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L'aggravation prévue a été beaucoup plus rapide que je ne le présumais. Du 6 au 7 février, sans autre cause appréciable qu'une nouvelle diminution dans la quantité du lait ingéré, la malade a rendu seulement 500 grammes d'urine, d'une densité, de 1014, d'une réaction acide.
320 CLINIQUE DE LA PlTlÊ.
contenant ^'jiS d'urée, — 3ff%'l4 de chlorures, — 4«%92 d'albumine.
La coloration, de rouge qu*elle était dans les urines précédentes, est devenue d'un brun foncé; le dépôt très abondant est coloré en brun, il est compact, et se rassemble rapidement au fond du vase. Le microscope montre un nombre considérable de cylindres hyalins, de cylindres épilhéliaux, de débris de cylindres; certains cylindres hyalins présentent une longueur et une largeur tout à fait insolites. Le dépôt contenait en outre une proportion considérable de globules rouges et de globules blancs, dès débris épithéliaux des reins et des bassinets, des cellules épithéliales de la vessie.
D'après cet ensemble de modifications, il est évident qu'une nouvelle hémorrhagie s'est faite dans les reins, qu*une partie du sang a obstrué les tubuli, et que cette obstruction est la cause de la diminution énorme de l'urine, qui est tombée, en vingt-quatre heures, de 1300 à 500 grammes.
Ce jour même, 7 février, l'état de la malade présente un changement parallèle; sa langue se sèche, sa respiration devient fréquente et difficile. Je donne un drastique que je répète le lendemain, je fais faire des inhalations d'oxygène, mais tout cela est inutile. Le 8 février, on constate un peu de trouble dans les idées, la dyspnée augmente, la malade urine sous elle. Le 9, le délire se prononce, il est tranquille, mais continu; la miction est toujours involontaire.
Le 10 au matin, on retire de la vessie 150 grammes d'une urine trouble, colorée en brun foncé, et déposant abondamment; après filtration, le liquide devenait jaune
foncé. L'examen microscopique donnait les mêmes résultats que pour l'urine du 7 février, mais les globules rouges étaient moins nombreux.
La réaction de cette urine était très acide, la densité était de 1015, et pour cette quantité de 150 grammes, on trouvait 1»%72 d'urée, — 0»%96 de chlorures, — et 0«',33 d'albumine. Si l'on rapporte ces chiffres à 1000 grammes d'urine on obtient 11^,52 d'urée, — 6«',46 de chlorures, — 2«',24 d'albumine.
Le lendemain, 11 février, le délire a fait place au coma, et la malade a succombé le 12 à trois heures du matin.
L'urine recueillie le 11 par la sonde, était semblable à celle du 10, sauf que les globules rouges y étaient encore moins nombreux; les globules blancs étaient prédominants; les cylindres étaient très abondants.
Vous remarquerez de vous-mêmes, que les symptômes nouveaux, qui se sont montrés chez la malade à partir du 7 février, et qui l'ont si rapidement tuée, sont rigoureusement en rapport avec les modifications de la diurèse; ce sont des accidents d'insuffisance urinaire, des accidents d'urémie.
Pour plus de clarté, je reproduis ici en série non interrompue les analyses de l'urine.
La recherche de la peptone a été faite deux fois à quelques jours d'intervalle, le résultat a été positif dans les deux cas. — On n'a pas constaté la présence de la globuline.
JACCOUD. —Clin, de la PiUé. — III. ^1
CLINIQUE DE LA PITIfi.
DATES
Janv.28auS9.
— 29aiia0.
— 30 au 31.
— Slaul*.
Fév. 2 au 3.
— 3 au 4..
— 4 au 5..
— 5 au 6..
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— 7 au 9..
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(1) L'urine n'a pas été recueillie.
(2) Urine retirée par la sonde.
L'autopsie, pralicfuéc le 13 février, a confirmé notre diagnoslic, car à côté de lésions rénales anciennes dues à la sénilité, elle a montré les lésions diffuses et récentes d'une néphrite aiguë.
L'étude histologique des pièces a été faite avec le plus grand soin par notre chef des travaux anatomiques, M. Bourcy, et je consigne ici textuellement la note dans laquelle il a exposé les résultats de ses investiga* tions.
« Vencéphale et ses enveloppes, le folCj la rat€j le tube digestif sont indemnes de toute lésion.
> Les poumons sont très congestionnés, surtout en arrière et aux bases.
» Le cœur présente une légère hypertrophie intéressant
spécialement les parois ventriculaires gauches. L'endocarde et les valvules sont sains. — Vaorte offre de nombreuses plaques d'athérome à différents degrés d'évolution ; au niveau de la portion transversale de la crosse, et à l'origine des iliaques, les plaques calcaires sont particulièrement épaisses et étendues.
> Mais ce sont surtout les lésions rénales qui doivent nous arrêter.
> Les REms sont de volume normal, parsemé^ àla surface de petits kystes atteignant à peine le volume d'un grain de millet, à Texception de deux ou trois qui ont la grosseur d'un pois. Il y a, en outre, des dépressions irrégulières, étoilées, assez étendues, donnant à la surface convexe de l'organe un aspect légèrement mamelonné.
> La décortication est facile, car la capsule n'est adhérente qu'au niveau de ces dépressions.
» La coupe montre que les kystes sont tout à fait superficiels, et qu'il n'en existe aucun dans l'épaisseur du parenchyme.
» La substance corticale est blanc jaunâtre, d'apparence striée, semée de points rouges très fins, correspondant soit aux glomérules congestionnés, soit à de légères hémorrhagies.
» La substance médullaire est d'un rouge brun, et tranche vivement par sa coloration sur la précédente.
> Les altérations microscopiques sont des plus complexes; tous les éléments sont plus ou moins atteints, d'où la nécessité d'une description méthodique.
324 GUNIQUË DE LA PlTlÊ.
> a. Glomérules. — Quelques glomérules, c'est Texception, sont absolument sains; les autres sont diversement altérés.
% On trouve d'abord des lésions anciennes dues à un processus chronique ; c'est le cas de glomérules ayant subi la dégénérescence fibreuse totale, transformés par conséquent en une petite sphère fibreuse, faisant corps avec la capsule également fibreuse, et envoyant dans divers sens des prolongements conjonctifs. Cette altération n'atteint pas toujours un degré aussi avancé; sur beaucoup de glomérules la dégénérescence fibreuse n'est que partielle; les anses vasculaires sont encore reconnaissables, et la capsule épaissie apparaît formée de couches concentriques, entre lesquelles se trouvent des éléments cellulaires conjonctifs.
Ti Bien autrement importantes et variées sont les altéralions suivantes, de date récente j et dues à un processus aigu; ici, le glomérule est simplement congestionné, turgescent et remplissant exactement sa capsule; là, il y a une véritable hémorrhagie capsulaire, refoulant le glomérule contre une des parois de sa loge. — Sur un grand nombre de points, c'est une véritable glomévulite^ caractérisée par la multiplication des noyaux glomérulaires, le gonflement et la multiplication de l'épilhélium capsulaire, et un exsudât de substance proléique entre le peloton vasculaire et la capsule.
» Enfin, il y a aussi par places de lapériglomérulile : une infiltration de cellules embryonnaires, tantôt très limitée, tantôt au contraire s'insinuant entre les tubuli et les dissociant, s'irradie autour des glomérules pris comme centres; cette infiltration ne revêt nulle part l'aspect
nodulaire, signalé dans les néphrites aiguës de certaines maladies infectieuses.
> b. Tubes urinifères. — Comme les glomérules, les tubuli présentent detix ordres de lésions; les unes ancienneSy savoir Tépaississement de la paroi propre, et la production intertubulaire d'une gangue conjonctive;
— les autres récentes, et diverses. C'est à ces dernières qu'il faut rattacher, au niveau des tubes contournés, le gonflement et la coaleseence des cellules épilhéliales,
— la desquamation si active, qui tantôt montre la cavité du tube remplie par un détritus épithélial, tantôt, lorsque ce détritus a été entraîné, fait apparaître ce tube sous forme de vacuole, — la dégénérescence colloïde des cellules épithéliales, formant des globes protéiques qui, serrés ensuite dans la cavité des tubes, contribuent à la formation des cylindres hyalins, — la dégénérescence graisseuse de ces mêmes épitbéliums,
— enfin de très nombreuses hémorrhagies inlra et extra-tubulaires.
» Telles sont les altérations des tubes contournés; en conséquence de ces altérations, les tubes excréteurs, qui paraissent peu malades pour leur propre compte^ sont presque tous dilatés par suite de l'aplatissement de leur épithélium, refoulé par des produits venus de plus haut, c'est-à-dire par des cylindres de toutes les variétés, colloïdes ou hyalins, fibrineux, granuleux, épithéliaux, etc.
1 c. Vaisseaux. — Les artères, quel qu'en soit le volume, sont toutes atteintes de lésions chroniques :
3t6 CLINIQUE DE LA PITl£.
Yendo-périartérite est des plus manifestes sur les artères de petit calibre; la tunique interne est surtout atteinte, et la lumière du vaisseau est excessivement diminuée; — sur les grosses artères, c'est surtout la tunique adventice qui est épaissie. — De toutes ces artères comme centres, partent des travées conjonctives, qui, à peine marquées dans la substance corticale, acquièrent dans la substance médullaire un développement d'autant plus grand, que Ton se rapproche plus de la papille. » Il n'y a nulle part trace de dégénérescence amyloîde.
> En résumé, de cet exposé complexe se dégagent les conclusions suivantes : il y a d'abord une altération ANCIENNE, une sclérose rénale (Torigine artérielle^ qui est caractérisée par l'endopériartérite, par la dégénérescence fibreuse des glomérules, et par l'épaississement général de la gangue conjonctive de l'organe. Cette altération est liée vraisemblablement à Tàge du su']ei {rein sénile); cependant la syphilis, dont la prédilection pour les artères est si forte, n'a peut-être pas été étrangère à ce processus.
» 11 y a de plus une altération récente, une néphrite difftise aiguë, dont la nature ne peut être précisée par Tanatomie seule, mais qui, en raison de l'intensité et de l'étendue des lésions, a dû rapidement, et presque complètement, supprimer la fonction rénale. »
Le diagnostic de la forme de néphrite était donc parfaitement exact; mon affirmation quant à robstruclion rénale, comme point de départ des accidents graves, est nettement démontrée; le rapprochement que j'ai
établi, du vivant de la malade, entre ce fait et les cas de Wagner est parfaitement justifié, car dans notre cas comme dans ses cinq autopsies, nous avons constaté des lésions récentes totales, à la fois hémorrhagiques, catarrhales et interstitielles.
Vous reconnaîtrez sans doute avec moi que l'étude que nous venons de faire est féconde en enseignements utiles.
