TROISIÈME LEÇON

SUR L'ENDOCARDITE INrECIlElJliE

(suite)

(U riOVEMBRE 1885)

Un cas d*endocardUe infectieuse d*origine gravidique.

Histoire d'une malade prise de fièvre avec état général grave au quatrième mois de la grossesse. — Diagnostic. — Néphrite aiguë. — Fièvre typhoïde. — Signes fournis par Texamen du cœur. — Conclusions.

DÉMONSTEATIOM DE LA NATURE INFECTIEUSE DE L'ENDOCARDITE. — Caractères de la fièvre. — Résultats de Vexamen du sang et des cultures.

Du rapport pathogénique entre la grossesse et l'endocardite aiguë de nature infectieuse. — Nécessité de la détérioration préalable de l'organisme.

Marche de cette maladie. — Évolution paroxystique. — Reprises aiguës. — Interprétation.

Traitement. — Guérison. — Incertitude du pronostic ultérieur. — Raisons de cette incertitude.

Messieurs,

La jeune femme de vingt ans, qui occupe, depuis le 21 octobre, le lit numéro 38 de la salle Laënnec, est entrée dans notre service dans les conditions que voici :

Le 30 septembre dernier, étant enceinte de quatre mois, elle reçut un coup dans le ventxe en montant une malle dans un escalier. Elle n'éprouva aucun symptôme

ii CLINIQUE DE LA PlTIÊ.

immédiat à la suite de cet accident, mais deux jours plus tard, elle fut prise de douleurs abdominales et lombaires, de vomissements répétés, et le lendemain 3 octobre elle se présenta à la Maternité, où elle fut reçue en raison de cette menace de fausse couche. Les symptômes douloureux et les vomissements persistaient, mais il n'y avait pas'de perte de sang; on constata queTurine était fortement albumineuse.

Cette femme avait-elle de la fièvre à ce moment-là? je ne puis vous le dire; ce qui est certain, c'est que c'est seulement cinq ou six jours après son entrée à la Maternité qu'on commença à prendre sa température; elle était élevée, et la malade nous affirme qu'elle a plusieurs fois atteint, le soir, 40 degrés.

Tandis que cette phase fébrile se développe et s'établit, les symptômes locaux s'amendent progressivement; les douleurs cessent aussi bien dans le ventre que dans les reins, les vomissements prennent fin, aucun écoulement de sang n'est survenu, il n'y a plus lieu de craindre une fausse couche. Pour plus de précautions on garde encore cette femme à la Maternité pendant quelques jours; on constate pendant ce temps que son état général s'altère, que la fièvre persiste, et, pour ces raisons, on la dirige le 21 octobre sur l'hôpital de la Pitié.

A son arrivée, cette malade nous fait le récit que vous venez d'entendre, et nous constatons la persistance de la fièvre; le 21 au soir le thermomètre marque 38%9, le lendemain matin 38», le lendemain soir 39%5. Nous avons donc une fièvre forte chez une femme enceinte de cinq mois.

Il n'est plus question de douleurs ni de vomissements; ce qui frappe c'est l'aspect de la malade; elle est d'une pâleur absolue qui implique une anémie voisine de la cachexie; les traits expriment un abattement profond, le faciès est typhoïde, la langue est sèche et rouge; du reste pas de diarrhée, pas de météorisme, pas de gonflement notable de la rate; l'urine, rare et foncée, renferme un peu d'albumine ; le pouls est petit, fréquent à 108-112.

Que devons-nous penser de cet état?

En raison de la présence de l'albumine dans l'urine, pouvons- nous l'attribuer à une néphrite aiguë? assurément non; l'urine ne présente aucun des caractères de cette aflection; l'albumine qui se chiffre aujourd'hui par quarante-quatre centigrammes pour vingt-quatre heures, a subi une diminution notable depuis l'entrée de la malade à l'hôpital; il ne s'agit sans doute que d'une albuminurie causée par la fièvre, ou par la maladie, non déterminée encore, qui produit la fièvre; mais bien certainement il n'est pas question de néphrite aiguë, et ce n'est pas là que nous pouvons trouver la cause de cette fièvre vive, et de cet état général mauvais.

L'aspect de la malade, la sécheresse et la rougeur de sa langue pourraient éveiller l'idée d'une fièvre typhoïde; je ne mentionne le fait que pour mémoire; en tenant compte de la date à laquelle la fièvre a été reconnue à la Maternité, cette pyrexie serait aujourd'hui à la fin du troisième septénaire, et nous observerions certainement des symptômes céphaliques et abdominaux plus ou moins accusés; or ils font complètement défaut.

Les choses étant ainsi, nous devons demander la rai-

son de cette fièvre à un examen organique complet.

L'appareil respiratoire est intact, mais l'examen du cœur révèle les altérations que voici : à la pointe, un souffle systolique fort et prolongé; — à la base, un bruit de galop, et des frottements péricardiaques, qui présentent leur intensité maximum dans la partie interne du deuxième et du troisième espace intercostal du côté gauche. — Ces deux phénomènes s'éclairaient Tun par l'autre : si nous n'avions constaté que le souffle de la pointe, nous pouvions, nous devions hésiter quant à son interprétation, vu qu'un souffle non organique peut parfaitement siéger à la pointe, ainsi que je vous l'ai montré bien souvent; mais ce large foyer de frottements démontre, à n'en pas douter, unepéricardite, et par suite le souffle doit être rationnellement imputé à une endo* cardite mitrale concomitante.

Cette endopéricardite çst-elle ancienne î est-elle récente ? question majeure qui se présente dans un grand nombre de cas. Or, cette femme n'a éprouvé aucune des maladies qui, à un titre quelconque, exposent à l'endocardite; d'autre part, le timbre des frottements indique des exsudats encore récents; conséquemment, j'admets une endocardite mitrale avec foyer de péricardite sèche, et comme je ne trouve aucune autre altération organique, je rattache à cette endocardite la fièvre et le mauvais état général.

L'examen des jours suivants confirme ce diagnostic, car il montre que les frottements deviennent plus forts, que le souffle de la pointe persiste, et qu'il s'y ajoute un autre souffle également systolique, localisé au foyer aor-

tique dans la partie interne du deuxième espace intercostal droit.

Au surplus, dès le surlendemain de rentrée de la malade, le thermomètre démontrait que cette endocardite est de mauvaise nature; la température est de 40'' le soir, de 39"" le matin, et pourtant il n'y a pas d'autre cause de fièvre que Tendocardite; lorsque les choses se présentent ainsi, une pareille hyperthermie est une marque suffisante du caractère infectieux de la maladie, ainsi que je l'ai longuement exposé, il y a deux ans, dans mes Leçons sur V endocardite infectieuse.

Ma conclusion est d'ailleurs justifiée par l'examen du sang que M. Netter a pratiqué à deux reprises, le 22 octobre et le 16 novembre. Ces deux examens, suivis de culture sur la gélatine-peptone, ont montré deux espèces de microbes, savoir des grains sphériques assez volumineux, isolés ou unis deux à deux, — et, d'autre part, des microcoques en forme de chapelet à grains beaucoup plus fins. Ces deux organismes se sont très bien développés dans l'étuve, et les dessins que je vous fais passer représentent les produits de la deuxième culture.

Vous saisirez facilement l'identité du microbe à grains fins, avec celui qui a été recueilli dans le sang de notre précédente malade.

Vous ayant ainsi exposé les raisons de mon diagnostic, je reprends l'histoire de la malade; elle est vraiment des plus remarquables.

Le 27 octobre, au septième jour après l'entrée, nous avons eu une fausse défervescence, qui a fait tomber le thermomètre à 36%6. Le soir, par une de ces oscillations

fréquentes après les grands abaissements thermiques, la température est remontée à 38%4; mais le lendemain elle est sous-normale, à36%31ematin,36M le soir, et le jour suivant 29 octobre, elle est à 36* le matin, 36% 8 le soir.

L*état général de la malade est meilleur; les phénomènes cardiaques persistent sans changement.

Le 30, au matin, la température est encore de 36%8 ;

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Fjg. 5. » SANG. DEUXIÈME CULTURE PEPTONE-GÉLATINE

(No 38, salle Lacnaec),

mais le soir, après deux jours et demi d'apyrexie, la fièvre reprend, le thermomètre marque 38*. Cette reprise dure cinq jours avec des températures vespérales de 39%4. à 40% et des températures matinales de 38' à 39%2. L'état général devient de nouveau inquiétant, l'état du cœur reste le même. Le sixième jour, au matin, le 4 novembre, nouvelle défervescence qui fait tomber la température de 39%6 à 36 degrés.

A la suite, trois jours d'apyrexie et de mieux-être; le

soir du quatrième jour, 7 novembre, nouvelle poussée de cinq jours de durée; mais cette fois la fièvre est seulement vespérale, oscillant entre 38**,8 et 39%8; au matin du sixième jour, 12 novembre, défervescencc lorsque, comme les précédentes, le thermomètre baisse de 39%8 à 36 degrés.

Dès lors, Tapyrexie s'est maintenue, il n*y a pas eu de nouvelle poussée, et comme douze jours se sont écoulés déjà depuis ce moment, nous avons le droit d'espérer que la guérison pour cette fois sera définitive. Cependant je ne puis rien affirmer, d'une part, en raison de la marche irrégulière et paroxystique de cette affection; d'autre part, en raison des conditions particulières de la malade, conditions dont l'influence fâcheuse sur l'organisme doit s'accentuer de plus en plus pendant quelques mois encore.

Depuis le 12 novembre, l'état de la malade s'est grandement amélioré, elle a recouvré l'appé lit, il n'y a plus que des traces impondérables d'albumine dans l'urine, et nous nous sommes assuré à plusieurs reprises, cl ce matin encore, que tous ces incidents n*ont eu aucune influence fâcheuse sur le fœtus; ses mouvements ont une grande vivacité, les battements du cœur sont nettement perceptibles, avec leurs caractères normaux.

Quant au cœur de la mère, il ne présente qu'une 1res légère modification; c'est une diminution positive du souffle systolique de la pointe; mais le souffle de la base et les frottements persistent avec la môme force et dans la même étendue qu'auparavant. Gomme douze jours seulement se sont écoulés depuis la terminaison de la

JACCODD. — Clin, de la Pitié. — III. 4

fièvre, il n'est pas impossible que ce reliquat de l'endopéricardite disparaisse ultérieurement par résorption, mais en raison de Tétat de grossesse de cette femme, nous ne devons guère l'espérer.

T«lle est jusqu'à ce jour l'histoire de cette malade. Et maintenant se présente cette question du plus grave intérêt : pourquoi cette femme a-t-elle eu une endocardite, une endocardite de mauvaise nature, une endocardite à microbes? Uniquement, Messieurs, à cause de sa grossesse, qui esf venue aggraver un état préalable de détérioration organique* La grossesse, à elle seule, n'aurais certainement .pas suffi, les deux conditions sont nécessaires.

Revenons un instant à l'étiologie de l'endocardite : mettez à part celle qui est engendrée par lé rhumatisme, et dans quelques cas par le traumiatisme thoracique ou l'action du froid; -*- mettez à part celle qui est produite par contiguïté ou i)ar extension au cours des phlegmasies intra-thoraciques ; — puis celle qui est liée aux maladies des reiifs, et aux maladies infectieuses, fièvre typhoïde, érysipèle, fièvres éruptives; — et il vous reste tout un groupe d'endocardites aiguës, et parfois suraiguës, qui n^ont pas d'autre cause que la détérioration, le surmenage de l'organisme. Ces endocardites sont les plus graves de toutes, car elles sont de nature infectieuse.

Cette cause organique, qui suffit à elle seule pour donner lieu à une endocardite de mauvaise nature, résulte des conditions multiples et diverses, qui créent l'état de misère physiologique : insuffisance de l'alimen-

talion, soit absolue, soit relative à la dépense organique, excès de travail au degré du surmenage, fatigues de tout genre, mauvaises conditions hygiéniques, excès de boisson, etc.

Or, puisque cette déchéance organique peut provoquer par elle-même le développement d'une endocardite aiguë, à plus forte raison aura-t-elle cette influence si elle se trouve associée à la grossesse ; cet incident est, dans Tespëce, une véritable complication, qui aggrave rapidement la détérioration préalable de l'organisme. Vous savez qu'en toute circonstance la grossesse est une cause efficace de chlorose ; il est donc évident que lorsqu'elle survient chez une femme déjà, surmenée, elle est pour elle un travail excessif, que son organisme ne peut subir sans dommage.

L'endocardite est un des effets possibles de ces influences complexes, dont l'action est cumulée ; c'est là un fait prouvé par l'observation ; conséquemment la grossesse, dans les conditions organiques que je viens de préciser, doit figurer au nombre des causes déterminantes de l'endocardite. J'ajoute que, en raison du mauvais état de l'organisme, cette endocardite est le plus souvent de mauvaise nature.

Telle étant la filiation étiologique des cas de cet ordre, nous n'avons plus qu'à examiner si notre malade, lorsqu'elle est devenue enceinte, il y a quatre mois, était dans les conditions voulues d'usure et de surmenage organiques. La réponse ne peut être douteuse.

Il y a deux ans et demi cette fille quittait sa province avec une santé robuste, et un teint vivement coloré. De-

puis son arrivée à Paris jusqu'au jour de son entrée à la Maternité, elle a été au service d'un marchand de vins ; elle n'a pas eu à se plaindre de ralimentation, mais son travail était véritablement excessif : jamais couchée avant deux heures du matin, toujours levée pour sept heures, travaillant debout dix-neuf heures par jour, cette femme, dès le début de la seconde année, était à bout de forces, décolorée, amaigrie, et, en fait, il n'est pas d'organisme qui puisse résister dans son intégrité à de pareilles exigences.

En cette situation, elle a eu le malheur, dans le courant de l'année dernière, de contracter la syphilis ; elle a été soignée pendant quelque temps à l'hôpital Saint- Antoine ; mais à sa sortie elle a cessé tout traitement. Aucun accident n'est apparu depuis lors, et nous ne constatons aujourd'hui aucune trace de syphilis en activité ; mais cette maladie, j'ai à peine besoin de le dire, n'a pu qu'amoindrir encore la résistance de l'organisme.

Cette ûlle a néanmoins repris, tant bien que mal, son travail ordinaire, et cet été elle est devenue enceinte. Toutes ces causes réunies vous paraîtront sans doute comme à moi amplement suffisantes pour créer l'état d'usure organique, et, de fait, il se traduit, en ce qui concerne la constitution du sang, par une diminution considérable des globules rouges, qui ne sont plus qu'au nombre de trois millions. Ajoutons que l'influence perturbatrice de la grossesse se prononce surtout à partir du troisième mois, et vous voyez que notre malade réalisait pleinement les conditions étiologiques de l'endocardite de mauvaise nature.

Faute de renseignements circonsianciés, je ne puis

rien vous dire quant au rôle du traumatisme abdominal, qui a précédé le développement de cette maladie; il a certainement donné lieu à de la cystite, car l'examen microscopique de l'urine nous en a fourni la preuve ; mais c'est làUout ce que je puis affirmer, nous n'avons trouvé, ni dans les parties génitales, ni ailleurs, aucune solution de continuité, ayant pu servir de porte d'entrée aux organismes contenus dans le milieu extérieur.

Depuis le remarquable travail du professeur Peter sur. les accidents gravido-cardiaques, travail dont les conclusions ont été confirmées par tous les observateurs, il est parfaitement établi que la grossesse est une cause d'aggravation pour les lésions cardiaques préexistantes, notamment pour les lésions mitrales, et mon éminent collègue a très heureusement et très fortement déduit les raisons de cette aggravation. Mais dans notre fait, et dans les cas analogues, la situation est tout autre, la grossesse provoque le développement d'une endocardite aiguë ; et la question du comment surgit aussitôt.

Déjà je vous ai montré que la grossesse ne peut avoir cette conséquence, que lorsqu'elle surprend l'organisme dans un état d'altération préalable bien déterminé; mais cette base une fois posée, nous n'en avons pas moins Tobligation de rechercher pourquoi, dans ces conditions spéciales, la grossesse porte son influence morbigène principalement sur le cœur.

La raison, Messieurs, c'est que le cœur est l'organe qui est le plus modifié, le plus fatigué par l'état de gestation. Changements dans la composition du sang, changements

SDR L'ENDOCARDITE INFECTIEUSE. 55

dans la mécanique circulaloire, tout est réuni pour imposer au cœur un excès de travail.

La dyscrasie de la grossesse n'est pas seulement constituée par rabaissement du chiffre des globules rouges ; à cette altération fondamentale est associée une pléthore aqueuse, qui va croissant jusqu'au terme de la gestation; la première modification amoindrit la nutrition du cœur; la seconde augmente la résistance dont il doit triompher, et maintient au maximum la réplétion du système vasculaire. De là pour le cœur une cause de surcharge, et de travail excessif, lequel est pour Torgane une excitation permanente.

En cet état il peut arriver que le cœur s'hypertrophie, mais cela est rare (I); Taugmenlation de volume qu'il présente tient le plus souvent à une simple dilatation qui résulte de Taugmentalion de la masse sanguine, et qui n'ajoute rien à la force utile de la contraction, tout au contraire.

Le cœur est d(mc dans un état de fatigue constante du fait de la grossesse, et lorsque celle-ci survient dans les conditions organiques sus-indiquées, cette fatigue est à la fois plus précoce et plus mal tolérée.

 cette cause d'irritation cardiaque vient s'ajouter l'influence directe que l'augmentation de la pression artérielle exerce sur l'endocarde. Les expériences entreprises par Bubnow en 1880 dans le laboratoire de Bot-

(1) Ldhlcin, Ueber dat Verhalten des Henens bei Schwangeren und Wôchnerinnen {Zeits. f. Geburtshilfe und Frauenkrankheiten, 1876).

Cohnstein, Ueber puerpérale Herihypertrophie (Yirchow'i Archiv^ LXXVII; 1879).

Letulle» Recherches sur V état du cœur des femmes tnceintes ou récem' ment accouchées j^Arch. de méd., 1881).

56 CLINIQUE DE LA PlTlÊ.

kin ont, en effet, continné un fait de grande importance, à savoir qu'il se produit des ecchymoses dans Tendecarde, toutes les fois que la pression artérielle est accrue, quelle que soit d'ailleurs la cause de cet accroissement (1). Sans forcer les applications de cet enseignement, il est permis de conclure que les modiûcations circulatoires produites par l'état de grossesse créent dans l'endocarde une vulnérabilité spéciale, qui est une véritable prédisposition au processus inflammatoire.

Telles sont, à mon sens, les raisons du rapport pathogénique qui relie, dans certains cas, la grossesse à Tendecardite aiguë. Quel que soit au surplus le jugement que Ton porte sur mon interprétation, un fait est certain, bien démontré par notre malade, c'est que la grossesse survenant dans de mauvaises conditions organiques, peut donner lieu à une endocardite aiguë de nature infectieuse. Il n'y a dans cette proposition, ni explication, ni hypothèse, il n'y a que l'expression d*un fait prouvé par l'observation.

Je crois pouvoir rapprocher de notre cas, celui dont Guyot a publié la relation en 1880. Il s'agit d'une femme de trente-sept ans, enceinte pour la première fois; avorlement à cinq mois, mort quelques jours après. ATaulopsie on a constaté une endocardite verruqueuse mitrale, et des infarctus multiples; Tauteur rapporte à bon droit à la grossesse le développement de cette endo-

(1) Bubnow, ueber. den Einfluts des erhàhten arterieilen Blutdrucks auf das Endocardium {Petenburger med. Wochensch,, i880).

cardite(i). Je n'hésite pas à voir dans ce fait un exemple d'endocardite infectieuse.

En résumé, Messieurs, H y a une endocardite gravidique comme il y a une endocardite puerpérale; toutes deux sont de nature infectieuse, mais la gravidique est beaucoup plus rare que la puerpérale; chez notre malade, elle a été associée à un foyer étendu et persistant de péricardite sèche. Notre observation prouve que cette endocardite infectieuse gravidique peut guérir en tant que maladie aiguë ; c'est le second exemple que je vous présente de cette heureuse issue. Je ne crois pas que cette terminaison favorable ait jamais été constatée dans l'endocardite puerpérale avec éléments parasitaires démontrés dans le sang, du vivant de la malade.

Je veux maintenant appeler votre attention sur la marche toute particulière qu'a présentée cette endocardite. Laissons de côté les incidents mal déterminés qui se sont produits durant le séjour de ISi malade à la Maternité, et n'envisageons que ce qui s'est passé sous nos yeux : à partir du moment où l'affection cardiaque a été reconnue, nous voyons que l'endocardite a procédé par trois poussées aiguës, séparées par deux phases d'apyrexie; cette marche ressort très nettement de l'examen de la courbe que je vous ai montrée.

Il y a deux ans, à l'occasion d'un malade qui a succombé à une endocardite infectieuse, j'ai signalé un fait de grande importance, à savoir que la fièvre de cette endocardite n'est pas toujours continue, ni tou-

(l) Guyot, Endocardite végétante chei une femme enceinte (Progrès méd.y \m).

jours hyperlhermique. Je vous Tai prouvé de nouveau par la courbe de notre malade du 17 novembre, je vous le prouve par celle-ci ; voyez surtout la troisième poussée; la ûëvre est franchement intermittente, vespérale, et sauf le dernier jour, veille de la défervescence, elle n*atteint pas 39^ Je vous rappelle que Leyden a le premier fait connaître la possibilité de cette allure intermit* tente du mouvement fébrile, au cours de Tendocardite infectieuse.

Mais chez notre malade il y a plus, et de fait notre observation est tout à fait nouvelle : ce n'est pas seulement la ûèvre qui s'est montrée intermittente, c'est la maladie eUe^même qui a procédé par po^issées, je dirais volontiers par a^tofu^^ aiguës; ces attaques, de l'acuité la plus franche et la plus grave, ont été au nombre de trois, et dans l'intervalle, non seulement l'apyrexie était complète, mais l'état de la malade était satisfaisant, elle présentait les caractères d*une convalescence réguHère. H importe d'ajouter que chaque reprise a débuté par tin frisson violent et prolongé.

Voilà le fait, voilà quelle a été l'allure de cette maladie de l'endocarde. Pouvons-nous l'expliquer? Je crois que, sans me rendre coupable d'une hypothèse trop audacieuse, je puis vous en donner une interprétation satisfaisante.

Par l'examen du sang et la culture, nous avons acquis la preuve que nous sommes en présence d'une endocardite à microbes; je pense donc que chaque reprise aiguë indique une pénétration nouvelle dans le sang des éléments nuisibles fixés sur l'endocarde ; à cette altération

SDR L'ENDOCARDITE INFBGTIECSE. 5»

générale el soudaine du sang répond le frisson violent, qui a marqué le début de chacun de ces épisodes. A la fin de cette attaque fébrile, qui représente la lutte el la victoire de roi^anisme, la malade est guérie ; nous retrouvonsli,avec une entière évidence, cette capacité modiûcalrice de l'organisme, dont je vous ai précédemment prouvé la réalité, en me fondant sur les résultats des recherches de Jl. Netter. Donc la malade a corrigé plus ou moins rapidement cette altération de son sang, elle e3tguérie;mai9elleestratalementexpo8éeàde nouvelles attaques semblables, si elle conserve sur l'endocarde un foyer de principes toxiques, qui peuvent, d'un moment à l'autre, être emportés dans la masse du sang. Jo ne pense pas qu'on puisse donner une explication plus plausible de l'évolution spéciale que nous avons observée. Il convient d'ailleurs de rappeler que la marche des accidents esttoutàfait analogue, dans les cas où un abcès aortique se vide en plusieurs fois dans le contenu du vaisseau.

Je vous recommande expressément le traitement que j'ai adopté dans cette circonstance, car, de même que chez notre précédente malade, nous pouvons, sans présomption, luiatlribuer une bonnepart du résultat obtenu. Institué dès l'arrivée de celte femme, et maintenu sans changement jusqu'à ce jour, ce traitement a consisté dans l'emploi du lait, de l'alcool, et de Vacide saiicylique  des doses quotidiennes variant de 1 gramme d iir,50. Les raisons de cette triple médication ressortent suffisamment des caractères de la maladie, dont les traits fondamentaux peuvent être résumés sous ces trois chefs; insuffisance rénale^ — adynamie, — fièvre <f infection.

Ainsi que je vous l'ai dit, douze jours se sont écoulés

depuis la terminaison de la dernière poussée aiguë, et nous avons le droit de parler de guérison; mais cette guérison est-elle définitive? il est impossible de l'affirmer. En raison de la marche paroxystique delà maladie, en raison de la persistance des signes stéthoscopiques qui révèlent une lésion de l'endocarde, on doit craindre le retour d'accidents aigus semblables aux précédents, ou bien encore une aggravation de Tendocardite elle-même, sous l'influence des progrès de la grossesse. La vérité est que la situation de cette femme reste tout à fait incertaine, non seulement jusqu'à l'accouchement, mais jusqu'à la fin de la période puerpérale ; il se peut aussi que la grossesse n'arrive pas à son terme normal. Conséquemment cette observation n'est point achevée; nous garderons cette femme dans notre service, nous la surveillerons attentivement jusqu'à son accouchement, normal ou prématuré, et je vous renseignerai ultérieurement sur l'issue finale de cette histoire.

L'étude que nous venons de faire démontre pour la première fois que la grossesse, survenant dans certaines conditions spéciales, peut donner lieu dès le quatrième mois à une endocardite aiguë de nature infectieuse; c'est ce douÈle caractère d'acuité et d'infection qui fait la nouveauté de mon observation et de mes conclusions.

Mais on sait depuis plusieurs années, notamment depuis les travaux d'OUivier et d'lslria(l)quelagrossesse

(I) OUivier, iVo/e sur une cause peu connue des maladies organiques du cœur {Compt. lend. et Mém.de la Soc. de biologie^ 1868).

youvelle noie sur Vendocardite et V hémiplégie puerpérales {Eod. ioco, 1869).

peut faire sentir son influence sur l'endocarde d'une tout autre manière; lentement, sourdement, sans éclat symptomalique, sans gravité immédiate, elle peut provoquer le développement d'une endocardite chronique y qui survit à Taccouchement, et qui évolue ensuite comme les lésions valvulaires communes. C'est là un tout autre ordre de faits; il importe de le séparer nettement de celui que je viens de vous faire connaître.

Étude sur let maladies chroniques d'origine puerpérale {Arch. de méd., 1873).

Grasii. Di un caso di insufficiema milrale con stenosi delV orificio aurieulo-ventrieulare sinislro in donna gravida, al V mese {Lo Sperimentale, 1876).

Istria, De la grossesse considérée comme cause d'endocardite chronique (Thèse de Paris, t879).