QUATORZIÈME LEÇON

SCARLâTlNE C»A¥E

(suite)

Suite des enseignements fournis par f observation du malade. — De Tangine diphtéritique au cours de la «ciariatine. — Des déterminations broncho-palroonaires. — Leur fréquence et leurs formes. — De la diathèse pyogénlque créée par la maladie. ^" Du phlegmon cervical»

De l'endocardite scarlatineuse. — Ses deux formes. — Rapports de la forme grave avec les foyers purulents et la diphtérie.

Suite et fln de Tobservation du malade. — Histoire de sa néphrite tardive. — Guérison.

Messieurs,

Revenant, suivant Tordre chronologique, à la série d'accidents éprouvés par notre malade, nous trouvons au treizième jour les manifestations diphtéritiqt^es dont je vous ai présenté la description détaillée. La diphtérie pharyngée de la scarlatine est Tune des espèces <le I'ângine tardive de celte affection ; cette qualification est bonne, en ce qu'elle établit une légitime tDpposition de date entre cette angine et l'angine initiale de la maladie; mais, d'autre part, elle prèle à Véquivoque, en ce qu'elle peut faire croire que celte

tu CLINIQUE DE LA PITIÉ.

angine tardive est toujours de même nature ; or, il n'en est rien, et trois espèces, au moins, doivent être distinguées, savoir : l'angine diphtéroïde ou fausse diphtérie, — Tangine dipbtéritique vraie, — Tangine gangreneuse. Entre les deux premières la distinction clinique est loin d'être toujours facile; elle Ta été chez notre malade dont les membranes présentaient la réunion complète de tous les caractères des productions diphtéritiques : exsudât nettement circonscrit, peu saillant, à surface lisse, et uniforme, de couleur blanchâtre opaline, fortement adbérent aux parties sous-jacentes, se reproduisant avecles mêmes caractères quelques heures après l'ablation. Dans les cas douteux, l'examen microscopique peut trancher la question; je vous rappelle que, dans le fait actuel, il a confirmé pleinement le diagnostic clinique.

L'angine diphtérique de la scarlatine peut se montrer dès le septième jour, et elle est à ci^aindre jusqu'au delà du quatorzième; c'est un accident des plus redoutables, dont la gravité varie cependant suivant l'étendue de la lésion initiale, suivant sa diffusion, et certainement aussi suivant le traitement mis en usage. Toutes les conditions favorables ont été réunies chez notre malade, et, en quelques jours, il a triomphé de cette complication. En pareille occurrence l'état des bronches est d'une grande importance; si les signes de bronchite ne se montrent qu'après l'apparition de la diphtérie dans le pharynx, ils dénotent presque à coup sûr un catarrhe spécifique, dû à l'envahissement de l'arbre bronchique par le processus diphtérique.

Mais il se peut faire que le catarrhe bronchique soit

SCARUTINE GRAY£. S4l

déjà pleinement constitué lorsque la diphtérie débute, et alors il n'a plus du tout cette signification redoutable. C*est ainsi que les choses se sont présentées chez notre malade; il avait les deux poumons pleins de râles fins lorsqu'il a été pris de sa diphtérie, mais ce catarrhe nous Tavions constaté dès son arrivé à l'hôpital, il avait précédé de plusieurs jours les manirestalions dipbtéritiques, il ne nous a donc causé aucune préoccupation sérieuse, et l'événement nous a donné raison.

La diphtérie au cours de la scarlatine n'est point un fait rare; le relevé anatomique de Hesselbarth, dont je vous ai déjà parlé, nous apprend que sur quatre-vingtune autopsies de scarlatine, la diphtérie a été constatée quarante fois, soit dans la moitié des cas; et, d'autre part, un relevé de King, qui étudie le rapport inverse de la scarlatine à la diphtérie, nous montre que, sur cent vingt-deux cas de diphtérie, la scarlatine a été présente vingt-quatre fois (1).

La diphtérie scarlatineuse a la même capacité de diffusion que la diphtérie primitive; coryza, otite, accidents cutanés, accidents oculaires, lésions intestinales* se retrouvent également dans l'une et Tau tre forme. Quelques observateurs, Trousseau notamment, ont avancé que la diphtérie de la scarlatine ne se propage pas au larynx; cette assertion n'est pas exacte; déjà Graves a rapporté des exemples de cette propagation, et elle n'a rien d'insolite, car si nous consultons encore à ce sujet le relevé de Hesselbarth, nous voyons que, sur les quarante cas à diphtérie, dans vingt-cinq seulement, elle a

(1) King, Membranoui Pharyngu:^ 'ollowing Scarlalinal Infection (St.'Bartholom. liosp, Rep., 188i).

été bornée au pharynx et aux tonsilles; dans les quinze autres cas, elle occupait également l'appareil respiratoire.

Dans le même temps, et déjà au moment de son arrivée, le malade présentait un catarrhe bronchique assez intense pour causer une véritable dyspnée. Cet incident mérite votre attention, car il n'est point exceptionnel; sans doute les manifestations sur l'appareil respiratoire sont loin de la constance qui les distingue dans la rougeole, mais pourtant elles sont assez communes. Dans certaines épidémies, dans certaines régions, ces accidents sont la cause principale de la gravité de la maladie et de la mort; à Wûrzburg, par exemple, au rapport de Voit, il en a été ainsi pendant une période de trente années, de 184S à 1871 ; de même pour l'épidémie italienne de San Giorgio Lomellina en 1868-69, Fenini a noté que, dans la plupart des cas de mort, on a constaté des complications sur l'appareil respiratoire. La plus fréquente et la moins grave de ces déterminations est le catarrhe bronchique, vient ensuite la pneumonie, et enfin, la broncho-pneumonie. Sur les quatre-vingt-une autopsies qui servent de base au travail de Hesselbarth, le catarrhe bronchique a été constaté vingt et une fois, la pneumonie treize fois, la broncho-pneumonie sept fois; c'est-à-dire que l'appareil respiratoire a été intéressé dans la moitié (41) des cas mortels.

L'exanthème de noU^e malade a été accompagné d'une abondante éniplion miliaire; je vous ai fait remarquer qu'elle avait présenté d'emblée le caractère purulent,

je VOUS ai dit que c'était là le premier indice d'une tendance aux suppurations, qui se révélerait sans doute plus lard par d'autres phénomènes de même ordre ; et, en effet, le S janvier, après les incidents dont je viens de vous rendre compte, nous avons vu survenir des abcès multiples dans les régions fessières, aux cuisses et à la face, et peu après est apparu le phlegmon cervical dont je vous parlerai bientôt plus amplement. Cet ensemble de manifestations de même ordre est fréquent dans le décours, et la convalescence des fièvres graves ; il dénote une véritable diathèse purulente temporaire créée par la maladie. Cette disposition, qui n'est point rare à la suite des fièvres du genre typhus, est surtout commune dans la scarlatine, qui n'est surpassée à cet égard que par la variole. La puissance pyogénique de cette dernière maladie est vraiment illimitée, puisqu'après une éruption qui n'est déjà qu'une accumulation de foyers purulents, on voit souvent la convalescence entravée par une série d'abcès, expression d'une diathèse purulente non épuisée par l'exanthème.

Dans tous les cas, ces manifestations sont les eiîets directs ou indirects de l'infection de l'organisme par le poison morbigène; elles sont salutaires, si elles se font toutes à l'extérieur, elles tuent par suppurations viscérales, par pyohémie, dans les conditions opposées.

Chez notre malade, les suppurations sous-cutanées ont été peu nombreuses et très circonscrites, insuffisantes à coup sûr pour épuiser la disposition pyogénique; s'il en eût été différemment, nous aurions peut-être évité la suppuration bien autrement grave des ganglions du cou.

248 CLINIQUE DE LA PiTlÊ.

Tel qu'il est, ce fait est d'un grand intérêt, car il permet à lui seul de juger une théorie. Bon nombre d'observateurs, en Allemagne et en Angleterre, ont attribué les suppurations de la scarlatine à la rétention, dans le sang, de l'urée et des matériaux urinaires par suite de la néphrite. Cette pathogénie n'est certainement pas exacte, puisque notre jeune homme, au moment où il a présenté ces abcès, n'avait ni néphrite, ni albumine dans l'urine.

Deux ou trois jours après les abcès cutanés, est survenu l'incident du phlegmon cervical; les ganglions supérieurs du côté droit, jusque-là simplement gonflés et douloureux, mais tout à fait isolés et sans adhérence aux téguments, sont devenus le siège d'une inflammation plus vive, à laquelle a participé le tissu conjonctif interglandulaire; ils se sont fusionnés en une grosse masse adhérente à la peau, qui est devenue d'une rougeur luisante. Nous avons eu là un type d'adéno-phlegmon.

C'est la forme la plus fréquente du phlegmon cervical scarlatineux, mais il y en a une autre infiniment plus redoutable : c'est le phlegmon diffus; ce dernier est plus précoce, il se montre du huitième au douzième jour, parfois plus toi encore; l'adéno-phlegmon ne survient guère que dans le cours de la troisième semaine; chez notre malade, il est apparu au vingt-deuxième jour.

La gravité toute spéciale du phlegmon diffus ne résulte pas seulement de l'abondance et de la rapidité de la suppuration, qui a lieu pour ainsi dire d'emblée, elle provient surtout de l'extension des désordres en profon-

SCARUTINE GRAVE. U&

deur; la suppuration envabil et détruit les parties profondes, et quand bien même il y a une ouverture spontanée ou artificielle à Textérieur, le travail de destruction peut continuer à s^étendre, et atteindre finalement les gros vaisseaux artériels ou veineux, auquel cas le malade est tué par hémorrhagie. Il y a bien des années déjà, Graves a signalé des faits de ce genre, et, plus près de nous en 1875, Baader en a rapporté trois exemples; je vous en donnerai le résumé, parce que vous apprécierez clairement par là, le danger particulier de ces phlegmons.

Enfant de quatre ans, scarlatine grave; phlegmon gangreneux du cou, ouvert à l'extérieur; une hémorrhagie abondante ayant lieu par la plaie d'ouverture, on est obligé de la comprimer; trois jours plus tard, hémorrhagie mortelle par le nez et par la bouche. A l'autopsie ulcération de la carotide interne.

Enfant de six ans ; au onzième jour, phlegmon cervical droit considérable, qui s'ouvre au niveau de la clavicule; une semaine plus tard, hémorrhagie mortelle par la jugulaire externe.

Enfant de trois ans; diphtérie et otite suppurée; au douzième jour, hémorrhagie mortelle par l'oreille droite. A l'autopsie, ouverture de la paroi postérieure de la caisse du tympan, et arrosion du sinus transverse (1). Même alors qu'il ne donne pas lieu à ces accidents hémorrhagiques, le phlegmon diffus du cou est d'une irrémédiable gravité; l'adéno-phlegmon, au contraire, qui manque en général de l'extension profonde et du

(I) Baader, Aeute Verblutung bei Scharlach (Corresp. Blatt der Schwei» ier Aerttey 1875).

caractère nécrosique, aboutit fréquemment à la guérison; notre malade en est un exemple.

Plus tard, au trentième jour, il a présenté comme je vous l'ai dit, une endocardite aorlique et mitrale, dont les signes physiques se sont encore accusés par la suite, et cela pendant plusieurs semaines. Malgré les conditions mauvaises au milieu desquelles cette endocardite s'est développée, elle a gardé le caractère d'une affection purement locale, sans effet à distance, elle est restée bénigne. C'est là un fait exceptionnel sur lequel vous ne devez pas compter; quand il a été pris de son endocardite, notre scarlatineux avait eu de la diphtérie, des foyers de suppuration, et, pour cette raison^jious devions redouter une endocardite infectante ou ulcéreuse.

En effet, Messieurs, il en est de l'endocardite comme de l'arthropathie scarlatineuse, il faut en distinguer deux formes, qui sont absolument différentes l'une de l'autre.

L'une est simple, non infectante, non ulcéreuse, c'est une endocardite bénigne comparable à celle du rhumatisme articulaire aigu ; elle peut se montrer de bonne heure, dès la fin du premier septénaire; elle est isolée, ou bien elle coïncide avec la forme bénigne de l'arthropathie; elle se termine par résolution complète, ou bien elle laisse à sa suite une lésion valvulaire, ainsi que cela est arrivé dans le cas déjà cité de Hiller, ainsi que cela arrivera probablement chez notre malade. Cette éventualité réservée, on peut dire que cette endocardite ne donne lieu à aucun accident grave, elle ne modifie point le pronostic actuel de la scarlatine.

L'autre forme ne pardonne jamais, elle est infectante et ulcéreuse; elle apparaît plus tardivement, dans le

cours OU à la fin du troisième septénaire; elle ne survient pas indifféremment dans toute condition; elle est toujours précédée de manifestations purulentes ou diphtéritiques; dans certains cas, il n'y a pas de diphtérie appréciable pendant la vie, mais on trouve à Tautopsie de la diphtérie intestinale; c'est un point qui a été signalé par Litten. Cette endocardite produit un état typhoïde rapidement mortel, avec embolies multiples; il peut y avoir des embolies cutanées sous forme de pétéchies. L'observation publiée par Henoch, en 4882, vous montrera bien l'évolution de ces redoutables acccidents.

Un garçon de dix ans est pris le 3 mai de scarlatine grave; bientôt il a des arthrites multiples, puis une infiltration purulentedes régions sous-maxillaires; aussi la fièvre persiste après le début de la desquamation, qui a lieu régulièrement le 11 mai. Cependant le malade semblait avoir triomphé de tous ces accidents, et son état n'était point inquiétant, lorque, le 30 mai, il fut pris de diarrhée, avec fréquence extrême du pouls et tuméfaction de la rate; on pense d'abord à une fièvre typhoïde ; mais, leS4, on trouve que le premier bruit du cœur n'est plus pur; rétat est considérablement aggravé les jours suivants; le 80, apparaissent des pétéchies abondantes, et le malade succombe le 31 dans le collapsus. A l'autopsie, endocardite ulcéreuse des valvules aortiques et mi traies; dilatation et hypertrophie du ventricule gauche, embolies dans la rate, dans les reins et dans la peau (1).

Entre ces deux formes de l'endocardite scarlatineuse, il y a un abime quant à la gravité; il convient d'insister

(t) Henoch, Veber Endoearditis scarlatinoia {Charité Annalen, 1882).

sur ce fait, car toutes deux, en définitive, ont la même origine, savoir la scarlatine; mais entre la scarlatine et la forme bénigne, il n'y a pas d'incident pyogénique ou diphtéritique intermédiaire; entre la scarlatine et la forme maligne, ces incidents sont constants; ce sont eux qui donnent à la lésion endocardiaque ses propriétés infectantes, et sa capacité d'effets à distance; ce caractère spécial de l'endocardite n'est donc point imputable directement à la scarlatine elle-même, c'est un caractère de seconde étape, issu des lésions purulentes ou diphtéritiques produites par la maladie première. La situation et l'enchainement pathogénique sont donc absolument les mêmes que pour l'arthropathie.

Je reviens à notre malade; aujourd'hui, trente-sixième jour, il est encore dans un état très grave ; réduit dans ses dimensions par le traitement intervenu, l'adénophlegmon a suppuré dans sa partie centrale, et hier, 15 janvier, il a dû être ouvert; le pus était bien lié, et contenait en abondance des microcoques en chaînette, dont je vous présente le dessin fait par M. Netter.

Malgré le soulagement qui a suivi l'incision, la fièvre persiste du fait de l'endocardite, dont les signes physiques, je vous l'ai dit, sont, depuis deux jours, d'une remarquable intensité. D'un autre côté, l'examen du sang, pratiqué hier, démontre une double et notable altération de l'élément globulaire; les nombre des globules rouges n'est que de 2730000, celui des globules blancs est de 16000, soit le double du chiff'rc normal; ce rapport donne une proportion de i globule blanc pour 170 rouges. Le malade fait donc son endocardite dans

des conditions absolument mauvaises, et il est à craindre qu'elle ne prenne les caractères de la forme maligne. Il est impossible, en tout cas, déjuger la question aujourd'hui, de sorte que, quoique nous soyons au trentesixième jour de la maladie, le pronostic est forcément suspendu. Cette réserve est d'autant plus nécessaire qu'après tous les incidents subis par le patient, et en raison de la déchéance organique qu'il présente actuellement, Talbuminurie, qui a fait totalement défaut jusqu'ici, peut encore apparaître, et introduire un nouvel élément de gravité dans cette situation déjà si périlleuse.

Fig. 33. - MICROBES d'un bubon scarlatineux incisé.

(15 janvier 1886).

Je dois maintenant appeler votre attention sur le traitement que j'ai institué chez notre malade.

Selon mon habitude constante dans la scarlatine, je l'ai mis dès son entrée à l'usage exclusif du lait, et ce régime a été invariablement maintenu jusqu'à ce jour; notez qu*à son arrivée, ce jeune homme avait de l'albumine dans l'urine, que, trois jours plus tard, il n'en avait plus trace, et vous conviendrez que je suis en droit de revendiquer l'immunité dont il a joui jusqu'ici, quant à la néphrite.

Durant toutes les phases fébriles qui ont suivi la

tu GLIMIQUE DE LA PITIÉ.

défervescence de la desquamation, le malade a pris journellement de l'acide salicylique, à ladosed'un gramme et demi, ou d'un gramme par jour.

Dès le moment où la diphtérie est apparue, tout en continuant le lait et l'acide salicylique j'ai donné une potion cordiale alcolisée à 60 grammes, qui n'a plus été supprimée. Comme traitement direct de la diphtérie, j'ai eu recours au suivant que je vous recommande spécialement : aussitôt après l'ablation des plaques, les surfaces ont été touchées avec une solution de sublimé à 1 pour 500; les membranes se sont d'abord reproduites; mais après le troisième attouchement, la reproduction a cessé. Ce résultat est des plus remarquables, et il plaide fortement en faveur de la médication topique que j'ai mise en œuvre.

L'adéno-phlegmon à la phase d'induration était tellement considérable, que j'ai été effrayé des conséquences que pourrait avoir une suppuration aussi étendue chez un malade, dont l'organisme était déjà profondément atteint. Par suite, je me suis décidé à appliquer une méthode de traitement que j'emploie depuis nombre d'années dans les circonstances analogues; je recouvre la tumeur d'un vésicatoire; quand l'effet est produit, je fais enlever l'épiderme, et je fais faire matin et soir, sur la surface dénudée, une application d'onguent napolitain ; lorsque la surface est desséchée, si le résultat obtenu n'est pas suffisant, et si la suppuration n'est pas faite, je fais répéter cette même pratique; on peut aller ainsi jusqu'à trois vésicatoires; je n'ai jamais dépassé ce nombre, car de deux choses l'une, ou bien l'effet cherché est produit, et le traitement n'a plus de motif; ou bien

reffet a manqué, la suppuration a remplacé l'induration, et le traitement ne peut plus rien. Lorsque TefTet est complet, la suppuration est prévenue, le foyer disparaît par résorption; j'ai constaté plusieurs fois cet heureux résultat, dans les parotidites des fièvres, et dans les adéno-phlegmons du cou; mais à côté de cet efl'et complet, qui est rare, ma méthode en a un autre qui est constant; elle réduit les dimensions de la tumeur, et restreint au minimum la suppuration qui n'a pu être prévenue.

C'est ce résultat partiel que nous avons obtenu chez notre malade, après l'application de trois vésicatoires; pendant le traitement, vous avez pu voir la tumeur diminuer de jour en jour, et lorsque la partie centrale est arrivée à suppuration, le foyer n'avait pas plus du tiers de son volume primitif. Cette méthode est d'autant plus utile qu'elle est appliquée plus tôt, et je n'ai pas besoin d'ajouter, je pense, que je n'y aurais point eu recours si notre malade avait eu de l'albuminurie.

Je termine par une remarque d*une réelle importance pratique. Si nous laissons de côté la longueur insolite de la période prééruptive, cette scarlatine a présenté, quant aux caractères et à la durée de l'exanthème, quant à la défervescence du premier mouvement fébrile et quant à la desquamation, une régularité parfaite; et pourtant, à l'exception de la néphrite, elle a infligé au malade toute la série des complications les plus redoutables, si bien qu'à la fm de la cinquième semaine, il n'est pas encore hors de danger. C'est donc une erreur que de rattacher uniquement la gravité de la scarlatine

aux irrégularités, aux anomalies de Térupiion; celte opinion, démentie par les faits, est la source d'une quiétude dangereuse, et de fautes graves dans le pronostic.

APPENDICE : 16 HABS 1886.

Le malade a guéri; son endocardite est restée bénigne, mais elle lui a laissé un soufile systolique à la pointe, qui persistait encore à sa sortie de l'hôpital le

15 mars.

Deux jours après la leçon précédente, en date du

16 janvier, la complication qui avait fait défaut jusqu'alors est apparue, la néphrite s'est montrée. II ne s'est agi d'abord que de la présence d'une très petite quantité d'albumine, l'urine toujours abondante grâce au régime lacté, gardant la limpidité qu'elle avait constamment présentée ; mais au bout de peu de jours, elle est devenue trouble ; elle laissait déposer un sédiment dont l'abondance a été croissant, et un examen complet, pratiqué par M. Berlioz sur l'urine des vingt-quatre heures du 24 au 25 janvier, a révélé l'ensemble des caractères de la néphrite parenchymateuse : quantité d'urine, 2000; — densité 1010; — réaction acide; — albumine 28%40; — urée 17«%93; — chlorures 6«s40; — acide phosphorique 1*',76. Dans le dépôt : cylindres hyalins abondants dont quelques-uns avec débris d'épitbélium ; cylindres granuleux et épithéliaux, débris de l'épithélium rénal, cellules de la vessie, globules blancs très nombreux.

Dès la première apparition de l'albumine dans l'urine,

le 49 janvier, j'ai supprimé la potion alcoolique, le malade n'a plus pris absolument que du lait, dont il ingérait quotidiennement de trois litreset demi à quatre litres et demi, et j'ai fait commencer les inhalations d'oxygène. Du 25 janvier, date de la première analyse complète jusqu'au 30, il n'y eut pas de changement notable, dans la composition chimique et morphologique de l'urine; ce fut là la période la plus grave de cette néphrite tardive; mais quelque sérieuse qu'elle fût, quant aux altérations de l'urine, elle n'a produit aucun symptôme inquiétant, pas d'œdème, pas de troubles viscéraux, pas de phénomènes urémiques, et la quantité d el'urine a toujours été supérieure à la normale; je n'hésite pas à attribuer cette bénignité au régime lacté, prescrit au malade dès son entrée à l'hôpital.

A partir du 30 janvier, les analyses quotidiennes démontrent une amélioration progressive caractérisée par la .diminution de l'albumine, l'augmentation de l'urée, et la rareté des éléments microscopiques ; au 40 février, il n'y a plus que des traces d'albumine, l'urée est de 25 à 27 grammes pour vingt-quatre heures ; je maintiens le traitement au complet jusqu'au 19, et j'institue alors le régime mixte, selon les règles que j'ai précédemment exposées. Les trois premiers jours les traces d'albumine sont un peu plus appréciables, sans que pourtant un dosage soit possible; après cela, les derniers vestiges d*albumine disparaissent peu à peu; quant aux éléments figurés il n'en est plus question depuis le 21 février. Le 1*' mars, j'ai permis le régime ordinaire avec addition d'un litre de lait dans l'intervalle des

JACCOUD. — Clin, de U Pitié. — III. 17

repas, la guérison s'est maintenue , et le malade nous a quittés sans conserver la moindre trace de sa néphrite. On peut juger par ce résultat de Tefficacité du traitement mis en œuvre.