et les douleurs, plus » ou moins vives, se jettent tantôt sur une articu-

» lation , tantôt sur une autre La maladie est

» courte et aiguë , mais non mortelle. Elle attaque » d’ordinaire les hommes jeunes plutôt que les » vieillards. » (i)Ge qui prouve, surtout, qu’en cet endroit Hippocrate distingue, comme la plupart des pathologistes modernes, le rhumatisme articulaire aigu d’avec la goutte proprement dite, c’est qu’immédiatement après il mentionne celle-ci

(i) ApOplztç vovroç orav é/jn , a au.* oxvsi 7:ï)p v.yj. ofùvvi toc acpQpz roi) <7Ô)[xy.zoç. Aauoavsi v. ai ôqziin. Kat iç ccX'Ao ts v,où xaIo tw

xpGp güv o|’jts pcri :î xat y.c&zv.ÛTsp'xi %zTcc<7TY]piÇovcrw oovvzt. . . .

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povri Oc si rxaAAov r, yîpyiTipoim yijSfjOxt, — * Irrrro/.o, Hz pi iraÔwv.

RHUMATISME ET GOUTTE

comme la plus violente de toutes les maladies pareilles qui siègent aux articulations , comme la plus longue et la plus difficile à résoudre, (i)

Arétée, dans le chapitre XII du livre second des Maladies chroniques , chapitre consacré à Varthritis , signale, parmi les symplômes de cette maladie , de Aréritables rhumatismes musculaires. «Le mal se » transporte sur les muscles du dos et du thorax. » Les muscles sont endoloris avec un sentiment de » tension , meme ceux des mâchoires et des tem- <> pes. » (2). Le meme auteur signale aussi le transport de l'affection arthritique sur les organes intérieurs. » Il y a communication de la maladie » aux reins et à la vessie. (3) »

Nous nous abstenons d’accumuler ici tous les passages analogues que nous pourrions emprunter aux auteurs de l’antiquité, et qui pourraient ainsi se confirmer les uns par les auires. Ce serait un luxe d’érudition peu convenable dans un ouvrage du genre de celui-ci. Le peu que nous avons cité nous semble suffisant pour établir que l’existence de tout ce que nous appelons aujourd’hui rhumatisme est attestée par les plus anciens monumens de la médecine. Qu’importe que le nom ne fût pas le même qu’aujourd’hui ? Il n’esL pas moins certain que la chose existait.

(1) riooaypyj êtaf.oTSpov uk'j tôjv tqjoÛtwv arr avrwv irepi

SpQpz* Kat 77Qvlv%Qovtto7a7 0v j jcat âWa 7ra)vAa>tTûTaT0v. I7T7TC-

y.p. ioco citato.

(2) II sûiffTGOÿog oz astàjSxŒiç yiç vwtov {âvzç xcù Ôojprr/.oç* . . . Müeç gvTàffSi xkyéontn» rva 0&>v ym t z&otaçpwv 7.0 «ç. — Àpsr,

loc. citât.

(3) ISsppM? xxî i /ûttioç w âtzdozjh. — Aoir. loc. citât.